Per tutti gli studi PET è stato utilizzato un tomografo PET/TC GE Medical Systems Discovery ST/8.
Ai fini di un corretto svolgimento dell’esame ai pazienti veniva raccomandato il digiuno da almeno sei ore prima dell’esame: infatti, la biodistribuzione del FDG risente dei livelli di glicemia (se c’è iperglicemia il glucosio circolante sostituisce per competizione il FDG).
Prima dell’iniezione del radiofarmaco si provvedeva ad una stima della glicemia. L’iperglicemia costituisce un fattore limitante la sensibilità dell’esame. Valori di glicemia ≤ 200 mg/dL sono stati considerati ottimali per l’esecuzione dell’esame, in accordo con i suggerimenti della European Association of Nuclear Medicine. Il radiofarmaco, nella dose media di 370 MBq (range 200-450 MBq), è stato somministrato per via endovenosa in bolo unico, attraverso una linea venosa preventivamente approntata; in seguito i pazienti sono stati invitati a bere circa 500cc di acqua per stimolare la diuresi e ridurre la concentrazione di radioattività a livello del rene e delle vie escretrici. Una volta effettuata l’iniezione del FDG i pazienti rimanevano in posizione seduta rilassata limitando ogni attività, compreso il parlare ed il masticare, al fine di evitare l’accumulo indesiderato del radiofarmaco a livello muscolare.
L’acquisizione delle immagini iniziava circa 50 minuti dopo l’iniezione dopo aver invitato il paziente ad urinare (l’attività elevata dell’urina in vescica costituisce una fonte di artefatti e limita la sensibilità in particolare a livello pelvico).
I pazienti sono stati posizionati nello scanner, quando possibile, con le braccia in alto. Sono importanti anche le istruzioni date al paziente su come respirare durante l’esecuzione dell’esame suggerendo di respirare in modo naturale, evitando l’iperventilazione e la respirazione profonda.
L’acquisizione veniva preceduta da una scansione TC preliminare (x-ray scout) per definire l’estensione del campo della successiva scansione TC e PET.
La scansione elicoidale TC veniva effettuata a basso amperaggio (80 mA) in quanto dedicata alla correzione dell'attenuazione dei dati PET e alla correlazione con gli stessi attraverso la fusione di immagine.
Per la scansione PET è stata utilizzata in tutti gli esami effettuati un’acquisizione in modalità 2D. La PET prevedeva l’acquisizione di più segmenti (FOV). Ciascun FOV era di 15,8 cm con sovrapposizione di 5mm tra uno ed il successivo. Il tempo di acquisizione per ciascun FOV era di 4 minuti. Il numero di FOV era in genere di 5-6 per esame e variava in relazione all’altezza del paziente. Il tempo di acquisizione totale della PET era di20-24 minuti.
La figura 3 riassume le principali fasi dell’acquisizione.
Figura 3: fasi principali dell’acquisizione
I dati TC e PET, una volta ricostruiti, venivano rappresentati per la lettura utilizzando l'applicazione Volumetrix su una workstation GE Medical Systems
Xeleris con la quale vengono visualizzate le sezioni PET, TC e PET/TC fuse, ed un riquadro di visualizzazione 3D MIP (Maximum Intensity Projection, proiezione massima intensità) della PET. Con la medesima applicazione era possibile calcolare l’indice di attività metabolica SUVmax delle lesioni che venivano individuate con l’analisi visiva.
ANALISI STATISTICA
Le differenze tra la proporzione di risultati positivi/negativi ottenuti con la PET/TC, TC, CEA e follow-up sono state valutate mediante test statistico McNemar.
RISULTATI
Nel periodo Luglio 2006-Maggio 2007 sono state effettuate un totale di 355 PET/TC per pazienti con patologia neoplastica varia. Settantuno pazienti (20%) avevano effettato l’esame per eseguire una ristadiazione post-operatoria per un carcinoma del colon-retto. Il 13% erano stati trattati per un carcinoma del retto, i restanti per un carcinoma del colon destro o sinistro.
La maggioranza dei pazienti dopo l’intervento era stato successivamente sottoposto a trattamento chemioterapico. Ventiquattro pazienti avevano presentato almeno una lesione secondaria epatica sincrona alla diagnosi.
Al momento della ristadiazione i pazienti presentavano un’età di 66±10 anni (media±DS) con una equivalente distribuzione tra i due sessi.
Dodici pazienti avevano effettuato la PET/TC in conseguenza di un incremento isolato dei valori di CEA (VN 0-5 ng/ml) non associato ad un riscontro TC di ripresa di malattia, mentre per diciannove pazienti il sospetto di ripresa di malattia era basato su reperti TC o ecografici con markers tumorali nella norma.
La PET/TC è risultata positiva in trentasei pazienti. In dodici è stata riscontrata una recidiva loco-regionale, in quattordici linfonodale, mentre in trentuno pazienti sono state osservate metastasi a distanza (11 epatiche, 11 polmonari, 9 in altre o più sedi). Nei restanti trentacinque casi la PET/TC non ha evidenziato aree di ipermetabolismo patologico (SUVmax inferiore a 2).
PET/TC vs TC
In 61 pazienti è stato possibile confrontare i risultati della PET/TC e della TC. E’ stata osservata una differenza statisticamente significativa tra i risultati ottenuti con le due metodiche (p <0.05). In particolare è stata riscontrata una proporzione rilevante di pazienti (18/61) che presentavano una TC positiva con PET/TC negativa (tabella 6).
Tabella 6 PET/TC vs TC
PET/TC
NEG POS tot
NEG 7 7 14
TC
POS 18 29 47
tot 25 36 61
Nessuna differenza significativa è stata riscontrata tra risultati PET/TC e TC per quanto riguarda i parametri T e N. Una differente distribuzione dei risultati positivi o negativi è stata invece osservata per il parametro M (p <0.05) (tabelle 7, 8 e 9). La maggior parte dei casi discordanti erano costituiti da pazienti con lesioni nodulari polmonari alla TC (>5mm) che non presentavano atteggiamento ipermetabolico significativo (PET negativi) oppure con lesioni epatiche o in altra sede (scheletro) misconosciute alla TC ed evidenziate come lesioni ipermetaboliche alla PET/TC.
Tabella 7 Parametro T
PET/TC P = NS
NEG POS tot
NEG 48 7 55 TC POS 2 4 6 tot 50 11 61 Tabella 8 Parametro N PET/TC P = NS
NEG POS tot
NEG 39 7 46
TC
POS 9 6 15
Tabella 9 Parametro M
PET/TC P < 0.05
NEG POS tot
NEG 16 9 25
TC
POS 18 18 36
tot 34 27 61
PET/TC e TC vs markers tumorali
In 62 pazienti sono stati disponibili i risultati del dosaggio del CEA effettuato a non più di un mese di distanza dalla PET/TC. E’ stata riscontrata una buona concordanza tra i risultati dei markers e della PET/TC (p. NS). Soltanto in 8 pazienti con PET/TC positiva i markers sono risultati nella norma, mentre in 7 con alterazione del CEA, la PET/TC non ha riscontrato lesioni con iperattività metabolica patologica (tabella 10).
Tabella 10 Markers e PET/TC
PET/TC P = NS
NEG POS tot
NEG 21 8 29
Markers
POS 7 26 33
tot 28 34 62
Non è stata invece osservata un’associazione significativa tra markers e risultati della TC. La concordanza è stata infatti osservata in solo 27/55 pazienti.
Analizzando soltanto i pazienti con TC positiva per la presenza di malattia loco- regionale, linfonodale e/o a distanza, l’integrazione tra risultato TC con quello dei marcatori tumorali migliorava l’associazione con i risultati della PET/TC, in particolare per quanto riguardava le lesioni polmonari che risultavano positive alla PET/TC se era presente un contemporaneo incremento dei markers (tabella 11).
Tabella 11
TC+Markers vs PET/TC PET/TC P = NS
NEG POS tot
NEG 14 6 20
TC + Markers
POS 3 19 22
tot 17 25 42
PET/TC e TC vs FU
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra risultati della PET/TC ed il follow-up. Nella tabella 12 è riportata l’ottima associazione tra risultato PET/TC e il follow-up successivo disponibile in 54/71 pazienti. In nessun paziente con follow-up negativo a breve termine (3-6 mesi) la PET/TC è risultata positiva. In soltanto 2/22 pazienti con PET/TC negativa il follow-up è risultato positivo per ripresa di malattia.
Tabella 12 PET/TC vs follow-up
PET/TC P = NS
NEG POS tot
NEG 20 0 20
FOLLOW-UP
POS 2 32 34