di Pronto Soccorso di appartenenza: in caso di quadro clinico non chiaro e/o paziente instabile il paziente viene indirizzato nell’ospedale limitrofo – o al centro ortopedico di I livello se vicino per stabilizzazione della situazione cli-nica e/o prima valutazione ortopedica. In caso di quadro clinico chiaro e paziente stabile, verrà trasferito in centri di I livello in caso di patologia traumatica della mano con lesioni a bassa complessità o in centri di II livello in caso di lesioni complesse. Per questo motivo è molto importante il corretto inquadramento della lesione fin da subito: l’anam-nesi deve esser il più accurata possibile, includendo l’età, il sesso, la professione, l’arto dominante, lo stato di salute generale del paziente e le sue comorbidità, la presenza di lesioni associate, la loro sede e il/i livello/i di lesione. Fondamentale è poi definire il meccanismo traumatico, specificando se si tratti di lesioni da taglio, a ghigliottina, traumi da schiacciamento locale o ampio o con avulsione, la presenza di agenti contaminanti (fisici, chimici, batte-rici), se si tratti di piccolo o grade segmento e il tempo d’ischemia in caso di subamputazione o amputazione. In queste ultime, il tempo, la modalità di trasporto e con-servazione influenzano in modo determinante le possibilità chirurgiche. Per questo motivo sono state definite linee guida di pronto intervento: il primo trattamento sul luogo del trauma richiede una pulizia della lesione (e degli even-tuali segmenti) con sostanze non alcoliche e un’emostasi mediante bendaggio compressivo e non con pinze o lac-ci. In caso di eccessivo sanguinamento per cui dovesse esser necessario applicare un manicotto pneumatico, è opportuno non superare i 60 minuti di ischemia; mentre in caso di necessità di trasporto di un segmento amputa-to è necessario che quesamputa-to venga posamputa-to all’interno di un contenitore di plastica idrorepellente posizionato in acqua e ghiaccio (circa 4°C) 4. I segmenti amputati, anche se visibilmente danneggiati e non reimpiantabili, devono es-sere conservati nella medesima maniera per consentirne l’eventuale utilizzo come tessuto banca per eventuali rico-struzioni tissutali in urgenza 5. In caso invece di ferite com-plesse, deve esser valutata la localizzazione radiale/ulnare e volo-dorsale della stessa, tenendo conto dell’eventuale perdita di sostanza presente.
La valutazione dello stato vascolare della mano deve es-sere eseguita analizzando il colorito cutaneo, la tempera-tura e il refill capillare. Qualora la valutazione sia difficile a causa di lesioni associate, fratture instabili, dolore, ipoter-mia o tumefazione localizzata, occorre ricorrere alla pun-tura con ago.
La valutazione neurologica include sia la componente mo-toria che sensitiva, tenendo conto dell’eventuale presenza di edema perinervoso che può essere responsabile di una percezione di anestesia da parte del paziente, in assenza di sezione nervosa. Tale condizione può essere facilmente
discriminata nel momento della valutazione con ago, otte-nendo una reazione algica ben definita.
Nell’obiettività dei nervi digitali collaterali devono essere te-stati entrambi i versanti di tutte le dita lunghe e del pollice. L’esame obiettivo procede quindi con la valutazione dell’integrità tendinea dei flessori e estensori delle dita. I tendini flessori profondi delle dita vengono valutati bloc-cando l’articolazione interfalangea prossimale in estensio-ne e chiedendo al paziente di flettere l’articolazioestensio-ne interfa-langea distale, ottenendo una flessione contro resistenza valida.
Allo stesso modo, si valutano i tendini flessori superficiali bloccando l’articolazione metacarpofalangea in estensio-ne e chiedendo a paziente di flettere l’articolazioestensio-ne interfa-langea prossimale.
I tendini estensori delle dita vengono valutati in estensione all’articolazione interfalangea prossimale e distale contro resistenza, in quanto i tendini estensori, presentando delle iuncturae che li collegano tra loro, consentono un’esten-sione attiva, in assenza di resistenza, anche in presenza di una lesione della porzione centrale del tendine.
I tendini estensori propri possono invece essere valutati chiedendo al paziente di estendere selettivamente il se-condo e quinto dito partendo da una posizione a pugno chiuso.
I movimenti nello spazio del pollice sono complessi: oc-corre valutare l’opposizione chiedendo di unire il mignolo e del pollice senza flettere le dita, la flessione ed estensione all’interfalangea contro resistenza, bloccando il primo rag-gio in posizione neutra.
Trattamento
Una corretta e approfondita valutazione anamnestica e clinica consente l’inquadramento dell’entità del trauma da parte del primo operatore ortopedico che prende in cari-co il paziente, cari-consentendo la stratificazione della stessa in lesione a bassa o alta complessità con conseguente eventuale trasferimento in centri di II livello per la prosecu-zione delle cure 2.
In caso di criteri di trasferibilità e paziente stabile, è im-portante un contatto il più precoce possibile con il centro di riferimento. La società italiana di chirurgia della mano (SICM) ha messo a disposizione sul proprio sito un elenco dei centri h 24 per consentire la gestione al meglio di tali traumi nel minor tempo possibile 7.
Lesione dei tendini flessori a qualsiasi livello, anche in as-senza di lesione associate, le lesioni vascolari non total-mente ischemizzanti per la presenza di circolo collatera-le (ad esempio collatera-lesione dell’arteria radiacollatera-le o ulnare isolate o lesione di singolo fascio vascolare digitale) e le lesioni nervose, data l’elevata competenza necessaria, vengono
considerate lesioni complesse e pertanto è fortemente consigliata la loro centralizzazione.
In ogni caso il primo gesto chirurgico, in caso di ferite con-taminate e/o lacero-contuse, è un accurato lavaggio, un adeguato debridement con asportazione delle aree visibil-mente necrotiche per abbattere la carica batterica locale e permettere un bilancio lesionale 3. Le lesioni dei tendini flessori devono esser trattate nell’arco di 24-72 ore, così come quelle dei tendini estensori 6. Le lesioni nervose isolate devono esser trattate nell’arco di 3 settimane dal trauma. In caso di traumi complessi si procederà prima alla stabilizzazione ossea in accorciamento in modo da consentire eventuali suture vascolo-nervose senza tensio-ni, suture vascolari e nervose, per poi passare alle altre le-sioni associate con attenzione al trattamento della perdita di sostanza (VAC/IDE/lembi locali-liberi/tessuto banca) e necessità di eseguire fasciotomie.
Conclusioni
Il corretto inquadramento attraverso un accurato esame obiettivo vascolo-nervoso nella traumatologia della mano è fondamentale. Ciò consente di definire il grado di urgen-za della lesione e l’eventuale necessità di centralizurgen-zazione delle lesioni complesse.
Bibliografia
1 Tosti R, Eberlin KR. “Damage control” hand surgery: eva-luation and emergency management of the mangled hand. Hand Clin 2018;34:17-26. doi:10.1016/j.hcl.2017.09.002.
2 Robertson EM, Budden CR, Ball BJ, et al. The utility and effi-ciency of a resident hand clinic for the management of acute hand trauma at the University of Alberta. Plast Surg (Oakv) 2019;27:195-199. doi: 10.1177/2292550318800323.
3 Warrender WJ, Lucasti CJ, Chapman TR, et al. Antibiotic management and operative debridement in open fractures of the hand and upper extremity: a systematic review. Hand Clin 2018;34:9-16. doi: 10.1016/j.hcl.2017.09.001.
4 Calderazzi F, Menozzi M, Nosenzo A, et al. Single ray am-putation in traumatic injury of the hand: review of literature. Acta Biomed 2018;1;90(1-S):14-23. doi: 10.23750/abm. v90i1-S.7677.
5 Ngaage LM, Oni G, Buntic R, et al. Initial management of traumatic digit amputations: a retrospective study of functio-nal outcomes. J Reconstr Microsurg 2018;34:250-7. doi: 10.1055/s-0038-1626692.
6 Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor ten-don injuries. Clin Plast Surg 2019;46:383-91. doi: 10.1016/j. cps.2019.03.004.
Riassunto
Le fratture esposte del pilone tibiale sono particolarmente difficili da trattare. Per l’ottimale gestione dei tessuti molli durante la fase iniziale di debridement e nella fase di copertura la collaborazione con il chirurgo plastico è fondamentale. L’approccio congiunto ha ridotto il tasso di infezione e di com-plicanze. Il trattamento in unico tempo “fix and flap” non è sempre possibile, la fissazione esterna e successivamente l’ORIF e copertura con lembo è il trattamento di scelta nella maggior parte dei casi. Nei difetti ossei articolari l’artrodesi in acuto è una scelta condivisibile, mente per i difetti ossei extra-articolari sono descritte diverse tecniche.
Parole chiave: fratture pilone tibiale, fratture esposte, ortoplastica
Summary
Open pilon fractures management is challenging. The presence of a plastic surgeon in the team is curtail for adequate soft tissue management reducing the overall infection and complication rate. One stage fix and flap treatment is not always feasible, two stage treatment with initial external fixation and second step ORIF and flap cover is the treatment of choice in most cases. Primary arthrodesis is an adequate treatment in case of significant articular surface defect. In case of extra-articular segmental bone loss different techniques are described.
Key words: open pilon fracture, open fracture, orthoplstic
L. Murena1 G. Canton1 S. Gulli1 B. Hoxhaj1 V. Scamacca1 V. Ramella2 Z. Arnez2
1 Clinica Ortopedica e Traumatologica, Ospedali Riuniti di Trieste, ASUIT, Trieste; 2 Chirurgia Plastica, Ospedali Riuniti di Trieste, ASUIT, Trieste
Indirizzo per la corrispondenza: Bramir Hoxhaj
Clinica Ortopedica e Traumatologica, Ospedali Riuniti di Trieste, ASUIT
strada di Fiume, 447 - 34149 Trieste TS
bramirhoxhaj@gmail.com