Storia – Dalla valvuloplastica aortica percutanea all’impianto trans-catetere di protesi valvolare aortica

La stenosi valvolare aortica rappresenta un’importante causa di morbilità e di mortalità. La sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età e la sua prevalenza è in crescita nei paesi industrializzati, soprattutto a causa dell’incremento della spettanza di vita. È stato stimato che circa il 3% degli individui con età superiore ai 75 anni è affetto da stenosi aortica di grado severo.1 _{L’evoluzione clinica della stenosi aortica di grado severo non sottoposta ad}

intervento chirurgico prevede una progressiva accentuazione della sintomatologia che inevitabilmente porta ad uno stato di completa disabilità con una sopravvivenza media a 2 e 5 anni del 50% e del 20%, rispettivamente.2-4 _{Per decenni l’intervento di sostituzione}

valvolare aortica effettuato per via chirurgica (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR) costituisce il trattamento di scelta per questa patologia sia in termini di beneficio sintomatologico che prognostico, con rischio peri-operatorio stimabile tra il 2-7%.5, 6

L’esperienza clinica, tuttavia, insegna come numerosi siano i pazienti che, a causa dell’età avanzata o della presenza di gravi co-morbilità quali insufficienza renale cronica, bronco- pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) severa, scompenso cardiocircolatorio, vengono giudicati ad alto rischio chirurgico e pertanto non operabili. Dati recenti riportati dai registri dell’Euro Hearth Survey mostrano come circa il 30% di pazienti anziani con stenosi aortica severa non vengano sottoposti ad intervento chirurgico.7 _{La necessità di terapie alternative}

per il trattamento di tali pazienti ha portato, nel corso di diversi anni, allo sviluppo di metodiche percutanee alternative all’intervento di SAVR e, solo recentemente, all’impiego di protesi valvolari aortiche impiantate per via percutanea. I primi ed incoraggianti risultati ottenuti mediante trattamento con valvuloplastica aortica non sono stati successivamente supportati dalla possibilità di ottenere i risultati a lungo termine. I pazienti trattati nell’iniziale esperienza del dr. Alan Cribier a Rouen in Francia mostravano co-morbilità così severe da limitare la aspettativa di vita a lungo termine. La sostituzione della valvola aortica per via percutanea (Percutaneous Aortic Valve Replacement - PAVR) costituisce, allo stato attuale, una nuova e meno invasiva alternativa all’intervento chirurgico per i pazienti ad elevato rischio operatorio con stenosi aortica. L’esperienza clinica di tale procedura è già arrivata a dispositivi di 3a _{generazione” e, recentemente, si sta}

dimostrando l’utilità clinica dell’estensione a pazienti in categorie di rischio intermedio37_.

In seguito al successo nella dilatazione percutanea della valvola polmonare edella valvola mitrale, la prima BAV nell’adulto è stata eseguita da Alain Cribier nel 1985.62

Successivamente, nel 1986, il gruppo di Cribier in Francia62 _{e quello di Mackay in}

America80 _{riportavano i primi risultati incoraggianti, in favore di tale tecnica, ottenuti in}

pazienti ad alto rischio operatorio. Dal 1991, l’intervento di valvuloplastica aortica per via percutanea è stato eseguito in migliaia di pazienti giudicati inoperabili. Le prime esperienze hanno dimostrato che BAV era un intervento sicuro, ma hanno anche dimostrato che con questa tecnica si fornisce un piccolo incremento dell’area valvolare aortica (AVA) (vale a dire, da 0,6a 0,9 cm2_{) rispetto a quanto previsto dalla sostituzione}

chirurgica della valvola.2,3 _{La tecnica di base non è cambiata in modo significativo fino}

adesso, ma la procedura è facilitata dall’uso dei dispositivi di guida e dai nuovi design dei palloncini, nonché dalle modalità di imaging più recenti quali l'ecocardiografia trans- esofagea e intracardiaca. L’approccio retrogrado classico è stato usato più spesso, ma può presentare difficoltà nell'attraversare una valvola gravemente stenotica o le complicazioni causate al sito d’ingresso arterioso dei dispositivi di grande calibro. L'approccio anterogrado è un’alternativa più recente, in cui l'accesso atriale sinistro è ottenuto attraverso la vena femoraleutilizzando la puntura standard del setto, dopo di che un catetere per gonfiare il palloncino e la guida apposita sono avanzati attraverso la valvola mitrale, all'apice del ventricolo sinistro, e poi attraverso la valvola aortica.

Una volta che una guida di 0,035-0,038 pollici è stata posizionata correttamente utilizzando uno dei due approcci sopramenzionati, un palloncino per la valvuloplastica di 18-23 mm è avanzato usando il filo di guida attraverso la valvola stenotica,ed è gonfiato

con il mezzo di contrasto diluito (Figura 5-1).La stimolazione ventricolare rapida (rapid ventricular pacing, ad esempio, da 180 a 200 battiti al minuto) è usata per diminuire transitoriamente la gittata cardiaca e consentireil gonfiaggio del palloncino senza il rischio della sua migrazione. L’idea principale era di riaprire le commessure fuse, ma le indagini sulla patologia della stenosi valvolare hanno rilevato non tanto la fusione dei lembi valvolari, ma innanzitutto i noduli calcificati che a punto di una dilatazione fratturano.4

Mentre la frattura del nodulo di calcio permette inizialmente la mobilità migliore della cuspide, l'effetto a lungo termine è modesto e relativamentedi breve durata.

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Figura 5-1. Valvuloplastica aortica percutanea con un approccio anterogrado trans-settale. La valvola aortica nativa calcifica è visibile a livello di “vita” del pallone.

L'entusiasmo per la tecnica ai suoi inizi era giustificato dalla sua parentefacilità rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola, ed alcuni proponentisperavano che BAV possa soppiantare molte sostituzioni valvolari in elezione.Tuttavia, in media l’aumento dell’AVA era soltanto da 0,6 a 0,9 cm2 _{e la valvola spessotornò a una stenosi severa nell’arco di}

mesi. La sopravvivenza a 1 anno in toto era del 65%, e la sopravvivenza a 1 anno in assenza di morte,sostituzione della valvola aortica (AVR) o BAV ripetuta era del 40%.5

Inoltre,data la popolazione selezionata di pazienti, la mortalità ospedaliera può essere molto alta del 14%, con un terzo con le complicazioni peri-procedurali,3 _{compreso i}

problemi del sito dell'accesso vascolare, aritmie, arresto cardiaco e ictus. Al momento, quindi, BAV è indicato soloin pazienti selezionati con una grave AS e senza le opzioni chirurgiche. Sela stenosi è ricorrente, può essere eseguita una BAV ulteriore.6 _{BAV può}

quelli che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza non cardiaco,7 _{in accordo con le}

linee guida dell’ACC/AHA (indicazione IIb, livello di evidenza C). A seguito dei primi lavori pionieristici, eseguiti da Anderson e Pavcnick13 _{su modelli animali, nel 2002 Cribier e coll.} 69 _{eseguirono il primo intervento di sostituzione valvolare aortica per via percutanea}

(PAVR) in un uomo in fase di scompenso cardiocircolatorio terminale con stenosi aortica severa, affetto da numerose co-morbilità. Il paziente sopravvisse all’impianto della valvola per via percutanea, con significativa riduzione del gradiente trans-valvolare, morendo, tuttavia, alcuni mesi dopo, a causa di una delle sue co-patologie. In seguito a questo storico intervento, numerosi altri pazienti (stimabili in più di 1.000) sono stati trattati con tale metodica utilizzando diversi tipi di protesi valvolari percutanee. Questo capitolo ha lo scopo di presentare quelle che sono le valvole percutanee attualmente utilizzate nella pratica clinica, le loro caratteristiche tecniche e le metodiche di impianto. Vengono, inoltre, riportati i risultati dei primi studi clinici, sottolineando i limiti e le possibili complicanze procedurali e quelli che potranno essere i futuri campi di applicazione. Nella Tabella 5-1. sono elencati in ordine cronologico gli studi riguardo alle protesi valvolari dal 1992 fino al 2004.

Tabella 5-1. Studi riguardo alle protesi valvolari eseguiti nel periodo dal 1992 fino al 2004.