TRAUMI PENETRANTI: ESPERIENZA NEL TRAUMA UNIT DI UN OSPEDALE UNIVERSITARIO DEL SUD AFRICA

UNIVERSITÀ DI PISA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

TESI DI LAUREA

Traumi penetranti: esperienza in un ospedale

universitario del Sud Africa.

Relatore

Chiar.mo Prof. Massimo Chiarugi

Candidato

Francesca Croci

Sommario

Sommario...2

Premessa :il Trauma...4

Capitolo 1...6

1.1 Introduzione...6

1.2 Sanità in Sud Africa...10

1.3Johannesburg Hospital...12 1.4 Trauma Unit...14 1.5 Protocolli rianimatori...16 Capitolo 2...24 2.1 Esperienza clinica...24 2.2 Procedure svolte ...26 2.2.1 Drenaggio toracico...27

2.2.2 ABG (Arterial blood gas)...33

2.2.3 DPL ( Diagnosis peritoneal lavage)...35

2.2.4 CVC (Catetere venoso centrale)...39

2.2.5 Assistenza in sala operatoria...42

Capitolo 3...45

3.2 Traumi penetranti:stabs and gunshots...47

3.3 Traumi penetranti del collo...52

3.4 Traumi penetranti del torace...56

3.5 Traumi penetranti dell’addome...64

Conclusioni...77

Bibliografia...79

Premessa :il Trauma

Il Trauma è nei Paesi occidentali la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e i tumori e la prima causa nella popolazione al di sotto dei 40 anni rappresentando un gravissimo problema sociale ed economico in tutto il mondo.

Mentre il concetto di Trauma e il problema dei “trauma patients” accomuna tutte le realtà mondiali, le modalità di trauma sono invece fortemente differenziate.

In Italia come del resto in tutta l’Europa, la prevalenza dei traumi chiusi raggiunge circa il 90% dei casi mentre in USA questo valore tende a diminuire per giungere poi in alcuni Stati come il Sud Africa e il Nord America dove sono invece sono i traumi penetranti ad essere maggiormente rappresentati.

I traumi chiusi in Italia sono dati da differenti meccanismi lesivi che in ordine di frequenza sono gli incidenti motociclistici, automobilistici, l’investimento di pedone e precipitazione da altezze elevate per cui viene spesso adottata la filosofia d’intervento dello “ Stay and Play” (rimani e

tratta ) ovvero un tipo di management del paziente prevalentemente di tipo non operativo.[1]

Questa filosofia d’intervento risulta essere differente da quella dello “Scoop and Run” (carica e porta via) utilizzata in altri paesi dove invece la prevalenza dei traumi penetranti è decisamente maggiore. Le ferite da arma da fuoco e da taglio e ferite da scoppio (blast) per esempio richiedono la centralizzazione in tempi brevissimi e la disponibilità di personale e attrezzature in grado di affrontare qualsiasi emergenza chirurgica, pena la perdita del paziente in tempi anche molto brevi.

Vista la poca esperienza in Italia relativa ai traumi penetranti e alle modalità di trattamento di essi, ho individuato lo stato del Sud Africa, dove la percentuale dei traumi penetranti è molto elevata (circa l’85% di tutti i traumi), come luogo più idoneo dove poter svolgere un’esperienza in un Trauma Unit.

Capitolo 1

1.1 Introduzione

La violenza e i traumi, siano questi d'arma da fuoco o da arma bianca, sono la seconda principale causa di morte e di disabilità in Sud Africa dopo i decessi per HIV/AIDS tanto da poter parlare di epidemia silenziosa.[2] L'apartheid e le politiche coloniali hanno contribuito notevolmente alla creazione della forte disparità tra coloro “che hanno” e coloro “che non hanno” che insieme all'insufficiente sviluppo economico e la forte disuguaglianza tra i sessi sono importanti fattori positivi per l'espandersi proprio di questa violenta epidemia.

Le dinamiche sociali che costantemente supportano queste violenze sono inoltre da riferirsi al diffuso abuso di alcool e di sostanze e al libero accesso alle armi da fuoco.

In uno studio del 2004 effettuato a Johannesburg il 60% dei “trauma patients” presentavano positività ai livelli di alcool alle analisi del respiro e di questi circa la metà era da considerarsi possibile alcolista cronico mentre di tutte le morti per violenza interpersonale l'80% dei casi era da considerarsi alcol correlata.[3]

La mortalità legata alle armi da fuoco è in Sud Africa, soprattutto nelle grandi città come Johannesburg (in particolar modo nelle township di Soweto e Alexandra e nel quartiere di Hillbrow), tra le più alte al mondo insieme agli USA, al Messico e al Brasile. Un terzo di tutti gli omicidi contro le donne e il 39% di quelli contro i maschi sono infatti commessi per mezzo di armi da fuoco e circa il 45% mediante armi bianche soprattutto coltelli e attrezzi da cucina.[4]

Inoltre agli inizi degli anni '90 circa 670 000 sudafricani hanno ricevuto un addestramento militare di vario tipo. La conseguente transizione allo stato democratico ha consentito il rientro alla vita civile di un gran numero di combattenti molti dei quali recentemente è dato pensare siano i fautori di numerosi crimini violenti avendo utilizzato tali armi da combattimento. Il grafico 1 mette in evidenza il trend dei traumi penetranti mediante armi da fuoco e armi bianche dei pazienti che sono giunti all’osservazione del Johannesburg General Hospital in un lasso di tempo di circa 20 anni.

Grafico 1 Trend dei “penetreting trauma” 1985-2003. (GSW= Gun Shot Wound)

E’ possibile osservare un’importante aumento a partire dall’anno ’90 in cui è stata decretata la fine dell’apartheid. La criminalità ne è rimasta però un retaggio correlata all’assenza di lavoro e alla scarsa istruzione. Solo il 20% dei crimini in Sud Africa è di matrice mafiosa, gli altri maturano all’interno di nuclei sociali in cui manca la cultura della denuncia.

Un’altra importante caratteristica in Sud Africa è lo sproporzionato ruolo dei giovani uomini come autori e vittime di atti di violenza. L'intervallo di età tra i 20 e i 29 anni risulta infatti essere quello caratterizzato dal più alto numero di omicidi (184 per 100 000 individui) e in alcune aree come le township raggiunge anche il doppio di questo valore.

Per tutti questi motivi il Sud Africa, uno stato non in guerra, presenta comunque un'elevatissima percentuale di “trauma patients” .

La mortalità complessiva legata ai traumi è di circa 158 persone su 100 000 abitanti e questo valore risulta essere il più elevato di tutto il continente Africano ed è quasi il doppio della media mondiale (86-89 persone su 100000 abitanti).[5]

Questa è data in più della metà dei casi dalla violenza interpersonale (quattro volte superiore rispetto alla media mondiale) seguita dagli incidenti automobilistici,le violenze auto inflitte e infine da altri tipi di traumi non intenzionali quali ustioni,annegamenti e cadute.

Nei grafici 2 e 3 sono riportate le distribuzioni di mortalità per cause traumatiche su scala mondiali e per lo stato del Sud Africa.

Grafico 3 Distribuzione percentuale sudafricana delle cause di morte da traumi

Una così elevata percentuale di violenze interpersonali ha permesso una larga conoscenza ed esperienza rispetto al trauma ed ha fatto sì che ad oggi le strutture sanitarie pubbliche, soprattutto quelle delle grandi città, siano di altissimo livello .

Il mio lavoro intende analizzare la mia personale esperienza all’interno del Trauma Unit del “Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital”, Trauma Unit di primo livello considerato tra i migliori al mondo situato nel centro di una città , Johannesburg appunto,tra le più violente città al mondo.

Come tratterò nel capitolo successivo questo Trauma Unit ha un numero molto elevato di “ trauma patients” per i quali negli anni sono stati messi in

atto protocolli dettagliati per la gestione di svariati tipi di trauma che attualmente vengono largamente impiegati sia in USA che in UK.

In particol modo esaminerò i pazienti con traumi penetranti giunti all’osservazione di tale Trauma Unit durante il mio elective svolto come studente in un periodo di tempo che va dal 1 Ottobre 2009 al 31 Ottobre 2009 e le modalità di trattamento riservate a tali pazienti.

1.2 Sanità in Sud Africa

Il sistema sanitario e di sicurezza sociale in Sud Africa sono da sempre molto sviluppati e fortemente integrati, sia nel settore pubblico che in quello privato. Essi assicurano benefici o sussidi ai disoccupati, agli invalidi civili e militari, agli anziani, ai malati cronici. L'assistenza medica è gratuita per i bambini fino al compimento del sesto anno di età e per le donne incinte.

Inoltre la legge sudafricana impone un basso costo per i medicinali contro l'AIDS sin dal 1999 e dopo un'iniziale opposizione, nel 2001 le case farmaceutiche hanno accettato questa legge per diminuire il tasso ancora molto elevato di tali malati. Dei circa 49 milioni di abitanti sudafricani, 6 milioni sono infetti/malati e rappresentano il 17% del carico mondiale di tale epidemia.[6]

L’assistenza sanitaria è suddivisa in 4 strati:

● Cliniche, per l'assistenza primaria

● Ospedali Distrettuali

● Ospedali Regionali

● Ospedali Terziari ovvero gli ospedali accademici che offrono oltre

all’assistenza sanitaria di base anche quella più specialistica.

Queste ultime strutture sono strutture sanitarie all’avanguardia, non a caso il primo trapianto di cuore fu eseguito nell’Ospedale Terziario di Cape Town da Barnard nel 1967.

1.3Johannesburg Hospital

Il Johannesburg hospital è un ospedale universitario multidisciplinare situato nel centro di Johannesburg.

Raccoglie pazienti da tutta la provincia del Gauteng e dintorni ma anche da stati vicini come per esempio il Mozambico.

All’interno dell’ospedale ci sono numerosi posti di guardia e controllo e porte ad apertura limitata allo staff essendo quello dei rapimenti all’interno dell’ospedale stesso ancora un problema molto serio.[7]

L’ospedale è inoltre strutturato in 5 differenti blocchi: Blocco 1 = Rosso: Ginecologia e Ostetricia

Blocco 2 = Giallo: Pediatria Blocco 3 = Arancione: Chirurgia Blocco 4 = Sale operatorie

Blocco 5 = Medicina Generale

Figura 1 Mappa del Johannesburg General Hospital

Ci sono 9 piani: il quinto piano è conosciuto come “la strada dell’ospedale” attraverso la quale è possibile camminare attraverso tutti i blocchi. Tutti i Reparti e i Dipartimenti sono chiamati numericamente. Per es. 163 = blocco 1, piano 6, reparto 3.

Ci sono circa 1200 posti letto comprendenti tutte le varie branche della medicina.

Inoltre tutti i pazienti devono essere classificati come P1 (pazienti che richiedono rianimazione o cure intensive), P2 (pazienti che richiedono ospedalizzazione) e P3 ( pazienti ambulatoriali).

Il Johannesburg General Hospital prevede che vengano visitati e trattati solamente i P1 e i P2 mentre coloro che vengono classificati come P3 vengono smistati tra le varie Cliniche.

1.4 Trauma Unit

Il Trauma Unit si compone di varie sezioni:

163: il Pronto Soccorso per i Trauma Patients composto da 6 medicherie, 2 “schock room” per più di 6 pazienti, 2 sale operatorie, 1 “plaster room” per gessi e suture e la possibilità di effettuare TC urgenti per i traumi maggiori. All’esterno inoltre vi è una elisuperficie per elisoccorso sanitario.

377: Il reparto del Trauma con più di 20 posti letto 376: l’ICU (Intensive Care Unit)

I pazienti che giungono all’area 163 (il cuore pulsante del Trauma Unit) sono i pazienti che vengono classificati come. Tutti i pazienti che giungono all’area 163 devono depositare telefoni cellulari, coltelli e pistole.

L’ingresso è, infatti, sovrastato da simboli di divieto.

Figura 2

Vengono ammessi al 163 tutti i pazienti con traumi maggiori riconosciuti tali da varie figure: medico, infermiere o staff paramedico. Questa decisione è basata sulla possibilità di ciascun paziente di diventare instabile sulla base del meccanismo del trauma, le strutture anatomiche interessate o le conclusioni fisiologiche.

Esempi di pazienti che quotidianamente giungono al Trauma Unit sono:[7]

• Tutti i casi designati come P1

• Tutti i pazienti con GCS<12 o sistolica<89

• Saturazione di O2 del 90% o meno

• Traumi penetranti del collo attraverso il platisma

• Possibile danno vascolare

• Tutti i casi giunti con l’elicottero

1.5 Protocolli rianimatori

Esiste un’attenta suddivisione dei ruoli per quanto riguarda le procedure e le valutazioni di cui ne fanno parte: ( fig.3 )

• Il Team Leader

• Doctor 1

• Doctor 2

• Nurse Team Leader

• Sister1

Figura 3: Due medici e due infermieri durante la valutazione primaria di un paziente

All’ammissione del paziente in ospedale viene messo in atto il protocollo ATLS (Advanced Trauma Life Support) seguito dalle varie figure professionali che si compone di 5 punti.

A = Airway B = Breathing C = Circulation D = Disability E = Enviroment AIRWAY

Stabilire per prima cosa se vi sia una sicura via aerea e un’adeguata ventilazione. Tutti i pazienti devono ricevere un’appropriata

concentrazione di O2 inspirato: 60% dalla maschera facciale o il 100% se intubato e ventilato.

Per cui se le vie aeree sono libere, il paziente respira spontaneamente, ha un GCS di 9 o più  soltanto maschera facciale

Se le vie aeree non sono libere o sicure o il GCS è inferiore ai 9  è richiesta una via aerea definitiva mediante intubazione oro tracheale o meno frequentemente mediante tracheotomia.

Le indicazioni all’intubazione sono:

severo trauma maxillofacciale, inadeguato riflesso faringeo (GCS<9), evidenze cliniche di distress respiratorio, inabilità a mantenere un’adeguata via aerea oppure una profonda instabilità emodinamica.

BREATHING

E’ necessario assicurarsi di un’adeguata saturazione di ossigeno di almeno il 90% e della presenza di ventilazione bilateralmente nei due polmoni.

CIRCULATION

Osservare che non vi siano emorragie esterne e monitorizzare i parametri vitali ovvero la Pressione Arteriosa, la Frequenza Cardiaca e la Saturazione. Osservare inoltre la stabilità del bacino che qualora risulti

instabile è opportuno stabilizzare nell’immediato tramite presidi temporanei come un lenzuolo fortemente stretto. In questa fase viene anche fatto il Log Roll e si osserva la presenza di lesioni posteriori e si fa esplorazione rettale facendo molta attenzione alla presenza di sangue in ampolla rettale.

DISABILITY

Viene valutato il GCS e la risposta pupillare agli stimoli luminosi.(fig.4)

Figura 4 Schema del calcolo del punteggio del Glasgow Coma Scale

ENVIROMENT

Si scopre completamente il paziente e si osservano sia anteriormente che posteriormente la presenza di qualsiasi tipo di lesione.

DISTRIBUZIONE DEI COMPITI

1. Trasferimento del paziente sulla barella ospedaliera TUTTI

2. Ascoltare le consegne TUTTI

3. Valutazione Primaria Controllo vie aeree D1/D2 Posizionamento 2 vie venose D2/D1

4. Svestire il paziente N

5. Monitoraggio iniziale ECG N Pulsossimetro N

6. Log Roll N/D2

7. Rivalutazione D1

8. Monitoraggio Finale Pressione Arteriosa N Sondino naso/orogastrico N Catetere urinario N 9. Raggi x Colonna cervicale R Torace R Bacino R

10.Valutazione secondaria D1

11.Linea centrale D2

12.DPL D1/D2

TEAM LEADER

Il Team Leader è un chirurgo così detto “anziano” che è responsabile che tutto fili liscio durante la rianimazione. Non dovrebbe essere direttamente coinvolto nell’assistenza al paziente.

• Si assicura che il team rianimatorio sia correttamente vestito e protetto

• Ascolta e dà le consegne

• Si assicura che il Nurse Team Leader stia trascrivendo la documentazione

• Si assicura della disposizione corretta del paziente sulla barella

• Controlla il traffico e il chiasso

• Dirige verbalmente la rianimazione

• Riferisce al Nurse Team Leader quando il collare cervicale può essere rimosso.

Il Team Leader potrebbe essere solamente coinvolto direttamente in una procedura individuale qualora il compito non sia stato portato a termine correttamente e non vi sia nessun altro adatto a delegare.

1. Assiste al trasferimento dalla barella dell’ambulanza o dell’elisoccorso

2. Ascolta le consegne 3. Accoglie il paziente

4. Slaccia il collare e controlla: volto, vie aeree, vene del collo, trachea e la presenza di traumi penetranti di tali regioni corporee 5. Controlla il respiro

6. Controlla le vie aeree e la respirazione 7. Ricontrolla le vie aeree e la respirazione 8. Inserisce i 2 accessi venosi

9. Al Log Roll: rimuove la tavola spinale, esamina il dorso, effettua esplorazione rettale e inserisce il termometro

10.Rivaluta l’ABC

11.Esegue la valutazione secondaria

12.Alla fine della rianimazione controlla,annota e scrive sulla documentazione medica.

DOCTOR 2

1. Assiste al trasferimento del paziente dalla barella dell’ambulanza 2. Ascolta le consegne

3. Controlla la presenza e la simmetria dei polsi periferici 4. Prende la Pressione Arteriosa manualmente

5. Inserisce le vie venose 6. Assiste durante il Log Roll 7. Esegue l’Emogasanalisi

8. Assiste la N2 per quanto riguarda il monitoraggio, l’inserimento di catetere oro-nasogastrico e quello vescicale

Capitolo 2

2.1 Esperienza clinica

In questo paragrafo vengono analizzati i dati e l’esperienza pratica svolta in tale Trauma Unit nel periodo di circa 5 settimane dal 1 Ottobre 2009 al 31 Ottobre mettendo in risalto le procedure da me eseguite su pazienti a me affidati.

Gli “elective students” la maggior parte dei quali proviene da Australia, Inghilterra e Germania,partecipano ampiamente ad ogni aspetto del Trauma Unit e ricevono un’ adeguata preparazione sia per quanto riguarda i traumi minori che soprattutto i traumi maggiori.

Tutti gli studenti devono aver assistito e svolto il corso ATLS (Advance Trauma Life Support) nel paese di origine oppure svolgere tale corso (per la durata di 3 giorni) in loco.

I turni ospedalieri sono suddivisi in un turno giornaliero (dalle 7 alle 18) ed un turno notturno (dalle 18 alle 7): gli studenti organizzano i propri turni con i chirurghi supervisori ogni inizio settimana anche se vengono poi inclusi sempre nei turni notturni del venerdì, sabato e domenica, essendo

questi i momenti con il più alto afflusso di pazienti soprattutto con traumi penetranti da arma bianca e da arma da fuoco.

Tutti gli studenti hanno delle responsabilità verso i pazienti e verso se stessi. In particolar modo verso se stessi hanno l’importante responsabilità di prestare attenzione a non bucarsi accidentalmente con aghi.

Il Trauma Unit con le sue aree (area 163, 377 e ICU) sono considerate aree ad alto rischio di incidenti professionali, soprattutto punture con aghi infetti. La prevalenza infatti dei pazienti con infezione da HIV o AIDS è circa il 60-70%; per questo motivo non è prassi effettuare analisi del sangue ma tutti i pazienti vengono considerati infetti.

Prima quindi di effettuare qualsiasi tipo di procedura è necessario indossare adeguate protezioni e la puntura accidentale richiede la segnalazione immediata all’infermiera capo di turno e al chirurgo di turno i quali provvedono, se ritenuto necessario, alla somministrazione della profilassi anti-HIV con farmaci antiretrovirali.

Gli studenti inoltre hanno possibilità di scegliere di svolgere attività pre-ospedaliera; per uno o due fine settimana possono assistere con i paramedici al soccorso dei pazienti sulla strada e partecipare attivamente con i soccorritori del “Flight for Life” ovvero prestare primo soccorso attraverso l’elisoccorso. Questa opportunità è stata da me sfruttata in 3 occasioni: in questi casi l’equipe era composta oltre che da me medesima,

da un chirurgo del Trauma Unit e da un paramedico con funzione di pilota del veicolo.

In questi tre occasioni i pazienti presentavano lesioni d’arma da fuoco e si trovavano a distanza dal Trauma Center più vicino: due di questi sono stati intubati sul posto (uno di questi è poi deceduto successivamente in sala operatoria per le numerose lesioni da proiettile al torace e all’addome) mentre all’altro sono stati infusi liquidi e stabilizzato nell’attesa di giungere in ospedale.

Per quanto riguarda le attività svolte, gli studenti possono: suturare, prestare assistenza durante la rianimazione, assistere in sala operatoria quando richiesto e svolgere procedure diagnostico-terapeutiche come drenaggi toracici, DPL, inserimento di CVC etc.

2.2 Procedure svolte

Durante l’elective da me svolto sono giunti al 163 centinaia di pazienti che necessitavano di essere suturati, frequentemente per lesioni inferte mediante armi bianca (tra questi numerose erano le donne sfigurate in volto dai compagni) oppure incidenti professionali o automobilistici.

Dei 174 pazienti giunti come P1, 108 pazienti presentavano lesioni interessanti il torace e soprattutto emopneumotorace (38 pazienti),

emotorace (31 pazienti), pneumotorace (22 pazienti ), pneumotorace iperteso (7 pazienti) e infine 1 trauma penetrante del cuore.

I sei pazienti deceduti all’interno del Casualty erano: il paziente con trauma penetrante del cuore, 3 pazienti con emotorace massivo e 2 pazienti con emopneumotorace non responsivi all’inserimento di drenaggi toracici bilateralmente.

Durante la mia esperienza il drenaggio toracico è stata una procedura ampiamente eseguita con l’inserimento di un numero intorno ai quaranta. La maggior parte sono stati compiuti su pazienti presentanti emo-pneumotorace da lesioni d’arma bianca o da fuoco mentre altri 3 drenaggi sono stati posizionati in pazienti con lo stesso tipo di trauma ma in regime pre-ospedaliero (principalmente sparatorie nel quartiere di Hillbrow) durante il turno notturno con i paramedici delle ambulanze.

2.2.1

Drenaggio toracico

Un tubo toracico è indicato per drenare il contenuto dello spazio pleurico. Di solito questo è rappresentato da aria o sangue, ma può contenere altri fluidi, come nel caso del chilotorace .

L’inserimento del tubo toracico è inoltre volto a impedire lo sviluppo di una collezione pleurica, come ad esempio dopo un toracotomia o per evitare un pneumotorace iperteso nel paziente ventilato meccanicamente con fratture costali.[8]

Indicazioni assolute:

• Pneumotorace (iperteso, aperto o semplice)

• Emotorace

• Arresto traumatico (bilaterale)

Indicazioni relative:

• Fratture costali e ventilazione a pressione positiva

• Ipossia profonda / ipotensione e trauma penetrante del torace

• Ipossia profonda / ipotensione e segni unilateralmente ad un emitorace

Nella maggior parte dei casi comunque è opportuno attendere la radiografia del torace per identificare un pneumotorace o emotorace prima di inserire un tubo toracico.

In Sud Africa la procedura può essere svolta velocemente in quanto le radiografie vengono lette e interpretate direttamente dai chirurghi facenti parte del Trauma Unit senza la necessità che ciò venga svolto da parte di un radiologo e quindi anche senza la necessità di attendere il referto medico, importante differenza tecnico-procedurale con il sistema europeo.

Tuttavia ci sono casi in cui il paziente è in extremis ed è quindi opportuno posizionare un tubo toracico senza attendere gli studi di imaging.

TECNICA

Per inserire un tubo toracico abbiamo bisogno di: garze sterili, bisturi, tubo etc. come illustrato nella figura 5.

Figura 5 – Kit d’intervento per inserimento drenaggio toracico

All’interno del Trauma Unit sono sempre presenti almeno 5 di questi kit già sigillati con all’interno il necessario; questo è d’aiuto sia quando il drenaggio va messo in urgenza sia per coloro che lavorano nell’ambito pre-ospedaliero.

Anche se spesso eseguita in condizioni di emergenza, l'attenzione per la tecnica a collocare il tubo toracico è di vitale importanza per evitare complicazioni dovute alla procedura stessa.[9]

Il tubo toracico è posto di poco anteriormente alla linea ascellare media, a livello del quinto spazio intercostale (a livello del capezzolo) iniziando a contare le coste dall’articolazione sternoclavicolare.

L’inserimento del tubo toracico è una procedura dolorosa, soprattutto in individui con una sviluppata massa muscolare per cui si utilizza un’anestesia locale che dopo aver adeguatamente preparato il campo,viene iniettata nel sottocute a livello dell’incisione.

A questo punto viene praticata un'incisione lungo il bordo superiore della costa sotto tale spazio intercostale.

Viene fatto a livello del margine superiore e non di quello inferiore per evitare di ledere i vasi intercostali.

L'incisione dovrebbe permettere comodamente, come illustrato nella figura 6, l’ingresso del dito dell'operatore.

Utilizzando una pinza curva per via smussa viene creato il tragitto attraverso il sottocute e le fibre muscolari dei muscoli intercostali e viene inserito un dito in cavità pleurica e la zona viene esplorata per l’eventuale presenza di aderenze pleuriche. Quindi un tubo di grosso calibro (32 o 36F) viene montato sulla pinza e passato lungo tale tragitto direzionandolo verso l’alto e posteriormente nella cavità pleurica.(come illustrato nella figura 7)

Figura 7 Inserimento del tubo toracico precedentemente montato su pinza in cavità pleurica

Il tubo verrà collegato ad una tenuta ad acqua e la cute verrà suturata assicurandosi che il tubo non fuoriesca.

Nella figura 8 è illustrato come si presenta un tubo toracico precisamente inserito in un paziente con trauma d’arma da fuoco nell’emitorace sinistro.

Figura 8 Tubo toracico

Viene infine svolta una radiografia del torace per confermare il corretto posizionamento del tubo stesso, anche questa letta dai chirurghi di turno.

2.2.2 ABG (Arterial blood gas)

L’emogasanalisi viene svolta durante la valutazione primaria del paziente politraumatizzato dal Doctor 2 o lo studente del turno che effettua ABG sia sui pazienti P1 ma anche sui pazienti P2 svolgendo quindi decine di ABG durante ogni singolo turno.

Lo studente deve all’arrivo del paziente prendere 2 linee venose mediante ago cannule ed effettuare quindi l’emogasanalisi.

In Sud Africa nei pazienti traumatizzati non viene utilizzata l’arteria radiale dalla quale viene normalmente effettuato il prelievo negli ospedali italiani, ma piuttosto viene utilizzata l’arteria femorale.

Questo perché l’arteria femorale risulta rispetto alla arteria radiale, più superficiale e di maggior ampiezza per cui è più semplice da pungere e difficilmente necessita di più tentativi di prelievo.

Nella figura 9 è illustrato il prelievo da arteria femorale. Dopo aver scrupolosamente disinfettato la regione e palpato l’arteria con due dita (localizzabile sulla linea mediana della piega inguinale), si divaricano le dita e si introduce l’ago perpendicolarmente all’arteria.

Figura 9 Procedura dell’ABG femorale

I punti a sfavore di tale sede di prelievo sono: la difficile zona da disinfettare (in regione inguinale), la compressione difficoltosa e che necessita di molto tempo e soprattutto il rischio di puntura accidentale.

Può difatti frequentemente accadere che il paziente nel momento del prelievo faccia un sobbalzo o fletta la coscia sul bacino provocando la puntura accidentale dell’operatore.

Questo rischio può però essere in parte superato spigando al paziente la procedura che si sta per effettuare.

2.2.3 DPL ( Diagnosis peritoneal lavage)

Il DPL è indicato nei traumi penetranti dell’addome o nel sospetto di traumi addominali chiusi, evidenza traumatica al di sotto del diaframma e traumi penetranti al di sotto del quarto spazio intercostale.

Il lavaggio peritoneale diagnostico è ad oggi in Italia stato quasi ormai completamente sostituito dall’ecografia così detta ecografia addome FAST (Focused Abdominal Ultrasound for Trauma).

Quest’ultima è infatti una metodica di imaging rapida da effettuare e ripetibile che si occupa di osservare la presenza di liquido in cavità addominale attraverso 4 quadranti esplorati: l’area pericardica, il quadrante superiore destro, il quadrante superiore sinistro e lo scavo del Douglas. In Sud Africa differentemente è ancora il DPL la metodica maggiormente utilizzata mentre l’eco FAST svolge un ruolo ancora marginale.

Il DPL è una procedura rapida, sensibile e accurata ma che presenta dei contro: è invasiva, ha un numero elevato di falsi positivi, è poco specifica (ma molto sensibile) e non evidenzia lesioni diaframmatiche o retro peritoneali.

Tecnica

DPL Chiusa:

La vescica mediante catetere urinario è svuotata del suo contenuto e attraverso sondino naso gastrico viene estratto il contenuto gastrico. Sotto anestesia locale viene fatta una piccola incisione verticale di circa 0,5 cm ad 1/3 della distanza tra l’ombelico e la sinfisi pubica. A questo punto viene fatta un’aspirazione nella pelvi: se vengono aspirati più di 20cc di sangue, la procedura è considerata positiva e viene terminata. Se invece non vi è la presenza macroscopica di sangue, viene inserito un catetere nella pelvi e infusi 20 ml/kg di Ringer Lattato riscaldato all’interno della pelvi. Il paziente viene fatto ruotare e si recupera il liquido di lavaggio (almeno 100 ml) mediante sacchetto a caduta posizionato a terra e viene inviato un campione al laboratorio per l’esame microscopico e biochimico. Nell’immagine 10 è rappresentata la procedura del DPL che risulta essere francamente positiva per la presenza macroscopica di sangue.

Figura 10 DPL francamente positiva per la presenza di più di 10 ml di sangue

DPL Aperta:

la DPL aperta viene preferita nei traumi penetranti. Sotto anestesia locale viene incisa la cute per 1/3 sotto l’ombelico per circa 3 cm e il catetere viene inserito sotto visione diretta verso lo scavo del Douglas.

Criteri di positività:

• Aspirazione di 10 ml o più di sangue o materiale enterico oppure dopo lavaggio:

• GR> 100.000/mm3

• GB> 500/mm3

• Amilasi>175 U/mm3

• Batteri

• Fibre alimentari

L’unica vera controindicazione assoluta al DPL è l’immediata indicazione alla laparotomia d' urgenza .

Controindicazioni relative al Lavaggio peritoneale sono rappresentate da:

• gravidanza (l’eco FAST è in questo caso più indicata)

• presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici addominali

• obesità

• cirrosi avanzata o una preesistente coagulopatia

Nella mia esperienza ho potuto effettuare 9 DPL di cui 5 DPL APERTE per traumi penetranti dell’addome da arma bianca che sono risultate immediatamente positive per cui è stata posta indicazione alla laparotomia d’urgenza mentre le 4 DPL CHIUSE svolte sono risultate positive in 3 casi.

2.2.4 CVC (Catetere venoso centrale)

Il catetere venoso centrale viene inserito nella maggior parte dei pazienti traumatizzati e quasi esclusivamente in vena succlavia per permettere una rapida infusione di liquidi.

Il CVC viene posizionato inserendo il catetere su una guida metallica (tecnica di Seldinger); un piccolo ago cavo (abitualmente 20 gauge) è utilizzato per raggiungere il vaso selezionato. Quando la punta dell’ago penetra nel vaso, una lunga e sottile guida metallica con punta flessibile viene introdotta attraverso l’ago nel lume del vaso. L’ago viene quindi rimosso e un catetere viene fatto avanzare sulla guida metallica all’interno del vaso.In Sud Africa viene più frequentemente incannulata la vena succlavia perché è un vaso ampio (con un diametro di 20 mm) e con un decorso fisso. Il principale problema del cateterismo di tale vena è il rischio di pneumotorace, che però non è un’evenienza frequente.[12]

I punti di repere per l’incannulamento della vena succlavia sono il capo laterale del muscolo sternocleidomastoideo (circa a livello emiclaveare) e la sua inserzione sulla clavicola perché è in questo punto dove decorre la vena.

L’approccio è quasi esclusivamente sottoclaveare: l’ago di saggio deve penetrare la cute appena sotto la clavicola dal margine laterale della zona precedentemente identificata, il bisello dell’ago deve essere rivolto verso l’alto e bisogna poi far avanzare l’ago lungo la faccia posteriore della clavicola. L’ago incontrerà la succlavia pochi centimetri sotto la superficie e una volta penetrata la vena si dovrà girare il bisello verso le ore 3.00 in maniera che la guida metallica prenda la direzione della vena cava superiore.

Nella figura 11 è illustrata la procedura d’inserimento del catetere venoso centrale nella vena succlavia.

Figura 11 Procedura d’inserimento del catetere venoso centrale in vena succlavia

In Sud Africa l’inserimento del CVC è ampiamente utilizzato ed è sempre inserito nei pazienti con traumi penetranti d’arma bianca e d’arma da fuoco.

Può essere inserito sia dal Doctor 1 che dal Doctor 2 ma anche dagli studenti.

Durante il mese di elective mi è stata data la possibilità, infatti, di eseguire un numero di circa 20 CVC sotto stretto controllo dei chirurghi di turno.

Lo stesso operatore del CVC provvederà poi alla richiesta della radiografia del torace che verrà svolta subito dopo la procedura e alla lettura della stessa per escludere la presenza di pneumotorace iatrogeno.

2.2.5 Assistenza in sala operatoria

Gli studenti fanno parte integrante del Trauma Unit anche da questo punto di vista potendo assistere agli interventi chirurgici sia per richiesta da parte di chirurghi sia per richiesta personale.

In Sud Africa l’equipe al tavolo operatorio è composta da un chirurgo e tipicamente uno studente; durante gli interventi più difficoltosi invece da uno dei Professori del Trauma Unit, da un chirurgo e da uno studente raggiungendo quindi un massimo di tre persone al tavolo operatorio.

Gli interventi chirurgici più frequenti sono stati le laparotomie esplorative e le toracotomie d’urgenza entrambe correlabili a traumi penetranti d’arma da fuoco o d’arma bianca.

Gli interventi sono stati in alcuni casi curativi con una resezione intestinale o la legatura di un vaso sanguinante ad esempio, mentre in alcuni pochi casi le lesioni sono state talmente diffuse da aver portato i pazienti al decesso.

Nell’immagine 12 e 13 è possibile osservare la laparotomia e la toracotomia di un paziente uomo di mezza età giunto mediante elisoccorso al 163 dopo essere stato colpito da diversi colpi di pistola all'addome.

Figura 12 Toracotomia e Laparotomia esplorativa

Alla laparotomia sono risultati: la vena cava inferiore gravemente danneggiata, multiple perforazioni dello stomaco, di milza, intestino tenue e crasso e un enorme lesione a livello epatico che aveva quasi suddiviso a metà il fegato. Il fegato presentava questa grande lesione stellata (come descritto nel capitolo 3) dovuta all'effetto cavitazione del proiettile. La vena cava inferiore è stata talmente danneggiata che è stato creato uno shunt per restituire il sangue venoso dal fegato direttamente all'atrio destro del cuore. A tal fine, è stata eseguita una toracotomia.

Nonostante l’impegno prestato dai chirurghi il paziente non sopravvisse all’intervento a causa delle troppe lesioni riportate.

Nella Tabella 1 sono riassunte il numero e il tipo di procedure da me svolte.

NUMERO DI PROCEDURE TIPO DI PROCEDURA

Drenaggi toracici intraospedalieri 40 Drenaggi toracici extraospedalieri 3

Inserimento CVC 20

Emogasanalisi (ABG ) 100

Capitolo 3

3.1 Epidemiologia

Nel periodo di tempo dal 1 Ottobre 2009 al 31 Ottobre 2009 sono giunti al Trauma Unit 174 pazienti tra coloro ritenuti P1, i pazienti con traumi maggiori.

Di questi 157 erano maschi mentre le femmine erano solo 17 , un valore questo che rispecchia quanto le azioni criminose sono appannaggio quasi esclusivo del maschio mentre le donne vengono coinvolte in maniera indiretta, accidentale.

Anche il colore della pelle ha un ruolo importante su questo valore essendo 9 i “bianchi”, 3 i “coloured” e ben 162 i “neri”.

Circa il 70% dei pazienti sono poi giunti all’osservazione dell’ospedale tra il venerdì notte e il lunedì mattina mentre durante il periodo infrasettimanale sono giunti un minor numero di pazienti il cui trauma era imputabile principalmente ad incidenti automobilistici o motociclistici. Tra tutti questi pazienti 37 sono risultati essere senza fissa dimora mentre gli altri 98 è risultato residente nei quartieri di Hillbrow e Alexandra e nella

township di Soweto dove la criminalità interessa la quasi totalità degli abitanti.

Si pensa comunque che solo una percentuale di coloro che risiedono in questi quartieri venga portato in ospedale mentre un’altra consistente percentuale, non quantificabile, cerchi dei rimedi alternativi quali l’autotrattamento .

Il grafico 4 mette in evidenza il trend dei meccanismi lesivi.

Gli altri traumi sono rappresentati soprattutto dalle cadute dall’alto (sopra gli 8 metri) e le ustioni.

Dei 174 pazienti 6 sono deceduti nel Casualty, 3 sono deceduti invece in sala operatoria durante l’intervento chirurgico.

Nella pianificazione del trattamento del paziente con trauma penetrante riveste una certa importanza, come tratterò nel paragrafo successivo, la conoscenza della dinamica del trauma. Difatti le modalità con cui una ferita è stata inferta spesso determinano l’entità del danno tissutale la cui entità, sebbene sottovalutata ad un esame clinico superficiale, può essere parzialmente desunta dai dati anamnestici inerenti il trauma.

3.2 Traumi penetranti:stabs and gunshots

I traumi penetranti da armi bianche sono in linea generale definiti anche come traumi a bassa velocità. In questo caso l’organismo assorbe la forza penetrante relativamente debole dell’agente, soprattutto coltelli, la cui decelerazione avviene lungo un tragitto la cui lunghezza è proporzionale alla forza esercitata.

Le ossa deviano la traiettoria, in genere senza che la loro struttura sia danneggiata; le lesioni dei tessuti circostanti sono minime e l’obbiettivo più

importante è il controllo dell’anatomia della regione interessata, al fine di ricostruire il tragitto e i probabili danni causati lungo tale traiettoria .

La profondità della ferita è massima al centro del taglio mentre si riduce gradualmente verso le due estremità che sono dette codette ( la più lunga è normalmente quella d’uscita).

Figura 14 Modalità di lesione da parte di arma bianca. Sotto le codette

I pazienti che sono giunti all’osservazione, essendo pazienti che sono stati \accoltellati a scopo omicidiario, presentavano tipicamente non singole ma multiple lesioni da taglio maggiormente inflitte a torace (nella sua parte posteriore) e collo meno frequentemente all’addome dove invece prevalgono quelle da fuoco. In quasi la totalità dei casi inoltre le ferite comprendevano in maniera più o meno importante anche le estremità

superiori fino all’amputazione di falangi probabilmente lese durante il tentativo di difesa.

Il meccanismo d'azione dell'arma da fuoco invece è costituito dal lancio di uno o più proiettili spinti dall'espansione dei gas generati dalla combustione delle polveri. Per meglio comprendere gli effetti lesivi del proiettile sarà utile ricordare alcune nozioni di balistica che è la branca della fisica applicata che ne studia il comportamento. La balistica del proiettile si divide in interna, esterna e terminale. La balistica interna studia i fattori propulsivi ed il comportamento del proiettile nella canna, quella esterna studia il comportamento dall'uscita della canna al punto di impatto e la balistica terminale gli effetti causati dal proiettile sul bersaglio.[13]

Il nostro interesse ricadrà principalmente sulla balistica terminale e cioè sugli effetti prodotti da un proiettile durante la penetrazione nei tessuti organici.

Un proiettile che penetra in bersagli viventi produce una distruzione di tessuti più o meno ampia in relazione alla quantità di energia cinetica trasferita dal proiettile al tessuto bersaglio, tale energia è espressa dall'equazione E=mv2_{/2, dove E= energia trasferita, m= massa del proiettile} e v = velocità del proiettile.

Si distinguono armi a bassa velocità, in cui il proiettile viaggia al di sotto dei 1000 m /sec, e quelle ad alta velocità quando questa è superiore ai 1000

m/sec. Tale distinzione risulta importante in quanto la velocità di impatto risulta essere uno dei fattori piu importanti nel determinare l'estensione della lesione.

Quando il proiettile penetra nei tessuti trasferisce a questi la sua energia, alcuni millisecondi dopo l'impatto si viene a determinare un'onda di pressione generata dall'aria posta davanti al proiettile e, che temporaneamente distende i tessuti.

Questa cavità temporanea, ampia da 4 volte (proiettili a bassa velocità) fino a 30 volte il diametro del proiettile (proiettili ad alta velocità), collassa dopo 5 - 10 millisecondi per l'elasticità dei tessuti limitrofi. Tale pulsazione della cavità temporanea può determinare il risucchio di detriti o batteri all'interno della ferita.

Le strutture anatomiche attraversate dal proiettile vengono distrutte o spinte lateralmente causando la formazione di una cavità residua, detta cavità permanente , che ricalca il traggitto percorso dal proiettile e spesso contiene tessuti necrotici, frammenti di cute o indumenti, etc.

Inoltre il proiettile nel suo percorso può incontrare tessuti duri, quali osso o denti, frammentandoli, o frammentarsi esso stesso creando così proiettili secondari, o ancora deformarsi trasferendo più energia cinetica ai tessuti creando maggiori danni.

Per penetrare la cute il proiettile richiede una velocità minima intorno ai 50-70 m/s mentre per fratturare l'osso si richiede una velocità superiore ai 70 m/s. Generalmente, nelle lesioni da arma da fuoco a bassa velocità, il foro di entrata è più piccolo del diametro del proiettile e di solito è rotondeggiante e a margini netti, mentre il foro di uscita, quando è presente, mostra margini irregolari e protrudenti ed un aspetto stellato.

Nelle ferite causate da proiettili dotati di elevata energia cinetica, invece, si vengono a determinare quadri solitamente più devastanti con notevole perdita di sostanza.

In conclusione la capacità lesiva di un proiettile dipende da vari fattori tra cui la velocità, la massa ed il materiale con cui è costruito il proiettile, l’entità della deformazione e di beccheggio del proiettile, e la resistenza dei tessuti attraversati.

Importante sarà poi valutare il foro/i d’entrata, il tramite che può essere a fondo cieco se il proiettile si ferma nell’organismo o trapassante se c’è un foro d’uscita e infine il foro d’uscita che può essere unico o multiplo se il proiettile si è frammentato.

Nel 30% dei casi comunque i pazienti hanno presentato più colpi i cui tramiti si sono sovrapposti o sono stati mal identificati e questi casi hanno creato non pochi problemi dal punto di vista operativo-terapeutico.

Nel prossimo paragrafo tratterò i traumi penetranti suddivisi per i diversi distretti corporei maggiormente colpiti, le lesioni, le indagini svolte e le modalità di trattamento.

3.3 Traumi penetranti del collo

I traumi penetranti del collo sono traumi che in una buona percentuale dei casi (circa il 40%) sono stati accompagnati da altri tipi di lesioni soprattutto emo-pneumotorace e sono stati spesso inferti tramite armi bianche meno frequentemente da proiettili. La lesione è comunque considerata penetrante del collo qualora abbia superato lo strato del muscolo platisma.[14]

CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA

Il collo è considerato una regione particolare in quanto poche altre regioni corporee contengono così tante strutture vitali in un così piccolo volume ; questo può essere suddiviso in 3 zone utilizzando punti di riferimento anatomici. (figura 15)

Zona 1: è l’area orizzontale che va dalla clavicola alla cartilagine cricoidea e comprende anatomicamente le arterie carotidi comuni, le vertebrali e le succlavie e anche trachea,esofago, dotto toracico e timo. Questa zona non è

comunque tra le più interessate ma una lesione a questo livello è spesso molto grave se non fatale.

Zona 2: è l’area tra la cartilagine cricoidea e l’angolo della mandibola. Comprende le carotidi interne ed esterne, le vene giugulari, la faringe, la laringe, l’esofago, il nervo ricorrente, la trachea, la tiroide e le ghiandole paratiroidee. E’ spesso interessata dai traumi penetranti e può determinare lesioni vascolari anche gravi . Per questo motivo la maggior parte dei traumi a questo livello richiedono l’esplorazione chirurgica.[15]

Zona 3: rimane tra l’angolo della mandibola e la base del cranio e comprende le arterie vertebrali e la più alta parte delle vene giugulari.

ESPLORAZIONE DEL COLLO

L’ostruzione aerea del paziente con trauma del collo può comparire nei pazienti con un grosso ematoma comprimente la trachea, o con emorragia dentro la trachea mentre l’interessamento laringeo è raro.

All’esplorazione è fondamentale applicare una compressione esterna sopra la ferita e posizionare il paziente nella posizione de Trendellenburg. Queste semplici manovre infatti prevengono l’embolia gassosa nelle lesioni venose .

Il collo viene studiato clinicamente e se il paziente è emodinamicamente stabile è possibile fare raggi-x di collo, torace, TC e angiografia.

Nell’esame clinico bisogna pensare alle strutture presenti nel collo e quindi osservare l’eventuale presenza di: enfisema sottocutaneo, sanguinamento attivo, ematoma espansivo o pulsatile, i polsi periferici , la presenza di raucedine ed escludere interessamento nervoso del 7, 9,10,11 e 12 nervo encefalico, del plesso brachiale e del plesso simpatico.

TRATTAMENTO: MANAGEMENT OPERATIVO O NON OPERATIVO?

La decisione sul trattamento è fondamentalmente basata sullo stato emodinamico del paziente.

Ai pazienti emodinamicamente stabili viene instaurato il conservativismo selettivo, in altre parole si procede all’intervento chirurgico solo se c’è

l’evidenza di lesioni di importanti strutture. Questo richiede indagini speciali e l’osservazione attiva ad intervalli di 4 ore.

Se il paziente è invece instabile si procede all’immediato intervento chirurgico per: shock non responsivo alla rianimazione, sanguinamento attivo, ematoma pulsante, polso periferico assente, gorgoglio d’aria attraverso la ferita o un’emottisi significante.[16]

In 2 casi il trauma penetrante del collo era associato ad un importante emorragia per cui è stata dapprima stabilita una via aerea definitiva, poi è stato inserito un catetere vescicale da 20 nella ferita ed è stato quindi gonfiato il palloncino ottenendo quindi il tempo necessario di giungere in sala operatoria. (come illustrato nella figura 16)

Figura 16: Paziente con sanguinamento attivo del collo a cui è stato inserito catetere nell’attesa dell’intervento chirurgico urgente

3.4 Traumi penetranti del torace

I traumi del torace sono frequenti rappresentando il 20% delle lesioni traumatiche e il 30% delle lesioni traumatiche fatali sono direttamente imputabili a tale tipo di trauma.[17]

Questo perché all’interno del torace sono racchiusi organi vitali e le lesioni che ne possono derivare sono numerose e potenzialmente fatali.

Lesioni che mettono a rischio la vita del paziente sono: [18]

• Lesioni tracheali

• Pneumotorace iperteso

• Emotorace massivo

• Lembo toracico mobile e contusione polmonare

• Trauma penetranti del cuore e tamponamento cardiaco

Le lesioni che invece potenzialmente mettono a rischio la vita del paziente sono:

• Fratture costali

• Emotorace

• Pneumotorace

• Lesioni diaframmatiche

• Lesioni esofagee

PNEUMOTORACE IPERTESO:

si intende aria sotto pressione nella cavità pleurica data da un meccanismo a valvola associato con una grave compromissione cardiorespiratoria data dal collasso del polmone affetto, compressione del polmone sano e diminuzione del ritorno venoso al cuore. La presentazione clinica è drammatica con: dispnea, cianosi, tachipnea, turgore giugulare e trachea spostata dal lato opposto.[19]

I rumori respiratori sono assenti e dal lato coinvolto vi è iper risonanza alla percussione con un emitorace prominente e privo di movimenti respiratori. La diagnosi è soltanto clinica e viene trattato mediante toracentesi con ago a livello del secondo spazio intercostale (per permettere un’immediata decompressione) seguito dall’inserimento del drenaggio toracico. Nella figura 17 è possibile osservare l’RX torace di un paziente con pneumotorace iperteso: il polmone destro è completamente collassato con l’emitorace destro più scuro per la presenza di aria laddove c’era il parenchima polmonare, il mediastino è spostato a sinistra della linea mediana come pure la trachea è shiftata sul lato sinistro.

Figura 17

LEMBO TORACICO MOBILE:

si instaura a causa della frattura di 3 o più coste adiacenti in 2 o più zone (anteriormente o lateralmente) rendendo in tal modo “fluttuante” un segmento della parete toracica. Questo segmento viene risucchiato all’interno durante l’inspirazione e estroflesso durante l’espirazione; il respiro è dunque paradosso in quanto un lato del torace si sposta verso l’interno mentre l’altro si muove verso l’esterno. Questa neutralizzazione

dell’esecuzione respiratoria della parete toracica può condurre rapidamente ad una grave ipossia, accentuata dalla limitazione del respiro prodotta dal dolore intenso che accompagna questo tipo di lesioni.

Il trattamento per cui si basa sul garantire una via respiratoria definitiva mediante tubo endotracheale dopo essersi assicurati che non vi sia un sottostante pneumotorace misconosciuto che con la ventilazione potrebbe diventare iperteso e quindi inserire un drenaggio toracico per drenare appunto l’emotorace formatosi dalle fratture costali.

E’ giunto all’osservazione un paziente con tale tipo di lesione associata ad un trauma penetrante dell’addome (lesione da arma bianca): è stato dapprima trattata la patologia respiratoria e poi quella addominale.

TRAUMI PENETRANTI DEL CUORE

Sono traumi estremamente gravi e spesso fatali. L’enorme liberazione di energia prodotta dal passaggio di un proiettile ad alta velocità crea una lesione talmente devastante che ben pochi sopravvivono ad una ferita d’arma da fuoco nel cuore stesso. Le ferite cardiache da arma bianca invece possono non essere immediatamente fatali. La selezione naturale dei pazienti che giungono in ospedale dipende da molti fattori: il tempo intercorrente tra il trauma e l’arrivo dell’assistenza sanitaria, l’arma, il sito

e le dimensioni della lesione cardiaca, la presenza di tamponamento cardiaco e l’eventuale presenza di lesioni associate. [20]

Tutti i pazienti stabili con un trauma penetrante precordiale richiedono lo studio cardiaco mediante ECG ed ecocardiogramma. La maggior parte dei pazienti comunque presenta segni più avanzati come i segni di shock. Vi possono essere segni di tamponamento cardiaco con la triade di Beck: shock, turgore giugulare e suoni cardiaci ovattati.

Molto spesso è richiesto un intervento di toracotomia d’urgenza [21] le cui indicazioni sono: arresto cardiaco e paziente instabile con trauma penetrante precordiale (la percentuale di sopravvivenza in quest’ultimo caso è basso, dell’ordine del 15%).

La toracotomia è effettuata con il paziente sulla barella (non c’è il tempo di giungere in sala operatoria) con o senza precauzioni antisettiche. Una toracotomia sinistra anterolaterale viene effettuata attraverso il quinto spazio intercostale mentre un rianimatore inserisce un tubo endotracheale e almeno 2 linee venose.

Figura 18 Toracotomia urgente emitorace sinistro

EMOPNEUMOTORACE

E’ la presenza di aria e sangue all’interno della cavità pleurica che può essere lesa da fratture costali, traumi penetranti (proiettili o coltelli) etc. E’stato un tipo di lesione molto frequente, spesso asintomatico oppure vi può essere: dispnea, tachipnea, diminuzione del rumore respiratorio, iperfonesi alla percussione o ridotti movimenti respiratori dell’emitorace interessato.

Se la presenza di sangue è minima (sangue al di sotto dell’angolo costo frenico) si può fare un’attenta osservazione mentre se l’interessamento è

maggiore è richiesto l’inserimento di un tubo toracico o meno frequentemente la toracotomia d’urgenza.

Nella figura 19 è illustrato un paziente con numerose ferite multiple penetranti (stab) da arma bianca (coltello) a livello posteriore del torace e del cuoio capelluto.

Tali lesioni multiple , di frequente osservazione in Sud Africa, determinano spesso la comparsa di emopneumotorace e richiedono il posizionamento di drenaggi toracici bilateralmente.

Fondamentale alla diagnosi è comunque l’Rx del torace che può mettere in evidenza la presenza di sangue e/o aria a livello toracico come pure la presenza di corpi estranei. Nella figura 20 è possibile osservare l’Rx torace di un paziente con un proiettile a livello dell’emitorace destro.

All’interno del cerchio blu è evidenziato il proiettile che all’Rx appare radiopaco. La freccia rossa evidenzia la linea d’aria (meglio visibile ponendo il radiogramma trasversalmente).

3.5 Traumi penetranti dell’addome

I traumi penetranti dell’addome sono traumi frequentemente associati da lesioni d’arma bianca o arma da fuoco che possono determinare importantissime lesioni degli organi qui contenuti. Soprattutto per quanto riguarda le armi da fuoco, i proiettili possono in cavità addominale nel loro tragitto intracorporeo, ledere molti organi, siano questi cavi o parenchimatosi,ma anche procurare lesioni vascolari e portare rapidamente il paziente verso l’exitus. Le conseguenze del trauma dipendono dalla forza con cui avviene l'impatto tra il corpo e l'oggetto contundente, dalla direzione con cui affonda il corpo penetrante nei tessuti ed, infine, dal tipo e dal numero d’organi interni interessati dal trauma.

Per la diversa vulnerabilità, il diverso meccanismo patogenetico e per la diversa conseguenza delle lesioni, i visceri addominali possono essere distinti in tre gruppi:

2) gli organi cavi: stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico;

3) strutture portanti: mesi, pieghe peritoneali con vasi sanguigni.

La rottura degli organi parenchimatosi, delle strutture portanti e in genere dei vasi addominali causa emorragia endoperitoneale o extraperitoneale (sindrome emorragica), la rottura degli organi cavi provoca spandimento nel peritoneo o nei tessuti retro peritoneali di liquidi e materiali settici, responsabili di peritoniti o di flemmone retroperitoneale (sindrome perforativa).

Tenendo conto del fatto che, alla presenza di lesioni viscerali, solo l'intervento chirurgico d’urgenza può salvare la vita del paziente e che la mortalità aumenta in maniera esponenziale con il passare delle ore, si comprende come la priorità nella diagnosi nel trattamento di un trauma dell'addome non è l'accurata identificazione del tipo di lesione, ma piuttosto la determinazione dell'esistenza di una lesione intraaddominale che richiede un intervento terapeutico d’urgenza.[22]

I traumi addominali presentano alcune caratteristiche fondamentali: 1) i traumi contusivi di una certa entità devono essere considerati traumi potenzialmente capaci di determinare emorragia interna;

2) l'emoperitoneo non necessariamente determina un quadro di addome acuto

potendo, inizialmente, dare un quadro di anemizzazione acuta;

3) le ferite addominali, specie quella da punta, possono esser insidiose. A lesioni minime esterne può corrispondere un tramite che trapassa il peritoneo, raggiungendo vasi e organi addominali con gravi conseguenze infettive ed emorragiche.[23]

Per esempio, il retroperitoneo contiene l'aorta, la vena cava, il pancreas, i reni, gli ureteri e segmenti del colon e del duodeno, poiché questa regione anatomica è poco apprezzabile ad un esame obiettivo, le lesioni degli organi retroperitoneali sono spesso misconosciute.

La pelvi contiene il retto, la vescica, i vasi iliaci e nella donna i genitali interni. Un precoce sospetto di lesioni traumatiche di questi organi non è facile per la loro localizzazione anatomica.

FISIOPATOLOGIA

La valutazione fisiologica del paziente con il trauma addominale penetrante si concentra su due risultati importanti: la peritonite e l’ instabilità emodinamica.[24]

I segni peritoneali si sviluppano quando il sacco peritoneale e l'aspetto posteriore e anteriore della parete addominale sono entrambi infiammati. Il contenuto di sangue a livello peritoneale o retroperitoneale infiamma i

terminali nervosi più profondi (le fibre afferenti viscerali di dolore) ed il risultato è la comparsa di un dolore mal definito.

L'irritazione del peritoneo parietale differentemente conduce ad un dolore somatico, che tende ad essere localizzato; tuttavia, la natura diffusa del versamento intra-addominale conduce spesso alla diffusione del processo infiammatorio.

La distribuzione somatica del dolore alla spalla o alla schiena può fornire un indizio dell'organo interessato (per esempio il segno di kerning: dolore alla spalla sinistra da lesione della milza con presenza di sangue in regione subfrenica).

I pazienti emodinamicamente stabili con trauma addominale penetrante e segni di peritonite possono avere una perforazione viscerale e possono avere un’emorragia intra-addominale significativa.

Quindi la presenza di segni di peritonismo all’esame obbiettivo sono un’indicazione all’ intervento urgente indipendentemente dalle funzioni vitali.

L'ipotensione, la bassa pressione e la tachicardia o i segni di inadeguata perfusione d’organo nell’ambito di un trauma addominale penetrante, forniscono la prova della presenza di una lesione intra-addominale significativa, soprattutto sono indicativi di trauma vascolare e fanno quindi propendere per l'esplorazione chirurgica immediata

Le ferite individuate sull'addome anteriore possono essere esplorate localmente per determinare se penetrano attraverso il peritoneo. [25]

Sulla zona del fianco e sulla zona posteriore invece l'esplorazione è più difficile e meno affidabile e difatti vanno considerati differenti da quelli del restante addome. Di conseguenza, il fianco e le ferite posteriori non possono essere adeguatamente esplorati e devono essere considerati come penetranti il peritoneo a meno che non vi siano dimostrazioni del contrario. Le ferite da arma da fuoco, considerate proiettili ad alta velocità, rappresentano la maggior parte dei traumi addominali penetranti (circa il 60%) seguito dalle ferite di pugnalata (circa il 30%) .

I modelli di lesione differiscono secondo l'arma. Le ferite di pugnalata (stab, a bassa velocità ) sono generalmente meno distruttive ed hanno un grado più basso di morbosità e di mortalità delle ferite da arma da fuoco .Queste ultime hanno un più alto grado di energia e producono la frammentazione e la cavitazione, con conseguente maggior morbilità.

Per quanto riguarda le lesioni da arma bianca gli organi più interessati sono in ordine di frequenza: il fegato, il piccolo intestino, il diaframma e il colon.

Per le lesioni d’arma da fuoco invece sono:piccolo intestino, colon, fegato e le strutture vascolari addominali( che comunque nella maggior parte dei casi si accompagnano alla lesione di organi addominali).

Fondamentale probabilmente più che in altri distretti corporei è l’esame obbiettivo facendo attenzione ,sulla base di punti di riferimento anatomici, all’ identificazione di possibili lesioni endocavitarie.

Esistono poi le condizioni in cui la lesione è visibile senza alcun esame di approfondimento: questo è il caso dell'eviscerazione, che è storicamente una chiara indicazione per la gestione operativa e data nella maggior parte dei casi da “ stab wound”.

Nella figura 21 si può osservare un’importante eviscerazione comprendente il piccolo intestino che mostra i primi segni di sofferenza ischemica.

Gli oggetti come i coltelli possono inoltre tamponare l’emorragia pertanto, gli oggetti penetranti non devono essere rimossi, salvo quando il trattamento definitivo può essere fornito.

Investigazioni particolari andrebbero fatte su pazienti stabili, qualora il paziente richieda evidentemente una laparotomia invece potrebbero solo ritardare l’intervento.

La laparotomia d’urgenza è indicata per:

• Segni di peritonismo da perforazione di organo cavo

• Paziente instabile con emorragia intraddominale

• Tutti i pazienti con lesione d’arma da fuoco

Se il paziente è stabile potremo investigare meglio con l’Rx diretta addome, la TC, la DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) oppure l’eco FAST (Focus Abdominal UltraSound). L’ecografia FAST in Sud Africa non viene frequentemente utilizzata ma piuttosto viene fatta una DPL per evidenziare o meno la presenza di versamento in sede addominale.

Nella figura 22 è illustrata l’Rx diretta addome di un paziente con trauma penetrante d’arma da fuoco.

Figura 22 Rx di paziente con proiettile e suoi frammenti in addome

E’ possibile osservare la presenza di un proiettile frammentato a livello delle prime vertebre lombari, poco comunque sappiamo da questa radiografia delle strutture lese e quanto in profondità si localizza tale proiettile con i suoi frammenti. E’ inoltre evidenziato con un marker la sede del foro d’entrata: tale marker è costituito da un sottile filo metallico e viene posizionato superficialmente sulla cute dove vi è il foro d’ingresso del proiettile.

Figura 23 Schema management traumi penetranti addominali. Fonte:trauma.org

LESIONI PENETRANTI DEL FEGATO [26]

Le grandi dimensioni del fegato, il suo parenchima friabile, la sua capsula sottile, e la sua posizione relativamente fissa rispetto alla colonna vertebrale fa del fegato un organo facilmente danneggiabile nei traumi penetranti. Inoltre come risultato delle sue più grandi dimensioni e la sua vicinanza alle coste, il lobo destro è ferito più comunemente di quello di sinistra.

La maggior parte delle lesioni del fegato coinvolge i segmenti 6, 7 e 8 probabilmente per la posizione anatomica.

Il fegato è più comunemente interessato da ferite da arma bianca ma anche da proiettili per i quali l’associazione lesiva con altri organi come il pancreas o il duodeno è molto elevata.

Le ferite da arma da fuoco di grosso calibro hanno una morbilità e mortalità maggiore rispetto alle lesioni conseguenti a ferite da arma bianca le quali spesso causano soltanto lacerazioni superficiali.

La sintomatologia clinica di un paziente con trauma epatico isolato può essere inizialmente sfumata, al punto da presentare modesti sintomi soggettivi e scarsa obiettività addominale, oppure può manifestarsi con uno stato di gravissimo shock ipovolemico da emoperitoneo massivo.

In presenza di lesioni epatiche senza lacerazione della capsula (e quindi senza emoperitoneo di rilievo) è opportuno un atteggiamento conservativo, con monitoraggio continuo. Se, nonostante un approccio intensivo-rianimatorio, non è possibile ristabilire e mantenere un equilibrio emodinamico (paziente instabile), oppure si ha l’evidenza o il sospetto che altri organi siano interessati allora vi è indicazione alla laparotomia d'urgenza. [26]

In base al tipo e alla gravità delle lesioni il trattamento chirurgico prevederà i seguenti interventi:

• il cosidetto "packing" o tamponamento mediante zaffaggio con garze emostatiche

• resezioni epatiche

Nella figura 24 è possibile osservare un’immagine intraoperatoria di una ferita tangenziale da proiettile sulla superficie epatica.

Figura 24 Superficie epatica con lesione superficiale da proiettile

TRAUMI PENETRANTI INTESTINALI

Il tenue è tra i visceri cavi addominali quello più frequentemente interessato da traumatismi della regione addominale. Questo è dovuto al