I traumi del torace sono frequenti rappresentando il 20% delle lesioni traumatiche e il 30% delle lesioni traumatiche fatali sono direttamente imputabili a tale tipo di trauma.[17]
Questo perché all’interno del torace sono racchiusi organi vitali e le lesioni che ne possono derivare sono numerose e potenzialmente fatali.
Lesioni che mettono a rischio la vita del paziente sono: [18]
• Lesioni tracheali
• Pneumotorace iperteso
• Emotorace massivo
• Lembo toracico mobile e contusione polmonare
• Trauma penetranti del cuore e tamponamento cardiaco
Le lesioni che invece potenzialmente mettono a rischio la vita del paziente sono:
• Fratture costali
• Emotorace
• Pneumotorace
• Lesioni diaframmatiche
• Lesioni esofagee
PNEUMOTORACE IPERTESO:
si intende aria sotto pressione nella cavità pleurica data da un meccanismo a valvola associato con una grave compromissione cardiorespiratoria data dal collasso del polmone affetto, compressione del polmone sano e diminuzione del ritorno venoso al cuore. La presentazione clinica è drammatica con: dispnea, cianosi, tachipnea, turgore giugulare e trachea spostata dal lato opposto.[19]
I rumori respiratori sono assenti e dal lato coinvolto vi è iper risonanza alla percussione con un emitorace prominente e privo di movimenti respiratori. La diagnosi è soltanto clinica e viene trattato mediante toracentesi con ago a livello del secondo spazio intercostale (per permettere un’immediata decompressione) seguito dall’inserimento del drenaggio toracico. Nella figura 17 è possibile osservare l’RX torace di un paziente con pneumotorace iperteso: il polmone destro è completamente collassato con l’emitorace destro più scuro per la presenza di aria laddove c’era il parenchima polmonare, il mediastino è spostato a sinistra della linea mediana come pure la trachea è shiftata sul lato sinistro.
Figura 17
LEMBO TORACICO MOBILE:
si instaura a causa della frattura di 3 o più coste adiacenti in 2 o più zone (anteriormente o lateralmente) rendendo in tal modo “fluttuante” un segmento della parete toracica. Questo segmento viene risucchiato all’interno durante l’inspirazione e estroflesso durante l’espirazione; il respiro è dunque paradosso in quanto un lato del torace si sposta verso l’interno mentre l’altro si muove verso l’esterno. Questa neutralizzazione
dell’esecuzione respiratoria della parete toracica può condurre rapidamente ad una grave ipossia, accentuata dalla limitazione del respiro prodotta dal dolore intenso che accompagna questo tipo di lesioni.
Il trattamento per cui si basa sul garantire una via respiratoria definitiva mediante tubo endotracheale dopo essersi assicurati che non vi sia un sottostante pneumotorace misconosciuto che con la ventilazione potrebbe diventare iperteso e quindi inserire un drenaggio toracico per drenare appunto l’emotorace formatosi dalle fratture costali.
E’ giunto all’osservazione un paziente con tale tipo di lesione associata ad un trauma penetrante dell’addome (lesione da arma bianca): è stato dapprima trattata la patologia respiratoria e poi quella addominale.
TRAUMI PENETRANTI DEL CUORE
Sono traumi estremamente gravi e spesso fatali. L’enorme liberazione di energia prodotta dal passaggio di un proiettile ad alta velocità crea una lesione talmente devastante che ben pochi sopravvivono ad una ferita d’arma da fuoco nel cuore stesso. Le ferite cardiache da arma bianca invece possono non essere immediatamente fatali. La selezione naturale dei pazienti che giungono in ospedale dipende da molti fattori: il tempo intercorrente tra il trauma e l’arrivo dell’assistenza sanitaria, l’arma, il sito
e le dimensioni della lesione cardiaca, la presenza di tamponamento cardiaco e l’eventuale presenza di lesioni associate. [20]
Tutti i pazienti stabili con un trauma penetrante precordiale richiedono lo studio cardiaco mediante ECG ed ecocardiogramma. La maggior parte dei pazienti comunque presenta segni più avanzati come i segni di shock. Vi possono essere segni di tamponamento cardiaco con la triade di Beck: shock, turgore giugulare e suoni cardiaci ovattati.
Molto spesso è richiesto un intervento di toracotomia d’urgenza [21] le cui indicazioni sono: arresto cardiaco e paziente instabile con trauma penetrante precordiale (la percentuale di sopravvivenza in quest’ultimo caso è basso, dell’ordine del 15%).
La toracotomia è effettuata con il paziente sulla barella (non c’è il tempo di giungere in sala operatoria) con o senza precauzioni antisettiche. Una toracotomia sinistra anterolaterale viene effettuata attraverso il quinto spazio intercostale mentre un rianimatore inserisce un tubo endotracheale e almeno 2 linee venose.
Figura 18 Toracotomia urgente emitorace sinistro
EMOPNEUMOTORACE
E’ la presenza di aria e sangue all’interno della cavità pleurica che può essere lesa da fratture costali, traumi penetranti (proiettili o coltelli) etc. E’stato un tipo di lesione molto frequente, spesso asintomatico oppure vi può essere: dispnea, tachipnea, diminuzione del rumore respiratorio, iperfonesi alla percussione o ridotti movimenti respiratori dell’emitorace interessato.
Se la presenza di sangue è minima (sangue al di sotto dell’angolo costo frenico) si può fare un’attenta osservazione mentre se l’interessamento è
maggiore è richiesto l’inserimento di un tubo toracico o meno frequentemente la toracotomia d’urgenza.
Nella figura 19 è illustrato un paziente con numerose ferite multiple penetranti (stab) da arma bianca (coltello) a livello posteriore del torace e del cuoio capelluto.
Tali lesioni multiple , di frequente osservazione in Sud Africa, determinano spesso la comparsa di emopneumotorace e richiedono il posizionamento di drenaggi toracici bilateralmente.
Fondamentale alla diagnosi è comunque l’Rx del torace che può mettere in evidenza la presenza di sangue e/o aria a livello toracico come pure la presenza di corpi estranei. Nella figura 20 è possibile osservare l’Rx torace di un paziente con un proiettile a livello dell’emitorace destro.
All’interno del cerchio blu è evidenziato il proiettile che all’Rx appare radiopaco. La freccia rossa evidenzia la linea d’aria (meglio visibile ponendo il radiogramma trasversalmente).