TERAPIA CHIRURGICA

Nel 1992 l’International Simposium on Acute Pancreatitis tenutosi ad Atlanta divideva le pancreatiti in forme lievi e forme severe. Da queste premesse è emerso il dato che il trattamento della PAB (pancreatite acuta biliare) deve essere modulato sulla variabilità dei quadri clinici al fine di formulare di volta in volta opzioni rivolte al trattamento conservativo, endoscopico,chirurgico,o alla loro combinazione.6

L’intervento di colecistectomia con eventuale trattamento della calcolosi della via biliare principale (VBP) rappresenta la strategia chirurgica di prima scelta per tale patologia e negli ultimi anni il dibattito si è focalizzato sul timing chirurgico.7

La scelta nelle forme lievi di differire il trattamento chirurgico a 6-8 settimane dalla risoluzione dell’episodio acuto è stata abbandonata in quanto sembrerebbe gravato da un maggior rischio di ricadute, ri- ospedalizzazioni e altri problemi legati alla patologia biliare. 6

In passato infatti l’intervento risolutivo sulle vie biliari in corso di pancreatite associata a calcoli delle vie biliari veniva differito di almeno 8 settimane dall’insorgenza dell’episodio acuto ma questo approccio ha gradualmente perso consensi,principalmente grazie all’avvento della colecistectomia laparoscopica, e perché la storia naturale della pancreatite associata a calcoli,non trattata precocemente con la terapia chirurgica, è caratterizzata da frequenti recidive.8

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L’unica eccezione a questo piano di trattamento è rappresentato dai pazienti con pancreatite litiasica severa a decorso prolungato caratterizzata da ileo, distensione addominale,immagini TAC di raccolte peripancreatiche multiple e lenta risoluzione della iperamilasemia. Questi pazienti sembrano beneficiare di un differimento dell’intervento in regime di elezione.9

In questi casi la gestione non chirurgica viene proseguita fin tanto che non si ottiene la risoluzione della flogosi pancreatica e peripancreatica. Vengono fatte trascorrere diverse settimane tra il ricovero della pancreatite acuta e quello dell’intervento di colecistectomia laparoscopica.

Negli anni ’80 e ’90 l’endoscopia operativa è divenuta la pratica standard in molti Centri seguita da colecistectomia in semielezione fino a quando nel 1994 Soper per primo dimostrò la validità della laparoscopia nel trattamento della PAB.6

I vantaggi di questa metodica sono stati confermati dallo studio osservazionale e multicentrico Pro-InfAISP che ha indicato l’approccio video laparoscopico come ottimale in corso di PAB.6

Attualmente si preferisce attuare la colecistectomia nel corso dello stesso ricovero con morbilità postoperatoria sovrapponibile a quella di una colecistectomia in elezione.10 Si è visto che in questo modo si ha una riduzione della possibilità di un nuovo episodio di pancreatite acuta a breve termine che arriva nei pazienti con pregresso episodio di pancreatite al 20-50% di frequenza e si ripresenta nel 50% dei casi entro sei mesi dal primo.2

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La bonifica della via biliare principale laparoscopica mediante bonifica trans cistica tramite cestello di Dormia, nei pazienti che non mostrano evidenze di ostruzione biliare (bilirubina sierica normale,calibro del dotto biliare comune normale) ora rappresenta la prima scelta di terapia nella PAB insieme alla colecistectomia laparoscopica effettuata durante la stessa procedura chirurgica,questi pazienti non necessitano di ERCP preoperatoria.

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Esistono tre eccezioni a questo algoritmo terapeutico della PAB. La prima è costituita dai pazienti che durante l’attacco di pancreatite associata a calcoli presentano precocemente episodi di ittero o di colangite. In questi casi molti centri italiani preferiscono effettuare una colangio-RMN seguita, se positiva, da una urgente ERCP con ES (sfinterotomia endoscopica).5

ERCP è stata introdotta come una procedura diagnostica nel 1968,ma la seguente scoperta della ES ha portato all’uso di questa per il trattamento dei calcoli nel dotto biliare principale.11

I pazienti che beneficiano dell’ERCP preoperatoria sono quelli che presentano all’ecografia dilatazione del dotto biliare principale o coloro che presentano una bilirubinemia >4 mg/dl.

La seconda eccezione è rappresentata dai pazienti con pancreatite severa. Anche in questo caso il trattamento raccomandato è una ERCP e ES d’urgenza, la colecistectomia viene ad essere quindi ritardata fino al miglioramento del quadro clinico. 7

Questi risultati rimangono controversi e richiedono che le procedure endoscopiche siano eseguite da endoscopisti esperti.

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Nonostante gli eccellenti risultati, ERCP risulta infatti associata con morbidità significativa e può essere sostituita dall’esecuzione durante l’intervento dalla CIO.12, 13

L’ERCP con la ES non è pertanto indicata nei pazienti con PAB di gravità presunta media o moderata.

La terza eccezione riguarda i casi che vengono ricoverati per un episodio di PAB che hanno calcoli colecistici documentati o che rifiutano il trattamento chirurgico o presentano un elevato rischio per una colecistectomia in elezione. L’approccio in questi pazienti è l’ES eseguita per ridurre il rischio di ridurre gli attacchi ricorrenti di pancreatite correlata al passaggio di calcoli dalla colecisti nel duodeno.

Dati raccolti con follow-up da due a tre anni indicano che il rischio di attacchi ricorrenti di pancreatite è dell’1-2% dopo ES con meno del 10% di complicanze colecisti che (tipicamente colecistiti) ed un rischio globale di mortalità del 20-25% (non correlato a ES, quanto piuttosto alle malattie sottostanti).8

ERCP ha pertanto un ruolo limitato, e viene utilizzata inoltre se non è possibile effettuare la bonifica della via biliare principale.

Per quanto riguarda l’esplorazione laparoscopica trans cistica del dotto biliare comune è una tecnica efficace e può essere utilizzata nella bonifica del dotto biliare comune4

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LO STUDIO

1.3 INTRODUZIONE

La pancreatite acuta (PA) è un processo infiammatorio che vede coinvolta la ghiandola pancreatica, tra le molte condizioni che possono causarla la più frequente è rappresentata dalla calcolosi biliare.14

In molti casi la pancreatite acuta biliare (PAB) si presenta in forma lieve, per quanto il trattamento in prima istanza sia caratterizzato da una adeguata terapia di supporto, il trattamento definitivo è rappresentato dalla colecistectomia laparoscopica (CL).10

La CL è raccomandata durante la stessa ammissione per prevenire attacchi ricorrenti di pancreatite e ridurre la percentuale di riammissione.

Definiamo colecistectomia laparoscopica precoce ogni colecistectomia eseguita entro 3 giorni, sono stati scelti tre giorni perché questo è il tempo impiegato per fare diagnosi e per organizzare l’intervento.10

La PAB è dovuta all’ostruzione da parte di calcoli nel dotto comune, questa struttura ha il compito di drenare i due dotti, quello biliare e quello pancreatico, determinando pertanto l’infiammazione della ghiandola pancreatica. Il 45-70% dei pazienti con PAB lieve presentano calcoli nel dotto biliare comune, repertati all’ERCP (colangio pancreatografia retrograda endoscopica) o alla chirurgia fatta entro 48 ore dall’ammissione.

La maggior parte dei calcoli biliari vengono escreti senza complicazioni, ma il rischio di un’ostruzione ampollare persistente aumenta con l’aumentare dell’età dei pazienti e per calcoli di dimensioni minori di 5 mm.

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La persistenza di calcoli nella via biliare comune possono portare il paziente ad incorrere in complicanze quali: sepsi, emorragia e pancreatite necrotizzante aumentandone quindi la mortalità.

In questo studio è stata valutata l’efficacia, la sicurezza e la scelta del momento di attuazione della CL nella gestione della PAB lieve.

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1.4 MATERIALI E METODI

In questo studio è stata fatta un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti con Ranson score minore di 3 afferiti per PAB al nostro reparto di emergenza durante i passati 14 anni. Questi sono stati selezionati e programmati per una colecistectomia laparoscopica precoce. Sono stati valutati: il tempo operatorio, la percentuale di conversione in chirurgia a cielo aperto, l’incidenza delle complicanze e la durata totale della degenza ospedaliera.

La diagnosi clinica di PAB è stata confermata con l’incremento degli enzimi pancreatici e la refertazione di colelitiasi alla TC al momento dell’ ammissione.

Da Gennaio del 2000 l’approccio di prima scelta nel nostro dipartimento è stata la rimozione chirurgica dei calcoli nella via biliare comune in un'unica fase, questo ha permesso, da un lato di evitare l’ERCP preoperatoria, dall’altro di non sottoporre il paziente ad una colangioRMN, riducendo in tal modo i tempi di degenza.

I pazienti sono stati operati in elezione quando il quadro sintomatologico si presentava in remissione, e gli enzimi pancreatici tendevano a ridursi. Tutte le procedure sono state fatte sotto anestesia generale con paziente supino. Sono state utilizzate 4 porte di accesso: una da 12 mm a livello della cicatrice ombelicale per il passaggio della telecamera 30Gradi e l’insufflatore, 2 porte operatorie da 5mm a livello epigastrio lungo la linea mediana, la quarta porta nel fianco destro, anteriormente alla ascellare media. Dopo aver esposto gli elementi del triangolo del Calot l’arteria cistica è stata clippata, sezionata mentre il dotto cistico è stato parzialmente aperto attraverso l’impiego di forbici in corrispondenza della sua faccia anteriore. E' stata quindi eseguita una colangiografia intraoperatoria (CIO) mediante introduzione di un ago attraverso una breccia precedentemente creata nel dotto cistico. Qualora si sia evidenziato un difetto di riempimento o un alterato deflusso del mezzo di contrasto, si delineerebbe un quadro compatibile con coledoco litiasi, e

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ne conseguirebbe un’esplorazione laparoscopica trans cistica del dotto biliare comune.

Cautamente viene introdotto un cestello nel dotto cistico, fatto proseguire verso il dotto comune fino a livello del duodeno, qui viene aperto e infine retratto.

In alcuni casi è stato utilizzato un coledoscopio di 3mm con un canale operatorio che permette il passaggio del cestello sotto visione diretta.

La coledocotomia, qualora indicata, viene eseguita longitudinalmente mediante bisturi. Questa è sempre localizzata nella faccia anteriore del dotto comune biliare e generalmente è limitata ad 1 cm o al diametro del calcolo più grande.

Dopo la bonifica del dotto biliare comune, con irrigazione o l’impiego del cestello, la coledocotomia viene chiusa con una sutura continua riassorbibile utilizzando applicatori di clip Lapra-Ty inseriti nel trocar epigastrico di 12mm. Una volta che la calcolosi del dotto biliare principale è stata confermata e non è stata risolta dall’approccio laparoscopico trans cistico o con la coledocotomia viene allertato il team endoscopico. Dopo l’endoscopia il catetere colangiografico viene rimosso e viene introdotto attraverso il dotto cistico un filo guida in teflon. A questo punto la punta del filo guida viene visionata endoscopicamente e attraverso l’uso di una pinza da polipectomia viene portata fuori dalla cavità orale del paziente, viene poi eseguita una sfinterotomia tradizionale scivolando lungo il filo guida e applicando una cannulazione diretta della papilla.

Nel campione in esame sono state prese in considerazione le seguenti variabili: età, sesso, tempo intercorso tra l’ammissione e la chirurgia, i valori di amilasi sierica e di lipasi, il tempo operatorio, l’eventuale conversione alla chirurgia a cielo aperto, l’eventuale reintervento, la percentuale di coledoco litiasi, la mortalità intraospedaliera, morbidità, degenza ospedaliera, complicanze tardive e percentuali di riammissione.

I dati sono stati inseriti in un database utilizzando come programma Microsoft Access XP. Sono stati comparati pazienti che hanno sostenuto

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una CL e pazienti sottoposti a CL e bonifica della via biliare principale al fine di valutare la sicurezza e l’efficacia di questa strategia.

L’analisi dei risultati è stata ottenuta attraverso l’impiego di un programma SPSS Statistics Version 17.0.1 per Windows. Le variabili continue sono state analizzate e comparate con il test T di Student. Le variabili nominali sono state comparate usando il test del Chi-quadro. Valori di P < 0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.

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1.5 RISULTATI

Dal gennaio 2000 a novembre 2014, 316 pazienti(142 maschi e 174 femmine) con PA non severa sono stati sottoposti a CL nell’unità di chirurgia d’urgenza dell’Università di Pisa. Le caratteristiche dei pazienti sono descritte nella Tabella 1.

L’età media è 65 anni ( tra i 21 e i 94 anni), mentre il tempo di intervallo medio dall’ammissione alla chirurgia è di 4,7 giorni (range tra 1-17 giorni).

Il tempo operatorio medio è di 103 minuti ( range 45-360 minuti). La percentuale media di conversione alla chirurgia a cielo aperto è dell’1,5% (5 casi). La conversione è stata operata a causa della presenza di aderenze(2 casi) e un’importante reazione infiammatoria delle strutture di Calot con l’impossibilità di identificare in sicurezza il dotto cistico (3 casi).

Durante la chirurgia sono stai repertati calcoli del dotto biliare principale in 74 pazienti (23,4%). L’esplorazione transcistica è stata considerata la prima scelta in 57 casi (77% ). Il motivo del fallimento o la non esecuzione di questa tecnica è da imputarsi a: calcoli ammassati, calcoli dislocati nei dotti intraepatici, incapacità di liberare calcoli e calcoli troppo grandi rispetto al calibro del dotto cistico. In queste circostanze sono state utilizzate altre tecniche, come la coledocotomia (5 casi) o ERCP intraoperatoria con tecnica rendez voux (4 casi). La percentuale totale di successo della bonifica del dotto biliare comune è di 94,5% (70 casi). Solo in 4 pazienti non è stata portata a termine la bonifica del dotto biliare comune, in questi casi è stato posto un drenaggio nel dotto biliare comune (catetere di Bracci o tubo a T) e messo in lista per una ERCP post operatoria. I pazienti sono stati successivamente dimessi e la procedura endoscopica è stata fatta entro 4 settimane.

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La degenza postoperatoria media è di 3,4giorni (range 1-35 giorni). 27 pazienti (8,5 del totale) hanno manifestato una o più complicanze sistemiche o chirurgiche. Quest’ultimo include sanguinamento chirurgico locale (6 casi) perforazione duodenale (1 caso), infezione della ferita (3 casi) e ittero ingravescente (1 caso). Tutte le complicanze sono state risolte conservativamente con l’eccezione di 2 pazienti che sono stati sottoposti a embolizzazione arteriosa per bloccare il sanguinamento a causa della lesione di un vaso della parete addominale. 2 pazienti (0,68% del totale) sono stati rioperati per emoperitoneo dovuto al sanguinamento epatico, controllato per via laparoscopica (1 caso) e per calcoli residui con ittero ingravescente e colangite in un altro caso dopo il fallimento dell’ERCP mediante chirurgia a cielo aperto. La mortalità intraoperatoria si è attestata allo 0,31%.

Durante il periodo medio di follow-up di 10 mesi (range 1-29 mesi) nessuno dei pazienti trattati con successo hanno mostrato sintomi, segni, evidenze di laboratorio o radiologiche di calcoli nel sotto biliare principale ricorrenti o recidivanti. La riammissione precoce è da ricondursi alla ristagno di liquido subepatico trattato con drenaggio percutaneo ecoguidato (1 caso) e ematoma del retto trattato con embolizzazione arteriosa in un paziente che assumeva anticoagulanti orali per una pregressa embolia polmonare. Riammissioni tardive osservate in questo studio sono state: ernia incisionale, sviluppata da 2 pazienti dopo 4 mesi, che ha richiesto una riparazione chirurgica.

Tabelle