3. Il carcinoma tiroideo differenziato nei giovani pazient
3.6 Sorveglianza e follow-up
Il monitoraggio della Tg sierica e l’ecografia del collo sono le metodiche fondamentali per una corretta sorveglianza e follow-up dei piccoli
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Monitoraggio della Tg: Il monitoraggio della Tg sierica rappresenta la metodica più sensibile nell’individuare la presenza di malattia tiroidea residua, i suoi valori tendono ad essere più elevati nei bambini e la
sensibilità massima si ottiene dopo la stimolazione con il TSH umano
ricombinante. A seguito dell’intervento chirurgico e della RRA, se riscontriamo valori indosabili di Tg circolante dosati con la metodica
ultrasensibile o dopo la stimolo con il rhTSH, possiamo ragionevolmente
considerare il paziente libero da malattia. Quando invece i valori di Tg
sono dosabili, ma si mantengono bassi e stabili, senza evidenza
ecografica di malattia, parliamo di persistenza biochimica di malattia.
Quando infine i valori di Tg sono dosabili ed in graduale crescita nel
tempo, significa che la malattia è sempre presente ed è attiva, e prima o
poi tornerà a manifestarsi clinicamente. Gli anticorpi anti-tireoglobulina
(AbTg) possono rappresentare un marker surrogato per il CDT. Anche in
questo caso è importante l’andamento dei loro valori nel tempo, dato che un costante aumento può giustificare una malattia ricorrente o
persistente, mentre una loro diminuzione può significare un
miglioramento, sebbene spesso richiedano anni per negativizzarsi del
tutto (68).
Follow-up ecografico: L’ecografia del collo è insieme alla Tg il “gold standard” per il follow-up di questi pazienti. E’ molto efficace infatti nell’identificare e localizzare eventuali metastasi linfonodali in pazienti
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con malattia residua. E’ raccomandata dopo circa 3 mesi dall’intervento
e successivamente viene eseguita insieme al monitoraggio della Tg ogni
6 o 12 mesi, a seconda della stratificazione del rischio. E’ da sottolineare che poiché i bambini frequentemente presentano linfoadenopatie latero-
cervicali di natura infiammatoria, l’ecografia in questa categoria di pazienti è un esame che richiede molto esperienza ed attenzione allo
scopo di potere distinguere le linfoadenopatie infiammatorie da quelle di
natura metastatica (69).
Follow-up con STC: La STC a scopo diagnostico non viene generalmente più utilizzata nel follow-up dei pazienti nei quali i livelli
della Tg sierica risultano indosabili. E’ invece tuttora raccomandata nei piccoli pazienti con persistenza di anticorpi anti-tireoglobulina, in
particolare quando il loro titolo è elevato e/o in aumento.
Trattamento delle metastasi con 131I: Così come i soggetti adulti, anche i
bambini affetti da CDT con presenza di malattia residua e/o metastasi a
distanza iodo-captanti sono candidati ad uno o più trattamenti con il 131I.
Trattamenti ripetuti possono infatti determinare la remissione della
malattia residua o la stabilità della stessa, con riduzione del rischio di
mortalità (70). Se a seguito dei trattamenti il dosaggio della Tg
suggerisce malattia persistente o in progressione, è indicata una
rivalutazione con SCT e dosaggio della Tg TSH-stimolata. In ogni caso,
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il paziente ha lesioni iodio-captanti e non ha ricevuto un eccessivo
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4. Scopo dello studio
Scopo del presente lavoro è stato quello di descrivere le caratteristiche
epidemiologiche, anatomo-patologiche e cliniche di un’ampia casistica
di soggetti affetti da carcinoma differenziato della tiroide diagnosticato
in età pediatrica tra il 1963 ed il 2016 e seguiti nello stesso centro e di
verificare se esistono differenze significative per quanto riguarda sia le
caratteristiche del tumore che lo stato finale di malattia negli stessi
soggetti, suddivisi in due gruppi in base all’età alla diagnosi: il Gruppo I, comprendente i bambini di età inferiore o uguale a 10 anni ed il Gruppo
II, formato dagli adolescenti di età tra gli 11 e i 18 anni, ed in in base
all’anno della diagnosi: il Gruppo A, comprendente i pazienti diagnosticati prima del 1990 ed il Gruppo B, formato dai pazienti
diagnosticati dopo il 1990. Il razionale del presente lavoro risiede nella
necessità di individuare la migliore modalità di trattamento e follow-up
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5. Pazienti e metodi
5.1 Pazienti
Sono stati studiati retrospettivamente 297 pazienti afferiti presso il
Dipartimento di Endocrinologia di Pisa tra il 1963 e il 2016, 221 (74.4%)
di sesso femminile e 76 (25.6%) di sesso maschile (M:F=1:3), la cui
diagnosi di CDT è stata effettuata prima dei 18 anni. L’età media alla
diagnosi è risultata di 14.3 ± 3 anni, con un range di 5-18 anni. La durata
media dei follow-up, fino al dicembre 2016, è stata di 146.4 ± 134.3
mesi (corrispondenti a 12.2 ± 11.1 anni), con un range dai 2 ai 528 mesi
(44 anni). I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base all’età alla diagnosi: il gruppo I, costituito da pazienti che hanno ricevuto diagnosi
in età ≤ 10 anni, e il gruppo II, costituito da pazienti che hanno ricevuto diagnosi in età > 10 anni e ≤ 18 anni; inoltre sono stati suddivisi in altri due gruppi in base all’anno della diagnosi: il gruppo A, costituito dai pazienti che hanno ricevuto diagnosi prima del 1990, e il gruppo B,
costituito dai pazienti che hanno ricevuto diagnosi dopo il 1990.
GRUPPO I
Il gruppo I è costituito da 33 pazienti (11.1%), 14 maschi (42.4%) e 19
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diagnosi è di 8.2 ± 1.4 anni con un range che va da 5 a 10 anni. La durata
media del follow-up è stata di 227.3 ± 165.3 mesi (corrispondenti a 18.9
± 13.7 anni), con un range di 13-468 mesi (1-39 anni).
GRUPPO II
Il gruppo II è costituito da 264 pazienti (88.9%), 62 maschi (23.4%) e
202 (76.6%) femmine, con un rapporto M:F pari a 1:3.2. L’età media alla diagnosi è di 15.1 ± 2.1 anni, con un range che va da 11 a 18 anni. La
durata media del follow-up è stata di 136.1 ± 126.7 mesi (corrispondenti
a 11.3 ± 10.5 anni), con un range di 2-528 mesi (0-44 anni).
GRUPPO A
Il gruppo A è costituito da 63 pazienti (21.2%), 46 femmine e 17 maschi,
con un rapporto M:F pari a 1:2.7. L’età media alla diagnosi è risultata di 13.9 ± 4 anni, con un range che va dai 5 ai 18 anni. La durata media del
follow-up è stata di 344.8 ± 128.6 mesi (circa 29 ± 10 anni), con un
range di 60-528 mesi (4-44 anni).
GRUPPO B
Il gruppo B è costituito da 234 pazienti (78.8%), 175 femmine e 59
maschi, con un rapporto M:F pari a 1:3. L’età media alla diagnosi è risultata di 14.5 ± 2.7 anni, con un range che va dai 5 ai 18 anni. La
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durata media del follow-up è stata di 94.6 ± 72.5 mesi (circa 8 ± 6 anni),
con un range di 2-348 (0-29 anni).
Tab. 3
TOT
Gruppo I (≤ 10 aa) Gruppo II (> 10 e ≤ 18 aa) Gruppo A (pre- 1990) Gruppo B (post- 1990)N°
297 33 264 63 234F
74.4% 57.6% 76.6% 73% 74.7%M
25.6% 42.4% 23.4% 27% 25.3%Età
media
alla dg
14.3 ± 3 aa 8.2 ± 1.4 aa 15.1 ± 2.1 aa 13.9 ± 4 aa 14.5 ± 2.7 aa5.2 Terapia iniziale
Chirurgia: Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, 205/297 (69%) sono stati operati a Pisa, mentre 92/297 (31%), sono stati
operati in altre sedi italiane, e sono afferiti solo successivamente
all’Endocrinologia di Pisa. L’intervento eseguito è stato la tiroidectomia totale, associata o meno alla linfoadenectomia latero-cervicale e/o del
comparto centrale del collo, a seconda del coinvolgimento evidenziato
alla stadiazione pre-operatoria.
Terapia radiometabolica: A seguito dell’intervento chirurgico i pazienti sono stati sottoposti alla terapia radiometabolica con 131I al fine di ablare
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il tessuto tiroideo residuo ed eliminare la presenza di possibili foci di
tessuto tumorale residuo, riducendo il rischio di recidiva.
Il numero medio di somministrazioni è stato di 2.1, con un range
variabile tra 1 e 14 somministrazioni ed una mediana di 1.
Trattamento delle metastasi: I pazienti che al primo controllo post- ablazione sono risultati positivi per persistenza di tessuto tiroideo
residuo o per malattia metastatica, sono stati sottoposti a nuove sedute di
terapia radiometabolica con 131I ad alte dosi.