VECCHI E NUOVI COMPITI CERTIFICATIVI DEL MEDICO

DI MEDICINA GENERALE

non indennizzato liquidazione in capitale

indennizzo in rendita danno biologico inferiore al 6%

danno biologico superiore al 5% ed inferiore al 16%

danno biologico superiore al 15%

tabella dei coef tabella dei coefficientificienti

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Il D.Lgs 38/00 ha inoltre modifica- to la precedente normativa per gli infortuni in agricoltura, (art. 238 e 239 del T.U. 1124/65), la quale pre- vedeva che fosse il medico che aveva prestato la prima assistenza a compi- lare e a consegnare all’Istituto assicu- ratore non oltre il giorno successivo, il certificato-denuncia, così chiamato perché univa i dati della denuncia (che nell’industria è presentata dal da- tore di lavoro) con quelli del certifica- to medico. A decorrere dalla data di entrata in vigore del D.Lgs 38/00, l’obbligo di denuncia degli infortuni in agricoltura è posto a carico del da- tore di lavoro, per gli operai agricoli a tempo determinato, e a carico del ti- tolare del nucleo di appartenenza del- l’infortunato, per i lavoratori agricoli autonomi, essendo così dispensato il medico dall’obbligo certificativo.

Per quanto concerne, poi, le malat- tie professionali, all’art. 10, comma 1, del D.Lgs 38/00, è prevista la costitu- zione, con decreto del Ministro del la- voro e della Previdenza sociale, di una Commissione scientifica, composta da non più di quindici componenti, per l’elaborazione e la revisione perio- dica dell’elenco delle malattie di cui all’art. 139 e delle tabelle di cui agli art. 3 e 211 del testo unico, definibi- li, giova ricordarlo, come “le malattie contratte nell’esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa”.

Fino al febbraio 1988 non erano, come è noto, assicurate tutte le possi- bili malattie derivanti dal lavoro, ma solo quelle citate nell’elenco allegato al T.U. (così detto “sistema della li- sta”) che riportava anche le lavorazio- ni assicurate ed il periodo massimo di indennizzabilità. Tale sistema mostra- va, peraltro, sin dalla prima applica- zione, tutti i suoi connaturati limiti; e finalmente la Sentenza Corte Cost. n. 179, del 10 febbraio 1988 ha dichia- rato l’illegittimità dell’art. 3 e 211 nella parte in cui non prevedevano che l’assicurazione fosse obbligatoria anche per le malattie diverse da quel- le comprese nella tabella e da quelle causate da una lavorazione specifica o

agente patogeno indicati nella tabella stessa. Ne è derivato che, come è at- tualmente, l’assicurazione è obbliga- toria anche per malattie diverse da quelle comprese nelle tabelle, “purché si tratti di malattie delle quali sia co- munque provata la causa di lavoro”. La stessa Corte dichiarò inoltre l’ille- gittimità dell’art.134 e di parte del- l’art.254 del T.U., là dove si dispone che le prestazioni per le malattie pro- fessionali spettano soltanto quando l’inabilità o la morte avvengano entro il “periodo massimo di indennizzabi- lità dalla cessazione del lavoro”, ossia il periodo massimo di latenza che, se- condo l’esperienza clinica, può tra- scorrere tra l’esposizione all’agente nocivo e quello di comparsa della ma- nifestazione morbosa; per le malattie non comprese nella lista, l’onere della prova in riferimento alla genesi pro- fessionale della malattia è a carico del lavoratore.

Il “sistema della lista”, dunque, non ha più la medesima valenza dopo la sentenza della Corte Costituzionale, ma rimane comunque fondamentale in quanto le malattie elencate nelle tabelle godono del privilegio della “presunzione legale” dell’origine pro- fessionale, dovendo il lavoratore dare dimostrazione della sussistenza della malattia e dell’esposizione al rischio e non anche che proprio a quel rischio e non ad altro fattore morbigeno ex- traprofessionale sia causalmente ri- conducibile la malattia (come è, inve- ce, per le malattie non comprese in elenco).

L’art. 139 del T.U. (DPR 1124/65) pone a carico di ogni medico che ne riconosca o ne sospetti l’esistenza

l’obbligo della denuncia delle malattie professionali all’Azienda Sanitaria Lo- cale competente per territorio, da non confondere con la denuncia cui è ob- bligato il datore di lavoro. Si tratta di denunciare non soltanto le malattie professionali per le quali esiste l’assi- curazione obbligatoria (D.P.R. del 13 aprile 1994, n. 336, secondo cui le malattie tabellate per l’industria sono 58, oltre alla silicosi e all’asbestosi e per l’agricoltura 27), ma anche altre, di cui ad un elenco del Ministero del lavoro e della previdenza sociale, che dovrebbe essere periodicamente ag- giornato. L’elenco delle malattie pro- fessionali per le quali è obbligatoria la denuncia contro gli infortuni sul la- voro e le malattie professionali è con- tenuto nel DM 18 aprile 1973, a quanto consta mai aggiornato, e con- templa in sintesi:

1) malattie provocate da agenti chi- mici;

2) malattie professionali della pelle causate da sostanze e agenti non com- presi sotto altre voci;

3) malattie provocate dall’inalazio- ne di polveri di madreperla e da so- stanze ormonali;

4) affezioni bronco-polmonari, pneumoconiosi, fibrosi polmonari e asma e bronchiti asmatiche causate dall’inalazione di sostanza e agenti non compresi sotto altre voci;

5) malattie infettive e parassitarie; 6) scorbuto;

7) malattie causate da agenti fisici, quali radiazioni, le vibrazioni mecca- niche, l’aria compressa ed il rumore;

8) malattie da politraumatismi contusivi del sottocutaneo e dell’ap- parato osteo-articolare, nonché il ni- stagmo dei minatori e i crampi pro- fessionali;

9) intossicazioni derivanti dall’uso di antiparassitari.

Questa denuncia non ha fini assi- curativi ed il suo inoltro ai Servizi di medicina preventiva e di igiene del lavoro dell’Azienda-ASL ha lo scopo di programmare ed effettuare le atti- vità di prevenzione nel territorio on- de individuare tempestivamente i fattori di nocività e adottare le misu- Art. 139 T.U.: “è obbligatoria per ogni

medico, che ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvar- si con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità. La denuncia deve essere fatta al- l’Ispettorato del lavoro competente per ter- ritorio, il quale ne trasmette copia all’Ufficio del medico provinciale.”

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re necessarie alla tutela della salute dei lavoratori. La diagnosi deve esse- re il più possibile precisa circa l’etio- patogenesi e deve contenere una va- lutazione circa la gravità della malat- tia. “Se trattasi di silicosi occorre specificarne i caratteri radiologici, se trattasi di intossicazione vanno riferi- ti i valori degli indicatori biologici, se trattasi di dermatiti si precisa la sostanza ritenuta responsabile”.

Il presupposto concettuale di tale elenco è di essere una sorta di “antica- mera” della lista di cui al D.P.R. 336/94 e di cui la Commissione pre- posta all’uopo deve tenere debito con- to, dovendo, praticamente, aggiorna- re la lista. Infatti, fornendo una bana- le esemplificazione di alcune patolo- gie definibili come “malattie lavoro correlate”, si può ricordare come re- centi studi epidemiologici (si cita per tutti Molteni G. ed al: “Epidemiolo- gia delle alterazioni muscolo-schele- triche da sovraccarico biomeccanico”, Med. Lav 1996: 87, 6, 469-481) han- no evidenziato l’esistenza di un’asso- ciazione indubbia tra le patologie del- l’arto superiore con alcune attività la- vorative. In particolare la sindrome del tunnel carpale è fortemente corre- lata con l’esposizione a lavori ripetiti- vi e che richiedano l’applicazione di forza elevata con l’arto superiore, in specie, ad esempio, nei settori tessile, calzaturiero e pellettiero. Tali patolo- gie, che statisticamente si correlano con alcune specifiche mansioni lavo- rative, non sono annoverate tra le ma- lattie definibili “professionali”, per le quali è prevista una relazione causa- effetto diretta; d’altro canto nella pre- visione di un futuribile ed auspicabile inserimento nel sistema della lista, as- sumono, proprio per i rilievi epide- miologici-statistici, particolare im- portanza, richiamando e richiedendo attenzione e vigilanza da parte dei medici di medicina generale, che per primi, verosimilmente, vengono a contatto con svariate realtà cliniche. Non solo, ma per consentire al datore di lavoro di presentare la denuncia per una malattia professionale che non sia tra quelle in elenco è necessa-

rio che il medico curante fornisca ido- nea certificazione o comunque che il medico stesso disponga accertamenti specialistici che consentano di perve- nire alla diagnosi, di poi informando- ne il lavoratore che provvederà, di se-

guito, allegando l’idonea certificazio- ne, a promuovere l’iniziativa del dato-

re di lavoro. ■

Chi é interessato, può richiedere la bi- bliografia all’autrice: [email protected]

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di Odontostomatologia (Di- rettore: Prof. Isabella Tollaro) dell’Università di Firenze e l’Unità Operativa di Odontoiatria (Diret- tore: Prof. Paolo Pini Prato) dell’A- zienda Ospedaliera Careggi è attiva una Sezione di Patologia e Medici- na Orale destinata alla diagnosi e al trattamento delle malattie che col- piscono la cavità orale. Dal Marzo 2002 la Regione Toscana ha ricono- sciuto alla Sezione le funzioni di CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONA- LE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE ORALI. Il gruppo di medici che ope- rano nel Centro, coordinato dal Dr. Giuseppe Ficarra, comprende la Dr.ssa Ida Rubino e vari medici fre- quentatori volontari e specializzan- di della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Orale. L’esperienza ac- quisita nel settore della diagnostica e della terapia delle malattie orali ha reso il Centro un punto di riferi- mento non solo regionale ma anche nazionale e internazionale.

In Italia esistono pochi centri adibiti allo studio delle malattie orali le quali sono molto frequenti e non facili da diagnosticare e curare proprio per la loro varietà e com- plessità. Nel nostro paese la patolo- gia e la medicina orale sono consi- derate branche dell’odontoiatria mentre in altre nazioni, quali gli Stati Uniti, il Nord Europa, il Giappone e l’Australia sono consi-

derate branche specialistiche a sé stanti. È alquanto verosimile che nei prossimi anni, a seguito delle nuove disposizioni europee, la pa- tologia e medicina orale vengano ri- conosciute anche nel nostro paese come branche specialistiche separa- te.

L’attività clinica del Centro viene espletata sottoforma di visite ambu- latoriali e consulenze per i vari re- parti di Careggi e altri Ospedali co- me l’Ospedale Meyer e le ASL del territorio. In particolare vengono eseguite consulenze per il Centro Emofilici, l’Immunologia Clinica, l’Ematologia (trapianto midollo), Malattie infettive, la Clinica ORL (diagnostica lesioni precancerose e carcinoma orale), il Centro Tra- pianti Renali e per altri reparti di Medicina Interna. Per il Meyer le consulenze sono per il reparto di immunologia, malattie infettive e gastroenterologia. Presso il Centro vengono valutati pazienti prove- nienti da tutta la Regione Toscana e da molte regioni italiane specie del sud.

Le malattie più frequentemente diagnosticate sono le lesioni pre- cancerose e il carcinoma orale, le malattie vescicolo-bollose (lichen planus, pemfigoide, pemfigo, erite- ma multiforme, lupus orale), le ma- lattie infettive (candidosi, herpes, infezioni relative all’HIV), tumori e malattie flogistiche delle ghiandole

salivari, tumori e patologia flogisti- ca delle parti molli oro-facciali e le ossa mascellari. L’attività diagnosti- ca clinica è corredata da indagini di laboratorio che permettono di ca- ratterizzare gli aspetti istopatologi- ci, citologici e immunopatologici delle malattie esaminate. Il Centro di Riferimento è anche dotato di un Laboratorio di immunopatologia e immunoistochimica.

Le attività scientifiche in passato sono state focalizzate sullo studio delle manifestazioni orali dell’infe- zione da HIV e per questa attività la nostra sezione ha fatto parte del Centro di Riferimento dell’OMS di Copenhagen. Esistono inoltre nu- merose collaborazioni con altre isti- tuzioni italiane e straniere per lo studio delle malattie orali come l’Università della California a San Francisco (progetto epidemiologico per lo studio del lichen planus ora- le), l’Università di Manitoba-Win- nipeg (studio del ruolo dell’HIV nelle lesioni precancerose orali) e molte altre università e istituti stra- nieri per l’organizzazione di corsi di aggiornamento e perfezionamento. Gli obiettivi futuri del Centro so- no incentrati a sviluppare program- mi relativi agli aspetti preventivi dei carcinoma orali. Infatti, come è am- piamente noto, questi tumori sono in aumento (specie nella popolazio- ne anziana e a causa del fumo) e la loro mortalità/morbidità rimane piuttosto alta. Nell’ultimo venten- nio, nonostante i progressi, della chirurgia, radioterapia e chemiote- rapia, la sopravvivenza a cinque an- ni di questi pazienti è rimasta ferma al 50%. La diagnosi precoce quindi rimane il presidio clinico fonda- mentale per migliorare la prognosi di queste neoplasie.

Le visite presso il Centro, situato nella Clinica Odontoiatrica di Ca- reggi, vengono effettuate il martedì e il mercoledì di ogni settimana. Le prenotazioni devono essere effettuate telefonando dal lunedì al venerdì dalle ore 12 alle 13 al numero 055-

4277401. ■

Giuseppe Ficarra

Responsabile Centro di Riferimento, Regionale per lo Studio delle Malattie Orali Azienda ospedaliera Careggi- Firenze

IL CENTRO DI RIFERIMENTO