Figura 4 : sopraclavicolare del plesso brachiale ; posizione del trasduttore e inserimento dell'ago.
Premettendo che è appropriato qualsiasi decubito che permetta un comodo posizionamento della sonda e l'avanzamento dell'ago,questo blocco è stato eseguito con il paziente in posizione supina e con lo schienale del letto rialzato di 30°. Tale leggera elevazione della testa del letto è spesso più confortevole per il paziente e consente un migliore drenaggio e una minore congestione delle
vene del collo nonché un posizionamento adeguato della sonda sul piano coronale e un comodo mantenimento della stessa con la mano dominante per una migliore precisione. La posizione del paziente prevedeva la
rotazione del capo dal lato contro laterale, il braccio lungo il corpo a raggiungere il ginocchio omolaterale
aumentando il confort del paziente e permettendo alla clavicola di abbassarsi leggermente in modo da consentire un migliore accesso alle strutture del collo.
(L'adesione a rigorosi punti di repere anatomici è di minore importanza per il blocco sopraclaveare ecoguidato
rispetto alle tecniche di anatomia di superficie. Tuttavia, la conoscenza dell'anatomia sottostante e la posizione del plesso brachiale rispetto all'arteria succlavia, e alla pleura è molto importante per il successo e la sicurezza della
tecnica.)
Con il paziente in posizione corretta viene disinfettata la cute e il trasduttore è posizionato nel piano trasversale immediatamente al di sopra della clavicola
approssimativamente sul punto medio. Il trasduttore è inclinato caudalmente per avere una vista in sezione trasversale dell'arteria succlavia ( figure 4 ) . Il plesso brachiale è visto come un insieme di strutture ovali
ipoecogene laterali e superficiali rispetto all’arteria . Alla scansione coronale obliqua nella fossa sovraclaveare si visualizza l’arteria succlavia, la prima costa e la pleura (Figura5)
Figura 5 : plesso brachiale sopraclavicolare. Percorso dell’ago e due iniezioni distinte richieste per il blocco del plesso brachiale sopraclaveare . Vengono mostrate due posizioni dell'ago ( 1 e 2 ) usate per iniettare anestetico locale all'interno della guaina (frecce ) contenente il plesso brachiale ( BP )
Con un approccio IP l’ago viene inserito 1-2 cm
lateralmente alla sonda tale da consentire una angolazione stretta, se non parallela con la cute. L’ago viene posto a livello dell’angolo dell’arteria succlavia nel cosidetto “POKET CORNER” quella zona inferio-mediale al plesso, postero-laterale all'arteria succlavia e superiore alla prima costa.
Figura 6 Plesso brachiale sopraclaveare (frecce gialle). Nota arteria sovraclaveare (SA) sdraiata sulla prima costola (frecce bianche). P = pleura. Confronta con Figura 8 per post-iniezione di anestetico.
La costa genera un'ombra ossea mentre il polmone è un riflettore speculare e quindi una immagine granulosa è vista sotto il bordo iperecogeno della pleura. Le strutture nervose ipoecogene (tronchi nervosi o loro divisioni) sono di solito visualizzati posterolateralmente all'arteria e le divisioni del plesso brachiale possono essere facilmente visualizzate immediatamente lateralmente all'arteria e superiore alla prima costa. Una volta che il nervo,l’arteria, la costola, la pleura e il plesso sono simultaneamente visibili , lo scopo è di guidare l'ago verso il POCKET CORNER' tra la prima costola inferiormente, l'arteria
sopraclavicolare medialmente e nervi superiormente (Figure 6 e 7).
In tale zona comunemente si trova il tronco inferiore.
Nella nostra esperienza quando si ha un blocco incompleto durante l’esecuzione di un approccio sovraclaveare la
causa più comune è l’isufficiente blocco della parte inferiore del tronco nervoso , che successivamente si
traduce in insufficiente anestesia del nervo ulnare.Ci sono due approcci differenti nell’introduzione dell’ago, entrambi i quali comportano una tecnica in pline in modo che la
punta dell'ago è sempre sotto guida ecografica . Nella prima, l'ago viene inserito in direzione latero mediale lungo l'asse del trasduttore (Figura 6).
Figura 8 L’approccio laterale a mediale, l'approccio in pline dell'ago. (frecce bianche) L’ago si dirige verso la pleura (P) e il pocket corner (*) in direzione retta verso il plesso brachiale sovraclaveare (frecce gialle).
FR = prima costola, SA = arteria succlavia
Mentre questo metodo beneficia di un percorso senza ostacoli generalmente dritto al pocket corner, lo
svantaggio principale (in particolare per i principianti), è che la traiettoria dell'ago è verso la pleura (figura 8).
Il secondo approccio, e quello da noi preferito e utilizzato in tale studio, è da mediale a laterale.
Questo ha il vantaggio di indirizzare l’ago verso la clavicola, e quindi teoricamente è più sicuro se l'ago viene fatto
avanzare inavvertitamente. Uno svantaggio però rispetto all’accesso latero-mediale è che è necessario riindirizzare l’ago in quanto l’arteria si trova nel percorso che porta al
pocket corner. In entrambe le tecniche la punta dell'ago deve essere visualizzata in ogni momento. Se la punta dell'ago non è chiaramente in vista,con idrolocazione utilizzando piccole quantità di anestetico locale se ne ripristina la visione . La nostra esperienza suggerisce che quando la somministrazione del cocktal farmacologico bagna la porzione inferiore dove è presente la maggior parte delle divisioni del BP si può osservare il cosidetto “galleggiamento delle radici nervose” nell’anestetico locale,ne deriva in pochi minuti un blocco completo dell'intero arto superiore.
Quando viene utilizzata la stimolazione del nervo ( 0,5 mA , 0,1 msec ) , l'ingresso dell'ago nella guaina del plesso
brachiale è spesso associato con un " pop" palpabile non appena l'ago attraversa la fascia paravertebrale del
plesso brachiale . Inoltre ,ci si aspetta una risposta motoria del braccio ,dell’ avambraccio , della mano come ulteriore conferma del corretto posizionamento dell'ago . Si è
notato che nel 75% dei casi esaminati , tuttavia , le clonie relative sono risultate assenti nonostante l'adeguato posizionamento dell'ago .Dopo un attenta aspirazione , vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per
documentare il corretto posizionamento dell'ago . Quando l'iniezione di anestetico sposta il plesso brachiale più
distante rispetto all'ago può essere richiesto, un ulteriore avanzamento dell'ago di 1 o 2 mm più in profondità per realizzare un'adeguata diffusione dell'anestetico locale. (figure 8) Il volume richiesto di anestetico locale non deve essere premeditato , ma piuttosto determinato in base all'adeguatezza della diffusione . Nella nostra pratica , da 25 a 30 ml è il volume totale utilizzato.
Dopo l’introduzione dell’anestetico si può osservare il cosidetto “galleggiamento delle radici nervose”
nell’anestetico locale .(Figura 9)
La guida ecografica durante l’esecuzione del blocco
permette di osservare lo spread dell’anestetico locale in real time .
Figura 9 plesso brachiale sopraclavicolare (frecce gialle). L’anestetico locale (linee tratteggiate) è posizionato nel ‘pocket corner ' (*). Nota le radici nervose sembrano galleggiare nell’anestetico FR = prima costola, SA = arteria succlavia
RISULTATI
Il tempo richiesto per eseguire il blocco a livello ascellare è stato maggiore rispetto al blocco a livello sovraclaveare 6 minuti v/s 4 minuti, al primo tentativo. TABELLA 1
TABELLA 1 CALCOLA IL TEMPO NECESSARIO PER L’ESECUZINE DI OGNI SINGOLO
BLOCCO.FRECCIA BLU INDICA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE VERDE (6.45 MIN) E SOVRACLAVEARE GIALLO (5.40 MIN)
Le clonie ( per la muscolatura di competenza del radiale per il sovraclaveare) si sono manifestate tra 0,2 e 0,7 mA. Per l’ascellare solo in 5 pazienti non si è manifestata la clonia del muscolocutaneo. Anche se spesso non vengono mostrate clonie (70% ) a differenza dell’ascellare dove le clonie sono quasi sempre presenti il successo del blocco risulta essere maggiore poiché con la visualizzazione certa dell’ago l’anestetico si distribuisce uniformemente
tutt’attorno ai nervi. La visualizzazione in tempo reale dello spread di anestetico locale aumenta la sicurezza evitando il pneumotorace.
CLONIE
Clonie Successo
Sovracleare 5/20 20/20
Inoltre, il successo del blocco sovraclaveare rispetto
all’ascellare risulta efficace per una buona tolleranza della stasi , infatti mentre il blocco ascellare, in alcuni casi, risulta incompleto in quanto il nervo muscolo-cutaneo non viene bloccato, il blocco sovraclaveare invece permette
un’ottima analgesia per il posizionamento del laccio
emostatico (le procedure chirurgiche dell’arto superiore sono tutte eseguite in ischemia ).Nel nostro
studio,comunque, in entrambi i gruppi i pazienti hanno tollerato bene la presenza del tournique.
Il tempo necessario per l’insorgenza del blocco sensitivo, come mostrato nella Tabella II, è sovrapponibile tra i due gruppi (11.13 min e 11.10 min) rispettivamente per il gruppo sovraclaveare e ascellare, mentre il tempo necessario per il blocco motorio completo è risultato essere maggiore per il gruppo ascellare (18,45 min) rispetto al gruppo sovraclaveare (18,25 min) con una
TABELLA 2 CALCOLA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO SENSITIVO NEL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PE VIA SOVRACLAVEARE (VERDE) E ASCELLARE (ROSSO)
TABELLA 2 CALCOLA IL TEMPO MEDIO PER IL BLOCCO MOTORIO NEL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PE VIA SOVRACLAVEARE (VERDE) E ASCELLARE (ROSSO)
Il VAS score nel perioperatorio si è rivelato oltremodo basso ,solo per 3 pazienti è stata necessaria con il blocco del plesso ascellare la sedazione con 2mg di midazolam e 50 gamma di fentanyl . La soddisfazione del paziente è stata più alta (19 di 20) nel sovraclaveare rispetto
all’ascellare(16 di 20) . Rispetto al blocco per via ascellare, la via sovraclaveare è meglio tollerata dal paziente per una posizione più naturale durante la procedura di esecuzione del blocco stesso ,infatti il 45% dei pazienti lamentava
del plesso e l’introduzione dell’ago nel blocco del plesso per via ascellare.
Non si sono verificate parestesie ne pneumotorace,ma durante l’esecuzione del sovraclaveare si è manifestato solo un caso di s. C.B.HORNER. In nessuno dei due gruppi si sono verificate complicanze intraoperatorie ed il livello anestetico è stato soddisfacente per entrambi i gruppi.
Tollerabilità
Posizione Introduzione Reindirizzamenti
Sovracleare 0/20 3/20 3/20
La tecnica di approccio sovraclaveare ha perso nel tempo la sua popolarità a causa di un elevato rischio di
complicanze , ad esempio il più temuto pneumotorace fino al 6 % dei casi. Una vera e propria pietra miliare in
anestesia regionale è stata l'introduzione delle immagini ecografiche. Grazie agli ultrasuoni , l'approccio
sovraclaveare " è tornato in auge " come tecnica di anestesia per le procedure che coinvolgono gli arti superiori , fatta eccezione per la spalla ( il nervo soprascapolare di solito non è bloccato e il plesso
carotideo è raramente anestetizzato ) .In conclusione la guida ECO permette una più accurata visualizzazione del plesso,ciò comporta una più chiara comprensione della disposizione tridimensionale del plesso brachiale e dei nervi periferici. In questo quadro generale i reperi
anatomici diventano comprimari essenziali ma inseriti in un contesto anatomico topografico più evidente. Ciò può essere particolarmente utile a chi si avvicina alle tecniche di anestesia loco-regionale, oltre che a fornire migliori
possibilità di raggiungere le strutture nervose con un minor numero di tentativi, un minor numero di punture per
ottenere un blocco soddisfacente allo scopo di garantire una più ampia sicurezza e confort del paziente ..
Il blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare con la tecnica descritta permette di ottenere un’ottima anestesia per la chirurgia dell’avambraccio, polso e mano.
La tecnica con iniezione singola risulta agevole rispetto all’approccio ascellare. Il metodo, è particolarmente utile nei pazienti in cui i metodi classici possono essere inefficaci (obesità - la mancanza di punti di riferimento anatomici , la variabilità anatomica ,difficoltà nella stimolazione del
nervo , ad esempio neuropatie ) .
Ecco perché ancora oggi il plesso sovraclaveare è denominato “ LA SPINALE DEL BRACCIO”
BIBLIOGRAFIA
:
• ANATOMIA DEL PLESSO BRACHIALE E BLOCCHI PERIFERICI DELL'ARTO SUPERIORE
Aldo Barbati ASL SA1 - Nocera Inferiore (SA)
• Department of Physical Therapy Virginia commonwealth university
• Paolo Grossi Responsabile del Servizio di Anestesia Loco-
Regionale e Terapia del Dolore Istituto Policlinico San Donato – MI
• Il blocco del plesso brachiale Winnie AP : Plexus anesthesia . Perivascular techniques of brachial plexus block. Schultz medical information, Copenhagen Urmey WF, Grossi P. , Sharrock N.E., Stanton J. "Digital pressure during interscalene block is clinically ineffective in preventing anesthetic spread to the cervical plexus." Anesth Analg, 1996; 83:366-370
• Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus BlocK
• ULTRASOUND GUIDED SUPRACLAVICULARBLOCK By Alan Macfarlane BSc (Hons), MBChB, MRCP, FRCA Richard Brull MD, FRCPC
Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto
• Peripheral block with ENS: electrophysiology, materials, clinical application G. Ambrosio, G. Monticelli, M. Furia istituti clinici di perfezionamento –C.T.O. Milano Istituto di fisiologia Generale e Chimica Biologica Università degli studi di Milano ,Città di sesto san giovanni USL65 Sesto San Giovanni MI