Tecniche d’impianto

La procedura di PAVR viene eseguita in anestesia locale per gli approcci femorali o in anestesia generale per l’approccio trans-apicale, senza l’utilizzo di un by-pass cardio- polmonare. I pazienti vengono possono essere premedicati con Ac. Acetilsalicilico, Clopidogrel e terapia antibiotica. Viene, quindi, posizionato un pace-maker temporaneo in ventricolo destro che consente, mediante un pacing ad alta frequenza (circa 180-200 bpm)

(Figura 5-16), di stabilizzare il pallone, durante la predilatazione della valvola nativa e

durante l’impianto della protesi, riducendo la gittata cardiaca e permettendo in tal modo l’adeguato posizionamento ed il successivo rilascio della valvola. Prima dell’impianto del device, la valvola nativa viene predilatata secondo la tecnica della valvuloplastica aortica percutanea, sempre utilizzando un breve ciclo di pacing ventricolare. Il corretto posizionamento della valvola avviene mediante controllo radiologico (utilizzando come punto di repere le calcificazioni della valvola), aortografia (iniettando circa 20 cc del contrasto) ed, in alcuni casi, anche sotto guida ecocardiografica (ecocardiogramma trans- esofageo). Nella Figura 5-17 sono rappresentati i possibili accessi attualmente utilizzati per l’impianto trans-catetere di protesi aortica.

Figura 5-16. Esempio di rapid ventricular pacing con monitoraggio elettrocardiografico e

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Figura 5-17. Rappresentazione di alcuni dei possibili accessi attualmente utilizzati per l’impianto trans-catetere di protesi aortica.

Retrogrado

Per approccio retrogrado si intende l’inserimento della protesi valvolare transcatetere controcorrente rispetto al flusso sanguigno. Le attuali vie di accesso percorribili con i sistemi di rilascio che abbiamo a disposizione sono: transfemorale, trans-succlavio, transcarotideo e transaortico. Ad eccezione del transaortico, che richiede un accesso chirurgico toracotomico (ministernotomia o minitoracotomia) con relativa anestesia generale, tutti gli altri accessi possono essere eseguiti a paziente sveglio e/o in blanda sedazione.

L’approccio retrogrado per via femorale e’ generalmente percutanea e richiede l’introduzione di introduttori di calibro crescente in arteria femorale fino al raggiungimento del calibro desiderato. Al termine della procedura l’arteria femorale viene chiusa attraverso l’utilizzo di sistemi di sutura per via non chirurgica (per es. Perclose, Proglide, StarClose, ProStar). L’accesso attraverso l’arteria femorale costituisce la limitazione principale per tale tipo di approccio in quanto non consente il trattamento di quei pazienti che presentano severe tortuosità o calcificazioni a livello delle arterie iliache oppure di quei pazienti con arterie femorali di ridotto calibro (< 5 mm). In questi casi si possono prendere in considerazione gli altri accessi periferici (succlavia e carotide) o centrali (aorta ascendente), che pero’ richiedono tutti l’isolamento chirurgico.

Per approccio anterogrado si intende l’inserimento della protesi valvolare transcatetere secondo corrente rispetto al flusso sanguigno. Questa manovra si puo’ effettuare per via periferica tramite un accesso venoso transfemorale o, piu’ tipicamente, mediante accesso centrale attraverso l’apice del ventricolo sinistro (Transapicale).

Trans-femorale

L’approccio anterogrado transfemorale prevede l’inserimento della valvola attraverso la vena femorale mediante un introduttore 14-16 Fr come per l’accesso arterioso. Successivamente la procedura prevede l’esecuzione di una puntura trans-settale ed il passaggio della valvola protesica, mediante l’utilizzo di una guida di supporto stiff (per es. guida Amplatz Stiff, guida Landerquist), attraverso l’atrio di sinistra, la valvola mitralica e la valvola nativa stenotica, con l’esternalizzazione finale della guida di supporto dall’arteria femorale controlaterale. L’approccio anterogrado è stata la prima tecnica utilizzata da Cribier per gli impianti iniziali. I principali vantaggi di tale metodica sono il fatto che il catetere con la valvola “crimpata” sul pallone viene introdotto attraverso la vena femorale evitando le problematiche delle ridotte dimensioni delle arterie femorali ed iliache. Gli svantaggi sono quelli della necessità di puntura trans-settale, possibili danni permanenti o temporanei alla valvola mitrale causati dalla guida rigida che la attraversa e la generale complessità della metodica. Allo stato attuale tale approccio è stato quasi del tutto abbandonato in favore dell’approccio retrogrado.

Trans-apicale

L'approccio trans-apicale (Figura 5-18) e’ l’approccio anterogrado di prima scelta in caso di accesso periferico non permittente. Una piccola toracotomia anteriore sinistraviene eseguita, e un’introduttore (sheath) è inserito nell’apice del ventricolo sinistrofissato con una borsa di tabacco. Una guida viene fatta passare attraversola valvola nativa sotto il controllo fluoroscopico, e il restodella procedura viene eseguito in un modo simile a quello dell’approccio trans-femorale. Questo approccio è stato provato inizialmente in un modello animale e, prima di essere validato, è stato utilizzato in clinica in almeno 50 pazienti utilizzando la valvola Cribier-Edwards. Questo approccio è necessariamente più invasivo

rispetto a quello trans-femorale, però la lunghezza del catetere minore e l’approccio anterogrado permettono il controllo più accurato riguardo al rilascio del dispositivo.

L’approccio trans-apicale viene riservato a quei pazienti che presentano controindicazioni all’approccio precedentemente descritto (ridotto calibro, estrema tortuosità e severe calcificazioni a livello dell’asse iliaco-femorale) ed è eseguito mediante anestesia generale da parte di un team che combina la presenza di cardiologi interventisti e cardiochirurghi. Dopo aver ottenuto l’esposizione dell’apice cardiaco mediante minitoracotomia antero- laterale, viene eseguita una incisione a livello dell’apice cardiaco, inserito un introduttore emostatico. La valvola viene quindi posizionata (Figura 5-19) secondo l’approccio anterogrado sotto la stimolazione ventricolare rapida e, al termine della procedura, dopo che si è sicuri della posizione ottimale della protesi, che consente approssimativamente 2/3 sotto ed 1/3 sopra il piano anulare (Figura 5-20), il ventricolo sinistro viene suturato chirurgicamente ed il paziente monitorato in terapia intensiva post-cardiochirurgica per il tempo necessario ad ottenere una definitiva stabilità emodinamica.

Figura 5-18. Fasi salienti della procedura trans-apicale: inserimento della guida in ventricolo sinistro e attraverso l’orifizio aortico; valvuloplastica con palloncino; inserimento del catetere di rilascio e del sistema Ascendra; rilascio della protesi.