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DpreO, media, giorni
2 2,,44((11--33) ) 55,,77((44--1177) ) 00..00000011 T Teemmppooooppeerraattoorriioo,,mmeeddiiaa,,mmiinn 1 10033((4455--331155)) 110044((4455--336600) ) NNSS C Coonnvveerrssiioonneeiinncchhiirruurrggiiaaooppeenn,,%% 2 2((22%%)) 33((11,,33%%)) NNSS C CDDBBCCdduurraanntteellaacchhiirruurrggiiaa,,%% 18 (18,3%) 5566((2255,,66%%)) NNSS D Deeggeennzzaappoosstt--ooppeerraattoorriiaa,,mmeeddiiaa,,ggiioorrnnii 4 4((11--3333)) 33,,22((11--3355) ) NNSS C Coommpplliiccaannzzeeiinnttrraaoossppeeddaalliieerree,,%% 88((88,,11%%)) 1199((88,,77%%) ) NNSS C Coommpplliiccaannzzeecchhiirruurrggiicchhee,,%% 44((44,,11%%)) 77((33,,22%%)) NNSS
Abbreviazioni: CL, colecistectomia laparoscopica; CDBC,calcoli nel dotto biliare comune;DpreO, degenza preoperatoria; NS, non statisticamente significativo.
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531.6 DISCUSSIONE
Il tempo operatorio della colecistectomia nella pancreatite acuta lieve è legato alla gravità dell’infiammazione.
In uno studio randomizzato, Kelly e Wagner hanno affermato che nei pazienti con pancreatite severa (Ranson > 3) la colecistectomia a cielo aperto ritardata è raccomandata perché associata a mortalità e morbilità minori quando comparata con la chirurgia precoce.15 D’altra parte in pazienti con PA lieve non ci sono differenze nella mortalità e morbilità.
Malgrado i molti risultati delle linee guida internazionali, il tempo operatorio della chirurgia definitiva nella PA lieve in era laparoscopica è ancora dibattuto, con la tendenza ad aderire alla tecnica di CL ritardata, pensando che nella malattia acuta la procedura chirurgica tenda ad essere più difficoltosa.
Basandosi su queste ipotesi in uno studio recente16 alcuni pazienti sono stati ospedalizzati fino a quando i valori, di laboratorio e strumentali, sono rientrati nella norma, successivamente sono stati dimessi senza colecistectomia e poi programmati per una colecistectomia in elezione come pazienti esterni a 2 settimane dalla dimissione.
In un ampio studio osservazionale in Svezia 17che ha coinvolto più di 1500 pazienti con PA lieve, in più del 10% dei casi è stata eseguita una CL come una procedura intervallata entro 30 giorni dalla prima ammissione. Inoltre nel 68% del totale non è stata presa in considerazione alcuna colecistectomia o sfinterotomia.
È nostra opinione che l’intervallo chirurgico o la gestione conservativa crei ritardi non necessari nella terapia chirurgica e un potenziale sviluppo futuro di pancreatiti ricorrenti.
Questo concetto è validato da Ito e all.18, che hanno riportato che il 32% dei pazienti dimessi sono stati riammessi per pancreatite ricorrente prima
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54della colecistectomia programmata in elezione, e di queste circa un terzo sono ricorse entro due settimane dalla dimissione.
Alcuni autori hanno sostenuto una strategia chirurgica aggressiva riguardo la CL precoce in pazienti con PA lieve biliare.
Il più importante studio randomizzato è stato condotto da Abulian e all.7 ed ha dimostrato che la CL eseguita entro 48 ore dall’ammissione, con la stessa risoluzione del dolore addominale o anomalie di laboratorio risulta in una degenza ospedaliera più breve (media 3,5 giorni) con un impatto minimo sulla difficoltà tecnica della procedura e sulla percentuale di complicanze perioperatorie.
Questo approccio è stato validato da Rosing 19che ha mostrato una durata media della degenza operatoria di 4 giorni in pazienti sottoposti ad una CL entro 48 ore, comparata con una degenza ospedaliera di 7 giorni in un gruppo retrospettivo di 177 pazienti trattati con CL dopo la risoluzione del dolore addominale e normalizzazione degli enzimi di laboratorio prima del perfezionamento di questa strategia.
Nel nostro studio, la durata della degenza ospedaliera è risultata essere leggermente più lunga (8,3 giorni), questo può essere associato con eterogeneità del gruppo dei nostri pazienti e al carattere retrospettivo dello studio in questione. Inoltre questo potrebbe essere legato ad un aspetto culturale in quanto spesso in Italia i pazienti lasciano l’ospedale quando sono completamente guariti e necessitano di poche cure esterne, come riportato in altri studi italiani. 20
Ad ogni modo comparando i risultati dello studio qui presentato con un lavoro multicentrico italiano abbiamo risparmiato 5 giorni di degenza ospedaliera malgrado lo stesso approccio chirurgico, indicando che con l’aumento della familiarità con la laparoscopia in emergenza e con la particolare strategia adottata durante il periodo di studio, abbiamo considerato che la CL precoce nella PA lieve è la migliore procedura chirurgica che può ridurre l’ospedalizzazione senza aumentare le complicanze chirurgiche associate al processo infiammatorio.
Un’altra questione importante è la selezione dei pazienti per il successo della gestione chirurgica di questa patologia. Molti studi21, 22 hanno
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55trovato che alcuni fattori predittivi identificati in corso di ospedalizzazioni precoci migliorino i risultati della colecistectomia precoce. Nel nostro studio abbiamo analizzato 316 pazienti con PA lieve trattati con un approccio minimamente invasivo attraverso la laparoscopia tradizionale, alcuni di questi che hanno necessitato di terapia infusionale preoperatoria o supporto respiratorio, dovuti alle comorbidità, o hanno sviluppato complicanze cardiache, hanno portato ad una degenza ospedaliera più lunga. L’identificazione di questi pazienti è molto utile, perché questi potrebbero necessitare di altri trattamenti o solo il trattamento conservativo e la chirurgia precoce dovrebbe essere scoraggiata.
Pazienti che presentano PA lieve hanno un valore predittivo positivo per la presenza di calcoli nel dotto biliare comune del 2-8%. In alcuni studi, in emergenza, la bonifica del dotto biliare principale è generalmente demandata ad una ERCP preoperatoria.
Lo studio Cochrane ed un altro multicentrico23, 24 randomizzato hanno dimostrato che l’estrazione laparoscopica dei calcoli dal dotto biliare comune è equivalente in termini di bonifica e morbidità ma mostrano una degenza ospedaliera minore. 10
Un recente studio ha inoltre provato che l’esplorazione transcistica laparoscopica del dotto comune mantiene un alto rendimento di successo anche nella malattia acuta, come una colecistite acuta.25
Poichè la maggior parte dei calcoli del dotto biliare comune passano spontaneamente entro 48 ore non sorprende che una percentuale significativa di ERCP preoperatoria non necessaria sia riportata in letteratura26, evidenziando l’inaccuratezza dei criteri valutativi attuali per quanto riguarda la persistenza di calcoli nel dotto biliare comune nella PA lieve. Perciò un potenziale svantaggio della colecistectomia precoce è che i calcoli nel dotto comune potrebbero non essere bonificati prima della colecistectomia e quelli sottoposti a una CL potrebbero avere un’alta percentuale di calcoli nel dotto biliare comune alla CIO; perciò la bonifica laparoscopica in una singola fase diviene importante al fine di non aumentare i giorni di ospedalizzazione.
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56In questa tesi nel 23% dei casi è presente coledocolitiasi; questa percentuale è più alta, se comparata alla chirurgia in elezione e simile nei risultati mostrati da altri autori che impiegano la colecistectomia precoce per l’AP lieve. 27, 28
La nostra scelta chirurgica è quella di eseguire una CIO nella PA lieve e offrire a questi pazienti una soluzione ai calcoli del dotto biliare comune con una laparoscopia in singola fase usando un approccio trans cistico come viene svolto routinariamente in elezione e nella chirurgia laparoscopica d’emergenza, evitando una ERCP preoperatoria.
In questo scenario chirurgico la ColangioRMN non è necessaria perché i pazienti, malgrado la presenza o l’assenza, dei segni o sintomi di coledoco litiasi sono sottoposti alla CIO e un approccio in singola fase in caso di calcolosi del dotto comune. Questa strategia nella PA lieve sembra essere molto vantaggiosa perché possiamo minimizzare la degenza preoperatoria che impatta sulla ospedalizzazione totale anche in caso di calcolosi del dotto comune. Fare un’analisi dettagliata dei costi è oltre la finalità del nostro studio, ma basandoci su queste evidenze è ragionevole assumere che i costi diretti e indiretti sono diminuiti, se paragonati alla terapia in due fasi ERCP seguita dalla chirurgia. La sola indicazione per l’ERCP preoperatoria in urgenza dovrebbe essere la presenza di una pancreatite severa o una colangite concomitante.
L’approccio trans cistico è facile da eseguire, anche da chirurghi non esperti e molti studi di coorte hanno mostrato che più di 2\3 dei calcoli del coledoco riscontrati alla CIO possono essere rimossi con questo approccio.29
Altre tecniche come la coledocotomia richiedono una preparazione chirurgica avanzata, e può essere eseguita solo se il dotto biliare comune raggiunge un diametro minimo di 1 cm.
Quando la CL è eseguita precocemente e la colecisti o il dotto biliare comune non sono interessati da un processo infiammatorio l’identificazione del triangolo di Calot e del coledoco non è difficoltosa, e l’estrazione dei calcoli per via laparoscopica non è molto differente ad interventi svolti in regime di elezione. Questo può essere spiegato dalla
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57percentuale di successo di questa procedura nel nostro studio e in lavori contemporanei. Tali evenienze sono in accordo con i nostri risultati che non dimostrano calcoli ritenuti durante in follow up. Se comparata alla semplice CL, la necessità di bonifica del dotto biliare comune della PA lieve influisce sul tempo operatorio e sulla degenza post operatoria, che inevitabilmente risultano più lunghi. È interessante notare come la percentuale di conversione e la morbidità non siano differenti, questo indica che il trauma aggiuntivo di una bonifica del dotto biliare comune in una singola fase è minimo e non influisce sulla riuscita in questa situazione. Infatti la ragione che spinge alla conversione a cielo aperto e le complicanze post operatorie non sono direttamente associate con l’esplorazione del dotto biliare comune, ma sono associate ad altre fasi chirurgiche della procedura laparoscopica, come la lisi delle aderenze, la dissezione del triangolo di Calot ed il sanguinamento dal tessuto infiammato.
L’obiettivo della nostra strategia è bonificare il dotto biliare comune durante la stessa procedura chirurgica, quindi quando l’esplorazione trans cistica fallisce e la coledocotomia diventa una sfida impegnativa, l’ERCP intraoperatoria diventa d’obbligo. In questa istanza l’attuazione di una tecnica rendez vous con incannulazione della papilla usata per introdurre un filo guida potrebbe ridurre il rischio di gravi complicanze come pancreatiti.. Una ERCP post colecistectomia è l’alternativa in caso che questa non sia stata svolta, o sia venuta meno a causa di complicanze non previste in sede intraoperatoria, questo è da considerarsi un fallimento in quanto il paziente dovrà essere riammesso in ospedale. In ogni caso questa procedura può essere facilitata dal l’inserimento filoguidato di un catetere di drenaggio della bile posizionato durante la CL. Va sottolineato che alcuni autori sostengono che la rimozione di piccoli calcoli evidenziati durante al CIO non sia necessaria30, 31; questo va in contrapposizione con le nostre procedure, che vedono la rimozione di tutti i calcoli evidenziati durante la CIO laparoscopica, e crediamo inoltre che questa strategia dovrebbe essere svolta a priori quando la CL è eseguita per PA lieve.
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581.7 CONCLUSIONI
Possiamo concludere che la LC possa essere eseguita in sicurezza in paziente con PA lieve durante la stessa ammissione ospedaliera con percentuali di morbidità e mortalità accettabili. Viene inoltre eseguita una CIO finalizzata alla scoperta di calcoli nel dotto biliare comune senza immagini di falsi positivi.
Nella maggior parte dei pazienti è stato inoltre possibile ottenere una bonifica del dotto biliare principale durante la stessa procedura chirurgica senza procedure aggiuntive e riducendone la degenza ospedaliera.
Dopo l’introduzione della CL nella pratica clinica, la gestione laparoscopica di una malattia acuta come colecistiti o pancreatiti e l’esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune sono le due sfide future nella chirurgia microinvasiva nella calcolosi. Come la prima è diventata un “gold standard”, la seconda ha ottenuto una vasto consenso, l’esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune in pazienti con PA lieve potrebbe essere la prossima sfida.
Usando un approccio chirurgico precoce nella gestione della PA lieve, CIO e la bonifica trans cistica laparoscopica del dotto biliare comune sono diventati fondamentali e potrebbero essere largamente impiegati nella gestione chirurgica laparoscopica in emergenza di questa patologia riducendone i tempi di ospedalizzazione.
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