Strumenti di valutazione

M.I.N.I. Mini International Neuropsychiatric Interview - versione 5.0.1

(Sheehan et al., 1998).

La M.I.N.I. è stata progettata come intervista breve strutturata per i disturbi psichiatrici più importanti, sia per l’Asse I del DSM- IV che per l’ICD-10. Può essere utilizzata dai clinici dopo un breve training. Per gli intervistatori non specializzati è necessario un training più prolungato. La M.I.N.I. è suddivisa in moduli identificati con lettere, ciascuno dei quali corrispondente ad una categoria diagnostica.

Le possibili diagnosi rilevabili con questo strumento sono: Episodio Depressivo Maggiore, attuale e lifetime, Episodio Depressivo Maggiore con manifestazioni melanconiche attuale, Distimia attuale, Ideazione suicidaria attuale, Episodio ( Ipo) maniacale, attuale e lifetime, Disturbo di Panico, attuale (ultimo mese) e lifetime, Agorafobia attuale, Fobia sociale attuale (ultimo mese), Disturbo Ossessivo-Compulsivo attuale (ultimo mese), Disturbo Post-Traumatico da Stress attuale (ultimo mese), Dipendenza – Abuso di alcool nell’ultimo anno e lifetime, Dipendenza – Abuso di sostanze nell’ultimo anno e lifetime, Disturbi Psicotici, attuale e lifetime, Anoressia Nervosa attuale (ultimi 3 mesi), Bulimia Nervosa attuale (ultimi 3 mesi), Disturbo d’Ansia Generalizzata attuale (ultimi 6 mesi), Disturbo Antisociale di personalità lifetime.

riguardante i disturbi psicotici) vengono presentate delle domande di screening che corrispondono ai criteri fondamentali del disturbo.

Il clinico deve assicurarsi che ciascun aspetto della domanda posta sia preso in considerazione dal paziente (per esempio: periodo di tempo, frequenza, gravità e/o alternative).

I sintomi che possono essere spiegati da una causa organica o dall’uso di alcool o di sostanze stupefacenti non dovrebbero essere annotati nella M.I.N.I.

CLINICAL GLOBAL IMPRESSIONS ( CGI ) (Guy, 1976)

La CGI è stata sviluppata per uno studio di vaste dimensioni sulla schizofrenia (PRB Collaborative Schizophrenia Studies). Ha lo scopo di valutare il rapporto rischio/beneficio ( Efficacia) del trattamento in pazienti psichiatrici.

E’ applicata dallo psichiatra il quale valuta ripetutamente nel corso del trattamento la gravità della malattia, le sue variazioni nel tempo e l’efficacia terapeutica, cioè il rapporto tra effetto terapeutico ed effetti indesiderati.

La versione utilizzata nello studio presentato è composta da 2 items, uno per la gravità e uno per il miglioramento.

Nel primo item viene espresso un punteggio che va da 0 a 7: 0 = non valutato

1 = normale

2 = solo marginalmente ammalato 3 = lievemente ammalato

4 = moderatamente ammalato 5 = patologia psichica grave

6 = patologia psichica molto grave 7 = patologia psichica gravissima

Nel secondo item analogamente viene espresso un punteggio da 0 a 7: 0 = non valutato 1 = molto migliorate 2 = moderatamente migliorate 3 = lievemente migliorate 4 = nessun cambiamento 5 = lievemente peggiorate 6 = moderatamente peggiorate 7 = molto peggiorate.

Il periodo valutato è per la gravità della malattia la settimana precedente, per il miglioramento globale il tempo trascorso dall’inizio del trattamento.

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE ( HAM- D) (Hamilton,

1960).

La scala Hamilton fornisce un modo semplice per valutare quantitativamente la gravità delle condizioni del paziente e per documentare le modificazioni di tali condizioni. Non deve essere impiegata come strumento diagnostico.

La valutazione può essere effettuata in diversi modi, in rapporto allo scopo che ci si propone, ma non si deve dimenticare mai che i punteggi sono soltanto un modo particolare di registrare il giudizio del valutatore. Per la valutazione si deve tener conto di tutte le informazioni disponibili che possano aiutare il clinico a condurre l’intervista e a formulare la valutazione finale, per la definizione della quale è necessario tenere in adeguata considerazione tanto l’entità del sintomo quanto la frequenza con cui si è manifestato. Il periodo valutato va dagli ultimi giorni fino ad 1 settimana prima dell’intervista.

La HAM-D è adatta per pazienti adulti con sintomatologia depressiva di qualsiasi tipo.

La scala è adatta alla valutazione delle modificazioni della sintomatologia sotto trattamento e può essere perciò impiegata nel pre- trattamento e nel post-trattamento; valutazioni intermedie sono a discrezione del clinico.

L’HAM-D nella versione più diffusa (Hamilton, 1960) e utilizzata nello studio presentato è composta da 21 items. Di questi, il n° 16, Perdita di Peso, è suddiviso in 2 sub-item mutualmente escludentisi che esplorano: il primo, la perdita di peso riferita; il secondo, la perdita di peso misurata dalla bilancia. Anche l’item n°18, Variazioni Diurne, è suddiviso in 2 sub-item: il primo, che esplora la presenza di variazioni diurne della sintomatologia e il senso verso il quale vanno le eventuali variazioni ( peggioramento mattutino o serale); il secondo, che valuta la gravità delle eventuali variazioni.

Generalmente i primi 17 items sono considerati quelli nucleari della depressione ed è su questi che di solito viene definito il cut-off di gravità, che può essere così schematizzato:

≥ 25 depressione grave 18 -24 depressione moderata 8 – 17 depressione lieve ≤ 7 assenza di depressione

Poiché il punteggio totale non può essere considerato espressione della gravità della depressione ma piuttosto, data l’eterogeneità degli items, della sua pervasività, vengono generalmente utilizzati i punteggi nei fattori.

Una delle fattorizzazioni più utilizzate è quella di Cleary e Guy, che hanno isolato 6 fattori:

fatt I: ansia/ somatizzazione, composto da 6 items ( n° 10, 11, 12, 13, 15 e 17);

fatt II: peso, composto dai 2 items esploranti la perdita di peso ( n° 16 A e 16 B);

fatt III: disturbi cognitivi, composto da 6 items ( n° 2, 3, 9, 19, 20, 21); fatt IV: variazioni diurne, composto da 2 items ( n° 18 A e 18 B); fatt V: rallentamento, composto da 4 items ( n° 1, 7, 8,14);

fatt VI: disturbi del sonno, composto da 3 items ( n° 4, 5, 6).

Gli items sono variamente valutati: alcuni (10 ) su una scala a 5 punti ( 0-4) altri ( 2 ) su una scala a 4 punti ( 0-3 ) ed i rimanenti ( 9 ) su una scala a 3 punti ( 0-2 ).

I livelli di gravità sono, per la maggior parte degli items, abbastanza ben definiti.

L’affidabilità della scala è risultata buona nei diversi studi che hanno valutato la consistenza interna.

MANIA RATING SCALE (MRS)(Young et al., 1978)

È una scala di 11 items che esplorano i sintomi chiave della mania. La valutazione della gravità si basa su ciò che il paziente riferisce circa le proprie condizioni nelle ultime 48 ore e soprattutto sull’osservazione del comportamento fatta dal clinico durante l’intervista. La scala deve essere somministrata da un clinico esperto e usata solo come strumento di valutazione quantitativa della mania e non come uno strumento diagnostico (Young et al., 1978). Il periodo valutato è quello dei due giorni immediatamente precedenti l’intervista. La scala è composta da 11 item che esplorano l’umore, l’attività motoria, i disturbi quantitativi e

formali del pensiero, la capacità critica, l’aggressività, la libido, il sonno e l’atteggiamento generale. Gli items della scala sono valutati in parte (items 1, 2, 3, 4, 7, 10 e 11) in base ad una scala a 5 punti (da 0-1-2-3-4) ed in parte (items 5, 6, 8 e 9) in base ad una scala con punteggio doppio (0-2-4-6-8) perché i sintomi interessati sono di più difficile valutazione per la scarsa cooperazione dei pazienti in grave stato maniacale.

BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE versione 4.0 ampliata (Ventura

et al., 1998)

La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) rappresenta uno strumento rapido ed efficace di valutazione dei cambiamenti della sintomatologia nei pazienti psichiatrici che fornisce una descrizione ampia ed esaustiva delle caratteristiche dei principali sintomi.

E’ una scala (etero valutativa ) per la valutazione psicopatologica globale ( copre aree sintomatologiche relative ai disturbi affettivi, ansiosi e psicotici).

Questo strumento prevede la valutazione sia di sintomi che il paziente lamenta che di segni osservati dall’esaminatore.

Questa versione contiene 24 items, 6 in più rispetto alla versione originale (Overall JE, 1962)ed è stata elaborata dall’Unità di Diagnosi e Psicopatologia del Clinical Research Center dell’Università di Los Angeles con l’obiettivo di permettere una valutazione più esaustiva di uno spettro più ampio di persone affette da problemi psichiatrici gravi, anche non ospedalizzati.

E’ opportuno condurre un buon colloquio clinico e appuntare le informazioni rilevanti per poi compilare la scala con l’assegnazione del punteggio.

frequenza e della compromissione funzionale.

Il colloquio deve riguardare il periodo in esame (l’ultima settimana, le ultime 2 settimane o l’ultimo mese, a seconda dei casi) e si devono utilizzare tutte le fonti disponibili ( cartelle, familiari).

Secondo il criterio gerarchico bisogna attribuire il punteggio più alto nei casi in cui la valutazione in base alla frequenza si discosta da quella che si basa sulla gravità.

Gli items da 1 a 14 vengono valutati in base a ciò che riferisce il paziente durante l’intervista, ad eccezione degli items 7, 12 e 13 che vanno valutati anche in base al comportamento osservato nel corso dell’intervista.

Gli items da 15 a 24 invece vengono valutati esclusivamente in base al comportamento del paziente nel corso dell’intervista e al suo eloquio. Bisogna tenere conto dei segni patologici anche quando si ritiene che siano dovuti alla terapia farmacologica.

Tutti gli items sono valutati con una scala da 1 a 7: 1= assenza del sintomo

2 = molto lieve 3 = lieve 4 = moderato 5 = moderatamente grave 6 = grave 7 = molto grave.

Per la valutazione della frequenza (rispettivamente in 1 settimana e in 1 mese):

Occasionale = presente 1 volta; 1 o 2 episodi;

Frequente = presente 3-5 giorni; presente 8 – 14 giorni;

Per la valutazione della compromissione del funzionamento: Lieve = compromissione in 1 area non molto evidente; Moderata = compromissione evidente in 1-2 aree;

Marcata = compromissione notevole in 3 aree o compromissione lieve in 3-7 aree;

Grave = compromissione totale in più di 3 aree o lieve in tutte o quasi tutte.

Item 1 : Preoccupazioni somatiche = grado di preoccupazione per la propria salute fisica attuale, indipendentemente dalla presenza o meno di malattie reali. Non si devono considerare i sintomi somatici relativi ad uno stato depressivo.

Item 2 : Ansia = Preoccupazione, apprensione, fobia, panico come riferiti dal paziente.

Item 3 : Depressione = Tristezza, anedonia, perdita di speranza e autostima.

Item 4 : Rischio di suicidio = Pensieri, intenzione manifesta, comportamenti autolesivi, tentativi di suicidio.

Item 5 : Sentimenti di colpa = Rimorso per errori del passato.

Item 6 : Ostilità = Animosità, disprezzo, bellicosità, minacce, litigi, accessi d’ira e aggressioni.

Item 7 : Elevazione del tono dell’umore = Senso di benessere pervasivo, prolungato ed esagerato, euforia ed ottimismo sproporzionati alle circostanze.

Item 8 : Grandiosità = Esagerata autostima, identificazione con personaggi famosi,convinzione di avere speciali poteri.

Considerare solo ciò che dice il paziente.

Item 9 : Sospettosità = Convinzione espressa o manifesta che altre persone abbiano agito con intenti malevoli nei propri confronti, sentirsi

perseguitato da forze soprannaturali.

Item 10: Allucinazioni = Esperienze percettive in assenza di stimolo