Valutazione alterazioni di parete dell’arteria radiale a seguito delle procedure di incannulazione

L’accesso delle arterie radiali (oggi impiegato nelle procedure di cateterizzazione cardiaca) è da preferirsi rispetto a quello femorale, sia per le minori complicanze vascolari90-92 che per la miglior compliance del paziente al termine dell’intervento91. Nonostante i significativi vantaggi, questo approccio non è privo di complicanze. La principale è rappresentata dalla occlusione dell’arteria radiale (RAO), causata dalle alterazioni che si possono formare nella struttura della parete arteriosa conseguenti alla procedura d’incannulazione: dissezione, ematoma intramurale, pseudoaneurisma e formazione di trombi93. L’insorgenza di RAO dopo cateterizzazione radiale è stata riportata in circa il 30% dei pazienti94 e raramente può essere causa d’ischemia della mano. Nel gennaio del 2016 Vevo MD è stato utilizzato nella conduzione dello studio RADAR93, relativo ai cambiamenti strutturali che avvengono nel punto di accesso dell’arteria radiale dopo la procedura di incannulazione93: il razionale dello studio è stato quello di individuare e studiare tali alterazioni, che possono poi determinare l’impossibilità di riutilizzo dell’accesso arterioso per nuove procedure di cateterizzazione cardiaca o di emodialisi. Studi precedenti mediante angiografia hanno già potuto descrivere i cambiamenti strutturali dell’estremità prossimale del vaso95,96

84 intrinseche di tale metodica non hanno permesso di compiere una valutazione complessiva del sito di accesso arterioso. Inoltre i sistemi ecografici convenzionali sono dotati di sonde vascolari con frequenze tra i 7 e i 10 MHz, con un risoluzione spaziale fino ai 300 µm, inadatta per poter individuare i cambiamenti della parete arteriosa visibili agli esami istologici97. L’altissima risoluzione ha permesso quindi di individuare l’enorme variabilità di danni arteriosi post- cateterizzazione correlati al trauma dell’ago o alla differenza di dimensioni tra il calibro della cannula e il diametro dell’arteria98

.

Figura 3.52 – Acquisizioni con UHFUS dell’arteria radiale93. È possibile evidenziare le lesioni

della parete arteriosa nel sito di accesso. Dissecazione: la freccia indica l’interruzione degli strati del vaso arterioso. Ematoma intramurale: la freccia indica la formazione dell’ematoma con la presenza di sangue nel contesto della parete radiale. Pseudoaneurisma: la freccia indica la formazione di uno pseudoaneurisma con fuoriuscita ematica dal lume arterioso. Restringimento del lume arterioso. Vasospasmo: la freccia indica lo spasmo arterioso, caratterizzato dalla riduzione del lume e dall’ispessimento intimale. Trombo: la freccia indica la presenza di una massa nel lume arterioso, la cui superficie è ben distinta da quella della tonaca intima del vaso.

85 3.4.2 Trattamento delle malattie croniche insorte in età pediatrica

Numerosi studi9,99-101, riguardanti la diagnosi ed il trattamento di malattie croniche insorte in pazienti in età pediatrica, hanno potuto sfruttare le potenzialità degli UHFUS:

 Diagnosi precoce dei cambiamenti della parete dei vasi sanguigni in bambini obesi; negli ultimi anni vi è stato un rapido incremento di obesità infantile in tutto il mondo102,103; l’aumento di BMI in età pediatrica è infatti direttamente correlato al rischio di avere un evento cardiovascolare in età adulta104. Con l’uso di sonde a 55 MHz è stato possibile confermare come in bambini obesi vi sia un aumento dell’IMT (sia per quanto riguarda l’arteria radiale99

che la carotide105) e che questo cambiamento sia un fattore predittivo di eventi cardiovascolari in età adulta99. A sua volta l’aumento dell’IMT, associato all’aumento della pressione arteriosa diastolica (altro parametro che varia nel corso della vita dei pazienti obesi), determina l’incremento della “stiffness” (rigidità) della parete arteriosa100. Possiamo concludere quindi che l’obesità infantile ha un grande impatto nelle caratteristiche strutturali e funzionali dei vasi sanguigni.

Figura 3.53 – Acquisizione in asse lungo con UHFUS, 55 MHz, dell’arteria radiale di un

adolescente99. Nell’immagine sulla destra è indicato lo spessore intimale del vaso.

 Cambiamenti medio-intimali delle pareti arteriose in bambini con malattie renali: le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte in pazienti pediatrici sottoposti a terapia sostituiva renale, sia per quanto riguarda i trattamenti di emodialisi/dialisi peritoneale ma anche a seguito di trapianto di reni106. In questo ambito sono stati osservati importanti cambiamenti della parete dei vasi arteriosi: le calcificazioni

86 della tonaca media, correlati al danno delle cellule muscolari lisce, e il danno intimale, legato alla formazione di placche aterosclerotiche107.

Figura 3.54 – Acquisizioni con UHFUS, 55 MHz, dell’arteria radiale in due pazienti

pediatrici108. Nella figura è presente il confronto tra rIT di un paziente sano (sulla sinistra) e rIT di un paziente pediatrico sottoposto a emodialisi (sulla destra). Si rende evidente l’aumento di rIT nel secondo paziente.

In questi pazienti si verificano inoltre alterazioni intimali e mediali della parete dell’arteria carotide comune109.

Nei bambini con malattia renale cronica è quindi necessario iniziare precocemente tutti gli esami specifici per individuare i fattori di rischio metabolici e aterosclerotici che potrebbero portare poi all’insorgenza di gravi complicanze cardiovascolari.

Vevo MD rappresenta un ulteriore strumento per la diagnosi ed il follow-up di malattie cardiovascolari insorte in pazienti pediatrici affetti da malattie croniche (es.: malattia renale cronica, diabete mellito di tipo 1, cardiopatie congenite, complicanze reumatologiche). Il suo ruolo può essere riassunto in:

 Prevenzione precoce

 Monitoraggio del trattamento

 Ottimizzazione del trattamento

87 Acquisizioni con Vevo MD:

Figura 3.55 – Esempi di acquisizioni con Vevo MD dell’arterie radiale e dorsale del piede in una

bambina sana di 9 anni108. Non è presente nessun tipo di alterazione.

Figura 3.56 – Acquisizione in asse lungo dell’arteria radiale in un bambino di 11 anni che ha

subito il trapianto renale 9 anni prima108. È possibile vedere una particolare cicatrice nella tonaca intima della parete del vaso.

88 Figura 3.57 – Esempi di tre acquisizioni di tre arterie diverse (carotide comune, arteria radiale e

arteria dorsale del piede) in un bambino di 12 anni obeso che ha subito il trapianto renale 10 anni prima108. Le 3 arterie appaiono normali nelle loro caratteristiche strutturali di parete.

Figura 3.58 – Acquisizione in asse lungo dell’arteria dorsale del piede in una giovane donna108. Al momento dell’acquisizione non si conoscevano eventuali patologie di cui poteva essere affetta. Come è possibile vedere nella figura, è stata rilevata una prominente calcificazione situata nella tonaca media del vaso. È possibile considerare questa immagine come una delle prime acquisizioni fatte con tecnologia ultrasonografica dove è possibile vedere una calcificazione che riguarda esclusivamente la tonaca media di un vaso. La tonaca intima infatti appare normalmente integra.

89 Figura 3.59 – Acquisizioni in asse lungo dell’arteria radiale e dorsale del piede in un paziente con

diabete mellito di tipo 2108. È possibile vedere un discreto ispessimento intimale in entrambe le arterie.