L’approccio di routine è una vitrectomia via pars plana (figure 12 e 13) a tre porte, con una cannula di infusione inserita nella sclera che permette di sostituire gradualmente il tessuto vitreale asportato con una soluzione salina, in modo da mantenere stabile la pressione intraoculare.
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Figura 13. Illustrazione di una puntura a livello della pars plana.
Le altre due sclerotomie forniscono l’accesso della strumentazione chi- rurgica. Uno degli strumenti contiene una fonte luminosa, per consentire un controllo bimanuale nella manipolazione dei tessuti. Gli accessi ven- gono fatti per mezzo di trocar (figura 14). Oggi gli strumenti hanno dia- metro di 25 Gauge, corrispondenti a 0,45mm, ed è già iniziata la com- mercializzazione di set di strumenti da 27G, 0,41mm.
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I trocar sono costituiti da un mandrino tagliente a forma di lancia che fa da guida per una cannula che, inserita e sfilato il mandrino, garantisce la pervietà delle vie d’accesso al bulbo.
Per osservare il fundus durante l’intervento viene utilizzato generalmente un microscopio chirurgico con lente a contatto pianoconcava, ma posso- no essere utilizzate lenti chirurgiche addizionali per migliorare la visua- lizzazione intraoperatoria. Inoltre sistemi a campo largo o panoramici sono utili per espandere la zona di visualizzazione e per aumentare la profondità di fuoco.
La vitrectomia via pars plana utilizza per l’illuminazione e l’osservazione un oftalmoscopio indiretto binoculare al posto del micro- scopio operatorio.
I vitrectomi sono i taglienti vitreali: si distinguono quelli a ghigliottina e i modelli rotatori. I modelli a ghigliottina hanno una porta laterale e un manicotto interno che si muove lungo l’asse longitudinale della sonda. I vitrectomi rotatori hanno la porta più vicino alla punta della sonda e una lametta interna che ruota all’interno dell’ago esterno. Gli apparecchi ro- tatori prevengono una rimozione massiva incontrollata del vitreo.
Per il trattamento delle membrane epiretiniche si procede alla dissezione separando perifericamente la ialoide posteriore dalla superficie retinica e rimuovendo il tessuto proliferante epiretinico. Le tecniche per la rimo- zione comprendono la segmentazione, la delaminazione e la dissezione in blocco. Per la rimozione si possono utilizzare vari tipi di forbici, an- che di tipo end-gripping, ma una tecnica bimanuale con un membrane pick e forbici illuminate può ridurre il rischio di rotture retiniche iatroge- ne. L’ampia scelta di strumenti per la manipolazione dei tessuti retinici
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riesce a soddisfare le esigenze di ciascun chirurgo. La micropinza di Ec- kardt ha una presa terminale molto precisa ed è adatta per la rimozione del pucker e della membrana limitante interna.
Un momento critico dell’atto chirurgico è la separazione della ialoide posteriore dalla retina. Effettuata la vitrectomia centrale, si aggancia lo strato di corteccia vitreale che aderisce all’interfaccia vitreoretinica e si stacca usando una cannula in silicone appuntita a elevata aspirazione. I punti di maggiore aderenza sono il disco ottico e la regione maculare. Il passo finale consiste nel decidere se riempire la camera vitrea con un agente tamponante. Una pompa automatizzata realizza lo scambio tra li- quido e aria. Una bolla tamponante viene usata per appianare le pieghe retiniche, e nel caso di fori maculari può aiutarne la chiusura. Il tipo di gas viene scelto in base al quadro clinico, e anche l’olio di silicone può essere utile come agente tamponante a lunga durata.
I trocar 25G hanno aperto la porta della chirurgia mini invasiva, inoltre la forma dei moderni trocar riduce la traumaticità dell’estrazione, quindi il rischio di perdite dai fori di accesso. Rimane comunque un tramite, perciò Una sutura sclerale al termine della procedura può essere utile a ridurre il rischio infettivo.
Complicanze
Il tasso di complicanze della vitrectomia è progressivamente diminuito grazie ai continui miglioramenti tecnologici.
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Le principali complicanze intraoperatorie della chirurgia vitreale sono le rotture retiniche posteriori e periferiche(60) e le emorragie coroideali, più rare.
Le complicanze postoperatorie sono la formazione di cataratta(60), più frequente in pazienti sopra i 50 anni(61), rotture retiniche e distacco di re- tina regmatogeno(60), aumento della IOP secondario a molteplici cause (tra cui risposta ai corticosteroidi o eccessivo riempimento con gas), pro- liferazione fibrovascolare ialoidea anteriore, depositi di fibrina in camera anteriore (non rara nei diabetici) e recidiva di membrana epiretinica(58).
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L’Ozurdex
Il segmento posteriore dell’occhio può essere colpito da una varietà di patologie che comportano una minaccia per la vista, fino a un danneg- giamento permanente del visus e cecità. Tra queste ricordiamo l’occlusione venosa retinica (retinal vein occlusion RVO), le uveiti, l’edema maculare diabetico (diabetic macular edema DME), la degene- razione retinica correlata all’età (age-related macular degeneration AMD)(62).
L’etiologia specifica è varia, ma tutte queste patologie presentano un cer- to grado di infiammazione oculare e danneggiamento della barriera ema- toretinica che comporta stravaso di fluidi e rischio di edema maculare (macular edema ME). L’edema maculare è la causa principale di com- promissione del visus nell’RVO, uveiti e retinopatia diabetica(63-65)
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La fisiopatologia dell’ME è multifattoriale: si pensa che siano coinvolti i mediatori dell’infiammazione(65-69)
, la disregolazione delle proteine delle giunzioni serrate endoteliali(70, 71), e l’aumento di fattori che favoriscono la permeabilità cellulare(66). Questi fattori contribuiscono a indebolire la barriera ematoretinica e permettono il passaggio di fluidi e piccole mole- cole nel circostante tessuto retinico(70, 72).
L’edema maculare si sviluppa quando si accumula nella regione macula- re una quantità di fluido sufficiente a renderla gonfia. Questo può di- struggere l’architettura retinica e portare a perdita del visus(62)
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C’è necessità di trattamenti che consentano una terapia duratura ed effi- cace al tessuto bersaglio sul fondo dell’occhio, e che contemporanea- mente possa limitare l’esposizione dei tessuti non bersaglio(62)
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