FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea in MEDICINA E CHIRURGIA
L'ECCESSO DI SODIO NELLA DIETA E L’APPORTO
INADEGUATO DI POTASSIO DA PARTE DEI PAZIENTI IPERTESI IN ITALIA
Relatore: Chiar.mo Prof. Giampao lo Bernini
Ca ndidata: Gostina Anna
INDICE
BACKGROUND 01
INTRODUZIONE 07
1 METODI 08
1.1 Studio sulla popolazio ne 0 08
1.2 Procedura di stu dio 0 10
1.2 .1 Pressio ne sang uigna e misurazioni antropometriche 10
1.2 .2 Raccolta delle urine nelle 24 ore 11
1.3 Analisi statistica 12
2 RISULTATI 1 3
3 DISCUSSIONE 21
3.1 Il consum o di sale da pa rte dei pa zienti ipertesi 21 3.2 L’a ssunzione di potassio nell’alimentazione 25 3.3 Altri risultati rilevanti dello studio 26
3.4 Punti di forza e limitazioni 28
BACKGROUND
L'ipertensione è un’epidemia in contin uo au mento nel mo ndo occidentale contemporan eo .
Ne è colp ito circa il 25 % della popolazio ne adu lta mond iale e la sua inciden za do vrebbe au mentare del 60 % entro il 20 25, quando un totale di 1,56 miliardi di pazienti dovrebbe esserne affetto. (1)
La pression e sangu igna elev ata è u n forte fattore di rischio per la mo rbidità e la mortalità cardio vascolare e renale, compresa la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolare ischemica ed emorrag ica, l’in su fficienza cardiaca e la d isfu nzio ne renale cronica. (2)
Un co rretto stile alimentare e d i vita pu ò essere d i grande aiuto nel controllare i valori di pressione arteriosa entro i limiti di norma. Nelle forme più leggere di ipertensione, l’adozio ne d i corrette abitudini alimentari può rapp resen tare add irittu ra l’unica terapia.
In associazio ne alla terapia farmacolog ica, u n’alimentazione
adeguata è d i gran de aiuto, in quanto au menta l’efficacia dei farmaci anti-ip ertensivi permettend o di ridurne la posologia ed il nu mero (in caso di associazione di più farmaci). (2-3)
Le strategie d ietetiche attualmente raccoman date per abbassare la pressione arteriosa includono :
- la riduzio ne dell' assunzione di sale,
- l’au mento d ell'assunzione di potassio ,
- la moderazione d el consumo di alco l, e
- l'adozione di mo delli alimentari "h eart-friendly" equilibrati,
co me la d ieta DASH. (4)
La teoria di Gu yto n supp orta un ruolo fondamentale del rene per la gestione del sod io e per l’omeo stasi della pressione a lungo termine.
I magg iori meccanismi patofisiologici che sottolineano
l’associazio ne tra sale e p ressione son o l’espan sione del volume del fluido intravascolare e le disfunzioni vascolari, risultanti entrambi da una magg iore assunzione di sale.
L'aumento della pressio ne che segue l’assu nzio ne d el sale è seguito da u n feno meno chiamato natriu resi, in cui un aumento della pressione di perfusion e ren ale p orta ad u na maggiore escrezione di sodio e liquido.
Nell’ipertension e essenziale, tuttav ia, l'escrezione renale di sodio è funzionalmente co mp ro messa.
La maggior parte dell’assunzio ne di sale durante il giorno (75-80 %) proviene da alimenti trasformati, mentre solo il 12 % p roviene da fonti naturali, e circa il 1 0% prov ien e da sale aggiu nto du rante la preparazione o il consumo di cibo.
La misura più accurata del consu mo d i sale nella dieta è la quantità di sodio escreta in una racco lta delle urine nelle 24 ore, dal mo mento che o ltre il 90% di sodio assu nto nella dieta viene eliminato per via renale.
Studi clinici sperimentali hanno rilevato una forte correlazione tra l'assunzione di sodio e
- l’ipertrofia ventricolare sinistra,
- la fibrosi d el miocardio,
- l’irrigidimento delle arterie,
- l’alterazione dell’aggregazione piastrinica,
- l’obliterazione aterosclero tica delle arterie,
- la calcolo si u ro renale, e
- la riduzio ne della massa ossea a causa di un au mento
dell'escrezio ne renale di calcio.
Il collegamento diretto tra l'assunzion e di sale nella dieta e l’ipertensione è supportato da una grande base di ricerca che co mprende pro ve animali, studi epidemiologici, stud i clinici, e meta-analisi. (2)
Secon do la medicin a basata sull’ev idenza, quella più forte è fornit a da studi clinici randomizzati con trollati, come ad esempio lo studio “DASH-sodio”, lo studio di “Hyp ertension Preventio n (TOHP) I e II”, e stu di non farmacolog ici negli anziani “TONE”.
Lo studio DASH-so dio ha rivelato un a risposta d iretta e progressiva di riduzione della pressione arteriosa a seguito della diminuzione di assunzione di sodio, ind ipendente dalla dieta seg uita.
L’analisi d ei so ttogru ppi di qu esto studio h a dimostrato inoltre che il rid otto apporto di so dio potrebbe abbassare la pressione arterio sa in tutti i partecipanti di età compresa tra 30 e 54 anni, uomini e
do nne, persone di colore e non, so ggetti ipertesi e soggetti non ipertesi, sebbene co n variazioni individ uali. (5)
Lo studio TONE ha dimo strato che una riduzione di sodio mod erata di soli 0,9 g / giorno era in grado di rid urre del 30% la necessità di ricorrere ad extra farmaci anti-ipertensivi in p azienti anziani ipertesi.
Uno studio trasversale che ha dimostrato una significativa associazione tra escrezio ne urin aria di sodio n elle 24 o re e la prevalenza di ipertensione, era L’INTERSALT, International Stud y of Salt and Blood Pressure. (2)
In questo studio di pop olazion e, è stato d imostrato che, per ogni riduzione di escrezion e di so dio di 100 mmo l (2,3 g / gio rn o), c'è stata una rid uzione sig nificativa di pression e arteriosa sistolica da 3-6 mmHg sia in pazienti no rmotesi che ipertesi.
Un altro stu dio epidemiolo gico è stato l’INTERMAP, In ternational Populatio n Stud y on Macronutrients and Blood Pressure, che ha dimostrato che i paesi con le po polazio ni ad elevato risch io ictus co me la Cina e il Giappone sono caratterizzate da un a maggiore assunzione di sodio rispetto ai paesi con minore incidenza di ictus, co me il Regno Unito e gli S tati Uniti. (2)
In un lungo p eriod o di osservazione di follo w-up d i TOHP I e II, è stato dimostrato che i sog getti con p re-ipertension e coinvolti in una sperimentazio ne di diminuzion e di assunzione di sodio hanno riportato, do po 10-15 anni d alla fin e della sperimentazione, un rischio card iovascolare più basso d el 2 5-30%. (2)
Gli autori di q uesto studio stimano che, se po tesse essere gradualmente raggiunta u na modesta riduzion e di assunzione di sale di solo 1 g / giorn o entro un d ecen nio, tale intervento sarebbe molto più con venien te ed efficace che prescrivere farmaci anti-ipertensivi. Sulla base di tale studio e d i altre importanti meta-analisi e reports, la stragrande maggioranza d elle società scientifiche, tra cui l'American Medical Association , l' American Heart Association , l’American So ciet y of H ypertension , e l’OMS, hanno u nanimemente approvato politich e per ridurre l'assu nzione di sale nella dieta, no nostante po tenziali preo ccupazioni per la valutazione d i un rischio teo rico connesso con d iete impoverite di sale. (2)
E' ino ltre degno d i nota che le diete a basso contenuto di sale sono un elemento cruciale non solo per la prevenzione ed il trattamento dell’ip ertensione, ma anche p er la prevenzio ne ed il trattamento de l diabete mellito , come indicato nelle linee g uida d all’Associazione per lo Stud io del Diabete.
Secon do u n comitato d ell'Institute of Medicine, l‘assu nzione ottimale di sodio è attualmente considerata a 65 mmo l / giorno (o 1,5 g / giorno, o 3,8 g NaCl / giorno). (2)
Tutti insieme, questi dati co nferman o un ruolo causale
dell’assu nzione di so dio in eccesso (e l’eventuale concomitante insufficiente assun zione di potassio) nella in duzione di una elevata pressione arteriosa e di malattie card iovascolari (CVD) e sostengono la n ecessità di strateg ie a livello nazion ale per abbassare l’assunzione di sale e aumentare l' assunzione di potassio nella po polazione g enerale per prevenire le malattie cardiovascolari. (6)
Ci sono stime verificate da diversi studi indipendenti del rapporto costo -efficacia di un simile approccio. (7)
L'assunzione di po tassio n ella d ieta sembra anche avere un impatto sulla p ressione arteriosa e sul rischio di malattie cardiovascolari. Numerosi stu di, tra cui il DASH, han no dimo strato che una maggiore
assunzione d i potassio nella dieta è associata a valori
sig nificativamente più b assi d i pressione arterio sa. (8-10 )
In uno studio rando mizzato contro llato durato 1 an no, i pazienti ipertesi, assegnati ad una dieta ricca di potassio, hanno raggiunto e mantenuto il controllo di p ressio ne arterio sa co n un consumo d i farmaci sign ificativ amente inferiore a quello necessario al gruppo di controllo. (11)
Una recente meta-analisi di stu di prospettici ha dimostrato che un'assunzione di potassio p ari ad u na med ia / giorno su perio re a 42 mmol è associata ad u n rischio inferiore del 21% di ictus. (12)
In Italia, il grup po di lavoro interdisciplinare per la riduzion e d i assunzione d i sale (il programma d egli studi MINISAL-GIRCSI e MINISAL-SIIA), con la co llab orazione d i o tto società scientifiche, ha propo sto un programma di strategia globale finalizzato alla riduzione g raduale del consu mo di sale nella pop olazione in co mbinazione co n un au mento d i alimenti ricchi di potassio (fonte: sito web http://www.meno salep iusalute.it).
Il primo passo di q uesta strategia è stata la realizzazio ne di un programma nazion ale riconosciu to dal Min istero della Salut e italiano per la valutazione dell’assunzio ne di sodio nella dieta a
campioni rap presen tativi della popolazione generale italiana adulta (35-79 anni), della popo lazione gio vane in età 6-18 anni, e della po polazione d i ipertesi adulta. (6)
I risultati del so ndaggio sono stati recentemente pubblicati. (14 ) Lo scopo d el presente lavoro è l’analisi dei risultati d ell'in dagine sull’assu nzione di sodio e po tassio nella dieta di u n campione nazionale d i popolazione adulta ed ip ertesa in base a sesso ed età, realizzato in collaborazione con la Società Italiana di Iperten sione e le sue sezioni regionali.
INTRODUZIONE
Lo scopo dello stud io era di valutare l'apporto di so dio e potassio in relazione all’età, al sesso e alla distribuzio ne per region e e la loro associazione con le caratteristiche antropometriche in un campione di popo lazione italiana adu lta di ip ertesi.
Metodo: 1232 pazienti ipertesi so no stati reclutati da 47 centri ricon osciuti dalla Società Italiana dell' Iperten sione Arteriosa.
I partecip anti iscritti eran o in trattamento anti-iperten sivo stab ile. Sono stati misurati ed utilizzati co me riferimento per l’assunzione media di so dio e potassio, gli in dici antropometrici, la pressione arterio sa, il sodio nelle urine nelle 24 ore, l’escrezione d i potassio. Risultati: l'assunzione media di sodio è stata 172 mmo l (o 1 0,1 g di sale / giorno ) tra gli uo mini e 138 mmol (o 8,1 g ) tra le d onne, senza alcuna differenza tra le aree geografich e.
Oltre il 90% degli uomini e l’81% delle donn e ha avuto un co nsumo superio re all'assunzione standard raccomandata di 5 g / die.
L'assunzione media di potassio era 63 e 56 mmol, risp ettivamente, negli uo mini e nelle d onne, sen za differenze geografiche con quasi il 92 % degli uomini e il 95 % delle do nne che hanno avuto un appo rto inferio re alla dose raccomandata (100 mmol / die o 3,9 g / giorno). C’è stata u na sig nificativa tendenza ad una diminuzion e gradu ale dell’assu nzione di sodio rispetto all'età in entrambi i sessi.
C'è stata anche una diretta associazio ne tra BMI (Bod y Mass Index) e l'assunzion e d i sodio in en trambi i sessi, questa associazione è indip en dente dall’età.
Conclusione: in questo campion e nazionale della p opolazione italiana di ipertesi, l'assu nzio ne di sodio nella dieta è di gran lunga superio re alla dose raccomand ata e l'assun zion e di p otassio molto inferio re rispetto alla quantità consigliata, e questo è stato valido per tutte le aree g eografiche.
Pazienti ipertesi in sov rappeso e obesi avevan o livelli di assunzione di sodio particolarmente elevati.
1 METODI
1.1 Studio sulla popolazio ne
Lo stud io sulla pop olazion e ha avu to luogo tra Gen naio 201 0 e Maggio 2011 . Sono stati reclutati 128 4 pazienti ipertesi provenienti
da 47 cen tri ricono sciuti dalla Società Italiana dell'Ipertensione Arteriosa e distribuiti in 20 regioni italian e.
Un database completo per gli sco pi del p resente studio è stato reso disponibile per 1.23 2 d i loro (vedi una app endice per i dettag li, http://links.lww.com/HJH/A289) che son o stati inclusi nell'analisi. Per essere ammessi allo stu dio, i pazienti dovev ano essere stati sottopo sti allo screening standard per la diag nosi di ip ertensio ne con valutazione del danno degli organi-bersaglio in b ase alle linee guida ESH (Società Euro pea dell’Ipertensione Arteriosa) / ESC (Società Europ ea di Cardiologia) del 2007. (15 )
Inoltre, essi dovev ano essere in trattamento an ti-ipertensivo stabile (modifiche dello stile di vita e / o sotto terapia farmacolog ica) da almen o 6 mesi.
I partecipanti han no co mpilato un questionario sulla propria storia
medica, sono stati sottoposti a misurazione d egli indici
antro pometrici, della pressio ne arteriosa, e ad una racco lta di urine delle 24 ore.
Il protocollo dello stu dio MINIS AL è stato approv ato d al co mitato scien tifico del Ministero della Salute e dai comitati etici locali. Tutti i p artecipanti hanno dato il loro con senso scritto alle indagini.
1.2 Pro cedure di studio
1.2 .1 Pressio ne sanguign a e le misurazioni antropometriche
Dopo aver mantenu to in posizione o gni partecipante per almeno 10 minuti, son o state misurate la p ressio ne arteriosa sistolica e diastolica con disp ositivi auto matici validati secondo le lin ee g uida ESH / ESC. (15)
Sono state utilizzate fasce di misurazione d i dimen sio ni adatte a seconda delle dimensioni del braccio d el partecipante.
Sono state fatte d ue misu razio ni di pressione arteriosa e frequenza cardiaca a distanza di d ue minuti l’una dall’altra, p rima con il paziente seduto e d opo due min uti co n il p aziente in piedi.
I p artecipanti sono stati classificati con “pressione sotto co ntrollo” se la loro pressio ne arterio sa media da seduti aveva dato valori inferio ri a 14 0/90 mmHg .
Il BMI è stato calcolato co me peso (kg) d iviso per l’altezza al quadrato (m2).
La circonferenza della vita è stata misurata a livello d ell'ombelico con il partecipante in piedi, con add ome rilassato, braccia lungo og ni lato , e p iedi u niti.
Le misu razio ni sono state effettuate con u n nastro d i p lastica flessib ile, non elastico , co n approssimazio ne d i 0,1 cm.
1.2 .2 Raccolta delle urine nelle 24 ore
Il giorno del test, i partecipanti hanno ricevuto istruzioni dettagliate per l' esecuzione di una raccolta delle urine nelle 24 ore e son o stati dotati di u n contenitore di plastica S ARSTED di 3 litri.
I partecipanti h ann o effettuato la raccolta delle urine nelle 2 4 ore in mo do casuale duran te la settimana.
Una volta che la raccolta è stata co nsegnata, è stato calco lato il volu me totale di urina e quattro campioni di urina sono stati estratti do po essere stati agitati.
I campion i sono stati immediatamente congelati: tre di loro sono stati tenuti a -30° C p er la misurazione di sodio, potassio e creatinina e il quarto campione è stato conservato nel caso fosse necessario rip etere la misurazione.
La titolazion e di sodio, potassio e creatin ina è stata eseguita dal lab oratorio centrale di Nap oli.
Le concentrazioni di sodio e di potassio nell’urina so no state misurate da un elettro do Ion -selettivo mentre la creatinin a urinaria è stata misurata con un metodo den ominato reazio ne Kinetic Jaffe' , utilizzando un’apparecchiatura ABX Pentra 400 (HORIBA ABX, Roma, Italia).
Il controllo d i qualità è stato effettuato u sand o campio ni di riferimento specifici di urina da UrichemGo BIO-DEV (Milano , Italia).
L'erro re tecnico era 0,73 % per il sodio, 1,16% per il potassio e 1,1 2% p er la creatinina.
Un grup po di camp ioni è stato escluso dall' analisi se il volu me d elle urine delle 24 ore era inferiore a 500 ml o la sua creatinina per kg d i peso corpo reo era inferiore a 2 SD rispetto alla media della po polazione (vedi append ice 1, http ://links.lww.com/HJH/A2 89).
1.3 Analisi S ta tistica
L'analisi statistica è stata effettu ata utilizzand o la statistica Pack-age per le scienze sociali (versio ne SPSS-PC 1 5; SPSS Inc., Chicago , Illinois, USA).
A causa delle significative differenze tra uo mini e donne relativamente all’escrezione di sodio, potassio e creatinina, le analisi sono state separate in b ase al sesso.
Il rapporto di escrezio ne delle 24 ore di sodio, potassio e creatinina in base all’età è stato valutato mediante analisi della varianza (ANOVA).
I rappo rti di escrezio ne di sodio delle 24 ore in b ase all’in dice di massa corporea, alla circon ferenza v ita ed alla p osizio ne geog rafica sono stati valutati attraverso l'analisi d ella covarian za con aggiustamen to in base all’età.
2 RISULTATI
Le principali caratteristiche dei 63 1 uomini (di età 58,6 +- 13,1 ) e delle 601 donne (59,9 +- 12,4 ) partecipanti allo studio sono ripo rtati nella tabella 1 con indicazione della p rovenien za geografica.
T a b e l l a 1 . Ca r a t t e r i s t i c h e r i l e v a n t i d e l l o s t u d i o M I N I SA L - S I I A s u l l a p o p o l a zi o n e
VIARIABLES MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE
AGE (YEARS) 58.6 (58-59.6) 19-89 58.3 (56.6-60.0) 22-80 59.4 (57.8-61.1) 21-89 57.7 (55.6-59.9) 19-87
BMI (KG/M2) 27.8 (27.5-28.1) 19-45 27.6 (27.1-28.1) 19-45 27.6 (27.1-28.0) 20-42 28.3 (27.7-28.8) 19-43
SBP (MMHG) 135.4 (134.1-136.6) 89-188 136.8 (134.6-138.9) 89-184 135.5 (133.5-137.5) 100-188 133.4 (131.0-135.7) 102-175
DBP (MMHG) 81.7 (80.9-82.5) 50-116 82.8 (81.5-84.2) 56-112 81.6 (80.4-82.8) 56-116 80.4 (78.8-82.0) 50-110
HEART RATE (BPM) 70.5 (69.7-71.4) 46-118 71.1 (69.5-72.6) 48-118 70.6 (69.2-71.9) 46-100 69.8 (68.2-71.3) 46-113
VIRIABLES MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE MEAN (95% CI) RANGE
AGE (YEARS) 59.9 (58.9-60.9) 25-89 60.1 (58.3-61.9) 28-84 60.4 (58.9-61.9) 30-89 59.0 (57.1-60.9) 25-88 BMI (KG/M2) 27.6 (27.2-28.0) 16-45 26.6 (25.9-27.3) 16-41 28.2 (27.5-29.0) 18-45 27.9 (27.3-28.6) 20-39 SBP (MMHG) 133.3 (132.0-134.6) 91-198 135.2 (132.8-137.6) 95-188 135.5 (133.4-137.6) 90-198 128.3 (126.0-130.5) 95-165 DBP (MMHG) 80.1 (79.3-81.0) 50-116 81.7 (80.2-83.1) 56-115 81.2 (79.9-82.5) 50-110 77.1 (75.5-78.6) 50-100 HEART RATE (BPM) 71.9 (71.1-72.7) 46-133 72.2 (70.6-73.7) 46-105 72.7 (71.3-74.2) 51-133 70.6 (69.3-71.9) 50-99 WOMEN
ALL (N = 631) NORTH (N = 217) CENTER (N = 247) SOUTH (N = 167) MEN
Non sono state o sservate differenze sostanziali di età e BMI tra uo mini e donne pro venienti dalle diverse aree geografiche mentre la pressione arterio sa era leggermente ma significativamente più b assa nelle regioni del sud.
In accordo a quanto sopra, la percentuale di controllo
dell’ip ertensione era più alta al sud che al centro-nord (totale 59%, sud 7 0%, centro Italia 57%, nord 53%).
Inoltre, rig uard o alla stratificazion e della p ressio ne arteriosa in accordo alle linee guida ES H/ESC (Tabella 2), la prevalenza di pazienti con una p ressio ne arteriosa ottimale era significativamente più alta al sud rispetto alle reg ioni del cen tro e n ord Italia.
T a b e l l a 2 . D i v i s i o n e d e l l a p r e s s i o n e s a n g u i g n a n e l l e d i v e r s e a r e e g e o g r a f i c h e i n I t a l i a
Il 53 % dei partecipan ti ha dichiarato di aver ricevuto consigli su co me ridurre l’assunzione di sale dal proprio medico di famiglia, mentre il 31% di q uesto grupp o ha dichiarato di aver seguito poco o nulla le prescrizioni fornite dal medico.
OPTIMAL NORMAL HIGH-NORMAL GRADE 1 GRADE 2 OR 3 ISH
<120/80 MMHG 120-129/80-84 130-139/80-85 140-159/90-99 >160/>100 >140/<90 NORTH (N=409) 9% 20% 23% 19% 8% 21% CENTER (N=478) 11% 21% 25% 17% 7% 19% SOUTH (N=345) 20% 22% 27% 15% 5% 10% ALL (N=1232) 13% 21% 25% 17% 7% 17% REGIONS
Il 4 4% dei partecip anti h a detto invece di non aver ricevuto alcuna indicazione dal proprio medico curante.
Il 3% d ei partecipanti non ha risposto a questa do manda.
La stima di assunzion e media di sodio no n è stata differente tra i partecipan ti che hanno dichiarato di aver ricevuto consigli relativi all’assun zione di sodio nella dieta (1 59, 7 mmol) e quelli ch e hanno detto di non averli ricev uti (156,1 mmol).
In contrasto, n el grup po che ha ricevuto consigli dal medico, una quantità significativamen te inferiore di assun zione di sodio è stata registrata tra i pazienti che hanno segu ito i consigli del medico contro coloro che hanno dichiarato di aver segu ito po co o per niente le racco mandazio ni del pro prio dottore: 149,4 contro 171,2 mmol / 24 h.
Lad dove il v olume totale di urina nelle 24 ore è stato simile negli uo mini e nelle donne (18 73 ml / 24h contro 1860 ml / 2 4h), è stata registrata una differen za del 34 % nell’escrezione di creatinin a tra i due sessi (14 69 mg / 24h negli uomini e 969 mg / 24 h nelle donne), risultato atteso considerando la differen za d i massa musco lare nei due sessi (Appendix 2 http://links.lww.co m/HJH/A28 9).
La frequenza di d istribu zion e d i escrezion e urinaria di so dio e potassio nelle 24 ore è mostrata in Fig. 1 a e 1b.
Fi gu r a 1 . Es c r e z i o n e n e l l e u r i n e d i s o d i o ( a ) e p o t as s i o ( b ) i n u o m i ni e d o n n e
Nel 90,5 % degli uomini e nell’81,4 % delle donne è stata registrata
una escrezione di sodio superiore alla dose giorn aliera
corrispondente alla assun zione di sod io raccomand ata dalle linee-guida p ari a 85 mmol o 5g / giorno.
La differenza tra i sessi è stata 34 mmo l / 24h o il 2 0%.
Nell’8,4 % degli u omini e nel 5 % delle don ne l’escrezione di potassio nelle 24 o re è stata più alta di 100 mmo l, che è anche la do se raccoman data di assu nzio ne di po tassio.
La d ifferenza d i escrezion e di potassio tra uo mini e do nne è stata di 7,4 mmol / 24 h.
Il rapporto medio sodio (85 mmol) / p otassio (100 mmol) è stato d i 2,9 9 negli u omini e di 2,71 nelle do nne, circa 3 vo lte p iù alto rispetto al livello ottimale di 0 ,85.
Solamente l’1,6% di tutti i partecipanti ha mostrato un rappo rto sodio / potassio più basso di 0,8 5 senza differenze tra i due sessi (1,7 negli uomini e 1,5 n elle don ne).
Una correlazione esiste anche tra escrezione d i sodio e potassio; i pazienti con mag giore assu nzio ne di sodio so no risultati anche quelli con la maggio re assunzione di potassio.
La Tabella 3 a pagina seguente mostra la tendenza delle variabili sotto inv estigazio ne in base all’età.
T a b e l l a 3 . Es c r e z i o n e d i s o d i o , p o t a s si o e cr e a t i n i n a n e l l e 2 4 o r e e v o l u m e d e l l e u r i n e p e r q u a r t i l i d i e t à i n b a s e al s es s o U o m i ni I q u a r t i l e : 1 9 -5 0 a n n i I I q u a r t i l e : 5 1 -6 0 I I I q u ar t i l e : 6 1 -6 8 I V q u ar t i l e : 6 9 -8 9 D o n n e I q u a r t i l e : 2 5 -5 1 a n n i I I q u a r t i l e : 5 2 -6 1 I I I q u ar t i l e : 6 2 -6 9 I V q u ar t i l e : 7 0 -8 9
L’escrezione di so dio diminuisce progressiv amente tra i quartili d i età sia negli uomini ch e nelle donne.
AGE QUARTILES MEAN 95% CI MEAN 95% CI MEAN 95% CI MEAN 95% CI
MEN (N = 631) I (N=174) 185.4 174.2-196.7 62.6 58.6-66.6 1652 1569-1735 1781 1685-1877 II (N=146) 174.0 162.0-185.9 66.1 61.7-70.5 1553 1462-1644 1857 1744-1971 III (N=154) 171.3 159.7-182.8 66.3 62.4-70.3 1466 1378-1555 1899 1785-2014 IV (N=157) 156.3 145.8-166.7 58.1 54.4-61.7 1190 1102-1278 1963 1858-2068 P FOR TREND WOMEN (N= 601) I (N=159) 145.4 134.5-156.3 59.1 54.3-63.8 1156 1073-1240 1768 1667-1869 II (N=154) 143.8 133.5-154.0 58.0 53.6-62.4 1002 927-1077 1823 1711-1936 III (N=152) 127.9 119.2-136.6 55.6 52.2-59.0 894 842-946 1924 1809-2039 IV (N=136) 132.8 123.8-141.9 49.8 45.9-53.6 794 725-863 1937 1812-2059 P FOR TREND
SODIUM (MMOL/24H) POTASSIUM (MMOL/24H) CREATININE (MG/24H) URINE VOLUME (ML/24H)
0.015 0.002 <0.001 0.018
Un trend simile ma meno definito è stato osservato per l’escrezione di potassio.
L’escrezione di creatinina nelle urine è stata progressivamente più bassa con l’aumentare dell’età sia negli uomini che nelle donne. Al con trario, è stata osservata in entramb i i sessi una tendenza verso un volu me più alto delle urine nelle 24 ore con l’aumento dell’età. Questo è stato messo in parallelo con un a proporzione di pazienti sotto trattamento diuretico progressivamente più alta per quartile di età (totale: 23,5, 3 2,1 , 38 ,1, e 43,2 %; uomini: 23,0, 26,0, 36,8 , e 38,7; donne: 24,1, 37,9, 39,5 e 47,8 %).
Come mo strato in Tabella 4 (pag ina seg uente), c’è stata una associazione diretta tra BM I e l’assu nzio ne media di sod io sia negli uo mini che nelle don ne: queste associazioni so no risultate statisticamente sign ificativ e e indipen denti dall’età.
T a b e l l a 4 . Es c r e z i o n e n e l l e u r i n e d i s o d i o , p o t a s s i o e c r e a t i n i n a e v o l u m e p e r q u ar t i l e d i BM I i n b a s e ad e t à e s e s s o
Un’associazio ne diretta tra BMI e assu nzio ne di potassio è stata rilevata n elle don ne ma non negli uo mini.
L’escrezione media di creatinina nelle 24 ore è stata direttamente associata con il BMI, sia n egli uomini che nelle do nne, men tre associazioni deboli o assenti so no state rilevate tra BMI e volu me delle u rin e.
Non ci sono state differenze significative nell’escrezio ne d i sodio, potassio e creatin ina tra aree g eografiche.
MEAN 95% CI MEAN 95% CI MEAN 95% CI MEAN 95% CI
MEN (N = 631) I (N=157) 165.3 154.0-176.5 62.2 58.1-66.2 1397.4 1309.3-1485.5 1954.6 1848.0-2161.2 II (N=158) 163.7 152.6-175.0 60.9 56.9-65.0 1420.8 1333.2-1508.4 1839.9 1733.9-1945.9 III (N=158) 173.6 162.4-184.8 65.4 61.3-69.4 1475.6 1388.0-1563.2 1865.6 1759.6-1971.6 IV (N=158) 185.6 174.3-196.8 64.4 60.3-68.4 1583.0 1495.1-1670.9 1831.9 1725.6-1938.2 P FOR TREND WOMEN (N= 601) I (N=151) 124.5 114.9-134.1 53.7 49.6-57.8 928.8 859.0-998.7 1897.7 1785.7-2009.7 II (N=152) 126.9 117.4-136.5 53.0 48.9-57.1 905.2 835.6-974.7 1866.9 1755.4-1978.4 III (N=149) 148.1 138.4-157.7 56.7 52.6-60.9 985.7 915.4-1056.1 1849.9 1737.2-1962.6 IV (N=149) 151.8 142.1-161.4 59.9 55.8-64.1 1056.3 986.0-1126.5 1823.3 1717.7-1936.0 P FOR TREND
BMI QUARTILES SODIUM (MMOL/24H) POTASSIUM (MMOL/24H) CREATININE (MG/24H) URINE VOLUME (ML/24H)
0.006 0.264 0.002 0.021
Per un’analisi di correlazione, l'assu nzio ne media di sodio è direttamente associata all’au mento di pressione arteriosa diastolica negli uo min i, ma non nelle do nne.
Una tendenza significativa per valori crescenti d i pressione arteriosa diastolica è stata rilevata, tra quartili, per l’assunzione di sod io negli uomini: ag giustan dolo per età e in dice di massa corpo rea, la forza dell'associazione si riduce significativamente.
Non è stata rilevata alcun a relazione con la pressione arteriosa sistolica.
Allo stesso mo do, no n è stata osservata alcuna relazione tra l'escrezione di potassio e la pression e arteriosa.
Una associazion e diretta tra il rapporto so dio / p otassio nelle urine e pressione arteriosa diastolica è risultata evidente negli uomini, ma no n nelle donn e; anch e questa associazione è stata indebolita dopo aggiustamen to per età e per indice di massa corporea.
3. DISCUSS IONE
3.1 Il consum o di sale da pa rte dei pa zienti italiani ipertesi
I dati p resentati in questo stu dio, pro venien ti da u n campione nazionale di u omini e don ne nella fascia di età 19 -89 an ni in cura presso Centri d i Ipertensione, dimostrano in modo inequivocabile che il con su mo medio di sodio n ella dieta da parte dei pazienti ipertesi italiani supera, in linea d i massima, le racco mandazioni
nazionali e internazionali e che qu esto vale in tu tte le regio ni, in tutte le categorie di età, ed in entrambi i sessi.
La recente p ubblicazion e italiana Dietar y Referen ce Intak es raccomanda un liv ello di 1,5 g di sod io (3,7 5 g di sale) fino all'età di 59 anni e 1,1 g al giorno (2,75 g di sale) sopra 60 anni, sen za differenze di sesso. (16)
Un ap porto dietetico standard è stato fissato a 2,0 g di sale / giorno , in linea con le attuali raccoman dazioni dell' OMS. (17)
Analizzando l'escrezione u rinaria nelle 24 ore come una stima dell’assu nzione di sodio per i partecipan ti alla ricerca, l' assunzione media di sodio è risultata essere 3,9 g (o 9,8 g di sale) al giorno negli uo min i e 3,2 g (o 7,9 g di sale) n elle donne.
Gli uomini hann o avuto un appo rto di so dio sig nificativamente più alto rispetto alle donne, probabilmente a causa di un a maggiore assunzione di alimenti e di energ ia.
Quan do si confrontano i singo li livelli di assunzione di sodio con le raccomandazioni nazion ali di recen te pu bblicazione (16), è evidente che l'assu nzio ne di sodio è stata superata, rispetto ai livelli di raccomandazione, d al 90% negli uomini e dall’8 1% n elle don ne. L'eccesso di assunzione di sale con la dieta n ella popolazione MINISAL dei pazienti ipertesi è stata osservato in tutte le categorie di età e non ci so no state d ifferen ze nel consumo di sale tra le diverse regio ni, con solo un a ten denza insignificante a min ori consumi nelle regioni centrali rispetto alle aree settentrio nali e meridionali che mostran o assunzion i simili.
I risultati d ella presente indagine p osso no essere confrontati con quelli recentemente otten uti su un campione di popolazione italiana nell'ambito dello stesso programma MINISAL-GIRCSI. (14)
Questa ricerca dimostra che i pazienti ip ertesi seguiti hanno registrato un consumo di sale solo leggermente inferiore rispetto ad un campione di pop olazion e generica con u na differenza di 17 mmol (o 1 g) al g io rno per gli u omini e 1 0 mmo l (0,6 g) per le don ne.
Da u n sondaggio di un campione non selezionato di lavoratori di sesso maschile, clinicamente sani, effettuato nel 1977 in Campania, è stata registrata una escrezione urinaria media di so dio nelle 24 ore pari a 18 0 mmo l / giorno . [18]
Più di recente, in un follow-up del 2 002-200 4 della Olivetti Heart Stud y, è stato rilevato un apporto di sodio medio nella dieta di 203 mmol / giorn o in un ampio campione di 9 40 u omin i di età compresa tra 3 3-82 anni. [1 9]
I risultati MINISAL po sson o essere con frontati con quelli raccolti
dallo stu dio INTERSALT (198 5-1987) da 52 campio ni di
po polazione in tutto il mo ndo [1], in cui i quattro paesi italiani di Bassiano, Gubb io, Mirano, e Napoli hanno fatto registrare valori medi d i consumo di sale pari a 2-3 g superiori rispetto a quelli osservati nella po polazione ipertesa MINISAL-SIIA.
Un altro dato rilevan te di qu esto studio è stata la diretta associazione osservata tra indice di massa corporea e l' assunzione media di sale.
Questa osservazione è in linea con i risultati ottenuti recen temente nel campione MINISAL della p opolazione generale italian a [14] e con q uelli osservati nella po polazio ne Olivetti Heart Stud y [19], do ve in entrambi i campioni l’escrezione di sodio è risultata essere
sig nificativamente associata con BMI e con altri indici
antro pometrici di adiposità.
Gli altissimi coefficienti di correlazione (0,7-0,8) tra sodio e
assunzione di energia rilevati negli studi p recedenti [2 0]
suggeriscon o che l' aumento di apporto di so dio in relazion e ad un più alto indice di massa corporea e valo ri più alti di in dici di
adiposità è essenzialmente un a consegu en za della maggior
assunzione di cibo e del maggior co nsumo di calo rie.
Degn o di nota, tuttavia, è il dato d erivante da nostri precedenti stu di, che d imostrano ch e anomalie nel riassorbimento tubulare renale di sod io si verificano in sog getti sovrappeso e obesi, con conseguen te esp ansion e del vo lume del liquido extracellulare ed una sensibilità più alta al sodio [2 1,2 2].
Pertanto, la combinazio ne tra un’elev ata assu nzio ne di sale e l'alta sensibilità al sale è una caratteristica decisamente preoccupante per gli ind ividui in sovrap peso e obesi, a maggior rag ione tra i pazienti ipertesi.
3.2 L'assun zion e di potassio nella dieta da parte dei p azienti ipertesi italian i
L'assunzione giorn aliera d i potassio nella popolazione ipertesa MINISAL era molto al di sotto d ella dose raccomand ata sia negli uo mini ch e nelle d onne, in tu tte le catego rie di età, e in tutte le regio ni.
Mentre l'italiano Dietary Reference Intakes [16] ha definito un adeguato apporto di potassio p ari a 3,9 g / gio rn o per gli in divid ui adulti di ogni età e di entrambi i sessi, l’assu nzio ne media d i potassio è stata di 2,46 g negli uo mini e 2,18 g nelle donne.
Quan do si confrontano i singoli livelli di assunzione di potassio con le raccomandazioni nazionali, oltre il 92% degli uomini e il 95% delle don ne ipertese avevano assunto po tassio sotto l'appo rto adeguato.
Queste percen tuali so no simili a quelle trovate dall' indagine MINISAL di un campio ne nazionale d i pop olazione adulta [14]. In maniera similare per qu anto rig uarda l'assunzion e di sodio, l'assunzione di potassio tende a diminuire con l'età: questa ten denza è stata più ev idente e statisticamente sig nificativa nelle do nne ed è stata proporzionalmente maggiore rispetto alla parallela riduzione dell'apporto di sodio , il che sugg erisce che entrambi sono stati sostanzialmen te leg ati alla min ore assunzione di cibo e di calorie e, rispetto al potassio , per un'ulteriore riduzione n el consumo di frutta, verdura, e pro babilmente latticin i.
Allo stesso modo, la tendenza ad una debole associazione diretta tra l'assunzione di p otassio, l'assunzione di sod io e l’indice d i massa corporea, pu ò essere spiegato da una maggiore assun zione di cibo e di calo rie da parte di in dividui in sovrapp eso e obesi.
3.3 Altri risultati rilevanti dello studio
La constatazione che qu asi uno ogni d ue p artecipanti a questa indagin e non aveva ricevuto consigli per ridu rre l'assunzione di sale dai lo ro medici è un motivo di preoccupazione p er le associazioni dei medici di base, gli operatori sanitari respon sabili delle cliniche di cura dell’ipertensione, e le auto rità sanitarie pu bbliche.
Preoccupante è an che la sostan ziale mancanza di differenza nella escrezione urinaria di so dio media nelle 24 o re (solo 3,5 mmol) osservata tra coloro che avevano ricevuto i consigli e tra coloro che hanno detto di non aver ricevuto consigli in questo senso, in quanto indica, in generale, la scarsa accoglienza alle raccomandazioni del medico.
In ogni caso, vi è stata una differenza media di 22 mmo l nell'escrezio ne di so dio nelle 24 ore tra chi ha dichiarato di aver seguito e coloro che han no detto di non aver seg uito la prescrizion e del medico, un a sig nificativa, anche se relativ amen te piccola, differenza corrispo ndente a 1,3 g d i sale.
Poiché l’escrezion e del v olume med io di urina e l'escrezione d i creatinina urinaria in questa po polazio ne d i ipertesi era molto simile a qu ella osservata nel camp ione nazionale della popolazione adulta
generale indagato in parallelo come parte d ello stesso pro gramma MINISAL-GIRCSI [14], è stato possibile un confro nto indiretto dei risultati ottenu ti nelle due popolazioni di studio.
Dal confronto è emerso ch e, a fronte di assunzioni d i sodio stimate di 10 ,9 e 8,5 g di sale al giorno risp ettivamente neg li uomini e nelle do nne n el camp ione di popolazion e generale MINISAL adulta, l'assunzione media di sale n ella po polazion e d i pazienti ipertesi MINISAL era inferiore rispettiv amen te di 0 ,8 e 0 ,4 g , una differenza piuttosto picco la, mentre l'assunzione di p otassio stimata era identica nelle d ue pop olazioni.
Complessivamente, questi risultati indicano la necessità di un impeg no più sistematico e responsabile dei medici di base, degli specialisti in ipertensione, e nei professionisti della salute pub blica generale rispetto alle raccomand azioni dietetich e e, in particolare, per la riduzione d ell'assunzio ne di sale.
A q uesto propo sito, i nostri dati son o in linea con q uelli ripo rtati da Meneton [24], che hanno riferito ch e i pazienti ipertesi mantengono un modello di alimentazione malsano che tende a p erpetuare il loro disturbo.
In apparente contrasto con q ueste osservazioni, la percentuale d i pazienti con ipertensione co ntrollata in questo studio è stata superio re a quella osservata in un p recedente rapporto dal sondaggio di un campione di p opolazione generale italiana [25 ].
Inoltre, relativamente alla stratificazione della p ressione arterio sa secondo le linee guida ESH / ESC, nel n ostro studio abbiamo
riscontrato una maggiore percentuale di pazien ti n el ran ge 'ottimale' o 'normale' di pressione arterio sa in co nfronto con la recente analisi di Volp e [26 ].
Sebbene queste differenze potrebbero essere ricondotte al
mo nitoraggio più intensivo d i pressione arteriosa attuato in cen tri di ipertensione di terzo livello, non pu ò essere escluso il verificarsi d i un problema di selezio ne che po rta a questi risultati diversi.
3.4 Punti di forza e limitazioni
Quello che è stato descritto è stato il primo son daggio nazionale sull’assu nzione nella dieta alimentare di sodio e potassio da parte d i pazienti ipertesi in Italia e raccoglie le u niche informazioni finora disponibili derivanti da studi locali relativamente piccoli.
Il tasso di risposta della popolazione invitata a partecipare rispetto alla richiesta di fornire una raccolta delle urine delle 24 h è stata mo lto alta (98,2 %), il ch e ind ica che il campio ne di popolazion e per il qu ale vengo no forniti i risultati è infatti rappresentativo della no stra popolazione target.
Il sondag gio è stato u n passo essenziale d i u na strategia nazio nale che mira ad una graduale riduzione del con su mo di sale a livello
della popolazione, nel quadro del programma ministeriale
“Guadagnare Salute”.
Oltre ad avere co lmato questa lacu na, un pu nto di forza dello studio è stato l'uso di raccolta delle urine delle 24 ore per la valutazione
dell’assu nzione di sodio e di potassio nella dieta, secondo le raccomandazioni OMS [17].
La raccolta delle u rin e delle 24 ore cattura il 90% o più del sodio e potassio ingeriti in condizion i normali di vita q uotid iana [27].
Non è influenzato d ai limiti ricon osciuti d alla difficoltà di stimare la quantità di sale ag giunto durante la cottura e del sale consumato a tav ola.
Un'altra forza dello stu dio era la prestazione delle misurazio ni biochimiche in u n laborato rio centrale presso l'Università di Napoli, mantenendo la variabilità di misura al minimo attraverso uno stretto sistema di controllo di qualità.
Il co involgimento dei p artecipanti al nostro studio è stato eccezio nalmente alto, dimostrato dal fatto che solamente l' 1,8% degli ind ividui a cui è stato ch iesto d i fornire le urine non ha portato a termine il compito.
Anche se l'indisponibilità di u no stru mento accurato al 1 00% per l'accertamento d elle raccolte di urine delle 24 ore è, in linea di principio, una limitazio ne di q uesto come di precedenti indag ini, il ritro vamento di un' escrezione di creatinina urinaria per kg di peso corporeo nel rang e previsto era rassicurante, così co me è stato
rassicurante anche il rilevamento d elle differen ze attese
nell’escrezion e urinaria di creatinin a tra i pazien ti maschi e femmine ed in relazione all' età, riflettendo differenze di massa muscolare tra i sessi e a seconda del processo di inv ecchiamento .
Un'altra limitazio ne dello studio è stata la dispo nibilità di un singola raccolta delle u rine delle 24 h da ciascun partecipante allo studio, causando errori di classificazio ne dell’assunzione in dividuale dell’elettro lita (in realtà, non è l'ob iettivo primario dello stud io), stante la intraind ividu alità largamente riconosciu ta con frontata con
la variabilità interindividuale giorno per giorno a 24 h
dell'escrezio ne urinaria di sodio [28].
Questa limitazione metodologica, unitamente all'effetto confondente del con tinuo trattamento farmacolo gico, ha alterato la possibilità d i valutare le v ere associazioni biolo giche ch e si verifican o tra assunzione di sodio e di potassio con le altre variabili og getto dell’in dagine, in partico lare la pressione arteriosa.
Una maggiore assunzione di sodio è stata significativ a anche se debolmente associata con livelli più alti di DPB negli u omini ma non nelle donne e nessuna associazione è stata registrata tra l’assunzione di so dio e potassio con pressione arteriosa sistolica in entrambi i sessi.
Riassu mendo, in qu esto grande camp ione di pazienti ipertesi italiani reclutati in centri per la cura dell’ip erten sione di terzo livello, il consumo di sale nella dieta è stato alto q uasi quanto q uello osservato in un campione rappresen tativo di popolazione adulta generale ed il do ppio rispetto alla dose racco mandata dal WHO e dai recenti stud i Dietary Reference Intake.
Il con su mo di sale è stato p iù alto neg li u omini rispetto alle do nne, nei più giovani rispetto ai più anziani, e in p ersone sovrappeso o obesi rispetto ai pazienti di peso n ormale.
Al co ntrario, l'assunzion e di potassio è risultata sicuramente inferio re all’assu nzione racco mandata in base alle età, al sesso, e alle categorie d i peso, suggeren do fortemente ch e un appo rto insufficiente di frutta e verdura è co mbinato con il consumo di cib i tropp o salati da parte dei pazienti ipertesi italiani.
C'è stata inoltre evid enza anche di u n impegn o in su fficien te degli operato ri d i sanità pubblica per il compito di raccomandazione degli stili di vita e n el pub blico di una mancata risposta d ei pazienti alle indicazioni dei medici.
Complessivamente, i risu ltati di questo studio indicano che vi è un potenziale ampiamente non sfru ttato per il miglioramento del controllo dell’ip erten sione arteriosa e di con seguenza p er la prevenzione delle complicazio ni card iovascolari tra i pazienti ipertesi in Italia. Tutti gli operatori del settore dovrebbero quindi investire più temp o e sforzi per motiv are il cambiamen to dello stile di vita e per fornire adeguata co nsulenza dietetica con particolare attenzione ai livelli più approp riati di assu nzio ne di sodio e di potassio.
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