Strumenti di valutazione utilizzat

• Il Clinical Global Impression Severity and Improvement (CGI) è, probabilmente, la scala più frequentemente utilizzata per la valutazione globale della psicopatologia che consente la formulazione di un giudizio globale della psicopatologia in 3 aree: la gravità della malattia, il miglioramento globale e l'indice di efficacia terapeutica. La versione utilizzata per il nostro studio è quella modificata del 1970, che limita il giudizio all'esperienza con i pazienti

appartenenti allo stesso raggruppamento diagnostico del paziente in esame e abbiamo preso in considerazione il primo item (CGI-Severity), che esplora, attraverso una scala di 7 punti, la gravità della sintomatologia globale.

• Il Global Assessment of Functioning (GAF), che deriva dalla Health- Sickness Scale (HSRS) di Lubosky (1962), con un passaggio intermedio, la Global Assessment Scale- GAS (Endicott et al., 1976). La versione attuale utilizzata è

quella degli stessi autori della GAS e risale al 1987, quando la scala entrò a far parte del DSM-III-R (e del DSM-IV nel 1994) come asse V per la valutazione globale del funzionamento psico-sociale e lavorativo del soggetto,

indipendentemente dalla natura del disturbo psichiatrico. La GAF prevede 10 anchor point (ognuno dei quali è ulteriormente suddiviso in 10 punti), che prendono in considerazione il funzionamento psico-sociale e lavorativo del soggetto, collocandolo in un ipotetico continuum che va dalla salute mentale (100) al disturbo psichico gravissimo con rischio di morte (1). Il clinico deve individuare l'intervallo che meglio esprime la realtà attuale del soggetto in

esame, facendo riferimento alla settimana precedente l'intervista (o ad un diverso periodo di tempo in studi particolari), per poi assegnare il punteggio intermedio più appropriato.

• La Self-Report Symptom Inventory-Revised (SCL-90-R), Clark A Friedman MJ, 1983, è una scala per l'autovalutazione della sintomatologia psichiatrica in generale. E' composta da 90 item ( valutati su una scala da 0 a 4 ), che riflettono le 9 dimensioni che sottendono la maggior parte dei sintomi che si osservano nei pazienti psichiatrici : somatizzazioni, ossessivo-compulsività, sensitività, depressione, ansia, collera-ostilità, ansia fobica, ideazione paranoide, psicoticismo. La SCL-90-R viene di solito presentata come uno strumento per

aiutare il medico a capire meglio i problemi del paziente e misura la sintomatologia dell'ultima settimana fino al momento della valutazione.

• La Interpersonal Sensitivity Symptoms Inventory (ISSI), Davidson J, Zisook S, Giller E, Helms M., 1989, è una scheda di autovalutazione composta da 36 items che indaga la sensibilità al giudizio e alla critica del soggetto e il modo di relazionarsi con gli altri; La gravità è valutata in ordine decrescente per cui punteggi bassi della ISSI, sono sinonimo, di una ridotta sensibilità al giudizio e alla critica del soggetto.

• La S.I.M.D. (Structured Interview for Mood Disorders-R, Akiskal e coll., 2002), è un'intervista semistrutturata per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondo i criteri del DSM-IV rappresenta il frutto della collaborazione tra

l'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università di Pisa e della sezione dei disturbi affettivi dell'Università del Sud della California a San Diego, USA. Essa consente, oltre alla valutazione diagnostica, la raccolta sistematica di dati anamnestici riguardo il numero e la durata degli episodi affettivi, la risposta ai precedenti trattamenti, la presenza di caratteristiche psicotiche congrue ed incongrue e di eventuale comorbidità psichiatrica. La storia familiare è raccolta secondo il metodo di Winokur incorporato nei Research Diagnostic Criteria (Andreasen e

coll., 1977). Le caratteristiche di validità, attendibilità e riproducibilità si sono rivelate ottime e sono state esaminate e discusse in varie ricerche (Cassano e coll., 1989). La SIMD sarà somministrata alla valutazione basale, che dovrà essere effettuata con il paziente e possibilmente con l’aiuto di un familiare convivente.

• La Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB) è un’intervista clinica semistrutturata costituita da 132 unità di informazione che sono usate per valutare 29 affermazioni riassuntive che alla fine sono utilizzate per valutare 5 aree di funzionamento teorizzate per essere discriminanti nella diagnosi del DBP. Le cinque are di funzionamento sono l’Adattamento Sociale, i patterns di Azione Impulsiva, l’Affettività, la Psicosi e le Relazioni Interpersonali. Viene somministrata in 50-90 minuti da un clinico esperto. La reliability della DIB risulta veramente buona (joint realiability>0.70 von un coefficiente di intraclass correlation >0.80). La terst-retest reliability è risultata anch’essa buona

(kappa=0.71; r=0.71). Anche la consistenza interna valutata con il coefficiente di Kuder-Rchardson (=0.75) era elevata quando si considerava tutta la scala nel suo insieme. La validità è risultata modesta se veniva confrontaqta questa scala con altri strumenti (per esempio con le diagnosi del DSM il kappa variava tra –0.33 e 0.69; mentre la correlazione tra il numero di criteri del DBP del DSM e il

• La Brief TEMPS M (Andreas Erfurth e coll., 2000). E’ una scheda di autovalutazione che permette l’inquadramento delle caratteristiche

temperamentali affettive ed ansiose secondo i criteri di Akiskal e Mallya (1978).

• La Separation Anxiety Symptoms Inventory (SASI), Silove D e coll., 1993, è una scheda di autovalutazione composta da 15 items che esplora i sintomi di ansia di separazione presenti nei primi diciotto anni di età.

• la Hypomania Check List (HCL-32)Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, et al., 2005, un questionario in

autosomministrazione, tradotto in diverse lingue, che comprende una lista di sintomi di tipo maniacale che il soggetto deve contrassegnare come “presenti” (o tipici) oppure “assenti“ (o non tipici). Il questionario comprende inoltre altri otto items che valutano la gravità e l’impatto dei sintomi di tipo eccitativo su diverse aree del funzionamento. Il punteggio totale viene ottenuto sommando i sintomi contrassegnati. Il questionario è stato sviluppato nell’ambito della ricerca di strumenti psicometrici per lo screening delle condizioni cliniche appartenenti allo spettro bipolare Twiss J, Jones S, Anderson I.,2008. In particolare, il questionario è stato sviluppato come strumento di screening per l’ipomania, particolarmente

cruciale per la distinzione tra disturbo depressivo maggiore ricorrente e disturbo bipolare di tipo II. In quest’ottica, un punteggio superiore a 14 è risultato avere una buona sensibilità (0.8) e una discreta specificità (0.51) per differenziare i soggetti risultati affetti, una volta sottoposti a valutazione diagnostica standardizzata, da disturbi dell’umore di tipo unipolare o bipolare. Il

questionario non appare in grado di differenziare tra sottotipi clinici (disturbo bipolare di tipo I o II) Vieta E, Sánchez-Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL, Artal J, et al., tuttavia presenta un’interessante indipendenza dalla fase

affettiva del soggetto al momento della valutazione, rendendolo uno strumento utilizzabile anche in pazienti sintomatici (79).

• La Affective Lability Scale short-form measure (ALS-SF): costituita da 18 item nella forma breve, ottenuta da una precedente scala di valutazione invece costruita su 54 item sviluppati al fine di valutare le varie alterazioni dell'umore (Harvey et al., 1989). Questa scala è formata da item che riescono a descrivere cambiamenti dell' umore dalla normalità all'euforia, depressione, rabbia, ansia(114). Tre studi in particolare hanno dimostrato la validità della ALS-SF short form confrontando i punteggi total score della scala in forma breve e della ALS classica. E' stata infatti dimostrata una convergenza e similarità di punteggio total score tra le due scale, per cui sarebbe preferita la forma sintetica a quella

estesa.

• La Child Trauma Questionnaire, (David Bernstein et al., 1997), è un questionario formato da 28-item self-report, che fornisce notizie brevi ed uno screening affidabile e valido per storie di abusi e di abbandono. Si indaga su cinque tipi di maltrattamento: emotivi, abusi fisici, sessuali e di abbandono emotivo e fisico (113).

5.4 Analisi statistica

• L’analisi comparata per le caratteristiche familiari, epidemiologiche, cliniche e di decorso dei diversi sottogruppi, è stata condotta utilizzando il t-test di Student per le variabili dimensionali (Mann-Withney U-test, quando appropriato) e il chi-quadro per le variabili categoriali (Fisher exact-test, quando appropriato). I confronti a tre gruppi sono stati condotti mediante analisi di varianza (ANOVA) ad una via per le variabili dimensionali e le tavole di contingenza per quelle categoriali. Abbiamo inoltre utilizzato per le analisi di correlazione il metodo di Pearson. In considerazione del numero di soggetti e della natura confirmatoria del nostro lavoro, abbiamo considerato in maniera conservativa livelli di significatività a doppia coda con soglia a p < 0.05.

6. Risultati

I soggetti selezionati avevano un’età media di 36 anni (sd=12.3) ed erano rappresentati per circa il 76% dal sesso femminile (tabella 1). La maggior parte aveva una cultura media (44% con diploma di scuola media superiore); tuttavia circa un terzo della casistica risultava disoccupato al momento della prima osservazione, mentre un circa un quarto era impiegato nel settore terziario (tabella 1). Oltre la meta’ (58%) non era impegnata in una relazione di coppia stabile.

Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV, ben il 94% dei soggetti risultava affetto da Disturbo Bipolare, per la maggior parte di tipo II (n=33, 66%). L’84 % dei pazienti riportava un punteggio all’HSRS superiore a 14, indicativo di una storia di episodi espansivi pregressi.

Al momento dell’osservazione, nessun soggetto era in fase maniacale, 2 soddisfacevano i criteri per l’ipomania, e 11 per la depressione, di cui 2 con caratteristiche atipiche e 9 con caratteristiche malinconiche. Tuttavia, oltre il 90% aveva una storia di precedenti episodi depressivi maggiori (tabella 2). A questo proposito va sottolineato come la polarita’ del primo episodio era di tipo depressivo nel 74% dei soggetti (tabella 2).

In 20% dei casi veniva obiettivata una condizione di rapida ciclicita’; tentativi di suicidio erano riportati in anamnesi da oltre la meta’ della casistica (tabella 2). La comorbidita’ con disturbo da panico era evidenziata nel 72% della casistica, mentre il 38% riferiva un abuso di sostanze.

I vari criteri per Disturbo Borderline di Personalita’ contemplati dal DSM-IV erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi transitori venivano riferiti solo da poco piu’ di un terzo dei soggetti (tabella 3).

Confontando pazienti che riportavano punteggi sopra (n=24) e sotto (n=26) la mediana al CTQ , non emergevano differenze sull’eta’ di esordio del disturbo, sulla diagnosi, sul numero di precedenti episodi di malattia, di tentativi di suicidio, sulla comorbidita’ con disturbo da panico o uso di sostanze e in generale su nessuna altra caratteristica clinica indagata (tabelle 4, 14). Anche per quanto riguarda i criteri per Disturbo Borderline di Personalita’ e i punteggi all’HSRS e all’ALS-SF non emergeva alcuna differenza tra i sottogruppi distinti sulla base di punteggi elevati e ridotti al CTQ (tabella 7 e 8).

Il confronto tra pazienti con punteggi sopra (n=23) e sotto (n=27) la mediana della ALS non mostrava alcuna differenza su eta’ di esordio, numero di

precedenti episodi di malattia, caratteristiche di decorso o di comorbidita’, tentativi di suicidio (tabelle 5, 9, 10, 11). Solo nell’ambito dei criteri per Disturbo

Borderline di Personalita’, i sentimenti cronici di vuoto erano maggiormente rappresentati nei soggetti con labilita’ affettiva marcata (55% vs 45%, p.01).

Inoltre, i pazienti con elevata labilita’ affettiva in maggiore percentuale riportavano esperienze traumatiche durante l’infanzia (63.8% vs 58%, p=.02), punteggi maggiori nella sezione del DIB riguardante l'affettività (48.5 vs 42.4, p=.03) e le relazioni interpersonali (46 vs 39.3, p=.01). Infine i pazienti con marcata instabilità riportavano punteggi più elevati nei fattori della SCL 90 “somatizzazioni”, “ossessivo-compulsivo”, “depressione”, “ansia”, “rabbia- ostilità” e al fattore “ideazione paranoide” (10.6 vs 7.3, p=.04).

7. Discussione

Sul piano delle caratteristiche demografiche e cliniche la nostra casistica presenta caratteristiche simili a quelle selezionate in ambiti clinici analoghi. L’eta’ media era piuttosto giovane, intorno a 35 anni, 76% dei pazienti erano di sesso femminile, per la maggior parte non coniugati. Dal punto di vista dell’istruzione circa la metà erano diplomati e, circa un terzo risultava disoccupato al momento dell’osservazione. Quest’ultimo dato è, verosimilmente, da porre in relazione con l’interferenza del quadro psicopatologico sul funzionamento dei pazienti.

affetto da Disturbo Bipolare, Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV, per la maggior parte di tipo II (n=33, 66%). A conforto di ciò più dell’80% dei pazienti riportava un punteggio all’HSRS superiore a 14; questo punteggio si è rivelato altamente indicativo di una storia di episodi espansivi pregressi in diverse ricerche condotte su pazienti con disturbi dell’umore in diverse fasi di malattia. Questo dato contrasta con quanto riportato in altre ricerche su casistiche di pazienti con disturbo borderline di personalità. Le correlazioni tra disturbi di personalità (e in particolare il DPB) da un lato ed disturbi dell’umore, d’ansia e disturbi correlati all’impulsività dall’altro, sono state recentemente indagate da Zanarini et al. (32) in un'ampia popolazione di pazienti affetti da gravi disturbi di personalità. In effetti, articolati pattern di associazione lifetime tra disturbi d’ansia e dell’umore e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore predittivo per la diagnosi di disturbo borderline. Sfortunatamente questi autori non si sono proposti di includere e di indagare, con strumenti specificamente designati, i disturbi dello spettro bipolare. Si tratta di una “omissione” abbastanza comune tra i ricercatori che si occupano di borderline, probabilmente indotta dalle convenzioni in uso nel DSM-IV (19). Secondo il DSM-IV, è proprio l’instabilità dell’umore che distingue il disturbo di personalità borderline dal disturbo bipolare II. Si tratta però di una affermazione quantomeno opinabile se si

considera che in un ampio campione di pazienti affetti da depressione maggiore, valutati prospettivamente nello studio NIMH sulla depressione, l’instabilità dell’umore è risultata essere il fattore predittivo più specifico per la modificazione di decorso verso il bipolare II (52). E' stata infatti proposta (115, 116), la nozione di “disturbo da carattere emotivamente instabile” (EUCD) per indicare l’espressione estrema della patologia caratteriale che viene considerata fuori dall’ambito del disturbo bipolare. Secondo questa prospettiva, i pazienti con questo tipo di disturbo si caratterizzerebbero per una “consapevolezza scarsamente sviluppata”, e per esibire comportamenti manipolanti e irresponsabili. Indubbiamente sono necessari studi prospettici con ottimo profilo metodologico per chiarire la correlazione tra spettro bipolare e le variabili evolutive che portano allo sviluppo degli articolati pattern affettivi. Inoltre Ciò che sembra affliggere i pazienti borderline è proprio il loro periodico comportamento espansivamente estroverso che li spinge a pieno titolo sulla scena delle relazioni umane, scena alla quale essi poi rispondono con una valanga di reazioni emozionali difficilmente gestibili – originandone un percorso esistenziale ricco di drammaticità e opere tragiche (103). E' quindi importante stabilire se un paziente ha o non ha avuto episodi ipomaniacali. Ciò che racconta il paziente potrebbe non essere sufficiente per rispondere a questa domanda (46). Non è sufficiente effettuare una breve anamnesi dei pazienti che spesso possono

essere vaghi sull'intensità e sul tempo. Poichè sia i falsi negativi che i falsi positivi sono possibili, può essere utile ascoltare anche i membri della famiglia per determinare la coerenza dei sintomi, la scala di tempo, e se i cambiamenti d'umore hanno portato a particolari comportamenti o a conseguenze, e se sono evidenti agli altri. Accorciare la lunghezza temporale dell'ipomania, come si può verificare nel DSM-5, porterebbe ad un aumento della diagnosi di bipolare-II. Tuttavia, un'attenta valutazione, sostenuta dalla letteratura (26), mostra che i pazienti BPD raramente hanno costantemente un umore elevato (o irritabile) per tutte le 48 ore. Inoltre anche la difficoltà di una diagnosi differenziale accurata riflette la popolarità della diagnosi bipolare. La maggior parte dei casi di BPD non sono riconosciuti e molti pazienti sono chiamati bipolari, anche se non soddisfano i criteri DSM (47).

Inoltre il BPD presenta comorbidità ampia e la sua vasta gamma di sintomi riflette una grave patologia della personalità. La depressione maggiore è particolarmente diffusa, e i sintomi depressivi portano i pazienti all'attenzione clinica (36). In passato, i ricercatori hanno visto (37) BPD come una forma atipica di depressione unipolare. Ma i sintomi depressivi non mostrano lo stesso modello nel BPD: sono cronici piuttosto che episodici, associati a umore fluttuante che risulta altamente reattivo agli eventi della vita interpersonale (13). Inoltre, i pazienti borderline mostrano

livelli più elevati di impulsività rispetto ai pazienti con la sola depressione (31), e hanno sintomi caratteristici come autolesionismo e overdose ricorrenti che non sono comuni nella depressione. Infine, i sintomi depressivi mostrano un miglioramento solo marginale con antidepressivi, e mai alla remissione della malattia (33).

Abbiamo ancora pochi dati sull'eziologia, la patogenesi, il decorso e il trattamento dei disturbi dello spettro bipolare e una chiara correlazione col Disturbo Bordeline di Personalità. Molti studi sono stati pubblicati da ricercatori che sostengono la validità dello spettro, con risultati che riflettono il loro entusiasmo. Ma la ricerca non ha preso in considerazione i limiti di diagnosi fenomenologica. Vi è anche la necessità di studiare la natura dell'instabilità affettiva, per stabilire un confine chiaro tra ipomania e disregolazione delle emozioni.

E’ possibile che nella nostra ricerca la valutazione condotta da medici specialisti con vasta esperienza di disturbi dell’umore, abbia favorito una maggiore sensibilità nel riconoscimento di fasi ipomaniacali pregresse. A questo proposito l’impiego della SIMD, focalizzata sulla storia longitudinale del disturbo dell’umore può aver contribuito ad una stima più precisa degli episodi affettivi. Al momento dell’osservazione, la grande maggioranza incontrava i criteri per EDM, di cui 2 con caratteristiche atipiche e 9 con caratteristiche malinconiche,

nessun soggetto era in fase maniacale, e solamente 2 soddisfacevano i criteri per l’ipomania. A questo proposito va sottolineato come la polarita’ del primo episodio fosse di tipo depressivo in oltre 2 terzi dei casi. Va comunque ricordato che in questi pazienti non è sempre facile ricordare la sequenza degli episodi per la marcata instabilità presente, spesso, fin dall’infanzia e per la difficoltà a definire episodi espansivi attenuati pregressi, spesso sottosoglia. E’ possibile pertanto che l’esordio depressivo sia sovrastimato.

In un paziente su 5 veniva obiettivata una condizione di rapida ciclicita’ ed i tentativi di suicidio erano riportati in anamnesi da oltre la meta’ della casistica. Queste osservazioni testimoniano la presenza di caratteristiche come instabilità umorale e suicidalità, molto comuni in pazienti con DBP.

La comorbidita’ con disturbo da panico era presente in oltre il 70% della casistica, mentre circa il 40% riferiva un abuso di sostanze.

Esaminando il profilo diagnostico, i criteri DSM-IV del Disturbo Borderline di Personalita’ erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi transitori venivano riferiti solo da poco più di un terzo dei casi, a dimostrazione della minore correlazione del criterio 9 con il profilo descritto nei primi 8 criteri.

Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana al CTQ, non emergevano differenze significative in nessuna delle variabili

demografiche e cliniche ad eccezione della comorbidità con il disturbo da panico, più comune nei pazienti con punteggi inferiori, Anche per quanto riguarda i criteri per Disturbo Borderline di Personalita’ e i punteggi delle scale per l’ipomania e l’instabilità affettiva e all’ALS-SF non emergeva alcuna differenza tra i due sottogruppi come pure per tutte le variabili sintomatologiche e di gravità.

Il confronto tra pazienti con punteggi sopra e sotto la mediana della ALS non mostrava differenze su eta’ di esordio, numero di precedenti episodi di malattia, caratteristiche di decorso, comorbidita’ e tentativi di suicidio. Nell’ambito dei criteri per Disturbo Borderline di Personalita’, i sentimenti cronici di vuoto erano maggiormente rappresentati nei soggetti con labilita’ affettiva marcata. Inoltre, questi ultimi riportavano in maggiore percentuale esperienze traumatiche durante l’infanzia, punteggi più elevati nelle sezioni del DIB riguardanti l'affettività e le relazioni interpersonali e punteggi più elevati nella sintomatologia al momento dell’osservazione come valutata dai nei fattori della SCL 90 “somatizzazioni”, “ossessivo-compulsivo”, “depressione”, “ansia”, “rabbia-ostilità” e “ideazione paranoide”.

Questi confronti indicano come da un lato le esperienze traumatiche infantili riportate dai pazienti con DBP non si riflettano sulle caratteristiche cliniche e di decorso mentre l’instabilità estrema sembra essere una caratteristiche legata alla

Tabella1. Caratteristiche demografiche del campione.