I mezzi più importanti per valutare un‟istabilità gleno-omerale sono un‟accurata anamnesi e un‟esame clinico accurato.
In una lussazione non ridotta, l‟esame radiografico consentirà la diagnosi, tuttavia la maggior parte delle instabilità si trovano sotto forma subdola o in un periodo intercorrente tra gli episodi. Questo fa si che per la diagnosi corretta bisogna affidarsi ad un‟accurata anamnesi ed esame fisico e l‟esame radiografico potrà avvalorare l‟evidenza di un‟istabilità.
Un‟accurata anamnesi, oltre a fornire dati importanti per una corretta diagnosi e per una classificazione di instabilità gleno-omerale, ci permette di raccogliere dati relativi al tipo di trauma (maggiore, banale, assenza). Deve essere indagato il grado, la quantità di danno iniziale, le circostanze degli episodi subentranti (numero di lussazioni che hanno richiesto la riduzione), se gli episodi si verificano, ora più facilmente e più frequentemente rispetto al passato.
La conoscenza della posizione del braccio al momento dell‟episodio iniziale e la direzione delle forze al momento della lesione iniziale, ci può essere di aiuto nello stabilire la direzione dell‟instabilità, soprattutto se non sono disponibili immagini radiografiche della lesione. Dolore e apprensione (sensazione di imminente lussazione o sub-lussazione) nell‟utilizzo della spalla in una posizione combinata di abduzione, rotazione esterna ed estensione, suggerisce una instabilità anteriore. Se inveve il braccio è in una posizione di relativa flessione, adduzione e rotazione interna, dobbiamo pensare ad una instabilità posteriore.
Bisogna indagare anche trattamenti precedenti, il tipo, la posizione del braccio durante l‟immobilizzazione, la durata, la natura di ogni programma riabilitativo.
Se il paziente ha avuto un precedente tentativo fallito di riparazione chirurgica, è importante ricercare i sintomi e la natura degli episodi antecedenti la riparazione fallita.
I pazienti con instabilità lamentano spesso una sensazione di braccio “che scivola fuori e quindi rientra dentro” durante alcune attività specifiche. In altri la componente dolore è la maggiore rispetto alla sensazione di instabilità. Frequentemente i pazienti con instabilità hanno dolore solo in occasione di episodi di lussazione o sub-lussazione e per un breve periodo di tempo dopo l‟evento. Altri hanno dolore solo in particolari posizioni o durante una particolare attività, altri ancora hanno un dolore costante.
La semplice conoscenza della localizzazione del dolore, solo in pochissimi casi, ci può condurre ad una diagnosi di instabilità, essenso possibile che questo sia associato a numerosi altri disturbi della spalla, o che questo sia dislocato in una regione differente dalla sede di instabilità (tendinite secondaria, infiammazione sinoviale, episodi di sub-lussazione …).
La localizzazione del dolore, in rapporto alla posizione del braccio o dell‟attività che lo provoca, può essere di aiuto nel far chiarezza sulla diagnosi di instabilità (gli atleti che eseguono un lancio ed hanno dolore nella fase di caricamento, indica una instabilità anteriore, se il dolore avviene nella fase di accompagnamento, indica un‟instabilità posteriore, quelli che lo manifestano quando si porta un oggetto pesante con il braccio al fianco, suggerisce un‟instabilità inferiore). Quindi, il collocare il sintomo in un particolare contesto aiuta a determinare la o le direzioni dell‟instabilità.
Altri sintomi come la presenza di schiocci, scrosci secchi all‟interno dell‟articolazione, possono suggerire un‟instabilità gleno-omerale, ma possono anche suggerire altre patologie.
L‟instabilità gleno-omerale può presentarsi anche con una “sindrome dell’arto morto”: i pazienti con sub-lussazione anteriore hanno un‟improvviso dolore paralizzante, per un‟attimo perdono il controllo del braccio. Simili disturbi neurologici possono essere presenti in pazienti con sub-lussazione inferiore, quando portano oggetti pesanti, spesso localizzati sul lato ulnare dell‟avambraccio e della mano. Possono presentarsi anche altri disturbi come una radicolopatia cervicale, piccole lesioni del plesso brachiale, una sindrome dello stretto toracico.
Devono, inoltre, essere indagate la perdita di funzione dovute alla instabilità: alcuni pazienti avranno una grave menomazione funzionale solo durante l‟episodio di lussazione; altri avranno sintomi durante l‟effettuazione delle attività comuni della vita o perfino a riposo.
Un attento esame obbiettivo è un altro mezzo indispensabile nella valutazione di pazienti con sospetta instabilità di spalla. Bisogna valutare entrambe le spalle, per compararle tra di loro in rapporto alla lassità, tensione, arco di movimento, la sintomatologia durante le manovre. L‟esame obbiettivo deve essere iniziato dalla parte asintomatica, in modo tale da avere un‟idea della normale elasticità del paziente, inoltre ci permette di far rilassare il paziente prima di esaminare, con manovre similari, la parte sintomatica.
Nell‟esaminare la spalla controlaterale alla lesione, bisogna porre attenzione alla elasticità nelle varie direzioni: anteriore, posteriore o inferiore, considerando che molti pazienti con istabilità multidirezionale mostrano spalla bilateralmente lasse.
Vanno ricercati altri segni di lassità ligamentosa generalizzata (iperestensione del gomito, articolazione metacarpofalangee, capacità di toccare con il pollice abdotto l‟avambraccio omolaterale); ciò ci può dirigere verso una lassità
multidirezionale, specie se il dolore e la vigilanza del paziente, impediscono di eseguire una buona valutazione obbiettiva della spalla sede dell‟instabilità. Esaminando una spalla instabile non si evidenzia una atrofia del deltoide o dei muscoli spinati, solo occasionalmente, a causa di una lesione nervosa e/o una lesione della cuffia dei rotatori. Il danno al nervo ascellare può determinare una atrofia del deltoide e una incapacità a sollevare il braccio oltre la testa, mentre un danno alla cuffia dei rotatori può determinare una atrofia dei muscoli spinati e una persistente debolezza. Una scapola alata, potrà essere notata nei casi di instabilità della spalla posteriore ricorrente: questa rappresenta il tentativo di proteggere la spalla da una sub-lussazione posteriore, per riorientamento della posizione della scapola. Maggiori gradi di scapola alata, dovrebbero suggerire un danno al nervo accessorio spinale o al lungo toracico.
La palpazione della spalla, dovrà includere l‟articolazione sterno-clavicolare e acromion-clavicolare, oltre alla regione gleno-omerale.
I pazienti con instabilità anteriore gleno-omerale, hanno spesso dolorabilità alla palpazione nella regione anteriore della spalla, segno, tuttavia aspecifico, essendo presente in numerose patologie della spalla (es. sindrome sub- acromiale). Una dolorabilità nella regione gleno-omerale posteriore, in pazienti con instabilità posteriore, è più frequente rispetto all‟anteriore, ma anch‟essa, è tuttavia, un segno aspecifico.
L’arco di movimento di una spalla instabile, deve essere misurato e confrontato con quella controlaterale: questi pazienti hanno, generalmente, un‟arco di movimento completo. La stabilità della spalla deve essere valutata attraverso l‟esecuzione di manovre evocative, destinate a riprodurre i sintomi di instabilità del paziente.
La stabilità di una spalla problematica viene valutata con test che indicano sia il grado di lassità, cioè il grado di traslazione della spalla, iniziando da posizioni in cui i legamenti sono normalmente lassi, sia con test che indicano il grado di stabilità, cioè la capacità della spalla di resistere ai tentativi di destabilizzarla in posizioni che portano i legamenti in tensione.
SEGNO DEL SOLCO: accennato da Neer nel 1980, ma descritto in modo esauriente da Silliman nel 1983, in una spalla instabile multidirezionale, è usato per identificare la componente di instabilità inferiore; è eseguito trazionando verso il basso il braccio del paziente posto di fianco al corpo; quindi la manovra è ripetuta con il braccio abdotto a 90°, mentre si applica una trazione in direzione distale all‟omero prossimale. Durante questa manovra i muscoli della spalla devono essere rilassati per permettere di poter interpretare correttamente i risultati. Se compare un solco o una depressione inferiormente all‟acromion, è evidente una lassità inferiore.
TEST DEL CASSETTO ANTERIORE: proposto da Gerber nel 1984, questo test valuta la traslazione anteriore della testa dell‟omero; quantifica una lassità in direzione anteriore e posteriore; il paziente è in posizione seduta, gli si afferra l‟omero prossimale fra pollice ed indice, con il braccio del paziente al fianco e si spinge la testa dell‟omero al centro della cavità glenoidea con un minimo carico compressivo, prima in avanti e poi indietro, valutando così il grado di spostamento rispetto alla scapola. Uno scatto, uno schioco alla sub- lussazione anteriore può indicare la rottura del cercine o la lesione di Bankart.
Figura 11: test del cassetto anteriore.
TEST DELL’APPRENSIONE (APPRHENSION TEST): test pubblicato da Rowe e Zarins nel 1981, valuta l‟instabilità anteriore della gleno- omerale; iI soggetto è posto seduto od in piedi, l'arto viene posto in abduzione di 90° ed in rotazione esterna. Si imprime una leggera forza di rotazione ed una spinta dall'indietro in avanti sulla testa omerale. La manovra è considerata positiva con presenza di
instabilità se il paziente si difende ruotando il tronco e riferisce di avere paura o di avere la sensazione che la spalla esca fuori dalla sede. Gli Autori anglosassoni descrivono questo segno con la definizione di “Fulcrum test” e lo praticano in posizione supina. Più raramente viene anche testata l'instabilità inferiore con il test dell'apprensione inferiore. Il paziente viene posto con arto a 90° con omero in rotazione neutra. L'esaminatore con le mani appoggiate sul terzo superiore del braccio determina una forza verso il basso. Il test viene considerato positivo se determina un'apprensione nel soggetto in esame.
Figura 12: test dell'apprensione.
RELOCATION TEST: si esegue il test dell‟apprensione a paziente supino, quindi si spinge posteriormente la testa dell‟omero,
riposizionandola nella glena. Se quest‟ultima manovra riduce i sintomi, la diagnosi di sub-lussazione è probabile.
Figura 13: Relocation test.
CRANK TEST: il paziente è seduto, il braccio da testare è portato in abduzione di 160° sul piano scapolare, con una mano l‟esaminatore spinge l‟omero contro la glena, mentre con l‟altra effettua delle rotazioni. La positività al test è data dalla comparsa di dolore con o senza rumori articolari, oppure dalla riproduzione dei sintomi del paziente.
Figura 14: Crank test.
O’BRIEN TEST (ACTIVE COMPRESSION TEST): pubblicato nel 1998 da O‟Brien è considerato il test migliore per la lesione S.L.A.P. Al paziente viene chiesto di portare l‟arto da esaminare in flessione a
basso). L‟esaminatore effettua una spinta verso il basso a cui il paziente deve resistere, quindi si ripete il test nella stessa posizione ma in completa extra-rotazione. Il test è considerato positivo se il dolore provocato dalla prima parte del test viene eliminato o ridotto nella seconda parte del test. Se il dolore è riferito dal paziente come superficiale indicherà l‟interessamento dell‟articolazione acromio- claveare, mentre se il dolore è profondo, di difficile individuazione sarà sospettata una lesione S.L.A.P.
BICEPS LOAD TEST: questo test è stato progettato da Kim e al. nel 1999 per individuare le lesioni S.L.A.P. associate ad instabilità anteriore. Il paziente giace supino, l‟esaminatore effettua il test
dell‟apprensione: quando durante l‟extra-rotazione, il paziente diventa apprensivo si ferma il movimento e si chiede una flessione del
gomito, resistita dall‟esaminatore con la presa al polso. Se la
sintomatologia diminuisce il test è negativo. Se la sintomatologia non cambia o aumenta il dolore è positivo. L‟avambraccio deve essere supinato.
BICEPS LOAD TEST II: nel 2001 Kim e al. pubblicano questo nuovo test per individuare solo le lesioni S.L.A.P.. Il paziente giace disteso supino, con l‟arto in abduzione a 120°, extra-ruotato massimalmente, gomito flesso a 90° ed avambraccio supinato. A questo punto viene richiesta una flessione del gomito resistita dall‟esaminatore con la sua presa al polso. Il test è considerato positivo se la contrazione produce
dolore oppure se il dolore è aumentato rispetto a quello suscitato dalla posizione di partenza.
Le lesioni tipo S.L.A.P. provocano dolore alla spalla ma spesso hanno una scarsa evidenza obbiettiva.
Due test usati per analizzare il tendine del capo lungo del bicipite (C.L.B.) hanno valore anche nella diagnosi clinica di una lesione del cercine superiore (tipo SLAP II). Si tratta dei test di YERGASON e dello SPEED TEST.
TEST DI YERGASON: definito anche come segno della
supinazione da Yergason stesso nel 1931, è un test ideato per evidenziare lesioni del tendine del capo lungo del bicipite
(tendinite, tenosinovite, lesioni parziali). Al paziente con l‟omero in posizione neutra, il gomito flesso a 90° e l‟avambraccio pronato, viene chiesto di supinare, mentre l‟esaminatore con la presa al polso effettua la resistenza. La positività al test è data dalla comparsa del dolore a livello della faccia anteriore della spalla.
SPEED TEST: l‟arto viene posto in flessione con il gomito esteso e l‟avambraccio supinato, l‟esaminatore facendo resistenza a livello del polso chiede di spingere l‟arto versol‟alto. La positività al test è data dalla comparsa di dolore sulla faccia anteriore della spalla (Crenshaw e Kilgore,1966). Questo test è sensibile ma non specifico per le lesioni S.L.A.P. (Bennett,1998).
Dopo un‟episodio traumatico della spalla, dove si sospetti una lussazione, è indispensabile fare una valutazione radiografica che deve precedere anche l‟eventuale manovra riduttiva, con la finalità di evidenziare eventuali fratture concomitanti la lussazione.
Esistono, poi, passata la fase acuta, indagini di secondo e terzo livello, per poter porre un‟accurata diagnosi strumentale di instabilità , con le quali vengono identificate le possibili lesioni articolari a carico dei tessuti molli e le possibili lesioni ossee dei due versanti articolari, che ci consentiranno di fare una precisa diagnosi di instabilità e di poter indirizzare il paziente verso una scelta
chirurgica.