Questo studio retrospettico ha valutato 102 pazienti trattati chirurgicamente dal 2006 al 2014 con un follow up medio di 3 anni e 8 mesi (minimo 3 mesi e massimo 8 anni e 3 mesi).
che presentavano instabilità anteriore di spalla con lesione tipo Bankart, Hill- Sachs ALPSA, TUBS, AMBRI e SLAP tipo I-II. Si tratta di 84 maschi e 18 femmine di età compresa tra i 17 e i 74 anni (età media di 30,24 anni).
In 73 pazienti abbiamo optato per il trattamento artroscopico (con riparazione del cercine glenoideo e ritenzione capsulo-ligamnetosa) ed in 30 pazienti per il trattamento chirurgico “open” ( 23 casi di capsular-shift e riparazione del cercine glenoideo e 7 casi di Latarjet).
Abbiamo eseguito un totale di 103 procedure chirurgiche perché vi è stata una sola recidiva: una paziente sottoposta inizialmente ad un trattamento chirugico artroscopico e, succesivamente, ad un capsular shift artrotomico. Non abbiamo avuto nessuno caso di instabilità bilaterale.
Gli interventi sono stati eseguiti sempre dalla stessa equipe chirurgica. Il plannin pre-operatorio comprendeva, oltre alla valutazione clinico-radiografica (antero-posteriore vera, la proiezione ascellare di West-Point), anche
l‟esecuzione di esame RMN e TAC .
La valutazione clinica pre-operatoria è stata eseguita utilizzando le scheda di valuazione a punti Constant e Instability Severity Index Score- I.S.I.S. La scheda I.S.I.S. è stata di ausilio nell‟indirizzare i pazienti al trattamento chirurgico più idoneo.
I criteri fondamentali per un corretto inquadramento terapeutico sono: età, evento traumatico, numero totale di lussazioni, attività sportiva, deficit ossei (superficie glenoidea con deficit osseo superiori al 25% e lesione di Hill-Sachs).
In base a questi criteri, un punteggio minore o uguale a 6 ci indirizza verso un trattamento artroscopico, maggiore o uguale a 6 verso un trattamento
chirurgico open.
Nella Nostra casistica, 73 pazienti hanno ottenuto un punteggio compreso tra 3 e 5. Quindi, in accordo con il quadro clinico e radiografico, abbiamo optato per un trattamento artroscopico. 29 pazienti hanno ottenuto un punteggio superiore a 6: sono stati indirizzati verso uno dei due trattamenti “open”. In tutti i casi i pazienti nel pre-operatorio lamentavano dolore e apprensione, soprattutto nella posizione combinata di abduzione, rotazione esterna ed estensione con dolore, limitazione articolare e uno o più episodi di lussazione o sub-lussazione. La media di lussazione per ogni paziente è stata di 4,9, con un minimo di 1 ed un massimo di 25 lussazioni.
Gli sport praticati dai nostri pazienti sono: pugilato, calcio (70%), running (12%), pallavolo (9%), pesistica(8%) ed un caso di motocross (1%).
Il protocollo post-operatorio, che è stato adottato, ha previsto il posizionamento di un tutore in extrarotazione a 15-30° ed adduzione per 4 settimane nei casi trattati artroscopicamente mentre l‟uso di un tutore ultra-sling nei casi eseguiti a cielo aperto. Successivamente tutti i pazienti, dopo le 4 settimane di
immobilizzazione, hanno iniziato un programma di mobilizzazione attiva coadiuvata e passiva per il graduale recupero articolare, hanno eseguito adeguato protocollo di ginnastica propriocettiva, hanno eseguito
idrokinesiterapia e solo al 3° mese post-operatorio hanno iniziato un
programma di potenziamento muscolare e graduale recupero del gesto sportivo che è sempre avvenuto non prima dei 5-6 mesi dall‟intervento.
Il gruppo dei 102 pazienti reclutati per questo studio sono stati valutati clinicamente nel post-operatorio, mediante le schede di valutazione Simple Shoulder Test, Rowe Test e Patient Self Evalutation.
Per quanto riguarda la scheda di valutazione Simple Shoulder Test, abbiamo ottenuto un punteggio medio di 10,73/12, con un minimo di 8 ed un massimo di 12 punti. Per quanto riguarda il Rowe Test, abbiamo ottenuto un punteggio medio di 93,08 (tra 90-100 è considerato eccellente), con una percentuale di risultati eccellenti del 82,35%, buono del 7,84 %, discreto del 7,84% e scarso del 1,96%. Il punteggio medio del Rowe test per i pazienti operati
artoscopicamente è stato 94,07 (eccellente), per i pazienti operati con chirurgia open 90,6 e con la tecnica di Latrjet di 92,14.
Nel Self Evalutation abbiamo valutato la presenza o meno del dolore, che è risultato non presente in 62 pazienti (60,78%), lieve in 30 pazienti (29,4%). In 8 pazienti (7,84%) si è manifestato solo dopo uno sforzo di minima entità e
moderato in 2 pazienti (1,96%). Abbiamo, inoltre valutato la presenza o meno di dolore notturno: nessuno dei pazienti operati presentava dolore alla spalla e quindi attualmente non fa uso di farmaci antidolorifici.
Per quanto riguarda le attività della vita quotidiana ( pulizia personale, la vestizione, asciugarsi i capelli…), il risultato è stato che 98 pazienti (96,07%) sono tornati ad avere una vita normale, 3 pazienti (2,94%) delle lievi difficoltà quotidiane e solo 1 paziente (0,98%) presentava delle difficolta nella vita di tutti i giorni.
Abbiamo, inoltre valutato la ripresa all‟attività sportiva dopo intervento
chirurgico: 66 pazienti (64,7%) hanno ripreso la loro attività sportiva; 18 pazienti (17,6%), fanno sport ma non al livello precedente l‟intervento; 6 pazienti (5,8%)
hanno difficoltà a praticare lo sport; 5 pazienti (4,9%) praticano sport ma con dolore moderato, mentre 7 pazienti (6,8%) hanno smesso di fare sport. 79 pazienti (77,4%) hanno ripreso la loro quotidiana attività lavotativa; 23 pazienti (22,5%) lavorano ma con qualche difficoltà.
Figura 23. Instability severity index score. Questo punteggio è basato su un questionario
CONCLUSIONI
La diagnosi e il trattamento delle instabilità anteriori di spalla richiedono un‟ottima conoscenza dell‟anatomia articolare e la disposizione di mezzi diagnostici avanzati (TC, RMN, Artro-RMN…).
La selezione del paziente risulta essere un fattore molto importante per un corretto trattamento dell instabilità anteriori di spalla.
I fattori determinanti sono la possibile iperlassità costituzionale, le lesioni a carico dei tessuti molli e soprattutto gli eventuali deficit ossei presenti sui due versanti glenoideo ed omerale.
Come abbiamo visto la scheda ISIS risulta un ottimo parametro su cui confrontarsi per decidere il più idoneo trattamento chirurgico, infatti dalla revisione retrospettiva della nostra casistica di 103 procedure chirurgiche con follow up medio ( min. max.) è stata riscontrato solo un caso di recidiova. Riteniamo pertanto che il trattamento chirurgico artroscopico , nelle giuste indicazioni, sulla base dei risultati ottenuti rappresenti il trattamento di scelta nella instabilità anteriore della spalla.
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RINGRAZIAMENTI.
Desidero innanzitutto ringraziare il Professor Giulio Guido, per i preziosi insegnamenti che mi ha dato in questi anni. Inoltre ringrazio il Dr. Stefano Giannotti per tutta la pazienza che ha dimostrato seguendomi nella stesura di questa tesi.
E‟ ringraziare per molti motivi: il primo è perché moltissime persone hanno contribuito a formare la persona che sono oggi, ed è impossibile elencarli oggi in poche righe il secondo perché anche, con l‟enorme gioia di tagliare un traguardo importante come la Specializzazione, si ha sempre paura di perdere qualcosa: gli amici, i ”colleghi” di questi cinque anni, i professori, gli “strutturati” tutti, lo stesso‟ambiente in cui si è svolta la mia esperienza formativa e lavorativa.
Vorrei ringraziare la mia famiglia perché mi è sempore stata accanto e non mi ha mai fatto mancare il suo aiuto e il suo sostegno durante tutti questi anni. Senza di loro non sarei mai diventata quello che sono e non avrrei mai potuto coronare i miei sogni.
Grazie a Francesca e Giuseppe, i miei fratelli, due pezzi importanti e fondamentali della mia vita: entrambi hanno saputo sostenermi e sono loro riconoscente per tutto l‟affetto dimostratomi.
Grazie ed Erika e Daniela che durante questo percorso sono state non solo colleghe ma soprattutto amiche.
Grazie a Giulia e Ciccio (Francesco): mi hanno aiutato e sopportato nella stesura di questa tesi!
Grazie a Claudio.
Grazie a tutti gli amici e colleghi.