Lo sviluppo della psichiatria di comunità e la riforma del sistema sanitario in Italia come modello per la sperimentazione a Pechino

La riforma del sistema sanitario italiano, e specificatamente di quello ospedaliero e psichiatrico, è stata formalmente avviata in seguito all’entrata in vigore della Legge 13 maggio 1978, n. 180, ma per il quale è stata

necessaria, soprattutto sul piano concreto, l’approvazione dei due Progetti Obiettivo. Questo genere di percorso si è svolto su due piani differenti, quello normativo e legislativo e quello concreto ed esecutivo, e deve essere considerato a tutt’oggi come un processo in fieri. Le diverse realtà locali hanno potuto applicare con modalità e tempistiche differenti le richieste e le indicazioni avanzate dalle norme vigenti con risultati differenti (De Salvia, Crepet 1982; DPR 7 aprile 1994).

Le modifiche all’aspetto normativo della gestione dell’istituzione dell’ospedale psichiatrico che risultano interessanti in questo contesto possono essere sintetizzate in quattro punti:

1) Le modalità di comminazione del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)4 _{e in generale le cure somministrate}

obbligatoriamente all’individuo vengono poste sotto un regime di regolamentazione e controllo superiori, allo scopo di

garantire la continuità della tutela della sicurezza e dei diritti del paziente oltre che della comunità.

2) Al fine di favorire il reinserimento dell’individuo in seguito alla guarigione, di contrastare la cronicizzazione della degenza

4 _{Il TSO è una modalità di presa in cura del paziente che prevede un intervento tempestivo, mirato}

e limitato nel tempo in seguito a episodi di manifestazione di sintomi psichiatrici considerati estremamente gravi e importanti. L’ordinamento vigente prevede che un TSO possa essere comminato soltanto attraverso la collaborazione tra più attori sociali ed entità pubbliche: una équipe medica che produca una diagnosi tale da comportare l’intervento delle forze dell’ordine al fine di produrre i presupposti amministrativi tali da consentire al Sindaco della città o del comune di residenza dell’individuo (Ministero della Sanità della Repubblica Italiana 1978).

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ospedaliera manicomiale e di instaurare delle politiche di

prevenzione psichiatrica è stata disposta la progressiva chiusura degli ospedali psichiatrici in favore dell’istituzione di servizi differenti di presa in cura e tutela del paziente.

3) Si è incoraggiata dunque la creazione di servizi medici basati sull’interazione con il territorio, allo scopo di garantire

l’accesso agli individui affetti da disturbi mentali a un servizio basato sulla interdisciplinarietà degli interventi da parte di più figure professionali impegnate in diversi aspetti della gestione della problematica che la malattia comporta nella vita

dell’individuo: da una azione terapeutica mirata ai sopracitati reinserimento e recupero.

I provvedimenti intrapresi al primo punto sono stati regolamentati dall’approvazione della Legge 13 maggio 1978, n. 180 (Ministero della Sanità della Repubblica Italiana 1978); in particolare nei primi articoli si fa riferimento alla tutela della libertà di scelta dell’individuo:

Art. 1 - Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari.

Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti o istituzioni pubbliche sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.

Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico.

Art. 2 - Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale.

Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali.

Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti

interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere.

Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel precedente comma.

La progressiva chiusura degli ospedali psichiatrici è invece stata sancita sulla base delle direttive contenute nell’Approvazione del Progetto Obiettivo ‘Tutela della salute mentale 1994-1996’ (DPR 7 aprile 1994) e in seguito nell’Approvazione del Progetto Obiettivo ‘Tutela della salute

mentale 1998-2000’ (DPR 1 novembre 1999). Tali disposizioni sono atte a promuovere la progressiva istituzione di strutture alternative deputate alla presa in cura dell’individuo affetto da malattie mentali, quale il Centro di

Salute Mentale (CSM) che dipende amministrativamente dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) dell’organizzazione territoriale competente (DPR 7 aprile 1994):

Il centro di salute mentale (CSM).

Il CSM costituisce la sede organizzativa dell’équipe degli operatori ed il punto di coordinamento dell’attività sul territorio.

Svolge attività psichiatrica ambulatoriale e domiciliare: visite

specialistiche, consulenza e filtro per i ricoveri, programmazione terapeutica; garantisce inoltre un servizio specifico di informazione e di assistenza alle famiglie dei pazienti.

E’ aperto almeno 12 ore al giorno, per 6 giorni a settimana e garantisce l’assistenza sanitaria specialistica al paziente sia presso il proprio domicilio privato che presso il domicilio sociale.

In particolare il CSM assicura:

- L’assistenza ambulatoriale a tutti coloro che si rivolgono alle strutture di salute mentale, con interventi medici e psicologici, assistenziali, sociali, farmacologici, informativi, ecc.;

- L’intervento al domicilio delle persone stesse o dei familiari; - I rapporti a fini terapeutici con nuclei familiari o con gruppi;

- L’organizzazione di incontri di soggetti assistiti tra loro ed altri soggetti nel quadro di attività terapeutiche, sociali e di educazione socio-sanitaria; - La sensibilizzazione della popolazione sui temi della salute mentale,

utilizzando gli strumenti informativi più adeguati;

- La collaborazione con i servizi distrettuali di base, sociali e sanitari; - L’intervento sulla crisi psichiatrica a livello territoriale predisponendo

piani di intervento per evitare il più possibile i ricoveri;

- La partecipazione ai programmi e alle iniziative di superamento delle strutture residue manicomiali di competenza, nell’ambito di specifici progetti regionali;

- La ricerca programmata di inserimenti formativi, lavorativi ed occupazionali per fasce di utenza giovani ed adulte, utilizzando sia cooperative integrate, sia esperienze lavorative di formazione presso enti appositi, sia inserimenti diretti;

- Il filtro ai ricoveri e il controllo della degenza nelle case di cura neuropsichiatriche private;

- Adeguate modalità di rapporto con gli specialisti psichiatri convenzionati e di collegamento e collaborazione con i medici di base;

- La consulenza specialistica agli ospedali pubblici non dotati di servizio psichiatrico di diagnosi e cura;

- La promozione di programmi risocializzanti e riabilitativi anche integrati […] per gruppi omogenei di utenti;

- L’assistenza per il riconoscimento dei diritti previdenziali ed assicurativi degli utenti aventi diritto. (DPR 7 aprile 1994).

Nell’Approvazione del Progetto Obiettivo ‘Tutela della salute mentale 1998-2000’ (DPR 1 novembre 1999) viene sancito un ulteriore apporto di migliorie al servizio sanitario psichiatrico territoriale, con un

potenziamento ulteriore della rete costituita dai CSM e con una maggiore diffusione del servizio di day hospital nel contesto della presa in cura del paziente.

Ho proposto questo genere di considerazioni nel tentativo di

contestualizzare il modus operandi delle unità sanitarie e delle associazioni che si sono rivelate di particolare importanza nell’istituzione di servizi sanitari psichiatrici costituiti come vedremo soprattutto sul calco della struttura del CSM. Nella successiva sezione di questo capitolo offrirò una descrizione delle sopracitate associazioni nel contesto dell’instaurazione di progetti di collaborazione scientifica nati nel primo decennio degli anni duemila e ancora attivi sul territorio della municipalità di Pechino.

4.2 Associazioni italiane per la tutela dei diritti del malato mentale e