Se il cost sharing viene adottato, quali sono le principali ragioni per que sto: evitare il moral hazard, razionare le prestazioni pubbliche, redistribu-

zione etc.

SpagnaPPuuiigg-- JJuunnooyy JJ.. TTuurr--PPrraattss AA..

L’obiettivo principale è quello di far prestare maggiore attenzione ai costi tanto ai cittadi- ni quanto ai prescrittori. Allo stesso modo, il cost sharing non dovrebbe penalizzare l’e- guale accesso ai trattamenti o generare effetti negativi sullo stato di salute dei cittadini. Alcune regioni (ad esempio la Catalogna) hanno anche proposto l’ampliamento del cost-sharing, sempre nel rispetto dei principi sopra riportati.

OlandaRRuutttteenn FF..

Tutte le decisioni in materia di compartecipazione ed eligibilità alle esenzioni dovrebbero rispettare, ed è questa anche l’intenzione dei legislatori, le seguenti condizioni: necessi- tà. Efficacia ed efficienza.

AustraliaMMaarrttiinnss JJ..

A livello politico vi è un accordo unanime nell’utilizzare le politiche di compartecipazione per motivi strettamente finanziari. Una differenza, tra i due principali partiti, consiste nel- l’utilizzo della compartecipazione. L’evidenza maggiore mostra come gli interventi in materia di esenzioni e compartecipazione alla spesa non sono poi così efficaci nel ridur- re la domanda ma abbastanza efficaci nel ridurre il carico fiscale.

USAFFeellddsstteeiinn PP..JJ.. BBuucchhmmuulllleerr TT.

L’intenzione principale nell’aver introdotto le compartecipazioni alla spesa sono da ricer- carsi nella volontà ridurre tanto il moral hazard quanto contenere la spesa sanitaria. In particolare, nel settore privato oltre a cercare di ridurre il moral hazard si cerca sempre più di responsabilizzare i pazienti a richiedere con maggiore attenzione servizi di assi- stenza sanitaria (vedi HSAs).

ArgentinaSScchhwweeiiggeerr AA..

I ticket obbligatori sono utili per disincentivare l’eccessivo consumo di visite o di farmaci e per aumentare la responsabilità individuale evitando la passività del paziente e riducen-

[128]

CEIS - Sanità 2007

Rapporto

do l’abuso morale. In questo modo si controlla la spesa sanitaria. Il rischio è quello di creare un “imposta sui malati” più che uno strumento di razionalizzazione. Potrebbe com- promettere il principio di equità e penalizzerebbe più che favorire i gruppi di popolazione più sfavoriti, in cui sono maggiori i fabbisogni sanitari.

Tuttavia, nell’assicurazione privata dell’Argentina, i ticket sembra essere in relazione alla strategia per ridurre il tasso di inflazione medio ufficiale

In sintesi, in Argentina:

• gli organismi finanziatori o assicuratori non mostrano una razionalità economica pale- se, orientata alla possibilità di applicare ticket selettivi che premino, per esempio, l’uso delle pratiche mediche o sanitarie costo-efficacia o che disincentivino quelle pratiche di maggior costo, oltreché i loro livelli di efficacia dimostrati in base a criteri medici basati su prove scientifiche internazionali.

• la maggioranza della popolazione rifiuta i ticket e altre modalità di pagamento diretto, pre- ferendo i pagamenti attraverso le quote di associazione alle organizzazioni assicuratrici. 5) Quali evidenze ci sono nel tuo Paese per quanto attiene l’efficacia dei modelli di cost sharing in termini di moral hazard, effetti perversi (sottouti- lizzazione etc.) ed equità?

SpagnaPPuuiigg-- JJuunnooyy JJ.. TTuurr--PPrraattss AA..

Ci sono sicuramente poche evidenze , in Spagna, sugli effetti del cost-sharing. Per quan- to attiene i farmaci si è notato negli anni (Puig-Junoy, 200) come un incremento del 10% nella quota di compartecipazione abbia ridotto la spesa del 2,2% nel periodo 1978-1985. Si è poi notato (Garcia, 2005) come differenze nelle categorie degli esenti (appartenenti al MUFACE e appartenenti al NHS general scheme) abbia portato a forti differenze nel livello di consumo e di spesa. I lavoratori appartenenti allo schema MUFACE (che paga- no il 30% del prezzo) consumano 2,3 prescrizioni in più (32% in più) e spendono € 31,3 (45% in più) per persona per anno rispetto ai lavoratori appartenenti al NHS general sche-

me (pagano il 40% del prezzo). Anche per quanto attiene i pensionati esiste una differen-

za non trascurabile. Infatti, i pensionati del MUFACE (che pagano il 30% del prezzo) con- sumano 17,7 prescrizioni in meno e spendono € 321,4 in meno per persona per anno dei pensionati appartenenti al NHS general scheme.

Quanto sopra evidenzia molto chiaramente l’esistenza di un problema tanto in termini di efficienza che di equità all’interno del sistema.

OlandaRRuutttteenn FF..

Nonostante non vi siano delle evidenze certe, tanto a favore quanto contro, in merito al

no claim rebate system è importante sottolineare come questo schema cesserà di esiste-

re a partire da gennaio 2008. In sua sostituzione verrà introdotto un sistema basato sulle deduzioni. Si può giungere alle medesime conclusioni anche per quanto attiene il BBP. Bisogna comunque sottolineare come alla luce delle recenti riforme introdotte in Olanda, non solo inerenti in maniera stretta al sistema di compartecipazione, diviene necessario attendere perlomeno tutto il 2008 prima di riuscire ad avere evidenze significative.

AustraliaMMaarrttiinnss JJ.

In Australia, il largo utilizzo delle compartecipazioni non ha certo rallentato la crescita nel- l’utilizzo di assistenza sanitaria e della spesa, anche se questo potrebbe essere attribui- to all’aumentare della popolazione anziana.

L’Australia, inoltre, è caratterizzata da forti differenze in relazione allo stato di salute tra i differenti gruppi di popolazione.

Vi è, ancora, una grande sottoutilizzazione in alcuni settori della popolazione.

Non è molto chiaro se la compartecipazione generi o meno questa sottoutilizzazione. Comunque, la bassa possibilità di utilizzare nursing home care da parte della popolazione con reddito basso rappresenta un problema che dovrà essere al più presto affrontato. Per quanto poi attiene l’equità, è senza dubbio interessante notare come la spesa delle famiglie per la compartecipazione sia abbastanza significativa (5% del budget familiare). È anche interessante notare come il carico finanziario per le famiglie sia molto simile in tutti i quintili di reddito (Martins, 2005).Un altro problema che affligge l’Australia in termi- ni di equità è rappresentato dalla sproporzione a favore di chi possiede redditi elevati per quanto attiene le assicurazioni private. Certamente, poi, la bassa quota di compartecipa- zione che caratterizza i possessori di concessional cards tende a migliorare il problema dell’equità in Australia.

USAFFeellddsstteeiinn PP..JJ.. BBuucchhmmuulllleerr TT..

L’idea di base che caratterizza gli USA è che quando I pazienti debbono affrontare in pro- prio, tanto in via diretta quanto mediante sistemi di compartecipazione, una spesa per l’assistenza sanitaria diventano maggiormente coscienziosi nelle loro decisioni. In ogni caso una attenta disamina fa sorgere alcuni problemi circa l’efficacia di questi schemi nel ridurre la spesa rispetto ai piani di managed care con i quali competono.

In molti CDHPs i servizi di prevenzione non sono soggetti a deduzioni, ma anzi sono coperti più o meno come lo sono generosamente nelle HMOs.

ArgentinaSScchhwweeiiggeerr AA..

In America Latina, uno degli obiettivi principali delle riforme del sistema sanitario è stato l’allargamento delle opzioni di finanziamento (assicurazione sociale e privata, riorienta- mento dei fondi pubblici, sistemi di ticket) per mobilitare risorse, controllare la domanda non necessaria e promuovere la diversificazione dei rischi. Nel menu degli strumenti è stato inserito lo sviluppo di meccanismi di incentivazione per migliorare la qualità e l’effi- cacia dei servizi, anche attraverso la partecipazione del settore privato1.

Tuttavia, on abbiamo trovato evidenze di studi recenti sull’impatto dei ticket nella riduzio- ne del moral hazard nel sistema sanitario dell’Argentina.

La Risoluzione 310/2004 della Sovrintendenza dei Servizi sanitari, esonera dal ticket i programmi di prevenzione. Aumentando la copertura al 70% per i farmaci destinati alle patologie croniche prevalenti, tende a diminuire il sotto-utilizzo dei farmaci in questi casi. La creazione di un ticket può generare la ricerca di altre uscite del sistema per quei pazienti che non vogliono pagare, cosa che costituisce un aumento dell’uso e dei costi. Se vi fosse una copertura per la visita con il medico di famiglia ma non per l’urgenza, esi-

[130]

sterebbero forme di evitare la prima uscita, ma potrebbe comportare un uso inadeguato dei determinati servizi e una maggiore induzione della spesa.

6) Esiste un accordo di massima per quanto attiene le politiche ed i livelli di