MATERIALI E METODI Disegno generale dello studio
3. Variabili di Outcome
Le variabili radiologiche di outcome sono descritte come segue:
a. Percentuale di cambiamento nel volume della cresta alveolare, calcolata per ogni indagine post-operatoriia sottraendo i rispettivi valori del tempo T0 a entrambe le misurazioni post-operatoriie e quindi dividendo il tutto per il volume della cresta alveolare a T0
Ottenendo ∆V1 e ∆V2
b. Percentuale di cambiamento della superficie basale, calcolata per ogni indagine post-operatoriia sottraendo i rispettivi valori del tempo T0 a entrambe le misurazioni post-operatoriie e quindi dividendo il tutto per la superficie basale della cresta alveolare a T0
Ottenendo ∆BS1 e ∆BS2
c. Percentuale di cambiamento della superficie superiore, calcolata per ogni indagine post-operatoriia sottraendo i rispettivi valori del tempo T0 a entrambe le misurazioni post-operatoriie e quindi dividendo il tutto per la superficie superiore a T0
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Tutte le variabili anatomiche e di outcome possono essere positive o negative: un numero negativo indicherebbe che la variabile in questione ha subito una riduzione, un rimodellamento negativo.
Analisi statistica
Tutti i dati relativi ai pazienti sono stati inseriti in un database consentendo il calcolo automatico delle variabili. Le analisi statistiche sono state eseguite con l'utilizzo di un pacchetto di strumenti statistici.
I due gruppi erano indipendenti tra loro (un sito estrattivo per paziente) (Herrmann et al.
2005), tuttavia non è stato possibile confermare la distribuzione normale per ogni variabile
con il test di Shapiro-Wilk.
I confronti a coppie delle variabili sono stati eseguiti con il Wilcoxon signed rank test (Test dei ranghi con segno di Wilcoxon) per campioni accoppiati (ottenendo i p-values relativi a ogni momento del follow-up, pWt) e con il Wilcoxon rank sum test per dati non accoppiati (tra
i materiali, ottenendo i p-values relativi al materiale, pWm).
La correlazione di Spearman (rs) è servita a stabilire la forza dell'associazione bivariata tra
ogni variabile di outcome (∆V, ∆BS e ∆SS) e il set complessivo di variabili relativo al volume e all'area (V, BS, SS) e gli indici (iH e iS).
Per illustrare le associazioni statisticamente significative ottenute dai test di correlazione tra le variabili di outcome e le combinazioni specifiche dei valori anatomici sono stati usati scattergrams in 2D e visualizzazioni tridimensionali.
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RISULTATI
37 pazienti sono risultati compatibili con la selezione, ma 7 non sono stati arruolati nel trial per diverse ragioni: 4 pazienti presentavano un difetto vestibolare totale dopo l'estrazione; 2 pazienti erano affetti da sinusite cronica nell'area selezionata per lo studio e 1 paziente soffriva di un'infezione acuta diffusa ai tessuti molli al momento dell'estrazione.
Quindi, 30 pazienti sono stati selezionati per il trial clinico, hanno subito un'estrazione dentaria, sono stati contestualmente sottoposti a terapia di preservazione della cresta con l'uso di innesti eterologhi e in un secondo momento sono andati incontro al posizionamento implantare.
2 pazienti ( 1 per ognuno dei 2 gruppi di trattamento) sono stati persi a causa dell'incompletezza del set di modelli di studio (il set totale includeva i modelli relativi al baseline, al primo e al terzo mese); quindi i dati acquisiti fanno riferimento a 28 siti chirurgici.
Dei 22 pazienti (19 femmine e 9 maschi), con età compresa tra 22.5 e 66.5 anni (media 45.9 ± 12.7anni), 4 erano fumatori ( con una media di 6.75 sigarette al giorno).
Test – MP3 Controllo - Apatos
Dimensioni del campione 14 14
P/M 4/10 4/10
Età media ± std 47.0±12.2 44.9±13.5
Range di età 28.7-66.5 22.5-63.3
M/F 5/9 4/10
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14 pazienti nel gruppo test hanno ricevuto l'innesto di osso suino corticomidollare pre-idratato e collagenato (mp3) più una membrana riassorbibile in collagene; d'altra parte, i restanti 11 pazienti allocati al gruppo controllo hanno ricevuto un innesto di osso corticale suino più una membrana riassorbibile in collagene.
Il rapporto tra premolari e molari era lo stesso per entrambi i gruppi di studio. Tutti i siti post- estrattivi sono guariti senza complicanze e, alla fine della ricerca, sono stati posizionati 28 impianti, inizialmente accompagnati da un restauro provvisorio, quindi completati da corone definitive in metallo-ceramica.
Per un'accurata statistica descrittiva di entrambi i gruppi, si rimanda alle tabella 2, 3, 4 in cui sono riportati i valori degli indici, le misurazioni volume e area correlate, le variabili di outcome.
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Tabella 2: GRUPPO TEST – ANALISI INTRAGRUPPO
Valori medi Analisi Intragruppo (pWt) nel tempo
Baseline (T0) Guarigione a 1 mese (T1) Guarigione a 3 mesi (T2) T1 vs T0 T2 vs T0 T2 vs T1 VTx (mm3) 1033 ± 325 741 ± 278 726 ± 335 .0001 .0001 .1937 BSTx (mm2) 158 ± 38 156 ± 37 152 ± 40 .3757 .0134 .1250 SSTx (mm2) 250 ± 66 207 ± 49 199 ± 55 .0002 .0001 .1189 iHTx (mm) 6.5 ± 0.8 4.7 ± 1.0 4.7 ± 1.2 .0001 .0001 1 iSTx (mm) 4.1 ± 0.5 3.6 ± 0.8 3.5 ± 0.8 .0004 .0023 .8077 ∆Vx (%) -28.8 ± 11.1 -31.6 ± 13.1 .1353 ∆BSx (%) -1.4 ± 5.3 -4.2 ± 5.3 .0771 ∆SSx (%) -16.4 ± 9.8 -20.2 ± 10.0 .1040
Tabella 3: GRUPPO CONTROLLO – ANALISI INTRAGRUPPO
Valori medi Analisi Intragruppo (pWt) nel tempo
Baseline (T0) Guarigione a 1 mese (T1) Guarigione a 3 mesi (T2) T1 vs T0 T2 vs T0 T2 vs T1 VTx (mm3) 1164 ± 239 798 ± 273 745 ± 242 .0001 .0001 .0785 BSTx (mm2) 183 ± 31 171 ± 33 168 ± 34 .0002 .0052 .3575 SSTx (mm2) 260 ± 40 215 ± 42 199 ± 35 .0001 .0001 .0134 iHTx (mm) 6.4 ± 1.0 4.6 ± 1.0 4.4 ±0.9 .0001 .0001 .0676 iSTx (mm) 4.5 ± 0.9 3.7 ± 0.9 3.7 ± 0.9 .0001 .0002 .4263 ∆Vx (%) -32.8 ± 11.3 -37.2 ± 10.5 .0494 ∆BSx (%) -6.4 ± 6.5 -8.1 ± 9.0 .3910 ∆SSx (%) -17.3 ± 9.5 -22.8 ± 9.8 .0134
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Tabella 4: ANALISI INTERGRUPPO
Analisi Intergruppo (pWm) test vs control
T0 T1 T2 VTx (mm3) .0935 .3232 .5972 BSTx (mm2) .0769 .2603 .2905 SSTx (mm2) .2413 .4484 .5657 iHTx (mm) .6295 .8005 .5351 iSTx (mm) .1478 .9817 .7652 ∆Vx (%) .1611 .1478 ∆BSx (%) .0274 .1753 ∆SSx (%) .8722 .3462
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La significatività delle relazioni è stata indagata applicando il test di confronto a coppie ( Wilcoxon Signed Rank Test).
Nelle analisi intragruppo, tutte le variabili anatomiche hanno mostrato differenze significative tra i due tempi chirurgici (T1 e T2) e il tempo pre-operatoriio (T0) con l'eccezione
delle superfici basali dei siti test.
Poche differenze significative sono state registrate tra T1 e T2: nello specifico, solo per
l'innesto del gruppo controllo (Apatos), in relazione alle seguenti variabili anatomiche:
- Superficie superiore (SS1 contro SS2 con valori rispettivamente di 215±42 mm2 e
199±35 mm2 con pWt =.0134)
e di outcome:
- Percentuale di cambiamento del volume della cresta alveolare, ∆V1 contro ∆V2 (con
valori rispettivamente di -32.8±11.3 % e -37.2±10.5 % con pWt = .0494);
- Percentuale di cambiamento della superficie superiore, ∆SS1 contro ∆SS2 (con valori
rispettivamente di -17.3±9.5 % e -22.8±9.8 % con pWt = .0134).
I confronti tra gruppi hanno rilevato differenze significative per la Percentuale di
cambiamento della Superficie Basale al primo mese (∆BS1S): -1.4±5.3 % e -6.4±6.5 % per i
gruppi test e controllo rispettivamente, con pWm =.0274.
La relazione tra ogni variabile di outcome e tutte le variabili 3D introdotte è illustrata nelle
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Tabella 5: GRUPPO TEST
Tabella 6: GRUPPO CONTROLLO
Variabili di
Outcome
vs
Variabili Anatomiche e Indici
VTx BSTx SSTx iHTx iSTx ∆V1 Coefficiente di correlazione (rs) 0.1912 0.1912 -0.2132 0.1648 0.6132 Significatività (two-tailed) 0.5121 0.5121 0.4636 0.5733 0.0225 ∆V2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.4154 0.4242 0.1033 0.3846 0.4637 Significatività (two-tailed) 0.1412 0.1323 0.7270 0.1755 0.0972 ∆BS1 Coefficiente di correlazione (rs) -0.0418 -0.1516 -0.1604 0.1077 -0.1736 Significatività (two-tailed) 0.8915 0.6051 0.5838 0.7156 0.5526 ∆BS2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.2088 0.2044 0.0681 0.0725 0.0242 Significatività (two-tailed) 0.4731 0.4827 0.8201 0.8083 0.9396 ∆SS1 Coefficiente di correlazione (rs) -0.1912 -0.0901 -0.4462 -0.5385 0.1780 Significatività (two-tailed) 0.5121 0.7616 0.1119 0.0500 0.5423 ∆SS2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.0549 0.1736 -0.3275 -0.2264 0.3934 Significatività (two-tailed) 0.8557 0.5526 0.2530 0.4356 0.1651 Variabili di Outcome
vs
Variabili Anatomiche e Indici
VTx BSTx SSTx iHTx iSTx ∆V1 Coefficiente di correlazione (rs) 0.4593 -0.0440 0.0593 0.4901 0.5297 Significatività (two-tailed) 0.1008 0.8813 0.8438 0.0779 0.0544 ∆V2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.5824 0.0462 -0.1121 0.4242 0.6396 Significatività (two-tailed) 0.0318 0.8754 0.7043 0.1323 0.0163 ∆BS1 Coefficiente di correlazione (rs) 0.5473 -0.1870 0.5033 0.7626 0.0418 Significatività (two-tailed) 0.0459 0.5220 0.0694 0.0023 0.8915 ∆BS2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.6264 -0.0880 0.1253 0.5516 0.3890 Significatività (two-tailed) 0.0192 0.7648 0.6706 0.0439 0.1702 ∆SS1 Coefficiente di correlazione (rs) 0.6352 0.6381 -0.0681 0.1165 0.8418 Significatività (two-tailed) 0.0172 0.0141 0.8201 0.6930 0.0002 ∆SS2 Coefficiente di correlazione (rs) 0.6000 0.4884 -0.1121 0.1121 0.7319 Significatività (two-tailed) 0.0262 0.0764 0.0764 0.7043 0.0041
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L’analisi di correlazione ha messo in evidenza la registrazione di correlazioni significative nel
gruppo test solo per la variabile di outcome ∆V1, mentre, nel gruppo controllo, sono state
registrate correlazioni significative per tutte le variabili di outcome eccetto che per ∆V1.
Le variabili di outcome sono risultate correlate con le variabili tridimensionali dei siti sperimentali sia al primo che al terzo mese di indagine.
Nel gruppo controllo, entrambe le percentuali di cambiamento di superficie basale sono risultate significativamente correlate con il volume iniziale (coefficiente rs = 0.5473 e 0.6264
con P = .0459 e .0192, rispettivamente per ∆BS1 e ∆BS2 ) e con l’indice di altezza pre-
operatoriio (coefficiente rs = 0.7626 e 0.5516 con P =.0023 e .0439, rispettivamente per ∆BS1 e ∆BS2 ).
Le percentuali di cambiamento della superficie superiore nel gruppo controllo sono risultate significativamente associate con il volume iniziale ( coefficiente rs = 0.6352 e 0.6000 con P =
0.0172 e 0.0262, rispettivamente per ∆SS1 e ∆SS2) e con l’indice di forma (coefficiente rs =
0.8418 e 0.7319 con P = 0.0002 e 0.0041).
Questo significherebbe che maggiori sono i valori di volume, indice di forma e indice di
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Altezza crestale al Baseline
Altezza crestale a 1 mese di guarigione
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Le associazioni statisticamente significative del gruppo controllo sono riportate in un grafico bidimensionale; mentre le ultime figure mostrano i grafici 3-D dei valori interpolati delle due variabili di outcome a 3 mesi.
Rappresentazione delle variabili anatomiche di Volume, superficie basale e superficie superiore. Nel grafico a “scatola e baffi”, le linee della scatola rappresentano I valori del quartile più basso, del quartile intermedio e del quartile più alto. I baffi vanno a includere i dati restanti. Gli outliers sono rappresentati al di fuori delle estremità
dei baffi.
Indici di altezza e di forma (iH and iS) e variabili di outcome V, BS, SS, rispettivamente, la percentuale di cambiamento del volume della cresta alveolare,della superficie basale e della superficie superiore. Nel grafico a “scatola e baffi”, le linee della scatola rappresentano I valori del quartile più basso, del quartile intermedio e del quartile più alto. I baffi vanno a includere i dati restanti. Gli outliers sono rappresentati al di fuori delle estremità
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Grafico di dispersione bidimensionale che mostra per il gruppo controllo: la percentuale di cambiamento della superficie basale in funzione del volume al baseline
0
T
V per entrambe le indagini post-operatoriie. BS1
(quadrati) and BS2 (cerchi).
Grafico di dispersione bidimensionale che mostra per il gruppo controllo: la percentuale di cambiamento della superficie basale in funzione dell’indice di altezza
0
T
iH per entrambe le indagini post-operatoriie. BS1
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Grafico di dispersione bidimensionale che mostra per il gruppo controllo: la percentuale di cambiamento della superficie superiore (SS) in relazione al volume della cresta alveolare al baseline
0
T
V per entrambe le indagini post-operatoriie. SS1 (quadrati) and SS2 (cerchi).
Grafico di dispersione bidimensionale che mostra per il gruppo controllo: la percentuale di cambiamento della superficie superiore (SS) in relazione all’indice di forma
0
T
iS per entrambe le indagini post-operatoriie. SS1
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Grafico tridimensionale che mostra le percentuali di cambiamento della superficie basale a 3 mesi in funzione sia del volume al baseline
0
T
V che dell’indice di altezza
1
T
iH .
La barra laterale rappresenta la percentuale di cambiamento dal massimo (blu scuro) al minimo (rosso scuro).
Grafico tridimensionale che mostra le percentuali di cambiamento della superficie superiore a 3 mesi in funzione sia del volume al baseline
0
T
V che dell’indice di forma
1
T
iS
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Anche se i dati ottenuti sono limitati numericamente, si può dare una stima approssimativa del pattern di guarigione dell’alveolo estrattivo trattato con osso suino corticale (gruppo controllo) grazie a una procedura di interpolazione: facendo lo scatter dei dati abbiamo descritto le variabili ∆BS e ∆SS in funzione di tutte le caratteristiche tridimensionali correlate significativamente ai cambiamenti percentuali della superficie basale e della superficie superiore.
Risultati significativi, messi in mostra dalle interpolazioni tridimensionali, sono relativi alla variabile di outcome dell’area basale. I cambiamenti volumetrici minimi a 3 mesi dell’area
basale (∆BS2 ≥ 0%) erano limitati a una singola piccola regione del piano di interpolazione
(circoscritta da iHT0 > 6.5 mm e VT0 > 1.5 cc ), ben definita e separata dalla regione di valori
di riduzione massimi dell’ area basale (∆BS2 < -15% con iHT0 < 5.5 mm e VT0 < 0.9 cc ).
Ancora una volta, nel gruppo controllo, i risultati dell’interpolazione tridimensionale relativi alla percentuale di cambiamento della superficie superiore hanno mostrato che il massimo rimodellamento negativo per ∆SS al tempo T2 (∆SS2 < -30% ), può essere conseguenza di
valori iST0 < 4.0 mm e VT0 < 0.9 cc . Nel grafico di interpolazione si può infatti osservare
un’area ben definita e separata dalla regione rappresentante i valori di massima conservazione.
Volendo riassumere, una riduzione dell’area basale e dello strato superficiale dei siti post- estrattivi può risultare dalla procedura di preservazione della cresta che impiega osso suino corticale ogni qualvolta la porzione apicale della cresta alveolare presenti un volume inferiore a 0.9 cc (VT0 ) , un’altezza media inferiore a 8 mm (con iHT0 < 5 mm) e un’ampiezza media
inferiore a 8 mm ( 2 * iST0 ).
Non è stato possibile ottenere risultati conclusivi dalle analisi di correlazione per i pazienti trattati con il materiale da innesto MP3 (osso suino cortico-spongioso pre-idratato e collagenato).
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DISCUSSIONE
L'affidabilità della procedura di ridge preservation è stata confermata da recenti review sistematiche che raccolgono studi clinici e istomorfometrici che mettono a confronto l'opzione terapeutica di RPT con l'opzione controllo di sola estrazione (Barone A 2008; Festa VM
2013; Horowitz R 2012).
Diversi sostituti ossei sono considerati osteoconduttivi e quindi fanno da substrato o da scaffold per la neoformazione ossea le cui fasi comprendono in ordine: neovascolarizzazione, migrazione e differenziazione cellulare, neoformazione ossea in un ambiente osteogenico. Con il tempo, lo spazio compreso tra le trabecolature o le particelle dell’innesto viene riempito da osso di nuova formazione e, infine, il sostituto osseo sarà completamente incorporato nel tessuto ospite. Alcuni biomateriali si riassorbono del tutto con il tempo, altri rimangono più o meno intatti.
I materiali eterologhi hanno una lunga storia di applicazione come innesti ossei sostitutivi per via della loro somiglianza con l’osso umano quanto a morfologia e a potenziale di riassorbimento. L’osso de-proteinizzato di origine bovina (DBB) è probabilmente il materiale da innesto più documentato: mostra costantemente una buona proprietà osteoconduttiva e una soddisfacente incorporazione nel tessuto ospite; ancora, gli studi riportano l’osteointegrazione degli impianti in aree precedentemente trattate con questo materiale.
Se da un punto di vista biologico e istologico il comportamento dell’innesto eterologo non delude, da un punto di vista clinico si è cercato di migliorarne il profilo di maneggevolezza aggiungendo all’innesto il collagene pre-idratato: in questo modo il materiale da innesto particolato diventa più malleabile e appiccicoso semplificandone l’applicazione. Uno studio di
Nanmark ha dimostrato che diversi rapporti collagene/osso bovino collagenato in particelle
non possono influenzare la risposta del tessuto osseo in senso negativo.
L’aggiunta di collagene inoltre implicherebbe, da un punto di vista biologico, un più facile rimaneggiamento dell’innesto ad opera degli osteoclasti in quanto questi ultimi necessitano di un substrato riconoscibile. In questo senso l’aspettativa iniziale per il materiale test (osso cortico-midollare pre-idratato e collagenato) era quella di un riassorbimento più veloce e intenso.
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Questo trial multicentrico randomizzato è stato condotto con l'obiettivo di dare una stima della predicibilità di due materiali da innesto nella procedura di preservazione della cresta in alveoli post-estrattivi.
I due sostituti ossei presi in considerazione sono dati da un materiale test – innesto eterologo corticospongioso pre-idratato e collagenato - e da un materiale controllo - osso corticale - entrambi di origine suina.
I modelli in gesso, ottenuti dalle impronte rilevate dal paziente in tre momenti chiave del trial, sono stati sovrapposti e analizzati per via digitale al fine di ottenere dati qualitativi e quantitativi del rimodellamento occorso in vari momenti nel tempo. L’acquisizione tridimensionale dei modelli di studio è stata condotta con un sistema Cone Beam (CBCT): un fascio conico di raggi X viene proiettato su un detettore che può essere rappresentato o da un pannello di silicone o da un dispositivo a carica accoppiata; sia la sorgente che il detettore compiono una rotazione parziale (180°) o totale (360°) attorno all’area di interesse del paziente che rimane fermo. Questa metodica consente un’acquisizione dei dati di tipo volumetrico, quindi tridimensionale, che può essere scomposta lungo qualsiasi piano in fette o sezioni bidimensionali. L’immagine in 3-D è costituita da un vettore di voxel: ogni voxel è isotropico e uniforme in tutte le dimensioni quindi è possibile determinare il volume dell’area di interesse attraverso le misurazioni eseguite su ogni sezione.
L’utilizzo dello scanner da CBCT in odontoiatria non è limitato all’analisi volumetrica delle sequele della ridge preservation. Questo ha trovato applicazione in ortodonzia e studi recenti ne comprovano l’affidabilità e la riproducibilità nella rilevazione di modelli indiretti (impronte in alginato) del cavo orale se confrontato con la misurazione diretta eseguita con uno scanner intraorale (Wiranto 2013).
L’analisi volumetrica introduce il vantaggio fondamentale di un’acquisizione tridimensionale del dato anatomico che, in ultima analisi, fornisce un’indicazione clinica all’operatore che deve scegliere se, dove e come posizionare una fixture implantare.
La presente indagine non ha potuto integrare ulteriormente le recenti Rewies Sistematiche (Horowitz et al. 2012) sull'argomento: sembra che nessun materiale da innesto mostri una superiorità significativa nel prevenire il rimodellamento post-estrattivo rispetto ad altri.
I due sostituti ossei (MP3 e Apatos) hanno mostrato, all'analisi volumetrica, simili pattern di comportamento dimensionale, escludendo la possibilità che uno dei due, anche in relazione
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alla differente velocità di riassorbimento, fosse superiore all'altro nel mantenere il volume iniziale della cresta.
Entrambi i gruppi sperimentali, quello allocato al gruppo test e quello allocato al gruppo controllo, sono andati incontro a importanti modifiche volumetriche intercorse tra il tempo 0 e la visita a 3 mesi.
TEST
Valori medi Analisi Intragruppo (pWt) nel tempo
Baseline (T0) Guarigione a 1 mese (T1) Guarigione a 3 mesi (T2) T1 vs T0 T2 vs T0 T2 vs T1 VTx (mm3) 1033 ± 325 741 ± 278 726 ± 335 .0001 .0001 .1937
Particolare della tabella 2
CONTROLLO
Valori medi Analisi Intragruppo (pWt) nel
tempo Baseline (T0) Guarigione a 1 mese (T1) Guarigione a 3 mesi (T2) T1 vs T0 T2 vs T0 T2 vs T1 VTx (mm3) 1164 ± 239 798 ± 273 745 ± 242 .0001 .0001 .0785
Particolare della tabella 3
Il gruppo test ( osso suino corticospongioso collagenato ) ha ottenuto una riduzione volumetrica di 307 mm3. Il gruppo controllo ( osso suino corticale ) si è ridotto d'altra parte di 419 mm3.
La dimensione limitata del campione non ha consentito agli sperimentatori di osservare una differenza significativa tra i due trattamenti.
Il pattern di contrazione volumetrica dei siti sperimentali è stato confermato da una riduzione in altezza della cresta alveolare. L' indice di altezza (iH), che rappresenta l'altezza media dell'area di interesse (dato dal rapporto tra volume e area della superficie basale), si è ridotto di 1,8 mm e di 2,0 mm dopo 3 mesi, per il gruppo test e il gruppo controllo rispettivamente. Le creste alveolari sottoposte a procedura di ridge preservation nel trial sono andate incontro a sostanziali modifiche nella forma e in altezza e, in generale, si sono ridotte di volume in entrambi i gruppi sperimentali, quindi indipendentemente dal materiale da innesto selezionato. L' indice di forma (iS) si è ridotto di 0,6 mm e di 0,8 mm rispettivamente per il gruppo test e per il gruppo controllo.
73
L'esito di queste modifiche bidimensionali è quello di una complessiva contrazione tridimensionale del profilo della cresta alveolare che ha subito una procedura di preservazione della cresta contestualmente all'atto exodontico. Pertanto, l'uso di un innesto eterologo non può prevenire il rimodellamento negativo dei siti post-estrattivi (Van der Weijden 2011 ). Quasi tutti i materiali da innesto e le procedure di ridge preservation sono in grado di limitare il tasso di riduzione delle dimensioni alveolari ma nessun approccio è in grado di annullare questa naturale tendenza alla perdita volumetrica.
74 BASELINE
GUARIGIONE A 1 MESE
GUARIGIONE A 3 MESI
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Il cambiamento percentuale di volume (∆V%) nel gruppo test si è attestato al 28.8% al primo mese e a 31.6% a tre mesi senza raggiungere il livello di significatività (P=0.13). D'altra parte, per il gruppo controllo, ∆V% a un mese era 32.8% e a tre mesi 37.2% e questa differenza è risultata essere statisticamente significativa (P=0.04).
In più, i due materiali hanno mostrato un diverso comportamento nella fase di guarigione relativamente al parametro ∆BS1 (% di cambiamento della superficie basale): 5.7% nel
gruppo controllo e 0.8% nel gruppo test, una differenza, questa, statisticamente significativa.
Il gruppo controllo ha confermato un outcome predicibile nel decremento delle superfici; le analisi di correlazione hanno rilevato come i siti post-estrattivi riempiti con osso corticale suino vanno incontro a una maggiore riduzione in ampiezza abbinata a una maggiore contrazione della superficie esterna (>15% per l'ampiezza e >30% per la ∆SS). Questo comportamento predicibile vale per quei siti che al tempo 0 si classificavano con valori di volume < 900 mm3 , altezza <5.5 mm e ampiezza < 8 mm.
Al contrario, siti sperimentali con volume iniziale preservato (>1500 mm3 ) vanno incontro a un rimodellamento meno aggressivo delle superfici basale e superiore.
Da ciò possiamo dedurre che, a parità di altri fattori di modificazione, conoscere le caratteristiche dimensionali iniziali del sito estrattivo può darci un’indicazione clinica importante su quello che sarà il rimodellamento crestale in seguito ad innesto con osso suino corticale.
Non è stato possibile confermare lo stesso fenomeno per il gruppo test che, all'analisi di interpolazione statistica mostra un profilo di risposta più distribuito, meno omogeneo, in altre parole non predicibile. Il trial ha riportato una maggiore tenuta volumetrica da parte del materiale test sebbene questa superiorità non può essere supportata da una differenza significativa. Sono pertanto necessarie ulteriori indagini al riguardo e un campione più ampio aiuterebbe senz’altro la ricerca di una differenza sostanziale tra i due materiali da innesto. I dati preliminari, comunque, disattendono quanto previsto dal razionale biologico. Il materiale a cui è stato addizionato del collagene, come già visto in studi pre-clinici e clinici (Lambert, Nannmark, Barone) dovrebbe avere un tasso di riassorbimento maggiore. In realtà, abbiamo un’evidenza iniziale di un sovvertimento dei presupposti. Infatti, alla luce del presente studio, il materiale suino corticale non collagenato si riassorbe di più della controparte testata.
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Ancora, gli esiti del presente studio vanno a supportare quanto già discusso recentemente da altri autori (Thalmair et al 2013).
Un sigillo dell'alveolo post-estrattivo dato da tessuto molle ( Socket seal technique – tecnica proposta da Jung nel 2004, consiste nella disepitelizzazione del versante interno della gengiva marginale in corrispondenza dell’alveolo estrattivo e ottenimento di una chiusura per prima intenzione ) può condurre a minore contrazione dell'area vestibolare. D'altra parte non c'è evidenza della superiorità di una tecnica sulle altre in assoluto.
Nello studio di Thalmair, sono stati riportati cambiamenti di contorno di 0.79 mm e di 1.45 mm, rispettivamente per l'innesto libero gengivale e per la chiusura semplice con filo da