I pazienti che partecipano allo studio vengono valutati sia prima dell’inizio della terapia, sia al termine della stessa con scale di valutazione che consentono di studiare la mobilità, la resistenza deambulatoria, il dispendio energetico durante l’esecuzione degli esercizi, la velocità del cammino e l’equilibrio dinamico. Questi aspetti sono rispettivamente approfonditi dai seguenti esami:
• Timed Up & Go (TUG);
• 6 Minutes Walk Test (6 MWT); • Phisiological Cost Index (PCI); • 10 meteres Walking Test (10 mWT); • Dynamic Gait Index (DGI).
4.2.1 Timed Up & Go (TUG)
Esistono diversi modi di valutare la mobilità fisica, uno di questi è il Get-Up and Go test in cui si osserva il paziente alzarsi da una sedia, camminare per 3 metri e tornare alla sedia; questo tipo di esame oltre ad essere veloce e pratico standardizza molte delle manovre della mobilità di base. Sfortunatamente esso rappresenta uno scoring system impreciso, infatti viene valutato con un punteggio che va da 1 a 5 a seconda della percezione che l’osservatore ha del rischio di cadere del paziente, quindi gli estremi della scala sono facilmente valutabili mentre i valori intermedi da 2 a 4 sono più difficilmente discriminabili portando ad una variabilità dipendente dalla valutazione soggettiva fatta dall’osservatore. È nata quindi una versione modificata di quest’esame basta sul tempo di esecuzione atta a valutare le attività motorie di base. Al paziente si chiede di alzarsi da una poltrona standard, camminare per 3 metri lungo una linea tracciata sul pavimento, girarsi e tornare alla poltrona per sedersi nuovamente, il punteggio ottenuto dal paziente è pari al tempo in secondi richiesto per completare il compito. Quest’esame prende il nome di Timed Up and Go test (TUG) ed è un test breve in grado di valutare le capacità di mobilità di base. Il parametro tempo viene calcolato in base alla sua affidabilità tra i vari valutatori e nel tempo.
Descrivendo in maniera più dettagliata il test, il TUG misura in secondi il tempo necessario ad un soggetto per alzarsi da una poltrona standard, cioè con una seduta approssimativamente di 46 cm, camminare per una distanza di 3 metri, girarsi e camminare fino a che non sia tornato alla poltrona per sedersi nuovamente. L’esaminato indossa le calzature che utilizza normalmente e si avvale dei supporti che usa nella vita quotidiana, come un bastone o un deambulatore ma anche nessuno, e non riceve alcun aiuto fisico. L’esame inizia col paziente con il supporto a portata di mano che appoggia la schiena allo schienale della poltrona e le braccia alle maniglie della stessa. Il soggetto viene istruito affinché cominci ad eseguire il compito non appena l’esaminatore gli dia
il via ed esegue una prova preliminare non cronometrata per acquisire confidenza con il test. L’esaminatore può scegliere di utilizzare un cronometro od un orologio da polso per misurare il tempo della performance. A seconda del risultato del TUG i pazienti sono suddivisibili in tre gruppi:
• Coloro che impiegano meno di 20 secondi ad eseguire il compito; • Quelli che eseguono il test in un tempo compreso tra 20 e 29 secondi; • Coloro che completano l’esame in 30 secondi o più.
I pazienti che appartengono al primo gruppo sono indipendenti per i compiti motori basilari, molti lo sono anche per lavarsi in una vasca o sotto la doccia e sono in grado di salire le scale o di uscire all’aperto da soli. Coloro che invece ricadono nel terzo gruppo sono molto più dipendenti necessitando di aiuto per trasferirsi dalla sedia e dal bagno, inoltre non riescono a lavarsi autonomamente in una vasca o nella doccia. Il Timed Up and Go test può essere usato come un esame di screening in quanto la misurazione del tempo indica velocemente la mobilità del paziente permettendo di distinguere i soggetti più indipendenti, che eseguono il test in meno di 10 secondi, da quelli che richiedono più cure. Quindi se viene eseguito precocemente, il test permette di risparmiare energie all’esaminato e tempo all’esaminatore che individua prontamente quale sia il problema non perdendo tempo con domande e test irrilevanti. I pazienti clinicamente stabili modificano di poco il loro TUG anche se vengono esaminati da valutatori diversi o in tempi diversi, quindi il Timed Up and Go è un importante strumento per studiare i cambiamenti clinici che potrebbero sfuggire all’attenzione.
Il TUG quindi è un criterio di valutazione utile e pratico per la mobilità, inoltre non richiede una particolare strumentazione quindi è veloce e semplice da eseguire in aggiunta è ripetibile. Infine il Timed Up an Go è una metodica descrittiva capace di dare informazioni sull’equilibrio del paziente, sulla sua velocità di andatura e sulle sue abilità funzionali (Podsiadlo & Richardson, 1991).
4.2.2 6 Minutes Walking Test (6MWT)
Il 6 Minutes Walking Test (6MWT), tra i vari esami che valutano la capacità di camminare dei pazienti, è quello più sicuro e più facile da condurre, inoltre è ben tollerato e riflette al meglio quella che è la vita quotidiana dei soggetti studiati. Quando si conduce il 6MWT al paziente devono essere fatte indossare delle scarpe comode, in aggiunta il soggetto non deve essere accompagnato dall’esaminatore e deve eseguire il test in solitudine, cioè non deve essere esaminato con altri pazienti dal momento che questo, come l’incitamento da parte di chi conduce il test, determina una differenza maggiore del 30% sul risultato finale dell’esame (Enrigh, 2003).
e piatto usando i sussidi di cui quotidianamente si servono per camminare. Il percorso è lungo 25 metri e viene tracciato usando 2 coni, ai soggetti viene detto di camminare il più possibile compatibilmente con la loro sicurezza fino allo scadere dei 6 minuti. I partecipanti per riposarsi possono fermarsi oppure possono appoggiarsi al muro se ne hanno bisogno purché non si siedano, dopodiché possono riprendere la marcia e continuare a camminare fino allo scadere del tempo. Per rendere l’esame più sicuro, l’esaminatore costeggia il paziente per prevenire danni dovuti a perdite di equilibrio o cadute. Sia prima dell’inizio del 6MWT che al suo completamento viene calcolata la frequenza cardiaca. Infine la distanza percorsa nei 6 minuti viene riportata in metri (Sanjak, 2017).
Quindi la prima misurazione presa in considerazione, come dice il nome del test, è la distanza totale percorsa nel tempo stabilito, inoltre ci sono misurazioni secondarie quali la fatica, la dispnea e la saturazione arteriosa di ossigeno (Enrigh, 2003).
4.2.3 Pysiological Cost Index (PCI)
Il Pysiological Cost Index (PCI) corrisponde all’aumento di frequenza cardiaca per metro percorso dal soggetto, rappresentando una stima del consumo di ossigeno che segue l’esecuzione di un esercizio sub-massimale. Il PCI si ottiene dividendo la differenza tra la frequenza cardiaca registrata dopo e prima il 6 Minute Walking Test per la velocità di marcia (MacGregor et al., 1981).
4.2.4 10 meter Walk Test (10mWT)
Una componente importante della marcia è la velocità del cammino, il suo studio consente di ottenere informazioni obbiettive riguardo la mobilità si in ambito clinico che di ricerca, inoltre consente di avere un orientamento prognostico in ambito riabilitativo nonché di prevedere il futuro deterioramento funzionale del soggetto analizzato. Tra gli esami più utilizzati nello studio della velocità della marcia, un ruolo centrale ricopre il 10 meter Walk Test (10mWT) che richiede 20 metri di spazio per essere eseguito dal momento che sono necessari anche 5 metri di accelerazione e 5 metri di decelerazione oltre ai 10 metri in cui si svolge effettivamente il test. Nella pratica clinica capita spesso che i 20 metri necessari all’esecuzione dell’esame non siano disponibili, quindi può essere necessario ripiegare su metodi che prevedono spazi minori, come il 4 Meter Walk Test.
Figura 4.1 Schema del 10mWT e del 4MWT
La velocità di marcia viene valutata sulla base di quella che i pazienti decidono di mantenere durante l’esame, infatti agli esaminati viene detto di camminare al loro solito passo fino a che non raggiungano la fine del percorso segnato. La distanza viene calcolata a partire dall’inizio della pedana cronometrata fino alla sua fine fornendo all’esaminato lo spazio necessario per accelerare e decelerare al di fuori dell’area in cui si registrano i dati, in questo modo si riduce la variabilità di marcia che si può avere in questi frangenti. Ogni paziente esegue il 10mWT per 3 volte consecutive in modo da avere una stima più precisa possibile della sua velocità media nelle 3 prove. Dei timer senza fili permettono di registrare il tempo di marcia emettendo delle onde radio, questi sono posti all’inizio e alla fine della pedana cronometrata e si azionano o spengono automaticamente quando il paziente vi transita davanti. In alternativa l’esaminatore si può avvalere di un cronometro per misurare il tempo di esecuzione dell’esame azionando lo strumento quando la gamba o il supporto del paziente superano il primo marker e stoppandolo quando passa il secondo. Quindi calcolando il tempo necessario al paziente per percorrere 10 metri, escludendo i 5 metri di accelerazione ed i 5 metri di decelerazione, si ottiene una stima della sua velocità di marcia (Peters, 2013).
4.2.5 Dynamic Gait Index (DGI)
Al giorno d’oggi non esiste uno strumento che consenta di eseguire una valutazione funzionale dell’equilibrio di marcia nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla. Il Dynamic Gait Index (DGI) permette di valutare le alterazioni della marcia nei pazienti colpiti da sindrome demielinizzante. Il paziente è invitato ad eseguire 8 compiti motori cui viene dato un punteggio da 0 a 3 per un punteggio massimo di 24 punti, un risultato uguale o minore a 19 indica un alto rischio di cadere quindi inserisce il soggetto nel gruppo di pazienti che richiede particolari cure educative e riabilitative. Prendendo in considerazione gli 8 task motori che compongono il DGI, essi sono:
1. Camminare 20 piedi, circa 6.1 metri;
2. Camminare e cambiare la velocità del passo, prima veloce e poi lento; 3. Camminare e guardare a sinistra e poi a destra;
5. Camminare, voltarsi di 180o e poi fermarsi; 6. Camminare e passare sopra una scatola di scarpe;
7. Camminare intorno ad una scatola di scarpe posta sul pavimento; 8. Salire e scendere 4 scalini.
Un fattore importante che caratterizza i pazienti affetti da Sclerosi Multipla è la progressione della malattia caratterizzata da esacerbazioni e deterioramento delle condizioni cliniche che chiaramente influenzano l’equilibrio del soggetto e la sua capacità di eseguire compiti deambulatori. In questo senso l’importanza del DGI è elevata e mostra una correlazione inversa tra il punteggio ottenuto dall’esaminato e il tempo di esecuzione del primo task, cioè camminare per 6.1 metri (McConvey, 2005).
4.3 Valutazioni strumentali con la Risonanza Magnetica (RM)