PROTOCOLLO DI TERAPIA
C. Terapia di supporto
1. EMOTRASFUSIONE, intrapresa quando il livello di Hb è <7.0g/dL (più che per valori di ematocrito (Htc)<30% come precedentemente detto dalla EGDT52) per incrementare la capacità di trasporto dell’ossigeno
34 soprattutto in presenza di una ScvO2<70% e/o lattato>4mmol/L, quindi in presenza di segni di ipoperfusione anche dopo l’aver ottenuto la normalizzazione di PVC, PAM e saturazione arteriosa di O2.
2. PLASMA FRESCO CONGELATO. Riservato ai pazienti con anomalie della coagulazione (INR>1,5 o aPTT>60sec) solo se in previsione di eventuali interventi chirurgici/procedure invasive e nel caso di sanguinamento attivo.
3. CONCENTRATI PIASTRINICI sono somministrati profilatticamente ai pazienti con PTL≤10.000/µL anche in assenza di sanguinamento. Il livello di trombocitopenia per cui è indicata l’infusione di piastrine è più alto se il paziente ha rischio significativo di emorragia (con PTL≤20.000/µL) o se necessita di interventi chirurgici/manovre invasive o ha sanguinamento attivo (con PTL≤50.000/µL).
4. CONTROLLO GLICEMICO è di fondamentale importanza in quanto l’iperglicemia è un potente stimolo per l’attivazione di PAI-1 (inibitore dell’attivatore del plasminogeno), cui consegue il blocco della fibrinolisi53. Il target glicemico dovrebbe coincidere con un limite
superiore ≤180mg/dL piuttosto che ≤110mg/dL. Diversi studi53-56
hanno infatti dimostrato una maggiore incidenza di ipoglicemia severa (≤40mg/dL) nei pazienti sotto terapia insulinica intensiva.
5. VENTILAZIONE MECCANICA è intrapresa in caso di ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) con l’impiego di un volume tidalico di 6ml/kg di peso corporeo a una pressione inspiratoria di picco non superiore a 35cmH2O (può esitare in una minima ritenzione di CO2,
35 definita “ipercapnia permissiva”). Come già detto l’ARDS è distinta in tre gradi dalla Berlin Definition44 in base al rapporto PaO2/FiO2≤300,
≤200, ≤100 rispettivamente indicanti il grado lieve, moderato, severo: è solo nei pazienti con ARDS moderata-grave che alla ventilazione meccanica si aggiunge una “pressione espiratoria esterna positiva” (PEEP) di 10-15cmH2O (per impedire il collasso alveolare in espirazione). Non in tutti i pazienti con ARDS, infatti, sono stati registrati benefici in termini di mortalità57.
6. ALTRE TERAPIE DI SUPPORTO. Profilassi delle ulcere da stress (inibitori di pompa protonica) in presenza di rischio di sanguinamento; profilassi della TVP in tutti i pazienti con sepsi (eparina a basso PM) e se controindicata (sanguinamenti, trombocitopenia, severa coagulopatia) è suggerito l’utilizzo di trattamenti profilatici meccanici (calza elastica ad es.); nell’eventuale esigenza di supporto renale, l’emodialisi continua e quella intermittente si sono dimostrate equivalenti secondo recenti studi di metanalisi58, 59
Riassumendo, i cosiddetti bundles, proposti dalla Surviving Sepsis Campaign, altro non sono che i target terapeutici da mettere in atto nel minor tempo possibile dopo una supposta o accertata diagnosi di sepsi. In particolare, devono essere completati entro le prime 3 ore i seguenti punti:
1) Misurazione della lattatemia;
36 3) Solo successivamente, somministrazione di antibiotici ad ampio
spettro;
4) Somministrazione di cristalloidi (30mL/kg), se in presenza di ipotensione o lattato ≥4mmol/L.
Da completare, poi, entro le 6 ore:
5) Somministrazione di vasopressori (se assente risposta pressoria a infusione di liquidi), per mantenere una MAP ≥65 mmHg;
6) Se persiste l’ipotensione nonostante infusione di liquidi (shock settico) o lattato già inizialmente ≥4mmol/L:
- misurare la Pressione Venosa Centrale (CVP);
- misurare la Saturazione Venosa Centrale dell’Ossigeno (ScvO2). 7) Rimisurare il valore del lattato, quando inizialmente elevato.
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SISTEMI DI SCORING PER PAZIENTI CRITICI
Esistono molti sistemi di scoring validati nelle unità di terapia intensiva, anche con finalità diverse gli uni dagli altri: per la previsione dell’outcome, basati su variabili fisiologiche generali (APACHE, SAPS); per la valutazione della disfunzione d’organo (il SOFA - Sequential Organ Failure Assessment - score è il più utilizzato); score per i pazienti traumatizzati, che tiene conto dei distretti anatomici coinvolti (es. ISS); score radiologici che si fondano su numero ed entità delle anomalie riscontrate agli esami strumentali (ad esempio il BALTHAZAR per la pancreatite); score per la quantificazione del carico di lavoro del personale sanitario (più cospicuo è l’impiego di farmaci e l’intensità del monitoraggio del paziente, più grave è la sua condizione, con il limite intrinseco che questa definizione comporta, ossia la possibilità che la maggiore aggressività terapeutica di uno staff rispetto a un altro non coincida con uno status realmente peggiore del paziente).
Bisogna considerare che lo score ideale ha alta sensibilità e predittività, è rapidamente utilizzabile, disponibile ovunque, economico, oggettivo e non osservatore-dipendente. Attualmente nessuno score soddisfa questi requisiti. Ciò che più è ricercato in un sistema prognostico sono il potere di discriminazione e la calibrazione. Se il primo consiste nella capacità di distinguere tra i pazienti che sopravvivranno da quelli che andranno incontro a decesso, la seconda si identifica con la misura della concordanza tra la probabilità predetta (in questo caso la mortalità) e quella realmente
38 osservata: un modello è considerato calibrato quando la mortalità della popolazione in osservazione si avvicina alla mortalità predetta dal modello.
Gli Score di Disfunzione d’Organo sono volti a descrivere il grado di insufficienza d’organo piuttosto che a predire la sopravvivenza del paziente. Il SOFA sopra menzionato, per esempio, prende in considerazione 6 sistemi (respiratorio, cardiovascolare, renale, epatico, sistema nervoso centrale, coagulazione) a ognuno dei quali è possibile dare un punteggio da 0 a 4, per un totale che oscilla tra 0 e 24. Si è osservato che un SOFA score maggiore di 15 correla con un tasso di mortalità del 90%60 pur rimanendo soltanto un
buon indicatore di prognosi senza avere una diretta conversione del punteggio in una percentuale di mortalità prevista.
Al contrario gli Score Predittivi dell’Outcome consistono di due numeri: il primo ottenuto dalla somma dei punteggi dati alle variabili che compongono lo score, il secondo ottenuto da una equazione di regressione lineare che trasforma lo score in una percentuale di probabilità di morte intraospedaliera. Uno dei primi score introdotti è stato l’APACHE, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, di cui oggi esistono 3 aggiornamenti, anche se il più utilizzato è l’APACHE II. Questo consiste di 12 variabili fisiologiche (prendendo in considerazione i valori peggiori delle prime 24 ore), più l’età del paziente e le eventuali comorbidità croniche (epatopatia; leucemia/linfoma; AIDS; neoplasia metastatica; insufficienza renale cronica).
39 L’APACHE III si differenzia per il metodo statistico utilizzato e per differenti variabili, mentre l’APACHE IV utilizza altri dati, in più rispetto ai precedenti, come il numero dei giorni trascorsi in altri reparti precedentemente al ricovero in UTI, l’eventuale terapia trombolitica, la necessità di ventilazione meccanica, la diagnosi primaria di accesso in PS.
Altro importante score è il SAPS, Simplified Acute Physiology Score, sviluppato e validato in Francia nel 1984, oggi aggiornato alla seconda versione, che prevede l’utilizzo di 17 variabili così ripartite: 12 variabili fisiologiche (frequenza cardiaca; pressione arteriosa sistolica; temperatura corporea; rapporto PaO2/FiO2, ma solo se il pz è ventilato; flusso urinario/24h; livello ematico di urea o BUN; sodio; potassio; bilirubina; livello ematico di HCO3-; Glasgow Coma Scale; conta leucocitaria. Per ognuna di queste variabili, come nell’APACHE, si registra il valore peggiore delle 24 ore), età, tipo di ammissione (medica, chirurgica d’elezione o chirurgica d’urgenza) e 3 variabili correlate a sottostanti malattie croniche (leucemia/linfoma; AIDS; neoplasia metastatica). Per valori crescenti del SAPS si calcolano percentuali a loro volta maggiori di tassi di mortalità.
Un recente studio61 condotto su pazienti con sepsi severa e shock settico in
reparti di terapia intensiva ha messo a confronto APACHE IV e SAPS II: il tasso di mortalità predetto che più si avvicinava a quello reale della popolazione in esame era quello del SAPS II, facendo dunque apparire questo sistema il più calibrato dei due.
40 Conclusione cui si giunge è la convenienza dell’utilizzo di uno score di rapido calcolo (vista la facilità con cui si ottengono i dati richiesti), quale il SAPS II, in reparti di Terapia Intensiva/Sub-Intensiva, se non altro per prevedere quello che sarà l’esito, favorevole o meno, per il paziente (anche se soltanto in termini probabilistici, senza avere reale certezza dell’irreversibilità di un processo o dell’impossibilità di sopravvivenza), come aiuto utile al clinico nella gestione del paziente, anche in virtù della sua aspettativa di vita e della qualità di vita residua, oltre che come strumento di gestione delle risorse finanziarie sanitarie, ovviamente sotto la costante guida del giudizio del medico che ne conosce benefici e limiti.
D’altra parte, nel 2003 Shapiro et al.62 hanno proposto l’adozione di un nuovo modello prognostico, definito Mortality in Emergency Departement Sepsis,
MEDS, con il fine di stratificare i pazienti afferenti al Pronto Soccorso con
sospetta diagnosi di sepsi. Caratteristica distintiva di questo rispetto agli altri score, è il fatto di essere stato pensato per l’uso in pazienti settici ricoverati in ambienti diversi dai reparti di Terapia Intensiva. In seguito a un’analisi multivariata delle cartelle cliniche, venivano individuati 9 fattori significativamente correlati al rischio di mortalità: malattia terminale, con morte entro 30 giorni; tachipnea o ipossia; shock settico; piastrine <150.000/mm³; forme immature nello striscio ematico >5%; età >65 anni; infezione delle basse vie respiratorie; provenienza da case di riposo; stato mentale alterato. Attribuendo a ciascuno di questi fattori un punteggio, si procedeva a una sommatoria convertibile in uno score, consentendo così
41 l’individuazione di 5 classi di rischio di mortalità (molto basso 0-4 punti, basso 5-7 punti, moderato 8-12 punti, alto 12-15 punti; molto alto >15 punti).
Lo studio mostrava una buona correlazione tra il MEDS score e la mortalità a 28 giorni, ossia il suo outcome primario.
Secondo gli autori, l’applicazione di questo semplice modello, con parametri facilmente ottenibili in pazienti ricoverati in PS-MU, rende possibile l’identificazione dei casi con prognosi peggiore che giustificano un approccio terapeutico più aggressivo.
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SCOPO DELLA TESI
Lo scopo della presente tesi è stato quello di analizzare le fasi della gestione dei pazienti con sepsi/sepsi severa/shock settico che dal Pronto Soccorso vengono ricoverati presso la Terapia Sub-Intensiva della Medicina d'Urgenza. In particolare, è stata valutata l’applicazione delle linee guida secondo la Surviving Sepsis Campaign per la diagnosi e il trattamento precoce dei pazienti in Pronto Soccorso.
Sono stati calcolati, inoltre, per ciascun paziente sia il SAPS II score che il MEDS score con lo scopo di: 1) verificare l’eventuale sovrapposizione dei risultati con quelli presenti in letteratura; 2) valutare l’utilità degli stessi score per stabilire la gravità del quadro clinico e la collocazione del paziente nell’intensità di cura più appropriata.