I traumi penetranti dell’addome sono traumi frequentemente associati da lesioni d’arma bianca o arma da fuoco che possono determinare importantissime lesioni degli organi qui contenuti. Soprattutto per quanto riguarda le armi da fuoco, i proiettili possono in cavità addominale nel loro tragitto intracorporeo, ledere molti organi, siano questi cavi o parenchimatosi,ma anche procurare lesioni vascolari e portare rapidamente il paziente verso l’exitus. Le conseguenze del trauma dipendono dalla forza con cui avviene l'impatto tra il corpo e l'oggetto contundente, dalla direzione con cui affonda il corpo penetrante nei tessuti ed, infine, dal tipo e dal numero d’organi interni interessati dal trauma.
Per la diversa vulnerabilità, il diverso meccanismo patogenetico e per la diversa conseguenza delle lesioni, i visceri addominali possono essere distinti in tre gruppi:
2) gli organi cavi: stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico;
3) strutture portanti: mesi, pieghe peritoneali con vasi sanguigni.
La rottura degli organi parenchimatosi, delle strutture portanti e in genere dei vasi addominali causa emorragia endoperitoneale o extraperitoneale (sindrome emorragica), la rottura degli organi cavi provoca spandimento nel peritoneo o nei tessuti retro peritoneali di liquidi e materiali settici, responsabili di peritoniti o di flemmone retroperitoneale (sindrome perforativa).
Tenendo conto del fatto che, alla presenza di lesioni viscerali, solo l'intervento chirurgico d’urgenza può salvare la vita del paziente e che la mortalità aumenta in maniera esponenziale con il passare delle ore, si comprende come la priorità nella diagnosi nel trattamento di un trauma dell'addome non è l'accurata identificazione del tipo di lesione, ma piuttosto la determinazione dell'esistenza di una lesione intraaddominale che richiede un intervento terapeutico d’urgenza.[22]
I traumi addominali presentano alcune caratteristiche fondamentali: 1) i traumi contusivi di una certa entità devono essere considerati traumi potenzialmente capaci di determinare emorragia interna;
2) l'emoperitoneo non necessariamente determina un quadro di addome acuto
potendo, inizialmente, dare un quadro di anemizzazione acuta;
3) le ferite addominali, specie quella da punta, possono esser insidiose. A lesioni minime esterne può corrispondere un tramite che trapassa il peritoneo, raggiungendo vasi e organi addominali con gravi conseguenze infettive ed emorragiche.[23]
Per esempio, il retroperitoneo contiene l'aorta, la vena cava, il pancreas, i reni, gli ureteri e segmenti del colon e del duodeno, poiché questa regione anatomica è poco apprezzabile ad un esame obiettivo, le lesioni degli organi retroperitoneali sono spesso misconosciute.
La pelvi contiene il retto, la vescica, i vasi iliaci e nella donna i genitali interni. Un precoce sospetto di lesioni traumatiche di questi organi non è facile per la loro localizzazione anatomica.
FISIOPATOLOGIA
La valutazione fisiologica del paziente con il trauma addominale penetrante si concentra su due risultati importanti: la peritonite e l’ instabilità emodinamica.[24]
I segni peritoneali si sviluppano quando il sacco peritoneale e l'aspetto posteriore e anteriore della parete addominale sono entrambi infiammati. Il contenuto di sangue a livello peritoneale o retroperitoneale infiamma i
terminali nervosi più profondi (le fibre afferenti viscerali di dolore) ed il risultato è la comparsa di un dolore mal definito.
L'irritazione del peritoneo parietale differentemente conduce ad un dolore somatico, che tende ad essere localizzato; tuttavia, la natura diffusa del versamento intra-addominale conduce spesso alla diffusione del processo infiammatorio.
La distribuzione somatica del dolore alla spalla o alla schiena può fornire un indizio dell'organo interessato (per esempio il segno di kerning: dolore alla spalla sinistra da lesione della milza con presenza di sangue in regione subfrenica).
I pazienti emodinamicamente stabili con trauma addominale penetrante e segni di peritonite possono avere una perforazione viscerale e possono avere un’emorragia intra-addominale significativa.
Quindi la presenza di segni di peritonismo all’esame obbiettivo sono un’indicazione all’ intervento urgente indipendentemente dalle funzioni vitali.
L'ipotensione, la bassa pressione e la tachicardia o i segni di inadeguata perfusione d’organo nell’ambito di un trauma addominale penetrante, forniscono la prova della presenza di una lesione intra-addominale significativa, soprattutto sono indicativi di trauma vascolare e fanno quindi propendere per l'esplorazione chirurgica immediata
Le ferite individuate sull'addome anteriore possono essere esplorate localmente per determinare se penetrano attraverso il peritoneo. [25]
Sulla zona del fianco e sulla zona posteriore invece l'esplorazione è più difficile e meno affidabile e difatti vanno considerati differenti da quelli del restante addome. Di conseguenza, il fianco e le ferite posteriori non possono essere adeguatamente esplorati e devono essere considerati come penetranti il peritoneo a meno che non vi siano dimostrazioni del contrario. Le ferite da arma da fuoco, considerate proiettili ad alta velocità, rappresentano la maggior parte dei traumi addominali penetranti (circa il 60%) seguito dalle ferite di pugnalata (circa il 30%) .
I modelli di lesione differiscono secondo l'arma. Le ferite di pugnalata (stab, a bassa velocità ) sono generalmente meno distruttive ed hanno un grado più basso di morbosità e di mortalità delle ferite da arma da fuoco .Queste ultime hanno un più alto grado di energia e producono la frammentazione e la cavitazione, con conseguente maggior morbilità.
Per quanto riguarda le lesioni da arma bianca gli organi più interessati sono in ordine di frequenza: il fegato, il piccolo intestino, il diaframma e il colon.
Per le lesioni d’arma da fuoco invece sono:piccolo intestino, colon, fegato e le strutture vascolari addominali( che comunque nella maggior parte dei casi si accompagnano alla lesione di organi addominali).
Fondamentale probabilmente più che in altri distretti corporei è l’esame obbiettivo facendo attenzione ,sulla base di punti di riferimento anatomici, all’ identificazione di possibili lesioni endocavitarie.
Esistono poi le condizioni in cui la lesione è visibile senza alcun esame di approfondimento: questo è il caso dell'eviscerazione, che è storicamente una chiara indicazione per la gestione operativa e data nella maggior parte dei casi da “ stab wound”.
Nella figura 21 si può osservare un’importante eviscerazione comprendente il piccolo intestino che mostra i primi segni di sofferenza ischemica.
Gli oggetti come i coltelli possono inoltre tamponare l’emorragia pertanto, gli oggetti penetranti non devono essere rimossi, salvo quando il trattamento definitivo può essere fornito.
Investigazioni particolari andrebbero fatte su pazienti stabili, qualora il paziente richieda evidentemente una laparotomia invece potrebbero solo ritardare l’intervento.
La laparotomia d’urgenza è indicata per:
• Segni di peritonismo da perforazione di organo cavo
• Paziente instabile con emorragia intraddominale
• Tutti i pazienti con lesione d’arma da fuoco
Se il paziente è stabile potremo investigare meglio con l’Rx diretta addome, la TC, la DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) oppure l’eco FAST (Focus Abdominal UltraSound). L’ecografia FAST in Sud Africa non viene frequentemente utilizzata ma piuttosto viene fatta una DPL per evidenziare o meno la presenza di versamento in sede addominale.
Nella figura 22 è illustrata l’Rx diretta addome di un paziente con trauma penetrante d’arma da fuoco.
Figura 22 Rx di paziente con proiettile e suoi frammenti in addome
E’ possibile osservare la presenza di un proiettile frammentato a livello delle prime vertebre lombari, poco comunque sappiamo da questa radiografia delle strutture lese e quanto in profondità si localizza tale proiettile con i suoi frammenti. E’ inoltre evidenziato con un marker la sede del foro d’entrata: tale marker è costituito da un sottile filo metallico e viene posizionato superficialmente sulla cute dove vi è il foro d’ingresso del proiettile.
Figura 23 Schema management traumi penetranti addominali. Fonte:trauma.org
LESIONI PENETRANTI DEL FEGATO [26]
Le grandi dimensioni del fegato, il suo parenchima friabile, la sua capsula sottile, e la sua posizione relativamente fissa rispetto alla colonna vertebrale fa del fegato un organo facilmente danneggiabile nei traumi penetranti. Inoltre come risultato delle sue più grandi dimensioni e la sua vicinanza alle coste, il lobo destro è ferito più comunemente di quello di sinistra.
La maggior parte delle lesioni del fegato coinvolge i segmenti 6, 7 e 8 probabilmente per la posizione anatomica.
Il fegato è più comunemente interessato da ferite da arma bianca ma anche da proiettili per i quali l’associazione lesiva con altri organi come il pancreas o il duodeno è molto elevata.
Le ferite da arma da fuoco di grosso calibro hanno una morbilità e mortalità maggiore rispetto alle lesioni conseguenti a ferite da arma bianca le quali spesso causano soltanto lacerazioni superficiali.
La sintomatologia clinica di un paziente con trauma epatico isolato può essere inizialmente sfumata, al punto da presentare modesti sintomi soggettivi e scarsa obiettività addominale, oppure può manifestarsi con uno stato di gravissimo shock ipovolemico da emoperitoneo massivo.
In presenza di lesioni epatiche senza lacerazione della capsula (e quindi senza emoperitoneo di rilievo) è opportuno un atteggiamento conservativo, con monitoraggio continuo. Se, nonostante un approccio intensivo- rianimatorio, non è possibile ristabilire e mantenere un equilibrio emodinamico (paziente instabile), oppure si ha l’evidenza o il sospetto che altri organi siano interessati allora vi è indicazione alla laparotomia d'urgenza. [26]
In base al tipo e alla gravità delle lesioni il trattamento chirurgico prevederà i seguenti interventi:
• il cosidetto "packing" o tamponamento mediante zaffaggio con garze emostatiche
• resezioni epatiche
Nella figura 24 è possibile osservare un’immagine intraoperatoria di una ferita tangenziale da proiettile sulla superficie epatica.
Figura 24 Superficie epatica con lesione superficiale da proiettile
TRAUMI PENETRANTI INTESTINALI
Il tenue è tra i visceri cavi addominali quello più frequentemente interessato da traumatismi della regione addominale. Questo è dovuto al
fatto che tenue e mesentere occupano una notevole porzione della cavità peritoneale.[27]
Al primo posto tra le cause lesive traumatiche abbiamo le ferite d'arma da fuoco, al secondo posto le ferite d'arma bianca e al terzo i traumi contusivi. Le conseguenze dei traumi intestinali sono lesioni da scoppio delle anse, lacerazioni delle anse con quadro peritonitico, oppure lesioni del mesentere e dei vasi in esso contenuti con successiva formazione di ematomi intramurali o di emoperitoneo, o anche di ischemia-necrosi intestinale (per devascolarizzazione).
L'iter diagnostico prevede, oltre all'esame clinico, l’ Rx diretta addome e un'ecografia; anche in questi pazienti si può dimostrare utile una puntura- lavaggio-peritoneale (DPL).
L'entità del trauma determinerà il tipo di intervento chirurgico; le lesioni più semplici possono richiedere solo la raffia intestinale mentre le più complesse richiederanno interventi di resezione intestinale.
TRAUMI PENETRANTI VASCOLARI
L'incidenza di lesioni vascolari addominali nei pazienti con trauma penetranti d’arma bianca a questo livello è stimato a circa il 15% mentre
un’incidenza più elevata (circa il 25%) è segnalata in pazienti con ferite d’arma da fuoco.
Le lesioni penetranti possono direttamente interrompere la parete del vaso o creare un “flap”intimale secondario all'effetto scoppio nel caso per esempio del proiettile.
A causa della posizione anatomica delle strutture vascolari maggiori nell'addome, il ferimento di queste ha un'alta probabilità di associazione con altre gravi lesioni dell'addome, in particolar modo quelle del piccolo intestino.
Inoltre lo shock emorragico da emorragia intra-addominale spesso porta ad acidosi metabolica accompagnato da coagulopatia e ipotermia, la cosiddetta “triade letale” di trauma.
Anche in questo caso se il paziente è stabile possiamo effettuare eco FAST, DPL, Rx diretta addome e TC: quest’ultima può più delle altre indagini venirci incontro potendo evidenziare la sede degli ematomi, qualora fossero presenti.
Conclusioni
Il trauma è ad oggi un diffusissimo problema sociale e sanitario rappresentato in Italia e in tutta l’Europa da una netta prevalenza dei traumi chiusi per i quali viene più spesso intrapreso un management di tipo non operativo. Il desiderio di approfondire la gestione ed il trattamento dei traumi penetranti, i quali giungono con poca frequenza all’osservazione negli ospedali europei, ha sviluppato in me l’idea di svolgere un’esperienza in uno stato come il Sud Africa, dove invece la gestione del paziente con trauma penetrante è all’ordine del giorno.
In particolar modo il Johannesburg General Hospital che mi ha ospitata, viene attualmente considerato uno dei centri mondiali con più esperienza nel trattamento di tali pazienti e numerosi sono i chirurghi provenienti da tutto il mondo che qua decidono di approfondire tale tema.
Oltre alla presa visione dei pazienti analizzati nel mio elaborato, è stato inoltre possibile svolgere come studente un periodo di pratica nel quale sono stata messa a stretto contatto con la realtà del posto potendo svolgere le principali procedure diagnostico terapeutiche (come precedentemente descritto). In questa realtà inoltre lo studente di medicina, sia esso del
luogo o straniero, viene integrato quotidianamente nella realtà ospedaliera e più ampiamente in quella sanitaria venendo considerato sì come lo studente di oggi ma anche e soprattutto il medico di domani.
Tale periodo di pratica ha permesso una più ampia conoscenza rispetto ai traumi penetranti e alle modalità di trattamento ad essi riservate svolgendo quindi quella pratica che come studente viene, almeno negli ospedali italiani, in parte trascurata.
Bibliografia
1. De Waele J, Hoste E. The future of surgical critical care: a European
perspective. Crit Care Med 2007; 35: 984–985.
2. Jelsma J, Chivaura V, Mhundwa K, et al. The global burden of disease disability
weights — whose values do they represent?. Lancet 2000; 355: 2079-2080.
3. Myers B, Parry C, Plüddemann A. Indicators of substance abuse treatment
demand South Africa. Curationis 2004; 27: 27-31.
4. Norman R, Bradshaw D, Schneider M, et al. The South African comparative risk
assessment collaborating group: estimating the burden of disease attributable to interpersonal violence in South Africa. S Afr Med J 2007; 97: 653-656.
5. Norman R, Matzopoulos R, Groenewald P, Bradshaw D. The high burden of
injuries in South Africa. Bull.World Health Organ. 2007; 85: 695-702.
6. Nelson K Sewankambo, Achilles Katamba. Health systems in Africa: learning
from South Africa. Lancet 2009; 374: 957-959.
7. Boffard KD. “Manual of definitive surgical trauma care” 2007 Oxford
University Press, pp 12-18.
8. Tang A, Velissaris TJ, Weeden DF. An evidence-based approach to drainage of
the pleural cavity: evaluation of best practice. J Eval Clin Pract 2002; 8: 333-340.
9. Laws D, Neville D, Duffy J.BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003; 58: 53-59.
10. Stacy E, Melanson MD, Szymanski T, et al. Utilization of arterial blood gas
measurements in a large tertiary care hospital. Am J Clin Pathol 2007; 127: 604-609.
11. Cha Y, Kashuk M, Jeffry L, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a
valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009; 63: 330-336.
12. Taylor M, Robert W. Central venous catheterization. Crit Care Med 2007; 56:
13. Stapley S, Cannon L. An overview of the pathophysiology of gunshot and blast injury with resuscitation guidelines. Current Orthopaedics; 20: 322-332, 2006.
14. Fox CJ, Gillespie DL, Weber M, et al. Delayed evaluation of combat-related
penetrating neck trauma. J Vasc Surg 2006; 44: 86-93.
15. Tisherman SA, Bokhari F, Collier B, et al. Clinical practice guideline:
penetrating zone II neck trauma, J Trauma 2008; 64: 1392-1405.
16. Brywczynski J J, Barrett T, Lyon J A, Cotton B A,Management of penetrating neck injury in the emergency department. Emerg Med J 2008; 25: 711-715.
17. LoCicero J, Mattox K L. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am
2009; 69: 15-9.
18. Demetriades D, Velmahos GC. Penetrating injuries of the chest: indications for
operation. Scand J Surg 2002; 91: 41-5.
19. Hemmila MR, Wahl WL . Management of the injured patient. in Doherty GM.
“Current Surgical Diagnosis and Treatment” 2005 McGraw-Hill Medical, pp. 214-220.
20. Embrey R. Cardiac Trauma. Thorac Cardiovasc Sur 2009; 1: 87-93.
21. Jurkovich GJ, Esposito TJ, Maier RV. Resuscitative thoracotomy performed
in the operating room. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 222-5.
22. Ahmad J,Beattie G C. Penetrating trauma to the junctional zone needs aggressive management. BMJ 2007; 334: 217-218.
23. Feliciano DV, Rozcyki GS. The management of penetrating abdominal trauma.
Adv Sur 2005; 28: 1-39.
24. Schmelzer T, Mostafa G. Evaluation of selective treatment of penetrating abdominal trauma. J Surg Res 2008; 65: 340-345.
25. Kirby RM, Braithwaite M. Management of liver trauma. Br J Surg 2008; 87:
1732-1733.
26. Isenhour J, Marx J.Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2009; 25: 713-733.
27. Harris L, Brady T, Franklin G et al.Impact of hollow viscus injuries on outcome
28. McGee W, Ackerman B, Rouben L, et al. Accurate placement of central venous
catheters: a prospective, randomized, multicenter trial. Crit Care Med 1993; 21: 1118-1123.
Ringraziamenti
Ringrazio il Prof. Massimo Chiarugi per avermi dato la possibilità di svolgere questa tesi e per la sua grande disponibilità.
Ringrazio il Dott. Jeeten B. Mistry, la Dott.ssa Claire Lownie e il Prof. Ken Boffard per l’ineguagliabile opportunità datami e per avermi fatto far parte del Trauma Unit del Johannesburg General Hospital.
Ringrazio tutta la mia famiglia ed in particolar modo i miei genitori per avermi teso sempre una mano durante questo percorso e per avermi fatta crescere così sognatrice e dandomi la forza concreta di realizzare i miei sogni.
Ringrazio Ilaria,amica da una vita e Marti, Galia, Giuse e Vale e tutti gli amici e le amiche.