Come detto in precedenza, il carcinoma ovarico viene nella maggior parte dei casi diagnosticato in uno stadio avanzato, e gli organi pelvici come utero, retto e le altre strutture intraperitoneali sono frequentemente coinvolti dalla malattia.
Nel caso in cui siano presenti impianti sulla sierosa intestinale si può ottenere una riduzione neoplastica adeguata mediante asportazione dei noduli tumorali limitata agli strati parietali più esterni (shaving resection) o estesa a tutto lo spessore della parete (wedge resection). L’applicazione delle suddette procedure spesso è però limitata dall’estensione della malattia all’intestino, per cui per ottenere un’efficace citoriduzione neoplastica si richiede frequentemente una resezione del retto-sigma in associazione alla chirurgia primaria.
La chirurgia primaria del carcinoma ovarico avanzato consiste nella resezione in blocco di utero, ovaie e tube (eviscerazione pelvica posteriore modificata secondo Hudson Delle Piane)47-50. Tale intervento comprende tre diverse varianti. La procedura tipo I consiste in un’isterectomia radicale retrograda con resezione in blocco degli annessi, del tumore incluso nel cul-de sac pelvico e del peritoneo pelvico coinvolto. La procedura può essere modificata per includere la rimozione del residuo della cervice se l’utero era stato precedentemente rimosso, oppure dell’apice vaginale se utero e cervice uterina erano stati asportati insieme. A seconda dell'estensione della malattia la procedura può includere l’asportazione del peritoneo, della sierosa anteriore o entrambi, del colon sigma anteriore, oppure si può asportare a tutto spessore il nodulo della parete anteriore del rettosigma con una wedge-shaped resection. La variante tipo II dell’intervento viene eseguita in caso di interessamento esteso del rettosigma. Tale variante consiste nella combinazione della procedura descritta con la resezione del rettosigma colon insieme all’asportazione completa del peritoneo parietale pelvico coinvolto dalla malattia. Il tipo III consiste in un’estensione del tipo II, comprendendo la resezione in blocco di una porzione della vescica, della porzione pelvica degli ureteri o di entrambi, se coinvolti dalla malattia51-53.
La resezione del retto-sigma in associazione all'intervento di Hudson Delle Piane può essere eseguita con varie tecniche chirurgiche. La resezione anteriore del retto con anastomosi primaria è da preferirsi per i tumori che interessano il retto-sigma, con un’accettabile morbilità e mortalità47,54. La procedura può essere associata al confezionamento di un'ileostomia laterale di protezione nelle situazioni in cui ci sia il rischio di un’eventuale perdita anastomotica, ovvero: poca distanza dal margine anale, contaminazione fecale, irradiazione pelvica, tensione sull’anastomosi, chirurgia lunga e difficile, denutrizione e uso di steroidi55. L’intervento con colostomia di Hartmann consiste
invece nella resezione del rettosigma con una colostomia prossimale e chiusura del moncone rettale, non prevede invece un’anastomosi immediata e può consentire una riconversione alla ricanalizzazione in un secondo tempo. Questa procedura ha il vantaggio della semplicità esecutiva, ed è quindi ampiamente utilizzata per la gestione dell’ostruzione intestinale o di perforazione intestinale nella sede del tumore56. Tale tecnica viene impiegata nei pazienti con carcinoma ovarico epiteliale che richiede un’anastomosi bassa, e nei pazienti con scarsa prognosi ed elevato residuo di tumore57-58.
La procedura chirurgica, che prevede il paziente in posizione litotomica, inizia con un’incisione xifopubica mediana con posizionamento di un divaricatore che permette di avere una buona visione del campo operatorio. Una eventuale ascite deve essere drenata prima di valutare l’estensione della malattia a partire dai quadranti addominali superiori. La fase iniziale dell’intervento è infatti finalizzata a rimuovere la malattia dai quadranti addominali superiori per esporre meglio le strutture della pelvi ed assicurare una citoriduzione ottimale (inferiore ad 1 cm), oppure totale. In prima istanza viene liberato l’omento in modo da avere una buona visione del grande e piccolo intestino. Si procede quindi a valutare con andamento centrifugo le docce parieto-coliche, lo spazio subdiaframmatico, la superficie epatica, lo stomaco e la capsula splenica. Una volta terminata l’esplorazione dell’addome superiore si procede ad allontanare dallo spazio pelvico le anse del piccolo intestino, così da valutare l’estensione pelvica della malattia. In molti casi il tumore interessa una o entrambe le pareti della pelvi, così da richiedere un approccio retroperitoneale. L’omentectomia è eseguita in senso latero-mediale, fino a distaccare l’omento dalla grande curva gastrica e dal colon trasverso, in seguito si mobilizzano il colon ascendente e discendente e se necessario si può procedere alla
impianti peritoneali del tumore, in particolare a livello parietocolico dovrebbero essere rimossi a questo punto dell’intervento. Questa fase prevede tutta la rimozione del tumore centrale, che facilità la successiva dissezione pelvica, facilitando l’esposizione delle pareti laterali della stessa e proteggendo gli ureteri, oltre che a rimuovere tutte le masse intra- addominali.
Fig.3 A: Visione anteriore della pelvi al momento dell‟esplorazione addominale iniziale. B: Visione sagittale
della cavità pelvica. Il tumore infiltra tutte le strutture intraperitoneali a livello del cavo di Douglas.
La dissezione pelvica inizia con l’incisione del peritoneo delle docce parietocoliche, che viene proseguita all’interno della pelvi lungo il muscolo psoas ed in direzione ventro- mediale, seguendo il margine posteriore della sinfisi pubica. La malattia pelvica in questo modo viene tutta circoscritta all’interno di questa incisione peritoneale.
La dissezione procede quindi in maniera centripeta: i ligamenti rotondi sono esposti nel retroperitoneo, legati e sezionati il più lateralmente possibile.
La massa centrale del tumore dovrebbe essere devascolarizzata il più precocemente possibile, legando i ligamenti infundibolo-pelvici, che contengono i vasi ovarici, e sezionandoli all’altezza del bordo pelvico o al di sopra di esso.
Gli ureteri vengono quindi mobilizzati dalle loro sedi di attacco sul foglietto mediale del grande ligamento, spostandoli dal margine pelvico al canale di Wertheim e tenuti in trazione con vasa-loops. Si può quindi procedere alla mobilizzazione mediale del colon sigma, che permette di esporre ulteriormente la parte sinistra della pelvi consentendo così una valutazione più esatta della estensione della resezione intestinale necessaria. La resezione del sigma prossimale deve essere eseguita prossimalmente all’estensione del tumore, con l’ausilio di una cucitrice automatica lineare.
Il mesentere del colon sigma viene sezionato, legando individualmente ogni singolo vaso, incluse le arterie emorroidarie superiori. La pelvi posteriore viene ulteriormente mobilizzata, ampliando lo spazio presacrale caudalmente fino al livello del piano muscolare del pavimento pelvico, clampando, sezionando, e fissando i pilastri del retto (inclusa l’arteria emorroidaria media) durante la procedura.
Gli spazi pararettali e paravescicali vengono ulteriormente aperti esponendo i ligamenti cardinali. L’esposizione della parte centrale della pelvi a questo punto dell’intervento può facilitare la resezione di tutte le linfoadenopatie macroscopiche.
Vengono quindi scheletrizzati i peduncoli vascolari uterini, che vengono legati e sezionati a livello degli ureteri permettendo così un ulteriore spostamento laterale degli ureteri dalla massa centrale.
Lo spazio retropubico di Retzius è un piano di dissezione che si stabilisce tra la parete muscolare della vescica e la parete del peritoneo pelvico che contiene il tumore, consentendo la mobilizzazione del peritoneo vescicale interessato dalla neoplasia dalla sottostante parete muscolare della vescica. Solitamente la malattia non si estende verso la vescica e rimane confinata al peritoneo, non necessitando perciò di estese dissezioni dell’organo.
La superficie anteriore del peritoneo pelvico è deperitonelizzata o stripped in direzione ventro-dorsale ed include tutti gli impianti tumorali della pelvi anteriore.
L’isterectomia viene completata in maniera retrograda. La vescica viene incisa e mobilizzata ventro-caudalmente per esporre 2-3 cm di vagina.
Se il peritoneo pelvico anteriore è tenacemente adeso alla cervice, gli spazi paravescicali possono essere aperti in direzione latero-mediale sotto il livello della cervice fino al raggiungimento dello spazio vescicovaginale.
Lo spazio vescicovaginale è virtuale ed è sempre libero da malattia e può essere usato per avere un piano di dissezione fra il tumore e la vescica quando il tumore è a questa tenacemente adeso. Soltanto occasionalmente può essere effettuata una cistectomia della cupola vescicale con una resezione parziale della parete, ed è necessaria anche
un’ureterectomia dove l’uretere si inserisce in vescica. La reinserzione con una ureteroneocistectomia viene eseguita dopo la completa rimozione della massa tumorale centrale.
A questo punto viene esposta la parte prossimale della vagina, viene eseguita con elettrobisturi la colpotomia trasversa anteriore e si visualizza la parte interna della vagina. L’apice vaginale viene chiuso tramite sutura. Questa manovra è facilitata da una palpazione bimanuale intraoperatoria che consente l’identificazione del sito d'incisione. Nel caso in cui la paziente abbia già effettuato un’isterectomia, l’inserzione di un dilatatore rettale al fine di elevare la cupola vaginale può essere indicato per facilitare la colpotomia anteriore. I Clamps Heaney sono usati per circoscrivere la vagina anteriore e laterale, sezionare e fissare i peduncoli in sequenza. Per aiutare a spostare la vescica e l’uretere distale in posizione antero-laterale durante questa dissezione si può inserire nella vagina un divaricatore. Tutti i ligamenti cardinali ancora attaccati a questo punto dell’intervento vengono clampati e sezionati in senso ventro-caudale. Viene successivamente incisa la parete posteriore della vagina e aperto lo spazio retto-vaginale. Questa dissezione viene portata inferiormente fino a 2-3 cm sotto l’estensione più bassa del tumore nel cul-de-sac (cavo del Douglas), che è mobilizzata a livello cefalico per preservare al massimo la lunghezza del retto prossimale dopo la sua dissezione. A questo punto viene effettuata la resezione del colon retto-sigmoideo usando una suturatrice lineare (GIA).
Fig.5 A: La dissezione inizia a livello delle pareti laterali della pelvi,con isolamento degli ureteri e sezione
del peritoneo dalla parete muscolare vescicale. Il ligamento infundibulo pelvico viene legato al di sopra del limite pelvico, dopo l‟isolamento degli ureteri. B: La linea tratteggiata indica il piano di dissezione. Iniziando anteriormente,il peritoneo è distaccato dalla vescica. L‟isterectomia viene effettuata dopo l‟isolamento laterale degli ureteri e, prima della sezione dell‟utero dalla vagina, viene sviluppato lo spazio retto vaginale.
Fig.6 A: L‟intero sacco peritoneale , incluso il Duglas con la cervice, è ribaltato anteriormente in modo da
esporre il retto superiore. B: Visione laterale che mostra l‟esposizione anteriore e posteriore del margine rettale e la posizione del Wertheim-clamp sul punto di resezione.
La massa tumorale centrale è quindi asportata in blocco con il colon rettosigmoideo, eliminando tutta la malattia tumorale macroscopica presente. Vengono rimossi tutti gli impianti peritoneali rimanenti ed il colon sinistro viene mobilizzato per assicurare un’anastomosi priva di tensione, la continuità intestinale è assicurata tramite l’utilizzo di una cucitrice automatica circolare con un anastomosi transanale.
Fig.7: Lo spazio retto vaginale è stato sviluppato a 2, 3 cm dall‟estensione caudale del tumore nel Duglas e
La sicurezza dell’anastomosi viene controllata ispezionando i due anelli intestinali di resezione (prossimale e distale) che sono rimasti nel dispositivo di pinzatura, controllando la buona vascolarizzazione dei monconi e che l’anastomosi confezionata sia priva di tensione.
Infine viene svolta una prova idropneumatica riempiendo la pelvi con soluzione salina, e pompando aria attraverso l’ano, per visualizzare eventuali bolle dovute ad insufficiente tenuta anastomotica. Viene di solito posizionato un sistema a singolo drenaggio nella pelvi.
Fig.9 A: Visione anteriore della pelvi al termine della procedura. Tutto il peritoneo pelvico è stato rimosso in
associazione al tumore, ai linfonodi e agli organi pelvici intraperitoneali. B: La continuità intestinale viene ristabilita confezionando un‟anastomosi termino terminale mediante cucitrice circolare.
Sebbene in alcune pazienti l’estensione della malattia non richieda una resezione in blocco del retto-sigma con i visceri intraperitoneali, circa due terzi dei casi presentano estensione intestinale di malattia a livello pelvico. La facilità esecutiva e la sicurezza della resezione retto-sigmoidea in blocco ne incoraggiano l'impiego nella maggior parte delle pazienti in stadio FIGO IIIC di carcinoma ovarico46.