Differenze nei valori di MAGE e HbA1c dopo 3 mesi di FGM
Grafico 4.6: profilo glicemico di un paziente con estrema dispersione delle glicemie
5. Utilità del FGM nella pratica clinica
Il presente lavoro di tesi indica come il sistema di monitoraggio flash del glucosio sia uno strumento di estrema utilità nella pratica clinica. Fornisce, infatti, al clinico una serie di informazioni che possono aiutarlo a comprendere quale sia il profilo metabolico di ciascun paziente, consentendogli quindi di personalizzare e ottimizzare la terapia diabetologica.
La visualizzazione del profilo glicemico giornaliero consente al medico di individuare eventuali momenti critici della giornata che richiedono un aggiustamento terapeutico. D’altronde, lo stesso paziente può rendersi conto di questa necessità, dal momento che la possibilità, che offre il FGM, di effettuare controlli glicemici senza dover effettuare la digitopuntura, aumenta la frequenza di tali controlli e quindi l’aderenza all’automonitoraggio glicemico. Ciò risulta molto importante perché gli consente di capire l’influenza esercitata da diversi fattori, ad esempio attività fisica, stress o particolari alimenti, sull’andamento glicemico, incentivandolo a mettere in atto misure correttive, farmacologiche e non, per riportare la glicemia nel bersaglio glicemico. Sono, inoltre, di estrema utilità per il clinico i dati glicemici rilevati in continuo e memorizzati dal sistema FGM, scaricabili sul computer e analizzabili con software dedicati. L’analisi di tali dati può fornire alcuni parametri di variabilità glicemica, come MAGE, SD, LBGI e HBGI che, unitamente al valore dell’HbA1c, consentono di modificare in modo appropriato la terapia diabetologica.
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CONCLUSIONI
Con il presente lavoro di tesi è stata valutata la variabilità glicemica di 28 soggetti in età evolutiva affetti da DM1A, durante l’utilizzo di un sistema di monitoraggio Flash della glicemia (FGM).
Il diabete mellito comporta un rischio elevato di complicanze, acute e a lungo termine, che può essere ridotto con un adeguato controllo glico-metabolico: è pertanto necessario che i soggetti siano incoraggiati a prendere parte attiva nella gestione della propria condizione, attraverso frequenti misurazioni della glicemia, adottando un corretto stile di vita (facendo riferimento principalmente alla dieta e all’attività fisica) ed imparando a gestire la terapia insulinica sulla base dei propri bisogni.
I sistemi di monitoraggio flash della glicemia costituiscono una recente introduzione nel panorama della diabetologia pediatrica, e stanno riscontrando rapidamente successo poiché offrono indubbi vantaggi nella gestione della patologia. Essi infatti, similmente ai sistemi di monitoraggio continuo della glicemia (CGM), consentono di ottenere un completo profilo glicemico giornaliero, identificando fluttuazioni glicemiche che non sarebbero state identificate con il sistema di monitoraggio tradizionale (SMBG); ma, a differenza dei CGM, non necessitano di calibrazioni su sangue capillare, essendo tarati in fabbrica, e questo risulta particolarmente utile nei bambini, poiché evita il fastidio della digitopuntura.
Diversi studi hanno ormai appurato l’accuratezza delle rilevazioni dei sistemi di monitoraggio flash della glicemia rispetto alle misure su sangue capillare, nonostante una certa imprecisione osservata nelle misurazioni glicemiche nelle ipoglicemie e nelle estreme iperglicemie; così come diversi studi hanno confrontato le misure della glicemia rilevate con un FGM e con un CGM, trovando una correlazione significativa tra i due sistemi di monitoraggio.
Ad oggi non esistono, nella letteratura dell’età evolutiva, studi sulla riduzione della variabilità glicemica di soggetti che utilizzano un sistema di monitoraggio Flash della glicemia, riduzione che è stata invece dimostrata in pazienti che indossano un sistema di monitoraggio continuo della glicemia (CGM).
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Nel presente lavoro di tesi è stata confrontata la variabilità glicemica, espressa in termini di MAGE, di ciascun partecipante allo studio a inizio e a fine di un periodo di 2 settimane (corrispondente al periodo di utilizzo di un singolo sensore del sistema FGM). Lo stesso confronto è stato ripetuto a inizio e a fine di un altro periodo di 2 settimane, a distanza di 3 mesi dal precedente.
Dal confronto non sono emerse differenze significative, lasciando intendere che la variabilità glicemica intragiornaliera di un soggetto resta più o meno invariata nell’arco delle 2 settimane di utilizzo di un singolo sensore del sistema FGM.
In seguito, è stata confrontata la variabilità glicemica degli stessi soggetti a inizio e a fine di un periodo di 3 mesi di utilizzo del sistema FGM, e dal confronto è emersa una riduzione significativa del MAGE alla fine dello studio rispetto al periodo iniziale (p=0.007), suggestiva di una significativa riduzione della variabilità glicemica.
La riduzione delle fluttuazioni glicemiche è già di per sé un ottimo risultato, dal momento che una ridotta variabilità glicemica si associa ad una riduzione delle complicanze acute e a lungo termine del diabete. Il rischio di tali complicanze sarà poi ulteriormente diminuito se, alla maggior stabilità glicemica raggiunta, si associano adeguati livelli circolanti di HbA1c: un ottimale controllo metabolico può essere identificato in soggetti che presentano adeguati valori di HbA1c ed una contenuta variabilità glicemica (MAGE entro una SD).
Dal presente studio è emerso come, dopo 3 mesi di utilizzo del FGM, oltre la metà dei soggetti (17 su 28) ha ridotto sia i valori di HbA1c sia quelli del MAGE, indicando che il loro controllo glico-metabolico sia effettivamente migliorato. La riduzione dell’HbA1c è risultata statisticamente significativa (p=0.043).
Il miglior controllo metabolico è stato raggiunto anche attraverso un adeguamento della terapia insulinica, reso possibile grazie alle informazioni derivanti dal FGM, ed è questo probabilmente uno dei motivi per cui non si è assistito ad una riduzione della terapia insulinica dei soggetti nei 3 mesi presi in considerazione.
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La valutazione di altri due parametri, LBGI e HBGI, non ha evidenziato una riduzione significativa nel numero rispettivamente di ipoglicemie e iperglicemie dopo 3 mesi di utilizzo del sistema FGM, ma è comunque possibile osservare un trend in discesa per HBGI, e non escludiamo che ulteriori studi che prendano in considerazione un campione di pazienti più numeroso e seguito per più tempo possano evidenziarla. Questi due parametri, ed in particolare LBGI, sono utili per caratterizzare meglio ogni soggetto, specialmente quelli che presentano bassi valori di HbA1c. LBGI, infatti, consente di identificare quei soggetti che, a fronte di ottimali valori di HbA1c e di MAGE, presentano un certo numero di episodi di ipoglicemie (con valori elevati di LBGI), e che non hanno ancora raggiunto un controllo metabolico ottimale.
Per un corretto inquadramento di ciascun soggetto sarà pertanto utile integrare l’informazione del MAGE con quella di questi altri indicatori (HBGI, LBGI, HbA1c), identificando un ottimale controllo metabolico in soggetti che presentano adeguati valori di questi parametri.
Nel complesso l’esperienza riguardo al monitoraggio Flash della glicemia è positiva, i dati ottenuti, seppur con i limiti descritti, lasciano immaginare che nel tempo il suo utilizzo comporti effettivamente un miglioramento nella stabilità glicemica e nel controllo metabolico dei pazienti.
Inoltre, l’analisi dei dati del sensore può mettere in luce come la dieta, l’esercizio fisico, lo stile di vita influiscano sui livelli glicemici, mettendo i pazienti nella condizione di prendere decisioni più consapevoli ed acquisire un maggiore senso di fiducia nell’autogestione della terapia e della propria condizione.
Questo innovativo sistema di monitoraggio della glicemia, dal momento che consente di effettuare frequenti misurazioni della glicemia senza dover necessariamente praticare la digitopuntura, è particolarmente utile per i pazienti pediatrici e per i loro genitori, poiché aumenta l’aderenza dei bambini all’automonitoraggio, rendendo più semplice effettuare controlli anche a scuola o durante l’attività fisica. Tranquillizza i genitori, che possono agilmente controllare la glicemia dei figli senza disturbarne il sonno notturno. Per questo stesso motivo è ormai pratica sempre più frequente proporre l’utilizzo di un sistema di monitoraggio
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flash della glicemia già nelle prime settimane dalla diagnosi di diabete, quando cioè serve adottare un monitoraggio delle glicemie più stretto e quando i pazienti hanno ancora poca confidenza con le digitopunture.
Si può concludere quindi che il sistema di monitoraggio flash del glucosio non ha solo migliorato enormemente la qualità di vita dei pazienti diabetici, in particolare di quelli in età evolutiva, ma tutto lascia immaginare che, grazie alle numerose informazioni che offre e alla maggior aderenza all’automonitoraggio che comporta, migliorerà nel tempo il loro controllo metabolico, riducendo il rischio di complicanze acute e a lungo termine del diabete mellito.
Quello che Elliott P. Joslin, padre della diabetologia, aveva affermato quasi 60 anni fa, sottolineando l’importanza del monitoraggio glicemico e del ruolo attivo che deve assumere il paziente nella gestione e nella conoscenza della propria patologia, diventando il medico di se stesso, è quanto mai attuale e quanto mai possibile grazie ai sistemi di monitoraggio flash della glicemia : “The diabetic who knows the most, lives the longest.“105 In altre parole la formazione diabetologica del paziente e la
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ABBREVIAZIONI
Nel testo sono presenti le seguenti abbreviazioni: DM1: diabete mellito tipo 1
DM2: diabete mellito tipo 2 MDI: multiple daily injections
CSII: continuous subcutaneous insulin infusion CGM: continuous glucose monitoring
FGM: flash glucose monitoring SMBG: self monitoring blood glucose HbA1c: emoglobina glicata
MAGE: mean amplitude of glycemic excursion LBGI: low blood glucose index
HBGI: high blood glucose index SD: standard deviation
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