FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESA E RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA DIRETTORE DI DIPARTIMENTO
PROF. F. GIUNTA
Blocco del plesso brachiale nella chirurgia
della parte distale dell'arto superiore
review delle tecniche e metodologie di blocco
Tesi di specializzazione Relatore Ettore Melai
Linda Paruta Correlatore Stefano Buzzigoli
Summery
LA CHIRURGIA ORTOPEDICA E’ STATA LA BRANCA CHIRURGICA CHE HA PERMESSO LO SVILUPPO DI TECNICHE ANESTETICHE LOCO
REGIONALI PER DIVERSI MOTIVI.
L’ESPERIENZA MATURATA IN QUESTI ULTIMI MESI DI LAVORO
NELL’AMBITO DI TALE BRANCA MI HA CONDOTTO AD APPROFONDIRE LE TECNICHE DI ANESTESIA LOCOREGIONALE E DI OSSERVARE COME ALCUNE DI ESSE OBSOLETE DEL PASSATO SPESSE VOLTE TORNANO IN AUGE SE SUFFRAGATE DAL CONFORTO DI METODOLOGIE TECNICHE MODERNE CHE NE GIUSTIFICANO UN UTILIZZO PIÙ RAZIONALE E SCEVRO DA COMPLICANZE CHE NE AVEVANO LIMITATO L’USO.
PER QUESTO MOTIVO HO SCELTO DI APPROFONDIRE LA CONOSCENZA DELLA TECNICA DEL BLOCCO PERIFERICO DEL PLESSO BRACHIALE ANALIZZANDO E COMPARANDO LE VIE D’APPROCCIO PIU’ USUALI QUALI LA VIA ASCELARE E SOVRACLAVEARE, LA STORIA DELL’ARTE DELLE TECNICHE SVILUPPATESI VIA NEGLI ANNI E L’UTILIZZO DI STRUMENTAZIONI CHE PUR NASCENDO PER ALTRI SCOPI VENGONO USATE PER FAVORIRE LA PRECISA INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE DOVE SOMMINISTRARE GLI ANESTETICI LOCALI.
LA STORIA DEL BLOCCO NELLE VARIE SEDI,
L’ELETTROSTIMOLAZIONE ED INFINE L’ANATOMIA ECOTOMOGRAFICA DEL PLESSO HA PERMESSO APPROCCI RIVOLUZIONARI E SICURI
CONSEGNANDO ALLO SPECIALISTA ANESTESIOLOGO LE
CARATTERISTICHE DI SUPERESPERTO NEL CAMPO DEI BLOCCHI ANESTETICI E QUINDI NEI BLOCCHI ANTALGICI. TUTTO QUESTO SUFFRAGATO DAI LAVORI SCIENTIFICI CHE EDIFICANO TALI TECNOLOGIE COME LE PIÙ SICURE E LE PIU PROTETTIVE
PERMETTENDO ALLO SPECIALISTA ANESTESIOLOGO ANTALGOLOGO DI ELEVARSI, DA SEMPLICE TECNICO A TERAPEUTA A TUTTO CAMPO
INDICE
A. Introduzione………..pag 6-8
B. Capitolo 1………pag 10
1.1 Storia di un blocco ………. Pag.10 1.2 ENS……… ………..pag11-14 1.3 Guida ecografica………pag 15
C. Capitolo2………..pag 16 2.1 Anatomia ed eco anatomia del plesso brachiale pag17-21 Per via (IN SEDE) sovraclaveare pag 22-30 Per via (IN SEDE) ascellare pag 31-36
D. Capitolo3
3.1 Nostra esperienza………..pag 38
3.2 scopo lavoro ………pag40
3.3Materiali………pag 42-45
3.4Metodi……….pag 46
3.5 Tecnica ecografica gruppo AS ………pag 48-53
3.6 Tecnica ecografica gruppo SC ………pag 54-61
Risultati……….pag 62-67
Conclusioni ………pag 68_70
L’anestesia loco-regionale nell’ambito della chirurgia ortopedica, e in particolare nella chirurgia della mano, è ritenuta ormai da anni il “gold standard” grazie ai molteplici vantaggi che essa offre nel periodo peri operatorio in toto.
Nel corso dell’evoluzione delle tecniche di anestesia loco regionale si sono sviluppati molteplici approcci anatomici alle strutture nervose, mediante la ricostruzione del decorso delle sottostanti radici nervose, tramite reperi superficiali , quindi cutanei, che successivamente venivano localizzate
con vari sistemi, dalla evocazione di parestesie , al reperimento di click fasciali o di una
transfissione arteriosa o, ancora più recentemente mediante la stimolazione elettrica.
Un famoso motto di Winnie(1) ricorda che:
“la pratica dell’anestesia loco regionale non è altro che un
esercizio dell’anatomia applicata”.
E in questa frase che si rinviene la base dell’atteggiamento topografico alla ricerca delle radici nervose, che l’approccio mediante ago, deve possedere.
Per tale motivo in questi ultimi anni le maggiori novità nel campo dell’anestesia loco-regionale sono costituite dall’introduzione di un approccio ecografico ai blocchi periferici sia per l’arto superiore sia per l’arto inferiore e non solo.
Tra i principali vantaggi di questa metodica è evidente come la diretta visualizzazione della diffusione dell’anestetico locale rispetto alle strutture nervose rappresenti un elemento innovativo in grado di modificare le comuni abitudini cliniche.
In particolare le tecniche di imaging come l’ecografia applicate ai blocchi nervosi periferici risulta essere garanzia di successo e di sicurezza clinica per un ulteriore salto di qualità delle tecniche di anestesia loco regionale.
1.1 Storia di un blocco
Halstedte Crile, rispettivamente nel1884 e nel 1897,furono i primi a realizzare, a cielo aperto, il blocco del plesso brachiale .
Kulenkampff, nel1911, realizzò per via percutanea un approccio sovraclaveare al plesso brachiale; altri autori come Hirschele Paulet lo avevano preceduto per via percutanea a livello ascellare. Si dovrà aspettare il 1958 con la descrizione di uno spazio neuro vascolare da parte di Burnham,chirurgo ortopedico,e poi gli studi di De Jong(1961) e Winnie(1964), per dare all’anestesia loco-regionale dell’arto superiore un maggior sviluppo ed una più larga diffusione. Da allora si sono affinate tecniche e metodologie di blocco (uso di elettro-
neurostimolatori, uso di ultrasuoni) che hanno reso i blocchi nervosi più sicuri ai vari livelli: sopra, sottoclaveari ed ascellari,consentendone la maggiore diffusione.
1.2 ENS
L'invio di impulsi elettrici di opportuna durata ed ampiezza (0,3ms,0.5-1.5 mA,1-2MHz) da parte di un ago-elettrodo posizionato in prossimità del nervo o del plesso nervoso da anestetizzare, induce la depolarizzazione della fibra nervosa motoria con il conseguente effetto di contrazione muscolare.
Dalla clonia così indotta si risale all'esatta localizzazione dell'innervazione tributaria Figura 1. Questo consente di iniettare l'anestetico locale in prossimità del nervo senza necessariamente toccarlo. Normalmente vengono utilizzati degli aghi isolati che facilitano la trasmissione dell'impulso elettrico dallo stimolatore al nervo senza dispersioni elettriche e che creano un campo elettrico omogeneo e circolare in prossimità della punta. Tale tecnica può essere usata per localizzare qualsiasi nervo che abbia una componente motoria. La stimolazione si ottiene con l'elettrodo di polarità negativa (nero), mentre quello positivo è collegato, mediante placchetta conduttrice, al paziente. Dopo avere infisso l'ago stimolatore si avvia lo stimolatore e si imposta una scarica elettrica di 0.4-0.5 mA o (nel caso di apparecchi che evidenziano sul display la carica erogata in nanoCoulomb ->nC) 300-360nC allo scopo di "ricercare" il nervo.
Una volta elicitata la risposta muscolare si riduce l'intensità della stimolazione sino a 0.3-0.2 mA o 150 nC .
La persistenza di una buona risposta a questi bassi voltaggi sta a significare che la punta dell'ago si trova in prossimità del nervo.
Questo rappresenta il target indicatore della prossimità al nervo. Quando si raggiunge questo "target", si iniettano 2 ml di anestetico locale come test.
La stimolazione condotta con gli stessi mA non produrrà più la contrazione.
La maggior parte dei blocchi necessita di grossi volumi di anestetico locale (30-40ml) se ottenuta in unico in unico bolo. In alternativa si può utilizzare in accordo alla teoria delle componenti la ricerca di tutte le clonie relative alla stimolazione di ogni singolo nervo o componente del plesso iniettando per ognuno di essi piccoli boli di 3-7 ml di anestetico locale .
REQUISITI DI UN NEUROSTIMOLATORE ELETTRICO
1) Avere dimensioni contenute ed essere alimentato da una batteria. Erogare corrente costante per stimolazioni da 0.1 a 10 mA e darne indicazione digitale su un display
2) Erogare impulsi brevi, normalmente di intensità variabile da 0,3ms a 1-2 Hz
Alcuni stimolatori piuttosto che l’intensità della corrente in milliAmperre evidenziano la carica erogata in nano Coulomb nC
L'ago che riceve gli impulsi deve essere isolato alla sua estremità distale e non deve essere tagliente (ago di Galindo)
Le prime esperienze di anestesia periferica con elettro- neurostimolatore risalgono al 1912 con le empiriche spe-rimentazioni di Von Perthes (1) che utilizzava una appa-recchiatura ENS ingombrante e poco funzionale; l’isolamento degli aghi, inoltre, veniva realizzato artigianalmente con lacca. I risultati clinici non furono brillanti sia per le carenze tecniche che per le scarse conoscenze sulla neurostimolazione e la
conduzione nervosa; la metodica fu così presto dimenticata. Dobbiamo giungere agli anni ’60 perché altri ricercatori riproponessero la neuro stimolazione come metodica utile al reperimento delle strutture nervose.
1.3 GUIDA ECOGRAFICA
In questi ultimi anni l’approccio eco guidato ai blocchi periferici sta riscuotendo un crescente entusiasmo favorito dall’applicazione dell’ecografia che investe pressoché tutti i settori dell’anestesia e della rianimazione.
La spinta più importante all’applicazione dell’ecografia nei blocchi periferici è riconducibile alla continua ricerca di uno standard in termini di efficacia, di riproducibilità e di sicurezza clinica tale da raggiungere il 100% dei successi . Il principale vantaggio nell’uso dell’ecografia per i blocchi periferici deriva dalla diretta visualizzazione delle strutture nervose e dalla visione della diffusione dell’anestetico locale. Questo elemento permette di ottenere risultati eccezionali da tradursi clinicamente in successi totali rispetto all’efficacia del blocco. Questo è senza dubbio il salto di qualità preminente rispetto alle tecniche tradizionali dove spesso l’insuccesso era proprio da mettere in relazione ad una diffusione fuori dal bersaglio dell’anestetico locale al momento dell’iniezione.
2.1 Anatomia del plesso brachiale
Il plesso brachiale prende origine dalle radici C5-T1 con contributi anche di C4 e T2.
Le radici C5-C6 si uniscono dando origine al tronco superiore, C7 forma il tronco medio e C8-T1 il tronco inferiore. Il plesso, con questa configurazione percorre lo spazio interscaleno, formato dal muscolo scaleno anteriore e medio, e si porta verso la regione laterale del collo.
A loro volta i tronchi si dividono in un ramo posteriore e uno anteriore. I rami posteriori si riuniscono nella corda posteriore, i rami anteriori del tronco superiore e parte del medio vanno a formare la corda laterale, il tronco inferiore e la restante parte del tronco medio si riuniscono nella corda mediale. Con questa configurazione il plesso attraversa la regione periclaveare. Finalmente, fra la proiezione dell'apofisi coracoide e il cavo ascellare, prendono origine i rami terminali del plesso. Ogni corda dà origine a due rami principali. Figura 2
La corda laterale ha tre branche terminali;
il nervo muscolocutaneo (C4-C7): ramo principale che attraversa il muscolo coracobrachiale, innerva il muscolo bicipite e termina come nervo cutaneo laterale dell' avambraccio.
La porzione laterale del nervo mediano (C5-C7): un ramo principale costituito dal nervo pettorale laterale, un
ramo minore intermedio che va ad innervare il m. Grande Pettorale
La corda posteriore ha 5 rami terminali che generalmente provvedono alla regione dorsale dell'arto superiore.
Il nervo ascellare (C5-C6) con un ramo principale che innerva il muscolo deltoide, il teres minor (muscolo piccolo rotondo) e la regione cutanea deltoidea della spalla e prossimale dell'arto.
Il nervo radiale (C5-T1): ramo principale.
Il nervo soprascapolare (C5-C6): branca minore intermedia che provvede al muscolo soprascapolare.
Il nervo toraco dorsale (C6-C8): branca minore intermedia che innerva il muscolo latissimo del dorso o Grande dorsale. Il nervo sottoscapolare inferiore (C5-C6): branca minore intermedia che innerva il muscolo grande rotondo.
La Corda mediale ha 5 branche: il nervo ulnare (C7-T1): ramo terminale maggiore. La porzione mediale del nervo Mediano (C8-T1): ramo terminale maggiore.
Il nervo cutaneo mediale del Braccio (C8-T1): branca minore intermedia è un nervo sensitivo che, a livello ascellare, si unisce con il nervo Intercosto brachiale (T2) e provvede alla innervazione della regione mediale del braccio.
Il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio (C8-T1): branca maggiore intermedia è un nervo sensitivo che provvede all’innervazione della regione mediale dell'avambraccio.
Il nervo Pettorale Mediale (C8-T1): è una branca minore intermedia che attraversa il muscolo pettorale minore per
raggiungere il muscolo grande pettorale innervandoli entrambi. I rami terminali del plesso brachiale si allontanano quindi, dalla regione ascellare, intraprendendo vie diverse.
Il nervo muscolocutaneo, che abbiamo visto
perforare il m. Coracobrachiale, si dirige lateralmente e anteriormente e, all'altezza del gomito, si divide come ramo
terminale sensitivo lateralmente al capo distale del bicipite, in posizione non profonda.
Il nervo radiale dall'ascella si dirige medialmente per girare intorno al radio, seguendo la doccia ad esso destinato.
Lo ritroviamo al gomito (sulla linea intercondiloidea) lateralmente al bicipite, in posizione più profonda rispetto al nervo muscolocutaneo.
Il nervo mediano segue i vasi ascellari e poi omerali in posizione anteriore, lungo la doccia brachiale formata dai muscoli bicipite e tricipite, in posizione molto superficiale. Prima della linea intercondiloidea incrocia i vasi e si porta medialmente ad essi. Al gomito si trova,pertanto, medialmente rispetto al bicipite.
Il nervo ulnare, invece, che aveva seguito lo stesso fascio
vascolare in posizione posteriore, distalmente al braccio ruota posteriormente per passare, al gomito, nella doccia formata dall'epicondilo mediale e dall'olecrano.
Il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio segue fino al gomito il nervo mediano.
Il nervo cutaneo mediale del braccio lo troviamo nella parte prossimale della doccia brachiale posizionato nel sottocute.
Superata la regione del gomito procede in regione antero-esterna dell'avambraccio per poi dividersi in numerosi rami terminali che vanno a circondare la parte laterale del polso.
Il nervo mediamo procede con decorso diritto fino al canale del carpo, dove giace superiormente al gruppo dei tendini flessori
della mano, medialmente al tendine del palmare gracile, al di sotto della fascia antibrachiale.
Il nervo ulnare decorre, invece, lungo la regione antero-mediale dell'avambraccio e lo ritroviamo al polso fra il
processo stiloide e il flessore ulnare del carpo.
2.2 Blocco del plesso brachiale per via Sovraclaveare
Considerazioni generali
La stretta vicinanza del plesso brachiale in questa posizione alla cavità toracica e alla pleura, è stato un fattore determinante per il disuso di tale tecnica da parte di molti anestesisti. Tuttavia , la guida ecografica ha portato a una rinascita di interesse per l'approccio del plesso brachiale attraverso la via sovraclaveare. La possibilità di distinguere l'immagine del plesso , dalla costola , dalla pleura , e dalla succlavia per mezzo della guida ecografica ha consentito una aumentata sicurezza grazie e un migliore monitoraggio della anatomia topografica e di conseguenza il giusto posizionamento dell'ago . Poiché i tronchi e le divisioni del plesso brachiale sono relativamente vicini quando viaggiano sopra la prima costola , l'inizio e la qualità dell'anestesia è veloce e completa . Per queste ragioni , il blocco sovraclaveare è diventato una tecnica popolare per la chirurgia della parte distale dell’arto superiore .
2.3 ANATOMIA IN SEDE SOVRACLAVEARE DEL PLESSO BRACHIALE
Fuoriusciti dalla loggia interscalenica, per entrare nel comparto ascellare, i tronchi del plesso brachiale prima di impegnarsi sotto la clavicola si raccolgono posteriormente e lateralmente all’arteria succlavia un’interessante considerazione ai fini del razionale del blocco è che in questa sede ancora non si sono generate le suddivisioni anteriori e posteriori che avverranno al passaggio oltre la prima costa.
A questo livello il plesso si trova in rapporto con l’arteria succlavia medialmente e anteriormente , e con la prima costa e la cupola pleurica inferiormente e posteriormente. Superficialmente al plesso si trovano il muscolo platisma e la cute.
2.4 ECOANATOMIA DEL PLESSO BRACHIALE IN SEDE SOVRACLAVEARE
Figura 3 Anatomia del plesso brachiale in sede sopraclaveare con posizionamento del trasduttore leggermente in posizione obliqua sopra la clavicola (Cl). SA, arteria succlavia; freccia, plesso brachiale (BP).
La scansione sul piano coronale obliquo è praticamente l’unica scansione possibile a questo livello. L'arteria succlavia attraversa la prima costa tra gli inserimenti dei muscoli scaleno anteriore e scaleno medio, a circa la metà della clavicola . L’arteria succlavia, come tutti i vasi si presenta come area circolare anecogena circondata da un margine sottile iperecogeno ,e con la applicazione di una leggera pressione della sonda ,a differenza della vena risulta incomprimibile. ; Mentre la pleura parietale e la prima costa può essere vista come una struttura iperecogena lineare immediatamente laterale e profonda ad essa , rispettivamente
La prima costa, come struttura ossea, getta un'ombra acustica, in modo che il campo immagine profondo alla prima costa appare anecoico. Un artefatto di riverbero si verifica spesso , simulando una seconda arteria succlavia sotto la costola .Il plesso brachiale può essere visto come un insieme di noduli rotondi ipoecogeni
(come un’immagine ad esempio,di "uva ") solo laterale e superficialmente all’arteria. Figura 5
FIG 5 A: Il plesso brachiale Sopraclavicolare (BP) si vede superficialmente e lateralmente all'arteria succlavia (SA). Il plesso brachiale è avvolto da una guaina di tessuto (frecce bianche). Notare la posizione immediata della pleura, del polmone e dell'arteria succlavia al plesso brachiale. I rapporti con il muscolo scaleno medio (MSM). Frecce bianche indicano la fascia prevertebrale
FIG 5B Una immagine ad ultrasuoni del plesso brachiale (BP) che assume una
forma ovale e circondata dalla sua guaina fasciale (frecce gialle).
Figura 6 Immagine ecografica del BP nella fossa sovraclaveare con l'orientamento del trasduttore verso il basso. Il plesso brachiale assume una configurazione piatta mentre scende sotto la clavicola nella fossa sottoclaveare. SA, arteria succlavia. ASM, il muscolo scaleno anteriore,.
Spesso è possibile vedere la guaina fasciale che avvolge il plesso brachiale . In base al livello in cui il plesso viene analizzato e all'orientamento del trasduttore , il plesso brachiale può avere un aspetto ovale o appiattito ( Figura 5A e B 6) . Due diversi aspetti ecografici del plesso brachiale ( uno ovale e uno oblungo ) sono facilmente visibili cambiando l'angolo di orientamento del trasduttore durante l'imaging . Lateralmente e medialmente alla prima costola si riscontra la pleura iperecogena , con adeso il tessuto profondo dei polmoni (Figura7). Questa struttura può essere confermata dall'osservazione di un movimento " scorrimento " della pleura viscerale con la respirazione del paziente il cosiddetto glinding . Il plesso brachiale è tipicamente visualizzato a uno o due centimetri di profondità in questa posizione , caratteristica anatomica importante del plesso da tenere in mente durante tutta la procedura .
Figura 7: Vista del plesso brachiale (BP) alla fossa sovraclaveare. Quando l'identificazione del plesso brachiale a livello interscalenico si rivela difficile, il trasduttore è posizionato in corrispondenza della fossa sovraclaveare per identificare il BP più superficialmente e lateralmente all'arteria succlavia (SA). Il trasduttore viene poi lentamente spostato cranialmente mentre continua la visualizzazione del plesso brachiale fino al raggiungimento del livello desiderato.
2.5 Blocco del plesso brachiale per via ASCELLARE
Figura8 Anatomia della sezione trasversale della fossa ascellare e posizione del trasduttore per l'immagine del plesso brachiale. Il plesso brachiale (BP) si vede sparso per l'arteria ascellare e racchiuso attorno al tessuto adiposo, arteria ascellare (AA), e vena ascellare (AV). MCN, muscolocutaneo.
Considerazioni generali
Il blocco del plesso brachiale per via ascellare offre diversi vantaggi rispetto agli altri approcci al plesso brachiale . La tecnica è relativamente semplice da eseguire , e può essere associata con un rischio relativamente più basso di complicazioni rispetto al blocco per via interscalenica ( ad esempio , puntura del midollo spinale o puntura dell'arteria vertebrale ) o al blocco del plesso brachiale per via sopraclaveare ( ad esempio , pneumotorace ) . Negli scenari clinici in cui l'accesso alle parti superiori del plesso brachiale è difficile o impossibile ( ad esempio , infezione locale , ustioni , cateteri venosi a permanenza ), la capacità di anestetizzare il plesso ad un livello più distale può essere importante . Il blocco del plesso brachiale per via ascellare è anche relativamente semplice da eseguire con l’ausilio degli ultrasuoni a causa della sua posizione superficiale . Sebbene i singoli nervi possono essere generalmente identificati in prossimità dell'arteria ascellare , questo non è necessario perché la deposizione di anestetico locale intorno all'arteria ascellare è sufficiente per un blocco efficace .
2.6 ANATOMIA DEL PLESSO BRACHIALE IN SEDE ASCELLARE
I rami terminali del plesso brachiale,ovvero i nervi radiale mediale e ulnare, si mantengono riuniti attorno all’arteria ascellare nel loro passaggio attraverso l’omonima loggia. A livello del solco fra i muscoli deltoide e pettorale,con l’arto superiore abdotto , la classica distribuzione dei tronchi nervosi vuole il nervo mediano in posizione craniale rispetto al vaso; il radiale decorrente inferiormente e profondamente all’arteria; e infine l’ulnare sulla porzione antero superficiale dell’arteria.
Lo stretto rapporto con l’arteria ascellare (poi brachiale) viene mantenuto distalmente sino al passaggio fra terzo prossimale e terzo mediale dell’omero. Qui il nervo radiale ruota attorno all’osso per portarsi posteriormente, mentre l’ulnare si separa dall’arteria brachiale per portarsi medialmente .
Il nervo muscolocutaneo si distacca prossimalmente dalle corde del plesso brachiale, per portarsi dorsalmente e cranialmente, e non è quindi strettamente parte del plesso nervoso, sebbene decorra pressoché invariabilmente vicino ad essa nella regione ascellare. Il muscolo cutaneo supera la regione scapolo-omerale
inserendosi nel ventre del muscolo coracobrachiale, che percorre per circa metà della sua lunghezza, spostandosi poi tra questo muscolo e il bicipite brachiale.
2.7 ECOANATOMIA DELLA REGIONE ASCELLARE
La sonda viene posizionata in short axis orientandola in modo tale da vedere l’ arteria ascellare. Le strutture di interesse ( 1-3 cm ) , e l’arteria ascellare sono superficiali e possono essere identificati solo entro un centimetro della superficie cutanea sulla parte anteriore del braccio prossimale. L'arteria può essere associata a uno o più vene ascellari , spesso situate medialmente all'arteria . È importante sottolineare che una pressione indebita con il trasduttore durante l'imaging può cancellare le vene , rendendole invisibili e incline a forarle con l'ago , se non si prendono precauzioni per evitarlo . Circondano l' arteria ascellare tre dei quattro principali rami del plesso brachiale : il mediano ( superficiale e lateralmente all'arteria) , l' ulnare (superficiale e medialmente all'arteria) e il radiale (posteriore e laterale o mediale all'arteria ). I nervi sono visti come strutture iperecogene rotonde , e anche se le posizioni precedentemente menzionate relative all'arteria sono di riscontro più comune, vi è una notevole variazione anatomica da individuo a individuo .
Tre muscoli circondano il fascio neurovascolare : il muscolo bicipite brachiale (laterale e superficiale ), i muscoli coracobrachialis cuneiformi ( in posizione laterale e profonda) , e il muscolo tricipite brachiale ( mediale e posteriore ) . Il quarto nervo principale del plesso brachiale , il nervo muscolocutaneo , si
trova negli strati fasciali tra bicipiti e muscoli coracobrachiale , anche se la sua posizione è variabile e può essere vista all'interno di uno strato muscolare . Di solito è visto come un ovale appiattito ipoecogeno con un cerchio iperecogeno brillante . Spostando il trasduttore, prossimalmente distalmente lungo l' asse del braccio , il nervo muscolocutaneo sembrerà muoversi verso o lontano dal fascio neurovascolare nel piano fasciale tra i due muscoli.
(figura 8)
Figura 8 Nervi Mediano (MN), Ulnare (ONU) e Radiale (RN), sono sparsi per iattorno all’arteria ascellare avvolti dalla guaina di tessuto (bianco-appare fasce di tessuto intorno all'arteria) che contiene nervi e vasi ascellari. Il nervo muscolo-cutaneo (MCN) si vede tra il bicipite e coracobrachiale (CBM) a distanza dal resto del plesso brachiale. AA, arteria ascellare.
3.1 NOSTRA ESPERIENZA
INTRODUZIONE
La stimolazione elettrica dei nervi è stato il primo valido contributo alla diminuzione degli insuccessi e delle
complicanze nelle tecniche infiltrative dei nervi periferici in campo anestesiologico. La guida ultrasonografica utilizzata nella procedura di individuazione dei nervi per il blocco dei plessi ha abbattuto ancora di più negli anni una serie di complicanze relativamente frequenti nelle cosiddette infiltrazioni “ A CIELO COPERTO”. L’ecografia dei nervi periferici è un’ulteriore risorsa e contributo nello studio
non invasivo di tali strutture che fino a pochissimo tempo fa utilizzava solo ed esclusivamente la neuro stimolazione per le diagnosi delle principali malattie assonali.
La visione dei nervi periferici anche più sottili è stata
possibile dall’uso di sonde ad elevatissima frequenza fino a 21 mega hertz. In particolare per quel che ci interessa nel presente lavoro,la guida ultrasonografica per il blocco del plesso brachiale riduce molte delle complicanze che
sopraggiungevano un tempo in quella sede come
pneumotorace, accidentale puntura arteriosa e migliora il gradiente di accettazione chirurgica della procedura per la completezza del blocco e quindi con un notevole grado di riuscita dello stesso. E non ultimo permette una ripresa più rapida dell’organismo con una minore incidenza di
stress operatorio e una riduzione dei tempi di degenza per minore necessità di degenza osservazionale che in tempi di spending review! è molto efficace per il contenimento della spesa sanitaria.
3.2 SCOPO DEL PRESENTE LAVORO
Questa tecnica con ridotto rischio di pneumotorace e
blocco del nervo frenico eseguita con un’iniezione singola, consente di eseguire interventi chirurgici su avambraccio e mano. Inoltre bloccando il nervo muscolo-cutaneo si crea un’eccellente analgesia per il laccio tourniquet. Scopo di questo lavoro è stato quello di rievocare l’entusiasmo sul temuto blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare dopo aver confrontato le due tecniche di approccio del blocco brachiale sia per la via ascellare che per la via sovraclaveare nella chirurgia dell’arto superiore.
PERCHE’ TORNARE AD UTILIZZARE LA VIA
SOPRACLAVEARE PER BLOCCARE IL PLESSO BRACHIALE? QUALI SONO I RAZIONALI PER QUESTO TIPO DI SCELTA? PERCHÉ RINUNCIARE AL PIU SICURO BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE?
Presso l’Azienda Ospedaliera di Viareggio è stato condotto uno studio con lo scopo di confrontare
l'efficacia e la sicurezza del blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare in seguito denominato blocco SC
rispetto al blocco del plesso brachiale per via ascellare in seguito denominato blocco AS.
Le patologie chirurgiche inserite per questo tipo di ricerca sono state: le patologie traumatiche come fratture
dell’avambraccio del polso e della mano nelle urgenze e sia le patologie chirurgiche ortopediche nella stessa sede . Abbiamo quindi valutato quale delle due vie abbia
risposto meglio ai requisiti sia in termini di completezza analgesica e quale delle due abbia dato risultati più validi nel ridurre gli effetti e le complicanze del blocco e infine quali effetti positivi abbia rilevato l’atto chirurgico dalle due diverse somministrazioni di sede del blocco .
Alla fine abbiamo sottoposto un questionario ai chirurghi ignari della sede del blocco per valutarne la gradevolezza e l’impact factor nella conduzione dell’atto chirurgico.
3.2 MATERIALE
In questo studio sono stati arruolati 40 pazienti adulti
ambisesso di età compresa fra 20 e 88 anni da sottoporre a interventi chirurgici su avambraccio, polso e mano con posizionamento di laccio tourniquet al braccio per
interventi la cui durata prevista si aggirava tra 40 minuti e 1 ora e 30 min in accordo alla durata del blocco .
A tutti i pazienti in oggetto è stato somministrato il questionario medico legale rendendoli edotti delle improbabili complicanze e a tutti è stato chiesto di sottoscrivere il consenso informato. I pazienti reclutati
avevano tutti un rischio anestesiologico compreso tra ASA I AD ASA III. Tutti i pazienti sono stati medicati in
preanestesia con midazolam (sedativo ad effetto
miorilassante) (1-2 mg) circa 10 min prima dell’esecuzione del blocco.
Per l’individuazione del nervo attraverso l’ecografia ci si è avvalsi di un ecografo (Sonosite® S-Nerve sonda 6-12 mhz) per l’individuazione attraverso l’elettrostimolazione si è utilizzato un elettrostimolatore ENS (Bbraun® HNS12) . E'
stato utilizzato un ago (polimedyc® USC-ibrid)da 50 mm di lunghezza e 22 mm∅ di diametro. Per il blocco nervoso in tutte e due le sedi abbiamo utilizzato un cocktail
farmacologico composto da : levobupivacaina 0,5%
(Chirocaina® Abbott) 20 ml e carbocaina 2%. 10 ml. Tale miscela farmacologica è dovuta al fatto che di solito è preferibile utilizzare un anestetico locale a lunga durata d’azione per ottenere un’anestesia o analgesia in un blocco ad azione prolungata e un anestetico con breve onset time per un’anestesia e analgesia quasi immediata.
Si è così proceduto alla metodica di base :
il paziente è stato posizionato sul letto operatorio in posizione supina Con lo schienale del letto rialzato di 30 gradi e con il capo del paziente rivolto controlateralmente alla sede del blocco .
Il monitoraggio è stato eseguito secondo le linee guida S.I.A.A.R.T.I.,che prevedono:
l’elettrocardiogramma continuo con possibilità di
registrazione su carta ,la NIBP pressione arteriosa omerale mediante metodo non invasivo con una frequenza
automatica ogni 10 min di una misurazione. Controllo
continuo della determinazione della saturazione periferica dell’ossigeno (SpO2). Inserimento in via preliminare della
maschera di venturi qualora si fosse resa necessaria la somministrazione di Ossigeno. La messa a dimora di un accesso vascolare venoso sicuro utilizzando un ago da 18 gauge sull’arto contro laterale alla sede dell’intervento con infusione lenta di una soluzione., Le apparecchiature per eventuali situazioni di emergenza prontamente
disponibili e infine l’immediato reperimento dei presidi per l’anestesia generale.
È stata redatta la cartella anestesiologica registrando naturalmente tutti gli eventi avversi durante il corso
dell’anestesia e dell’intervento fino all’invio al proprio letto di degenza del paziente. .
LA TECNICA
Dopo aver indossato dei guanti sterili e aver coperto la sonda ecografica con copri sonda sterili si procede alla disinfezione della cute con clorexidina. un assistente aiuta tenendo in lieve aspirazione la siringa con il cocktail di farmaci. l’ENS viene acceso al momento opportuno ovvero quando l’ago ha superato la cute; una volta che l’operatore ha trovato ecograficamente il plesso si chiede la prova di tale reperimento osservando le clonie. Quindi inietta lentamente un ml di cocktail di farmaco dopo di ciò
si riassesta con la siringa in aspirazione. L’operatore a questo punto cerca un altro nervo da imbibire di
anestetico.
Si attende il tempo necessario prima che il paziente sia giudicato “pronto” per le manovre pre chirurgiche di preparazione all’intervento chirurgico vero e proprio e quindi consegnato anestetizzato al personale preposto all’occorrenza.
3.3 METODI
I pazienti sono stati randomizzati in gruppo “S” per l’
APPROCCIO SOPRACLAVICOLARE , (n = 20 ) e Gruppo A per l’approccio ASCELLARE ( , n = 20 ).I due gruppi erano omogenei rispetto ai dati demografici ed alle procedure chirurgiche.
L’onset del blocco sensitivo è stato valutato mediante pinprick test con una scala a 3 punti (0=sensazione normale, 1=sensazione ridotta, 2=assente). L’onset del blocco motorio è stato valutato con una scala di Bromage modificata (0=no paralisi, 1=flessione del polso,
2=flessione del gomito 3=blocco completo). la stessa scala è stata usata per valutare la durata del blocco . Si è
considerata la capacità di muovere le dita come termine del blocco motorio.
La qualità del blocco è stata valutata intra
operatoriamente come segue: soddisfacente (nessuna sedazione con quale farmaco e a che dosaggi né richiesta di analgesici maggiori (fentanyl endovenoso fino al termine della chirurgia); insoddisfacente (necessità di 0,1 mg di
fentanyl per via endovenosa per terminare l’intervento); fallimento del blocco (sedazione con propofol 3-4 mg/kg/h necessaria per portare a termine l’intervento). Durante l’esecuzione del blocco si è valutato anche il confort del paziente con livelli di sedazione secondo Ramsey – Livello
1: ansia e agitazione. Livello 2: paziente vigile,cooperante, orientato e tranquillo. Livello 3: paziente che esegue
ordini. Livello 4: risposta immediata agli stimoli. Livello 5: risposta attenuata agli stimoli. Livello 6: assenza di
risposta agli stimoli. (Stimolo = stimolazione glabellare leggera o forte stimolo uditivo). Tutto ciò per comprendere
la quantità di sedazione necessaria per l’inizio della pratica anestesiologica.
3.4 TECNICA ECOGRAFICA DEL GRUPPO
ASCELLARE A
Per il blocco del plesso brachiale per via ascellare si è richiesta al paziente l’apposita posizione abduzione del braccio di 90 ° per accedere al cavo ascellare e consentire il posizionamento del trasduttore e l'avanzamento
dell'ago, nonché il comfort del paziente ( figura 1) .
Figura 1 Plesso brachiale per via sovraclaveare;posizione del trasduttore e inserimento ago
Si è prestata attenzione a non abdurre in modo esagerato il braccio perché questo può provocare disagio e la
tensione sui prodotti del plesso brachiale , teoricamente rendendolo più vulnerabile all’ ago o a potenziali lesioni da iniezione durante la procedura di blocco.
Facendo scorrere il trasduttore attraverso l'ascella si mette in evidenza l’arteria.Con il paziente in posizione corretta , la cute viene disinfettata e si posiziona il
trasduttore in proiezione sagittale a questo livello si
identifica l'arteria ascellare ad una distanza di circa da 1 a 3 cm dalla superficie cutanea. Una volta identificata
l’arteria si procede alla visualizzazione dei nervi mediale ulnare radiale . Con la scansione preliminare si rivela la posizione del nervo muscolocutaneo , nel piano fra i muscoli coracobrachiale e muscoli del bicipite (Figura2).
Figura 2Il nervo Muscolocutaneo (MCN) è visto a circa 3 cm dal fascio
neurovascolare ascellare (circa AA). MCN in questa immagine è posizionato tra il bicipite e il muscolo coracobrachiale (CBM). MCN deve essere bloccato con una distinta iniezione di anestetico locale per un blocco completo del plesso brachiale ascellare.
Il sito d’ingresso dell’ago viene scelto in base all’anatomia rinvenuta con la scansione iniziale; una volta scelta la
traiettoria di approccio l’ago viene inserito ad uno due cm dal margine del trasduttore. Dopo l’infissione dell’ago nella cute e per tutta l’esecuzione del blocco si mantiene una corretta e costante visualizzazione dell’ago nella sua
interezza. Con l’ago in visione diretta la relativa punta viene portata tra nervo ulnare e radiale, posteriormente all’arteria per evitare di spostare le strutture di interesse più profondo e oscurare i nervi mediano e ulnare che vengono anestetizzati per primi.
in un primo momento l'ago viene fatto avanzare di pochi millimetri posteriormente all'arteria. Quindi si
somministrano da 5 a 10 ml anestetico locale e alla fine , l' ago viene retratto quasi interamente al livello della cute , e reinserito, dopo indirizzamento verso i nervi mediano e ulnare. a questo punto vengono iniettati da 10 a 15 ml di anestetico in unico bolo per completare la
somministrazione in senso radiale intorno all'arteria . La Figura 3 mostra la sequenza di infiltrazione descritta
Figura 3 L’'immagine dimostra i modelli di distribuzione ideale di diffusione dell'anestetico locale dopo tre iniezioni distinte (1-3) per circondare l'arteria ascellare in anestesia locale e bloccare il nervo radiale (RN), nervo mediano (MN), e del nervo ulnare (UN). Muscolocutaneo (MCN) è bloccato con un’altra iniezione(4) perché è spesso al di fuori della guaina di tessuto neurovascolare ascellari. AA, arteria ascellare.
Infine , l'ago viene nuovamente ritirato e reindirizzato verso il nervo muscolocutaneo al bicipite. Sempre nelle immediate vicinanze del nervo ( la cui stimolazione
comporterà la flessione del gomito ) , si somministrano 5-7 ml di anestetico.
nel paziente adulto ,di solito sono sufficienti circa 20 a 25 ml di anestetico locale per un blocco completo .
Nel 100% dei blocchi per un completo successo sono stati necessari da due a tre re indirizzamenti affinché si
determinasse una diffusione completa intorno all’arteria che quasi mai si è verificata con una singola iniezione, così
come si è resa necessaria praticare una seconda via d’accesso per bloccare il muscolocutaneo nel 45% dei casi.
Per ulteriore conferma della correttezza della procedura l’elettrostimolatore nervoso ENS venne attivato solo
quando la punta dell’ago è stata visualizzata nei pressi dei tronchi nervosi. L’attivazione veniva prodotta con una
stimolazione di circa 0,4 mA diminuendola
progressivamente fino alla scomparsa delle clonie a 0,2 mA circa.
3.5 TECNICA ECOGRAFICA DEL GRUPPO
SOPRACLAVEARE S
Figura 4 : sopraclavicolare del plesso brachiale ; posizione del trasduttore e inserimento dell'ago.
Premettendo che è appropriato qualsiasi decubito che permetta un comodo posizionamento della sonda e l'avanzamento dell'ago,questo blocco è stato eseguito con il paziente in posizione supina e con lo schienale del letto rialzato di 30°. Tale leggera elevazione della testa del letto è spesso più confortevole per il paziente e consente un migliore drenaggio e una minore congestione delle
vene del collo nonché un posizionamento adeguato della sonda sul piano coronale e un comodo mantenimento della stessa con la mano dominante per una migliore precisione. La posizione del paziente prevedeva la
rotazione del capo dal lato contro laterale, il braccio lungo il corpo a raggiungere il ginocchio omolaterale
aumentando il confort del paziente e permettendo alla clavicola di abbassarsi leggermente in modo da consentire un migliore accesso alle strutture del collo.
(L'adesione a rigorosi punti di repere anatomici è di minore importanza per il blocco sopraclaveare ecoguidato
rispetto alle tecniche di anatomia di superficie. Tuttavia, la conoscenza dell'anatomia sottostante e la posizione del plesso brachiale rispetto all'arteria succlavia, e alla pleura è molto importante per il successo e la sicurezza della
tecnica.)
Con il paziente in posizione corretta viene disinfettata la cute e il trasduttore è posizionato nel piano trasversale immediatamente al di sopra della clavicola
approssimativamente sul punto medio. Il trasduttore è inclinato caudalmente per avere una vista in sezione trasversale dell'arteria succlavia ( figure 4 ) . Il plesso brachiale è visto come un insieme di strutture ovali
ipoecogene laterali e superficiali rispetto all’arteria . Alla scansione coronale obliqua nella fossa sovraclaveare si visualizza l’arteria succlavia, la prima costa e la pleura (Figura5)
Figura 5 : plesso brachiale sopraclavicolare. Percorso dell’ago e due iniezioni distinte richieste per il blocco del plesso brachiale sopraclaveare . Vengono mostrate due posizioni dell'ago ( 1 e 2 ) usate per iniettare anestetico locale all'interno della guaina (frecce ) contenente il plesso brachiale ( BP )
Con un approccio IP l’ago viene inserito 1-2 cm
lateralmente alla sonda tale da consentire una angolazione stretta, se non parallela con la cute. L’ago viene posto a livello dell’angolo dell’arteria succlavia nel cosidetto “POKET CORNER” quella zona inferio-mediale al plesso, postero-laterale all'arteria succlavia e superiore alla prima costa.
Figura 6 Plesso brachiale sopraclaveare (frecce gialle). Nota arteria sovraclaveare (SA) sdraiata sulla prima costola (frecce bianche). P = pleura. Confronta con Figura 8 per post-iniezione di anestetico.
La costa genera un'ombra ossea mentre il polmone è un riflettore speculare e quindi una immagine granulosa è vista sotto il bordo iperecogeno della pleura. Le strutture nervose ipoecogene (tronchi nervosi o loro divisioni) sono di solito visualizzati posterolateralmente all'arteria e le divisioni del plesso brachiale possono essere facilmente visualizzate immediatamente lateralmente all'arteria e superiore alla prima costa. Una volta che il nervo,l’arteria, la costola, la pleura e il plesso sono simultaneamente visibili , lo scopo è di guidare l'ago verso il POCKET CORNER' tra la prima costola inferiormente, l'arteria
sopraclavicolare medialmente e nervi superiormente (Figure 6 e 7).
In tale zona comunemente si trova il tronco inferiore.
Nella nostra esperienza quando si ha un blocco incompleto durante l’esecuzione di un approccio sovraclaveare la
causa più comune è l’isufficiente blocco della parte inferiore del tronco nervoso , che successivamente si
traduce in insufficiente anestesia del nervo ulnare.Ci sono due approcci differenti nell’introduzione dell’ago, entrambi i quali comportano una tecnica in pline in modo che la
punta dell'ago è sempre sotto guida ecografica . Nella prima, l'ago viene inserito in direzione latero mediale lungo l'asse del trasduttore (Figura 6).
Figura 8 L’approccio laterale a mediale, l'approccio in pline dell'ago. (frecce bianche) L’ago si dirige verso la pleura (P) e il pocket corner (*) in direzione retta verso il plesso brachiale sovraclaveare (frecce gialle).
FR = prima costola, SA = arteria succlavia
Mentre questo metodo beneficia di un percorso senza ostacoli generalmente dritto al pocket corner, lo
svantaggio principale (in particolare per i principianti), è che la traiettoria dell'ago è verso la pleura (figura 8).
Il secondo approccio, e quello da noi preferito e utilizzato in tale studio, è da mediale a laterale.
Questo ha il vantaggio di indirizzare l’ago verso la clavicola, e quindi teoricamente è più sicuro se l'ago viene fatto
avanzare inavvertitamente. Uno svantaggio però rispetto all’accesso latero-mediale è che è necessario riindirizzare l’ago in quanto l’arteria si trova nel percorso che porta al
pocket corner. In entrambe le tecniche la punta dell'ago deve essere visualizzata in ogni momento. Se la punta dell'ago non è chiaramente in vista,con idrolocazione utilizzando piccole quantità di anestetico locale se ne ripristina la visione . La nostra esperienza suggerisce che quando la somministrazione del cocktal farmacologico bagna la porzione inferiore dove è presente la maggior parte delle divisioni del BP si può osservare il cosidetto “galleggiamento delle radici nervose” nell’anestetico locale,ne deriva in pochi minuti un blocco completo dell'intero arto superiore.
Quando viene utilizzata la stimolazione del nervo ( 0,5 mA , 0,1 msec ) , l'ingresso dell'ago nella guaina del plesso
brachiale è spesso associato con un " pop" palpabile non appena l'ago attraversa la fascia paravertebrale del
plesso brachiale . Inoltre ,ci si aspetta una risposta motoria del braccio ,dell’ avambraccio , della mano come ulteriore conferma del corretto posizionamento dell'ago . Si è
notato che nel 75% dei casi esaminati , tuttavia , le clonie relative sono risultate assenti nonostante l'adeguato posizionamento dell'ago .Dopo un attenta aspirazione , vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per
documentare il corretto posizionamento dell'ago . Quando l'iniezione di anestetico sposta il plesso brachiale più
distante rispetto all'ago può essere richiesto, un ulteriore avanzamento dell'ago di 1 o 2 mm più in profondità per realizzare un'adeguata diffusione dell'anestetico locale. (figure 8) Il volume richiesto di anestetico locale non deve essere premeditato , ma piuttosto determinato in base all'adeguatezza della diffusione . Nella nostra pratica , da 25 a 30 ml è il volume totale utilizzato.
Dopo l’introduzione dell’anestetico si può osservare il cosidetto “galleggiamento delle radici nervose”
nell’anestetico locale .(Figura 9)
La guida ecografica durante l’esecuzione del blocco
permette di osservare lo spread dell’anestetico locale in real time .
Figura 9 plesso brachiale sopraclavicolare (frecce gialle). L’anestetico locale (linee tratteggiate) è posizionato nel ‘pocket corner ' (*). Nota le radici nervose sembrano galleggiare nell’anestetico FR = prima costola, SA = arteria succlavia
RISULTATI
Il tempo richiesto per eseguire il blocco a livello ascellare è stato maggiore rispetto al blocco a livello sovraclaveare 6 minuti v/s 4 minuti, al primo tentativo. TABELLA 1
TABELLA 1 CALCOLA IL TEMPO NECESSARIO PER L’ESECUZINE DI OGNI SINGOLO
BLOCCO.FRECCIA BLU INDICA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE VERDE (6.45 MIN) E SOVRACLAVEARE GIALLO (5.40 MIN)
Le clonie ( per la muscolatura di competenza del radiale per il sovraclaveare) si sono manifestate tra 0,2 e 0,7 mA. Per l’ascellare solo in 5 pazienti non si è manifestata la clonia del muscolocutaneo. Anche se spesso non vengono mostrate clonie (70% ) a differenza dell’ascellare dove le clonie sono quasi sempre presenti il successo del blocco risulta essere maggiore poiché con la visualizzazione certa dell’ago l’anestetico si distribuisce uniformemente
tutt’attorno ai nervi. La visualizzazione in tempo reale dello spread di anestetico locale aumenta la sicurezza evitando il pneumotorace.
CLONIE
Clonie Successo
Sovracleare 5/20 20/20
Inoltre, il successo del blocco sovraclaveare rispetto
all’ascellare risulta efficace per una buona tolleranza della stasi , infatti mentre il blocco ascellare, in alcuni casi, risulta incompleto in quanto il nervo muscolo-cutaneo non viene bloccato, il blocco sovraclaveare invece permette
un’ottima analgesia per il posizionamento del laccio
emostatico (le procedure chirurgiche dell’arto superiore sono tutte eseguite in ischemia ).Nel nostro
studio,comunque, in entrambi i gruppi i pazienti hanno tollerato bene la presenza del tournique.
Il tempo necessario per l’insorgenza del blocco sensitivo, come mostrato nella Tabella II, è sovrapponibile tra i due gruppi (11.13 min e 11.10 min) rispettivamente per il gruppo sovraclaveare e ascellare, mentre il tempo necessario per il blocco motorio completo è risultato essere maggiore per il gruppo ascellare (18,45 min) rispetto al gruppo sovraclaveare (18,25 min) con una
TABELLA 2 CALCOLA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO SENSITIVO NEL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PE VIA SOVRACLAVEARE (VERDE) E ASCELLARE (ROSSO)
TABELLA 2 CALCOLA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO MOTORIO NEL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PE VIA SOVRACLAVEARE (VERDE) E ASCELLARE (ROSSO)
Il VAS score nel perioperatorio si è rivelato oltremodo basso ,solo per 3 pazienti è stata necessaria con il blocco del plesso ascellare la sedazione con 2mg di midazolam e 50 gamma di fentanyl . La soddisfazione del paziente è stata più alta (19 di 20) nel sovraclaveare rispetto
all’ascellare(16 di 20) . Rispetto al blocco per via ascellare, la via sovraclaveare è meglio tollerata dal paziente per una posizione più naturale durante la procedura di esecuzione del blocco stesso ,infatti il 45% dei pazienti lamentava
del plesso e l’introduzione dell’ago nel blocco del plesso per via ascellare.
Non si sono verificate parestesie ne pneumotorace,ma durante l’esecuzione del sovraclaveare si è manifestato solo un caso di s. C.B.HORNER. In nessuno dei due gruppi si sono verificate complicanze intraoperatorie ed il livello anestetico è stato soddisfacente per entrambi i gruppi.
Tollerabilità
Posizione Introduzione Reindirizzamenti
Sovracleare 0/20 3/20 3/20
La tecnica di approccio sovraclaveare ha perso nel tempo la sua popolarità a causa di un elevato rischio di
complicanze , ad esempio il più temuto pneumotorace fino al 6 % dei casi. Una vera e propria pietra miliare in
anestesia regionale è stata l'introduzione delle immagini ecografiche. Grazie agli ultrasuoni , l'approccio
sovraclaveare " è tornato in auge " come tecnica di anestesia per le procedure che coinvolgono gli arti superiori , fatta eccezione per la spalla ( il nervo soprascapolare di solito non è bloccato e il plesso
carotideo è raramente anestetizzato ) .In conclusione la guida ECO permette una più accurata visualizzazione del plesso,ciò comporta una più chiara comprensione della disposizione tridimensionale del plesso brachiale e dei nervi periferici. In questo quadro generale i reperi
anatomici diventano comprimari essenziali ma inseriti in un contesto anatomico topografico più evidente. Ciò può essere particolarmente utile a chi si avvicina alle tecniche di anestesia loco-regionale, oltre che a fornire migliori
possibilità di raggiungere le strutture nervose con un minor numero di tentativi, un minor numero di punture per
ottenere un blocco soddisfacente allo scopo di garantire una più ampia sicurezza e confort del paziente ..
Il blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare con la tecnica descritta permette di ottenere un’ottima anestesia per la chirurgia dell’avambraccio, polso e mano.
La tecnica con iniezione singola risulta agevole rispetto all’approccio ascellare. Il metodo, è particolarmente utile nei pazienti in cui i metodi classici possono essere inefficaci (obesità - la mancanza di punti di riferimento anatomici , la variabilità anatomica ,difficoltà nella stimolazione del
nervo , ad esempio neuropatie ) .
Ecco perché ancora oggi il plesso sovraclaveare è denominato “ LA SPINALE DEL BRACCIO”
BIBLIOGRAFIA
:
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Aldo Barbati ASL SA1 - Nocera Inferiore (SA)
• Department of Physical Therapy Virginia commonwealth university
• Paolo Grossi Responsabile del Servizio di Anestesia
Loco-Regionale e Terapia del Dolore Istituto Policlinico San Donato – MI
• Il blocco del plesso brachiale Winnie AP : Plexus anesthesia . Perivascular techniques of brachial plexus block. Schultz medical information, Copenhagen Urmey WF, Grossi P. , Sharrock N.E., Stanton J. "Digital pressure during interscalene block is clinically ineffective in preventing anesthetic spread to the cervical plexus." Anesth Analg, 1996; 83:366-370
• Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus BlocK
• ULTRASOUND GUIDED SUPRACLAVICULARBLOCK By Alan Macfarlane BSc (Hons), MBChB, MRCP, FRCA Richard Brull MD, FRCPC
Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto
• Peripheral block with ENS: electrophysiology, materials, clinical application G. Ambrosio, G. Monticelli, M. Furia istituti clinici di perfezionamento –C.T.O. Milano Istituto di fisiologia Generale e Chimica Biologica Università degli studi di Milano ,Città di sesto san giovanni USL65 Sesto San Giovanni MI
