2. LA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA NEL TRATTAMENTO NEOADIUVANTE
2.3 La biopsia del linfonodo sentinella nel setting neoadiuvante
2.3.2 SLNB post chemioterapia neoadiuvante
L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha pubblicato, per la prima volta nel 2005, le Linee guida “evidence-based” per la pratica clinica del SLNB, le quali hanno subito nel 2014 un aggiornamento che rimane tuttora valido97.
Come già sottolineato in precedenza, la tecnica del linfonodo sentinella trova indicazione per pazienti con carcinoma mammario operabile, che hanno subito chemioterapia neoadiuvante (Type: evidence based; benefits outweight harms.
Evidence quality: intermadiate. Streght of reccomandation: moderate).
Anche per quanto riguarda l’ascella, il raggiungimento della pCR correla con una prognosi migliore e lo stato linfonodale post CTpre, lo fa in maniera maggiore rispetto allo stato precedente la terapia sistemica98; come già noto, inoltre, i sottotipi
tripli negativi e gli HER2+, hanno un maggior tasso di risposta patologica completa alla chemioterapia neoadiuvante, rispetto al Luminal A31, che fa ben sperare in una
sempre migliore selezione delle pazienti da destinare alla terapia: identificando una popolazione di pazienti in cui la SLNB si dimostra accurata, è possibile ridurre il tasso di ALND e le morbilità che ad essa si associano.
Tuttavia, l’utilizzo della tecnica del linfonodo sentinella dopo il trattamento chemioterapico neoadiuvante ha sollevato diversi, se pur non confermati, dubbi: si pensa essa possa determinare alterazioni anatomiche del drenaggio linfatico, quali distruzione dei vasi linfatici, infiammazione, fibrosi ed ostruzione da parte di cellule necrotiche o apoptotiche; inoltre la chemioterapia neoadiuvante induce una non uniforme regressione della malattia linfonodale ascellare39,99,100.
Le alterazioni suddette potrebbero determinare una minore diffusione del tracciante utilizzato per la tecnica del linfonodo sentinella, riducendo il tasso di identificazione ed aumentando i falsi negativi. Questo implica due pericoli: un aumento del tasso di recidiva ed un successivo trattamento adiuvante non adeguato alla stadiazione.
Per quanto riguarda le pazienti con ascella clinicamente negativa, i vantaggi della tecnica, superano gli svantaggi: diversi studi hanno valutato la SLNB dopo CTpre in pazienti cN0 prima del trattamento, ed hanno trovato un IR elevato con un tasso di FNR di circa il 10%.
Mamounas et al101 nel 2005, col National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project trial B-27 (NSABP B-27), hanno eseguito SLNB prima di ALND, su 428 pazienti che erano state sottoposte a chemioterapia neoadiuvante, per valutare fattibilità e accuratezza della biopsia del linfonodo sentinella. I linfonodi sentinella erano stati individuati tramite colloide radioattiva (14,7%) o con blue dye (29,9%) o con entrambi (54,7%). Il tasso di identificazione e rimozione dei linfonodi sentinella fu dell’84,8%, per cui 343 pazienti hanno subito SLNB e poi ALND: 125 pazienti avevano linfonodi sentinella positivi (70 di queste, il 56%, un solo SLN positivo); 218 pazienti avevano linfonodi sentinella negativi e 15 tra queste avevano linfonodi non sentinella positivi. Il tasso di falsi negativi risultò, quindi, essere del 10,7%: non si notarono differenze significative nel tasso di falsi negativi in relazione a caratteristiche tumorali, metodo di mappatura del drenaggio linfatico o risposta del
tumore primario alla CTpre.
Xing et al92 nel 2006 hanno condotto una metanalisi su 21 studi, che ha coinvolto
un totale di 1273 pazienti, con carcinoma mammario operabile, che hanno subito chemioterapia preoperatoria e SLNB seguita da ALND. Lo studio riporta un IR del 91% circa, una sensibilità della SLNB di circa 88%, con un tasso di falsi negativi del 12%, concludendo che la tecnica del linfonodo sentinella sia uno strumento valido per pianificare il trattamento post CTpre.
Hunt et al102, con uno studio condotto al MD Anderson Cancer Center,
evidenziavano un IR del 97,4% in pazienti con cN0 sottoposte a SLNB dopo CTpre e del 98,7% in pazienti trattate con chirurgia in prima battuta. Il tasso di falsi negativi era sostanzialmente simile 5,9% vs 4,1%, e anche ad un follow-up medio di 47 mesi, non si notavano particolari differenze in termini di recidiva ascellare (1,2% vs 0,9%). Ulteriori metanalisi sono state condotte da Tan et al103, Kelly et al104, van Deurzen
et al105, riportando valori di IR compresi tra 85 e 97,4% e di FNR inferiori a 10%,
simili a quelli riportati in pazienti sottoposte a chirurgia in prima battuta.
Oggi, quindi, la SLNB ha sostituito la ALND come standard di trattamento chirurgico per le pazienti con carcinoma mammario early stage (T1-T2) in assenza di malattia linfonodale (N0) accertata pre-chemio e confermata post-chemioterapia neoadiuvante.
A questo punto ci si è chiesti se la biopsia del linfonodo sentinella, potesse essere considerata una tecnica valida, anche in pazienti con malattia linfonodale clinicamente evidente cN1-N2 all’inizio dell’iter che venivano indirizzate a CT preoperatoria. Sappiamo difatti che la CTpre è in grado di determinare un downstaging della malattia ascellare (da cN1-2 a cN0) nel 30-40% dei casi7.
Newman et al106 hanno condotto uno studio retrospettivo su 54 pazienti con malattia
ascellare clinicamente positiva, documentata con FNAC, in fase diagnostica pre- chemio, con successiva negativizzazione strumentale (post-chemio); queste pazienti venivano sottoposte a chemioterapia neoadiuvante e successivamente a SLNB seguita da ALND. L’IR del SN risultava essere del 98% e l’FNR post NAC dell’8,6%.
Un altro studio retrospettivo è stato condotto su 64 pazienti con carcinoma mammario (T>2cm) e malattia linfonodale (N1-2) da Canavese et al107: almeno un
linfonodo sentinella è stato identificato in 60 su 64 pazienti, per cui l’IR risultava essere circa 96,7%, mentre si ottenne un FNR pari a 5,1%. L’autore si è posto anche l’obbiettivo di documentare l’accuratezza del SLNB nei due diversi setting sottoposti a CTpre, vale a dire nel carcinoma localmente avanzato ed in quello in stadio precoce (risultati di uno studio precedente condotto dallo stesso autore108).
I parametri analizzati dai due studi risultavano simili, ad eccezione della sensibilità (tabella 1).
Dai risultati di questi studi retrospettivi, si evince che la SLNB possa essere indicata nelle pazienti con cN+ alla diagnosi, che ottengono una pCR a seguito di trattamento chemioterapico neoadiuvante, sulla base della valutazione clinica e di imaging, risparmiando in tal maniera a circa 1/3 delle pazienti le morbilità che deriverebbero da un ALND.
A tal fine sono stati condotti ulteriori studi multicentrici prospettici.
Nel 2013, Kuehn et al109 hanno pubblicato i risultati dello studio SENTINA (SENTinel
NEoadjuvant), disegnato per valutare uno specifico algoritmo diagnostico per standardizzare la procedura del linfonodo sentinella prima e dopo chemioterapia neoadiuvante. In questo studio a quattro braccia sono state arruolate 2234 pazienti, tutte sottoposte a sei cicli di antracicline in setting neoadiuvante, distinte in relazione allo stato linfonodale (cN0 e cN1-2), indagato tramite palpazione ed ultrasuoni:
• Braccio A pazienti con ascella clinicamente negativa (cN0) sottoposte a SLNB prima della CTpre e che non subiscono ulteriori trattamenti se il SLN è negativo (yN0)
• Braccio B pazienti con ascella clinicamente negativa (cN0) sottoposte a SLNB prima della CTpre con SLN positivo (ypN1sn) e che vengono sottoposte ad ulteriore SLNB post CTpre seguita da ALND
• Braccio C pazienti con ascella clinicamente positiva (cN1-N2) sottoposte a CTpre con linfonodi che si negativizzano clinicamente e che vengono sottoposte a SLNB nuovamente e successiva ALND
• Braccio D pazienti con ascella clinicamente positiva prima e dopo CTpre sottoposte ad ALND
Il primo obiettivo dello studio era quello di stabilire l’accuratezza della SLNB nelle pazienti cN+ che si negativizzano dopo CTpre, definendo IR e FNR. Il secondo obiettivo era quello di definire il tasso di rilevazione del linfonodo sentinella prima e dopo chemioterapia neoadiuvante; si considerava riuscito quando avveniva la
rimozione di uno o più linfonodi visualizzati usando radiocolloide da solo o in combinazione col blue dye.
Quando la SLNB era eseguita prima della chemioterapia neoadiuvante (A e B), non si osservavano differenze nel tasso di rilevazione dei linfonodi sentinella tramite singolo agente (radiocolloide) o combinazione di metodiche (radiocolloide+blue dye): 99,5% vs 98,8%. Un primo dato importante era relativo alla conferma dell’elevato IR (99,1%) della SLNB pre chemioterapia neoadiuvante nelle pazienti con ascella clinicamente negativa alla diagnosi (braccio A+B). L’IR risulta, invece, piuttosto basso (60,8%) per la seconda SLNB svolta nel braccio B, esitando in un FNR proibitivo (51,6%): questo potrebbe essere spiegato con la difficile rilevazione di un ulteriore coinvolgimento linfonodale se la via di drenaggio linfonodale è stata distrutta dalla precedente SLNB. Quando il sentinella veniva rintracciato dopo chemioterapia neoadiuvante (B e C), l’uso addizionale di blue dye era associato ad un incremento della detection rate: 76,2% vs 52,9% (doppio tracciante vs singolo) nel braccio B e 87,8% vs 77,4% nel braccio C; il tasso di falsi negativi si riduceva in relazione al numero di linfonodi asportati: 1 SLN=24,3%; 2 SLN=18,5%. In conclusione, questi risultati mostrano che la SLNB è meno affidabile se effettuata dopo CT neoadiuvante nelle pazienti che si convertono da ascella positiva a negativa. Il significato clinico di questi dati non è ancora chiaro; la selezione delle pazienti ed eventualmente l’uso di doppio tracciante oltre che il prelievo di almeno 3 linfonodi potrebbe migliorare il tasso di falsi negativi.
Sempre nel 2013, furono riportati i risultati dello studio di fase II, condotto da Boughey et al110 (The American College of Surgeon Oncology Group, ACOSOG
Z1071) con lo scopo di determinare l’FNR per la biopsia del linfonodo sentinella nelle pazienti sottoposte a chemioterapia neoadiuvante. Le pazienti arruolate avevano T0-4 e N1-2 e dopo CTpre venivano sottoposte a SLNB seguita da ALND; la mappatura linfonodale veniva garantita dall’uso contemporaneo di blue dye e radiocolloide, per massimizzare la capacità di identificazione del linfonodo sentinella. Il primo obiettivo era quello di determinare il tasso di falsi negativi quando venivano asportati almeno 2 linfonodi sentinella. Nei pazienti con cN1, l’FNR era di 12,6% e questo decresceva con l’uso combinato di radiocolloide e blue dye (10,8%) ed esaminando almeno 3 linfonodi sentinella (9,1%). Il secondo obiettivo era quello di determinare il tasso di pCR a livello linfonodale; tra le 26 pazienti con cN2, 12
ottennero una pCR (46,1%), 14 avevano una malattia linfonodale confinata ai linfonodi sentinella o estesa agli altri linfonodi con un FNR pari a 0%.
Un altro importante studio prospettico, per valutare l’accuratezza del SLNB, è quello condotto da Boileau et al111 nel 2015, l’SN FNAC Study. Le pazienti venivano
selezionate sulla base dello stadio II o IIIa (T0-T3, N1-2, M0-X) indagato con biopsia linfonodale prima di ricevere il trattamento chemioterapico (antracicline e taxani, più trastuzumab per HER2+); venivano riportati il numero di linfonodi sentinella prelevati e questi esaminati con ematossilina-eosina, con aggiunta di analisi IHC nel caso di negatività, in modo da rintracciare anche la presenza di metastasi<0,2 mm. Il tasso di identificazione del linfonodo sentinella fu dell’87,6% e l’FNR di 8,4%.
Un risultato molto importante del trial SN FNAC è l’aver considerato come positivi anche i linfonodi micrometastatici o contenenti cellule tumorali isolate, che ha permesso di raggiungere un FNR inferiore al 10%.
In presenza di una SNB falsa negativa, l'onere della malattia nei non-SN era minima (media di 1,3 nodi positivi). Anche se questo non è stato registrato in modo prospettico, nella maggior parte dei centri partecipanti, i pazienti con malattia
linfonodale positiva alla biopsia, sottoposti a terapia neoadiuvante, ricevevano un'irradiazione regolare del linfonodo (RNI), indipendentemente dal risultato della SLNB. Il trial AMAROS11 (After Mapping of Axilla: radioterapia o chirurgia?), peraltro
condotto in un setting non neoadiuvante, ha confrontato l’ALND rispetto al RNI nei pazienti con una SLNB positiva e ha trovato comparabili ed adeguati livelli di controllo regionali, tra le due modalità. La conseguenza di poter lasciare anche una minima quantità di malattia residua nell'ascella, dopo la terapia neoadiuvante, non è nota, soprattutto se viene somministrato RNI. I pazienti nello studio SN FNAC non vennero osservati al di là dell’intervento chirurgico e non sono, quindi, una coorte appropriata per rispondere a questa domanda: tutti i pazienti in studio, infatti, subiscono ALND.
Dai risultati di questi tre studi prospettici, appare chiaro che, prelevare un solo linfonodo sentinella sia associato ad un alto tasso di FNR (SN FNAC, 18.2%; ACOSOG Z1071, 31.5%; SENTINA, 24.3%); questo risultato non è specifico del setting neoadiuvante: ottenere un solo linfonodo sentinella correla con un maggiore FNR anche in assenza di CTpre112. La limitazione di questi risultati è che, per
definizione standard113, se è presente un solo linfonodo sentinella, non è possibile
“crearne” di nuovi.
Mamtani et al114, nel 2016, hanno pubblicato i risultati relativi all’esperienza dei
chirurghi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, che dal 2013 hanno cominciato ad omettere ALND nelle pazienti che si negativizzavano dopo CTpre e nelle quali venivano identificati almeno 3 SLN indenni da malattia, utilizzando in tutte doppio tracciante e considerando metastasi di qualsiasi dimensioni come positive. In circa l’86% delle pazienti vennero identificati almeno 3 SLN ed il tasso di identificazione fu del 98%; in circa il 40% delle pazienti i linfonodi sentinella risultarono negativi, come atteso da studi precedenti, potendo evitare la dissezione ascellare. Anche in questo studio la pCR correlava diversamente con i vari sottotipi molecolari, oscillando dal 21% nelle pazienti ER+/HER2- al 97% di quelle ER-/HER2+. L’elevato IR e l’elevata pCR supportano la fattibilità della SLNB in questo setting.
Uno studio giapponese, condotto da Enokido et al115 nel 2016, ha valutato
molecolari. Su un totale di 143 pazienti, tutte con diagnosi di carcinoma duttale invasivo, il 25,9% ottenne una pCR, il 67,1% una risposta parziale ed il 7% nessuna risposta. L’SLN fu identificato nel 90,9% delle pazienti e nel 95,1% di queste utilizzando un doppio tracciante. L’IR per l’SLN fu: 90% per il luminal A, 92% per il luminal B, 89,7% per gli HER2+, 93,1% per i tripli negativi; l’FNR fu significativamente alto per i luminal A (42,1%), rispetto ai restanti sottotipi (figura 3). Gli autori non raccomandano l’uso della SLNB per valutare lo status dei linfonodi post CTpre in pazienti clinicamente positive alla diagnosi; in accordo con i risultati dello studio, però, affermano che sarebbe preferibile adattare la tecnica sulla base del sottotipo molecolare del carcinoma primario.
Gli studi presi in considerazione fino ad ora hanno valutato la SLNB nel setting neoadiuvante in relazione a IR e FNR; tuttavia studi randomizzati, come NSABP B- 32, hanno evidenziato che anche in caso di FNR del 10%, i tassi di recidiva ascellare erano dell’1% circa; per cui non siamo in grado di stabilire l’effettivo valore clinico
dell’FNR.
A tal proposito Kim et al116 nel 2015 hanno pubblicato i risultati di uno studio
retrospettivo su 386 pazienti con ascella clinicamente positiva, che si negativizzava dopo CTpre, valutando se la sola SLNB fosse associata a differenze nel tasso di AR o di OS in confronto a SLNB+ALND. Le pazienti furono divise in 5 gruppi come qui rappresentate (figura 4):
1. Pazienti con SLNB negativa, non sottoposte ad ALND
2. Pazienti con SLNB negativa, sottoposte comunque ad ALND
3. Pazienti con SLNB positiva o con SLN non identificato, sottoposte ad ALND 4. Pazienti sottoposte ad ALND indipendentemente dalla risposta clinica ed in
cui non vennero identificati linfonodi metastatici
5. Pazienti sottoposte ad ALND indipendentemente dalla risposta clinica ed in cui vennero identificati linfonodi metastatici.
I risultati ottenuti possono essere considerati buoni, probabilmente grazie all’uso del doppio tracciante, dimostrando che gli aspetti tecnici di rilevazione sono fondamentali: il tasso di identificazione del linfonodo sentinella fu del 95,8% e l’FNR
del 10%. In termini di AR, ad un follow-up medio di 19,5 mesi, non si rilevarono differenze statisticamente significative tra i gruppi 1 (3,3%), 2 (5%) e 3 (1,3%); stessa cosa per quanto riguarda l’OS (figura 5)
Relativamente alla DFS, non si rilevarono differenze significative tra il gruppo 1 ed il gruppo 2, mentre vi era una differenza importante tra il gruppo 1 ed il 4: le pazienti
con pCR a livello ascellare che venivano sottoposte ad ALND, avevano un outcome migliore rispetto a quelle sottoposte a solo SLNB.
Galimberti et al117, nel 2016, hanno pubblicato i risultati di uno studio retrospettivo
su 396 pazienti con cT1-4 e cN0-2, che venivano sottoposte a chemioterapia neoadiuvante e, in caso di negativizzazione dell’ascella, non subivano ALND (figura 6).
Almeno un linfonodo sentinella, identificato tramite radiocolloide, venne prelevato in tutte le pazienti; le micrometastasi venivano considerate positive, mentre le cellule tumorali isolate come negative.
Dopo una mediana di 61 mesi, si evidenziò che le pazienti con SLN positivo (sottoposte ad ALND), avevano una DFS a distanza peggiore rispetto alle pazienti con SLN negativo (sottoposte solo a SLNB) e che, la prognosi peggiorava, quando più di 3 linfonodi erano positivi. Considerando solo pazienti con cN1-2 prima di Ctpre, gli autori hanno costruito curve di DFS stratificate sulla base del pT stato. Nelle pazienti con ypT1 e ypT2-3, la DFS non differisce tra SLN+ e SLN-: il linfonodo sentinella negativo non risulta un predittore di outcome migliore. Al contrario pazienti con un eccellente risposta del tumore primario alla CTpre, la DFS era significativamente migliore nel gruppo con SLN negativo.
Gli autori hanno dato due possibili spiegazioni: 1) la presenza di residuo di
malattia è un fattore prognostico così negativo da superare l’SLN negativo come fattore prognostico positivo; 2) un SLN negativo non riflette accuratamente un’ascella negativa perché il tasso di falsi negativi è alto. A tal proposito ci si è chiesti perché l’FNR potesse essere alto, ipotizzando che una malattia aggressiva possa viaggiare attraverso multiple vie verso l’ascella e che la chemioterapia neoadiuvante non sia in grado di agire né su ascella né su tumore primitivo.
Alla fine, dai risultati di questo studio, gli autori sostengono che l’SLNB sia accettabile in pazienti con cN1-2 che diventano cN0, in particolare in quelle che raggiungono la pCR a livello del tumore primitivo; inoltre l’FNR elevato sembra irrilevante, dal momento che, nelle pazienti inizialmente N+ che si negativizzano dopo CTpre , l’outcome tra SLN+ e SLN-, non differisce.
Un elemento il cui significato non è stato chiarito è l’importanza, nel setting neoadiuvante, della distinzione tra macrometastasi, micrometastasi e ITC. In accordo con la settima edizione dell’American Joint Commitee on Cancer (AJCC) staging system, le pazienti sottoposte a chemioterapia neoadiuvante vanno
considerate metastatiche anche nel caso di pN0i+ e pN1mi, e l’ALND rimane lo standard terapeutico.
A questo punto abbiamo più volte ribadito ed appurato che la tecnica del linfonodo sentinella nel setting neoadiuvante, consentirebbe di evitare la dissezione ascellare nel 30-40% dei casi; perché ciò possa essere messo in pratica, è necessario ridurre a meno del 10%, il tasso di falsi negativi. La ricerca si è quindi spostata su questo fronte, cioè su un’ottimizzazione delle tecniche chirurgiche che possa minimizzare questo tasso: infatti quando vengono utilizzati almeno due traccianti ed analizzati almeno 3 linfonodi sentinella, si ha una riduzione dell’FNR tale, da poterlo considerare accettabile e paragonabile a quello di pazienti con ascella clinicamente negativa. Tuttavia come già sottolineato in precedenza, resta il problema che nelle pazienti in cui non si rintracciano almeno 3 SLN, non sia possibile crearli, e come dimostrato dagli studi multicentrici sopracitati, l’FNR rimane inaccettabilmente alto. Inoltre non sappiamo quanto spesso il linfonodo visualizzato e biopsato all’ecografia sia uno dei SLN rimossi al momento della chirurgia, perché l’indicazione alla biopsia
preoperatoria è basata su criteri morfologici, mentre i SLN da asportare al momento della chirurgia sono identificati con criteri differenti. Tuttavia rimuovere il linfonodo inizialmente biopsato, permetterebbe di valutare la risposta alla chemioterapia neoadiuvante.
Tra le tecniche alternative proposte, vi è quello dello studio MARI (Making the Axilla with radioactive iodine seeds) condotto da Donker et al118, nel quale i linfonodi
positivi venivano marcati con un seme radioattivo ed asportati al momento della SLNB post chemioterapia neoadiuvante. L’IR in questo caso fu del 97% e l’FNR del 7%.
Nella TAD (Targeted Axillary Dissection), invece, i linfonodi venivano marcati con una clip, ottenendo un FNR del 7,4%. Caudle et al119 ha riportato i risultati di uno
studio prospettico con 208 pazienti, in cui i linfonodi positivi venivano marcati con clip e rimossi secondo TAD: con l’uso di tale tecnica si otteneva un FNR di 4,2% in contrapposizione al FNR di 10,1% con la sola ALND.
Anche l’American College of Surgeons Oncology Group Z1071120 ha proposto
l’utilizzo di clip posizionate nei linfonodi positivi alla diagnosi e rimosse con chirurgia post chemioterapia neodiuvante. Il protocollo dello studio prevedeva di effettuare una radiografia sui SLN asportati e nel caso in cui la clip non si trovasse in uno di questi, si raccomandava l’esecuzione della radiografia del pezzo operatorio ottenuto con ALND. Utilizzando un doppio tracciante per l’identificazione del SLN, si poté osservare quante volte il linfonodo con clip corrispondeva ad uno dei sentinella: questo avvenne in 107/141 pazienti, vale a dire il 75,9%. L’FNR risultò essere del 6,7% in questi 107 casi vs il 19% delle 34 pazienti in cui il linfonodo con clip veniva