Sintesi del decorso clinico e trattamento

La paziente proveniva dalla corsia del reparto di Chirurgia dell’Esofago, dove era ricoverata a seguito di intervento di gastrectomia totale e posizionamento di protesi esofagea. Durante la degenza ha presentato dispnea e dolore toracico improvviso. Al momento dell’arrivo degli anestesisti rianimatori in reparto la paziente si presentava vigile, cosciente e collaborante, ma agitata per la dispnea ingravescente. Dal drenaggio toracico proveniva materiale purulento misto a sangue che è stato prelevato per eseguire esame colturale. La paziente ha inizialmente risposto alla terapia, ma dopo 15 minuti ha manifestato perdita di coscienza, nuove difficoltà respiratorie e arresto cardiorespiratorio. È stata effettuata la rianimazione cardiopolmonare secondo i protocolli ACLS, con ripresa del ritmo sinusale, ma rimaneva franca instabilità emodinamica, per cui è stato predisposto il ricovero in UTI. Presentava inoltre le seguenti insufficienza d’organo: respiratoria, cardiovascolare, polmonare.

Al momento dell’ammissione la paziente era intubata ed emodinamicamente instabile, è stato posizionato un CVC a cinque vie in vena succlavia destra ed è stata iniziata la terapia vasoattiva per stabilizzarla. Terapia il giorno dell’ammissione:

Terapia endovenosa (infusione continua) • RL + Carnevit 63 ml/h • Propofol 1%  5 ml/h • Ultiva 50µg/ml  2ml/h • Dexdor 0,5 µg/kg • Nora 6 fl/50 ml  8 ml/h (0,4µg/kg/min) • Simdax 125 µ/ml  2,64 ml/h • Insulina 1 U/ml • Tazocin • Brevibloc 7,5 ml/h Terapia endovenosa (infusione estemporanea) • Mycamine 100 mg

66 • Targosid 400 mg x 2 • Tazocin • Furosemide 20 mg • 2 fl KCl + 1 gr MgSO4 + 1 fl vit B1 • Tiamina 1 fl/100ml • HCO3- 200 mEq • Albumina 1 flacone 5% (SF 100 ml + 2 fl Ca gluconato)

Terapia sottocutanea • Ivor 2500 UI

Terapia orale • Digiunostomia a caduta

La paziente era in condizioni critiche ma stazionarie, con emodinamica sostenuta da amine (PA 110/70 mmHg, FC 80 bpm). È stata eseguita una toracentesi ecoguidata dell’emitorace destro, con prelievo di 450 cc di liquido pleurico citrino mandato poi all’esame chimico- fisico e colturale e rivelatosi di natura infiammatoria. All’ecografia del torace si riscontrava presenza dello sliding pleurico bilaterale a livello apicale.

La TC effettuata il 6/06 mostrava la presenza di una fistola esofago pleurica, in corrispondenza del lobo inferiore destro del polmone.

Il 7/06 la paziente si presentava in condizioni cliniche stazionarie. All’ecografia del torace si osservava sliding pleurico bilaterale, linee B (>3 per campo polmonare) e moderato versamento pleurico a destra. All’ecocardiografia si riscontrava una riduzione della contrattilità del miocardio con FE del 40%, all’ECG fibrillo flutter nelle derivazioni di sinistra, facilmente regredito. Nella stessa giornata si è verificato un episodio di FA tachifrequente, cardiovertita farmacologicamente con Cordarone. Lo specialista cardiologo, chiamato in consulenza riscontrava

• all’ecocardiografia: sclerosi aortica, ridotta FE (35%), acinesia dell’apice e dei segmenti mediodistali di tutte le pareti (apical ballooning), jet mitralico lieve; suggeriva perciò di continuare la terapia in atto e di ripetere il controllo ecocardiografico a 48h, che però non è stato effettuato a causa del peggioramento delle condizioni cliniche della paziente.

• all’ECG: fibrillazione atriale, presenza di onde T negative “giganti” in tutte le derivazioni tranne aVR e V1, allungamento del QT.

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Terapia endovenosa (infusione continua) • RL + Carnevit 63 ml/h • Propofol 1%  5 ml/h • Ultiva 50µg/ml  2ml/h • Nora 6 fl/50 ml  2 ml/h (0,1µg/kg/min) • Simdax 125 µ/ml  2,64 ml/h • Insulina 1 U/ml • Tazocin 18 gr/50 ml SF  2 ml/h • Brevibloc 7,5 ml/h • NTG 2 ml/h • Cordarone 2 fl/100 ml in 30’ + 6 fl /250 ml  10 ml/h

Terapia endovenosa (infusione estemporanea) • Mycamine 100 mg • Targosid 400 mg x 2 • Tazocin 9 gr/100 ml • Furosemide 20 mg • 2 fl KCl + 1 gr MgSO4 + 1 fl vit B1 • Tiamina 1 fl/100ml • HCO3- 200 mEq • Albumina 20% 20 ml/h Terapia sottocutanea • Ivor 2500 UI

• Nitroderm TTS 10 mg x 2 Terapia orale • Digiunostomia:

o norvasc 10 mg o concor 5 mg o bisoprorolo 125 mg

In data 8/06 è stata estubata dopo l’esecuzione della broncoscopia (lavaggio) ed EGDS. A seguito del peggioramento delle condizioni cliniche la paziente è stata reintubata e portata in sala operatoria per il posizionamento di una protesi esofagea. In data 9/06, per presenza di materiale biliare nel drenaggio toracico, la paziente è stata nuovamente riportata in sala operatoria e sottoposta al confezionamento di una cervicostomia e il posizionamento di due drenaggi toracici per pneumotorace, risolto nei giorni successivi. Il 12/06 la paziente è stata estubata per il miglioramento del quadro clinico e prosecuzione della terapia.

Da un punto di vista infettivologico, l’esame colturale del liquido pleurico è risultato positivo per Pseudomonas Aeruginosa e Enterococcus Faecium è stata impostata una terapia antibiotica con empirica con Tazocin, Targosid Mycamine e terapia antibiotica specifica sotto consulenza infettivologica con Imipemen, Mycamine, Micafungina, sospesi in data 15/06 con negatività della procalcitonina.

Durante la degenza sono stati adottati i seguenti presidi terapeutici:

68 • Farmaci vasoattivi dal 6/06/2016 al 7/06/2016 e poi dal 8/06/2016 al 12/06/2016 • CVC in vena succlavia dal 6/06/2016 al 16/06/2016

• PICC dal 16/06/2016 ancora in sede al momento della dimissione

• Profilassi trombosi venosa profonda dal 6/06/2016 fino al momento della dimissione • Profilassi ulcera gastrica dal 6/06/2016 al momento della dimissione

• Toracentesi effettuate il 6/06/2016, il 15/06/2016 e il 20/06/2016 Consulenza cardiologica del 20/06:

• ECG: ritmo sinusale, onde T negative

• all’ecocardiografia si apprezzava un netto miglioramento della frazione di eiezione (45%), con ipocinesia apicale

• consigliato successivo controllo ecocardiografico

Alla dimissione la paziente si presentava vigile e collaborante, in respiro spontaneo con ossigeno a 5 L/min, sO2 del 100%, emodinamicamente stabile e non sostenuta da farmaci

vasopressori (PA 150/60 mmHg, FC 70 bpm, in ritmo sinusale), con diuresi spontanea ed apiretica. All’esame obiettivo si riscontrava rumore respiratorio lievemente ridotto alla base destra, ma non rumori respiratori aggiunti. I valori dell’emogasanalisi mostravano buoni scambi respiratori ed equilibrio metabolico, gli esami ematochimici erano nei limiti. All’ecografia del torace: sliding presente bilateralmente, qualche linea B e una modesta falda di versamento pleurico a sinistra. Si consigliava di eseguire un controllo cardiologico prima della dimissione e di continuare il monitoraggio degli indici di flogosi e di sanguinamento e dell’equilibrio idroelettrolitico.