Valutazione dei pazienti

Storia clinica

Il giorno dell’arruolamento allo studio, tramite consultazione della cartella clinica, sono state indagate e valutate, per ogni paziente, le seguenti caratteristiche della malattia di base:

- anno d’esordio e durata della malattia,

- manifestazioni d’organo cumulative, con particolare riferimento alla presenza di pregresse manifestazioni NP; in caso di manifestazioni NP si è valutato il tipo di manifestazione, il referto di un’eventuale RM eseguita e la terapia specifica effettuata,

- terapia immunosoppressiva (IS) cumulativa e in atto,

Materiali e metodi

47 Sono state inoltre ricercati e valutati:

- fattori di rischio cardiovascolari (CV) quali: familiarità per eventi CV (intesa come eventi CV verificatisi in familiari di primo grado di età <60 anni), ipertensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica >140 mmHg, o pressione arteriosa diastolica >90 mmHg, o in caso di terapia antiipertensiva in atto), diabete mellito (DM), dislipidemia, abitudine al fumo e obesità,

- comorbidità,

- presenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (SAPL) e/o di fibromialgia,

- manifestazioni attive, con particolare riferimento alla presenza di sintomi NP definiti in base ai case definition dell’ACR. 39

Valutazione dell’attività di malattia

L’attività di malattia è stata valutata sia con l’ECLAM, che con lo SLEDAI (versione SELENA SLEDAI).

L'ECLAM, sviluppato nel 1992 a partire da uno studio condotto su 704 pazienti reali, è un indice globale che valuta l’attività di malattia negli ultimi 30 giorni trascorsi. Esso comprende 15 items ponderati: 9 clinici e 3 sierologici; il punteggio totale può variare da 0 a 10. L’affidabilità, la validità e la sensibilità al cambiamento dell’ECLAM sono state valutate sia nello studio originale che da altri studiosi: è considerato un indice sensibile al cambiamento e un utile mezzo per la valutazione retrospettiva dell’attività di malattia. 34 (Appendice2)

Lo SLEDAI, sviluppato nel 1992, e’un indice globale che include 24 variabili cliniche oggettive e di laboratorio ponderate. Lo SLEDAI si è dimostrato un indice valido, affidabile e sensibile al cambiamento. Il punteggio finale di questo indice può variare da 0 a 105. Un punteggio superiore a 5 è associato alla necessità di iniziare la terapia nel 50% dei casi. In base al punteggio ottenuto si possono distinguere diversi gradi di attività di malattia: nessuna attività (SLEDAI=0); attività lieve (SLEDAI=1-5); attività moderata (SLEDAI= 6-10); attività elevata (SLEDAI=11–19); attivita molto elevata (SLEDAI >20). In particolare, la versione SELENA/SLEDAI, impiegato nel nostro studio, è stato creato e utilizzato nel trial della Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment. In questa variante dello SLEDAI sono state modificate alcune delle definizioni degli items con lo scopo di facilitarne e migliorarne la classificazione e l’attribuzione. 75

Materiali e metodi

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Valutazione del danno cronico

Per valutare il danno di malattia abbiamo impiegato l’indice SLICC/ACR damage index (DI), sviluppato nel 1996.Tale indice di danno comprende 41 items che si riferiscono a 12 organi/sistemi diversi. Tra questi sono incluse complicanze associate al LES e condizioni dovute alla tossicità dei farmaci. Le diverse possibili manifestazioni devono essere considerate come danno solo se si sono presentate dopo l’insoregenza del LES e solo se persistono da oltre 6 mesi. Per ogni item si attribuisce 1 punto; 2 se il danno si è presentato più di una volta, come ad esempio ictus ripetuti o necrosi vascolare in siti diversi. Il punteggio totale può solo aumentare, poiché anche se una manifestazione si risolve, il punteggio rimane positivo. (Appendice 3) Il punteggio massimo è 47, ma raramente è maggiore di 12.Lo SLICC/ACR DI è considerato un importante indice prognostico: un punteggio precocemente elevato infatti, è associato infatti ad una prognosi più sfavorevole e ad un’aumentata mortalità. 76

Valutazione della qualità della vita

La qualità della vita è stata valutata somministrando ai pazienti l’SF-36v2® health survey.

L’SF-36 è un questionario auto-somministrato, costituito da 35 items che valutano 8 differenti domini di salute: attività fisica, limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo, dolore fisico, percezione dello stato di salute generale, vitalità, attività sociali e salute mentale. Un’unica domanda rigurda lo stato di salute al momento della compilazione del questionario, rispetto allo stato di salute dell’anno precedente; tale domanda non è inclusa nello scoring finale. (Appendice 4)

Gli 8 domini possono essere raggruppati in due componenti (fisica e mentale): questo permette la creazione di due misure riassuntive: il Physical Component Summary (PCS) e il Mental Component Summary (MCS).

In particolare i domini PF, RF e BP correlano con la componente fisica, quindi contribuiscono significativamente allo scoring del PCS; i domini MH, RE e SF correlano invece con la componente mentale e contribuiscono alla misurazione del MCS.

Tre dei domini hanno correlazione con entrambe le componenti riassuntive: VT correla scarsamente con entrambe ma rientra maggiormante nel MCS; GH correla con entrambi ma maggiormente con la componente fisica ed infine SF correla maggiormante con la componente mentale (figura).

Materiali e metodi

49 Il PCS ed il MCS sono state sviluppate e calcolate per ridurre gli 8 domini a sole 2 misure riassuntive senza una sostanziale perdita di informazioni. Un altro grande vantaggio delle misure delle componenti riassuntive è la capacità di distinguere l’outcome relativo alla salute fisica dall’outcome della salute mentale. Il calcolo del punteggio dell’SF-36 può essere eseguito manualmente o utilizzando software. Per il nostro studio abbiamo impiegato il QualityMetric Health Outcomes™ Scoring Software 4.5. In particolare con tale software è stato possibile calcolare il valore di ogni dominio sia con una scala da 0 a 100, dove 100 rappesenta il miglior stato di salute; sia utilizzando il“norm-based scoring” (NBS). Con il NBS ogni dominio è calcolato usando la media e la deviazione standard della popolazione generale degli Stati Uniti dal 2009, dove tali valori risultano rispettivamente 50 e 10. Anche il PCS e il MCS sono stati calcolati con questo ultimo metodo. (figura 9)

Con questo metodo risulta più agevole l’interpretazione dei dati, permettendo un confronto diretto con la popolazione generale.

Materiali e metodi

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Materiali e metodi

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Somministrazione del questionario NPSLE

Al momento dell’arruolamento dei pazienti allo studio, è stato somministrato il questionario sviluppato da Mosca et al da un ricercatore non al corrente dei dati clinici dei pazienti e la raccolta dei dati clinici e l’attribuzione dei sintomi sono stati eseguiti da medici che valutavano il paziente indipendentemente e ignari della consensuale del questionario. Come già detto in precedenza, il questionario in oggetto è composto da 27 domande ponderate che indagano sia l’impegno del sistema nervoso centrale (SNC) che l’impegno psichiatrico (Psych); un punteggio pari a 17 si considera suggestivo della presenza di NPSLE; se consideriamo separatmenate gli items SNC e Psych. i valori di cut-off sono rispettivamente 9 e 10.

Risultati

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