Non essendoci studi clinici randomizzati non ci sono linee guida terapeutiche per la gestione della TakoTsubo, Lo schema terapeutico si basa quindi sull'esperienza clinica e sul consenso degli esperti che ha classificato l’approccio terapeutico in 3 gruppi: una terapia della fase acuta, una terapia delle complicanze ed una terapia alla dimissione.83 (Fig. 8) 117
Fig. 8 schema terapeutico della TTS
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1.11.1 Terapia in fase acuta
Nella primissima fase la TTS viene trattata come se fosse una SCA, quindi è necessario un trasferimento in un’unità di cardiologia con successive indagini strumentali di imaging ed una terapia che segue le linee guida della SCA, quindi ASA, eparina, e se richiesto morfina ed ossigeno.118 Se il paziente presenta un quadro acuto complicato da un’insufficienza cardiaca secondo Santoro et al.119 una terapia con Levosimendan dovrebbe essere preferita rispetto ad altri inotropi, poiché causa un minor consumo di ossigeno e ed una minore depressione miocardica acuta. Trova comunque indicazione, ed un uso limitato, in quei pazienti con ridotta funzione sistolica, senza LVOTO e in pazienti con PAS ≥90 mm Hg; il trattamento dovrebbe essere proseguito per 24h con infusione 0,1 μg/kg/min, effettuando contestualmente anche un monitoraggio emodinamico ed elettrocardiografico a causa del rischio, seppur basso, di ipotensione e/o aritmie.119
Se è invece presente un’ostruzione al deflusso del ventricolo sx (LVOTO, 20% dei casi di TTS forma tipica) una terapia con infusione di beta-bloccanti risulta essere più efficace, in quanto sia i beta-bloccanti non selettivi sia quelli selettivi riducono il gradiente
intraventricolare.119 Inoltre, vista la distribuzione dei recettori β2 la cui densità aumenta dalla base all’apice cardiaco, ed una maggiore densità dei recettori β1 nella porzione basale, l’utilizzo di una terapia con beta-bloccanti β1-selettivi a ridotta durata d’azione, come
l’esmololo, sembra essere preferibile in quanto può essere rapidamente sospesa in caso di un peggioramento del quadro emodinamico.120 I beta-bloccanti sono controindicati
nell'insufficienza cardiaca acuta grave con bassa frazione di eiezione del ventricolo sx, nei casi di ipotensione e in quelli con bradicardia.
Sebbene non sia ancora ben dimostrato, sembra che i pazienti con TakoTsubo e con LVOTO possano trarre vantaggio da una terapia con Ivabradina, un bloccante dei canali del sodio del nodo AV, riducendo la frequenza cardiaca senza interferire con la contrattilità miocardica e senza alterare l’emodinamica cardiaca.121
ACE inibitori o bloccanti il recettore dell'angiotensina II (ARB) possono potenzialmente facilitare il recupero della funzionalità del ventricolo sx ed essere utilizzati in fase acuta. I diuretici invece sono principalmente farmaci sintomatici ed indicati in pazienti con edema polmonare. Inoltre, in fase acuta è possibile utilizzare la nitroglicerina per ridurre le pressioni di riempimento di ventricolo dx e sx e di ridurre il precarico in caso di insufficienza cardiaca
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acuta; tuttavia, la somministrazione di nitroglicerina in presenza di LVOTO può esitare in un peggioramento del gradiente pressorio e pertanto dovrebbe essere evitata in questo scenario. Se all’ammissione il paziente presenta un quadro complicato da instabilità emodinamica, ipotensione o shock (9-15% dei pazienti con TTS a seconda delle casistiche)122, vanno evitate le catecolamine per non rischiare di peggiorare il quadro emodinamico, vista la patogenesi della TTS. Viene quindi preferito un approccio con supporto circolatorio meccanico30 per via percutanea come un contropulsatore aortico (IABP) che riduce il precarico e aumenta la perfusione coronarica durante diastole, se compaiono complicanze come un aumento del gradiente transaortico e quindi un peggioramento un induzione di LVOTO si passa allora all’utilizzo dell’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Può anche essere utilizzato l’Impella che drena il sangue dal ventricolo sx e lo espelle in aorta.
1.11.2 Terapia alla dimissione
Per quanto riguarda i trattamenti a lungo termine l'uso di ace inibitori (ACEi) o sartani (ARB) è correlato ad una miglior sopravvivenza ad 1 anno di follow-up, con una mortalità ¼ di quella dei pazienti non trattati con ACEi.1 Inoltre, secondo Brunetti et al.123 l’utilizzo di ACEi/ARB è correlato ad una minor incidenza di recidive di TTS nel tempo, invece l’utilizzo in follow-up di beta-bloccanti sembra non portare alcun beneficio in termini di sopravvivenza e frequenza di recidive.124
La terapia antiaggregante piastrinica va invece utilizzata in presenza di una sottostante CAD, somministrando ASA e statine. Visti gli elevati livelli di catecolamine stress-indotti presenti nella TTS, identificati come un importante fattore nella patogenesi, e vista la capacità delle catecolamine stesse di attivare l’aggregazione piastrinica, studi recenti hanno evidenziato che una terapia antiaggregante con ASA o la doppia antiaggregazione ASA+clopidrogel, iniziata precocemente, riduce l’incidenza di eventi avversi durante l’ospedalizzazione. Ci sono invece pareri contrastanti riguardo all’uso cronico in dimissione dell’aspirina, secondo una recente analisi del registro InterTAK, essa non ha influenza sulla frequenza delle recidive di TTS.75
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Considerando l’alta prevalenza dei disturbi psichiatrici (ad esempio depressione e ansia) nei pazienti con Sindrome TakoTsubo, alcuni autori hanno ipotizzano che un trattamento dei disturbi psichiatrici, con inibitori del reuptake di serotonina/norepinefrina, antidepressivi tricicilici o SSRI, possa portare ad un beneficio anche dal punto di vista cardiovascolare.125 L’utilizzo di farmaci antidepressivi o altri farmaci psichiatrici in questi pazienti rimane comunque controverso e contradditorio, in quanto farmaci che riducono il reuptake delle catecolamine possono aumentare il rischio di recidiva.126
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2 SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio è quello di descrivere e riportare la casistica di pazienti con Sindrome TakoTsubo studiati presso il Laboratorio di Emodinamica dell’Ospedale di
Cisanello dall’anno 2016 all’anno 2021, di valutarne le caratteristiche cliniche completando la descrizione con un’indagine anamnestica, esami di laboratorio, ed esami strumentali.
Inoltre, questo studio si propone di valutare l’outcome clinico-strumentale, soprattutto ecocardiografico, attraverso controlli periodici dopo la dimissione, ponendo l’attenzione sia sul miglioramento della funzionalità ventricolare sia sull’eventuale comparsa di recidive di malattia e/o eventi avversi.
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