UNIVERSITÀ DI PISA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE VETERINARIE
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA VETERINARIA
ASPETTO ULTRASONOGRAFICO DELLE STRUTTURE
TENDINEE NELL’AREA METACARPALE PALMARE DOPO
INOCULAZIONE DI ANESTETICO LOCALE
Candidato: Pauline Cazor Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott.ssa Francesca Bonelli
RIASSUNTO
Scopo. Le malattie del legamento sospensore sono comuni cause di zoppia nei
cavalli. Se si sospetta una lesione del legamento sospensore prossimale, basata sull’esame clinico e sulla risposta alle analgesie diagnostiche, è necessario eseguire un esame di diagnostica per immagini.
Materiali e metodi. In questo studio sono state valutate le strutture a livello dell’area
metacarpale palmare prossimale in quattro cavalli trottatori, dopo anestesia perineurale con mepivacaina. Gli arti sono stati divisisi in due gruppi: gruppo uno – arto anteriore destro (n=4) ago vuoto; gruppo due – arto anteriore sinistro (n=4) ago riempito con anestetico. L’esame ecografico delle strutture metacarpali palmari prossimali è stato eseguito prima, dopo venti minuti e dopo ventiquattro ore dall’iniezione perineurale, con lo scopo di valutare qualitativamente eventuali alterazioni ecografiche e di misurare le strutture valutate.
Risultati. Non sono state evidenziate differenze significative tra le valutazioni basali
e post anestesia, per entrambi i gruppi, sia a venti minuti che a ventiquattro ore. Non sono state evidenziate modificazioni di ecogenicità, delle alterazioni compatibili con presenza di gas sono state evidenziate in una gamba del gruppo uno a venti minuti post anestesia, ma le alterazioni erano scomparse a ventiquattro ore.
Discussione e Conclusioni. In questo studio non sono state evidenziate alterazioni
ecografiche qualitative né variazioni di dimensione delle strutture.
Parole chiave. Cavallo, legamento sospensore, ecografia, anestesia perineurale. ABSTRACT
Aim. Suspensory ligament (SL) disease is a common source of lameness in horses.
Once injury of the proximal suspensory ligament is suspected, based on the clinical examination and response to analgesia, diagnostic imaging of this region is often performed.
Material and methods. In this study SL of four trotter horses, and proximal palmar
metacarpal structures were ultrasonographically evaluated before and after perineural injection of mepivacaine 2%. The limbs were divided into two groups: Group 1: needle not filled with anesthetic (right forelimbs); Group 2: needle filled with anesthetic (left forelimbs). The ultrasonographic examination of the proximal palmar metacarpal structures was performed before and after 20 minutes (min) and 24 hours (h) post injection to evaluate qualitative post-injection changes and to perform measures.
Results. The baseline qualitative evaluation of the SL showed no alterations in all
the experimental legs. No significant differences were found for all the measures at any post-injection ultrasound examinations compared to the baseline, both for group 1 and 2. No changes in echogenicity or fiber patterns of the tendons and ligaments during the scans were found. Alterations compatible with gas echos were detected in 1/4 limb owned to group 1 at 20 min post-injection, while no gas patterns were visualized at 24 h.
Discussion and conclusions. In this study, there were no significant differences in
the SL and other palmar metacarpal structures between baseline measurement and pattern and post-injection measurements.
Key words. Horse, suspensory ligament, ultrasound, local anesthetic infiltration.
INDICE
CAPITOLO 1 – INTRODUZIONE ... 5
CAPITOLO 2 – ANATOMIA ... 6
2.1 ANATOMIA DEL LEGAMENTO SOSPENSORE DEL NODELLO ... 6
2.2 ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL LEGAMENTO SOSPENSORE DEL NODELLO ... 8
2.3 VASCOLARIZZAZIONE DELLA REGIONE METACARPALE PALMARE ... 9
2.4 INNERVAZIONE DELLA REGIONE METACARPALE PALMARE ... 12
CAPITOLO 3 - DIAGNOSTICA PER IMMAGINI... 14
3.1 ESAME RADIOLOGICO ... 14
3.2 ESAME ECOGRAFICO ... 15
3.2.1 Approccio ecografico standard... 15
3.2.2 Approccio ecografico con arto flesso ... 18
3.2.3 Identificare i cambiamenti patologici del legamento sospensore del nodello tramite l’esame ecografico ... 21
3.2.4 Artefatti in corso di esame con arto in stazione ... 22
3.2.5 Approccio ecografico mediale e laterale ... 25
3.3 SCINTIGRAFIA... 27
3.4 COMPUTED TOMOGRAPHY (TAC) E RISONANZA MAGNETICA (RM) ... 27
CAPITOLO 4 – ANESTESIE DIAGNOSTICHE ... 30
4.1 INFILTRAZIONE DELL’ORIGINE DEL LEGAMENTO SOSPENSORE DEL NODELLO .... 32
4.2 ANESTESIA DEI NERVI PALMARI E METACARPALI PALMARI A LIVELLO DELL’ESTREMITÀ PROSSIMALE DEL METACARPO MEDIANTE UN “BLOCCO A 4 PUNTI” ... 33
4.3 ANESTESIA DEL NERVO PALMARE LATERALE ... 34
CAPITOLO 5 – MATERIALI E METODI... 37
5.1 ANIMALI ... 37
5.2 GESTIONE DEGLI ANIMALI ... 37
5.3 PROTOCOLLO ... 38
a) Preparazione dell’arto ... 38
b) Esame ecografico basale ... 38
c) Misurazioni e analisi qualitativa ... 38
d) Anestesia perineurale ... 39
e) Esami ecografici post-analgesia perineurale ... 39
f) Misurazioni e analisi qualitativa post-analgesia perineurale ... 39
g) Gestione dell’arto post-anestesia ... 39
5.4 ANALISI STATISTICA ... 40
CAPITOLO 6 – RISULTATI... 41
CAPITOLO 7 – DISCUSSIONE E CONCLUSIONI ... 44
BIBLIOGRAFIA ... 47
CAPITOLO 1 – INTRODUZIONE
Le zoppie causate da dolore associato alla parte palmaro prossimale del metacarpo sono frequenti e sempre più frequentemente diagnosticate nei cavalli sportivi.
Le diagnosi differenziali per questo tipo di dolore sono molte; alcune di queste sono rappresentate dalle desmiti della parte prossimale del legamento sospensore del nodello, dalle desmiti della briglia carpica, dalle lesioni a carico del tendine flessore profondo o superficiale, da patologie a livello dell’articolazione carpometacarpica e dalle lesioni a livello dell’inserzione ossea del legamento sospensore del nodello. La diagnosi di tali lesioni si effettua tramite l’esame clinico, l’analgesia diagnostica e la diagnostica per immagini.
L’esame ecografico è di facile applicazione in campo e di conseguenza viene spesso usato in seguito all’anestesia tronculare. L’esecuzione dell’esame ecografico dopo l’anestesia diagnostica potrebbe dare artefatti o immagini falsi positivi.
L’obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere le modificazioni ecografiche a livello dell’inserzione ossea prossimale del legamento sospensore del nodello dopo aver eseguito un’anestesia perineurale dei nervi metacarpali palmari.
CAPITOLO 2 – ANATOMIA
2.1 Anatomia del legamento sospensore del nodello
L’anatomia del legamento sospensore è complessa. La diagnosi di lesioni tramite la diagnostica per immagini richiede una buona conoscenza anatomica della regione di interesse.
Negli arti anteriori, il legamento sospensore prende origine a livello prossimale della faccia palmare del terzo osso metacarpale e in misura minore a livello del terzo osso carpale (Fig. 1).
Fig. 1. Vista palmare prossimale del metacarpo. Sono stati rimossi i tessuti palmari al legamento sospensore del nodello (da Denoix, 2008).
Legenda
1: parte prossimale del legamento sospensore; 2: secondo osso metacarpale; 3: terzo osso metacarpale; 4: quarto osso metacarpale; 5: terzo osso carpale; 6: quarto osso carpale.
All’altezza della porzione più prossimale del terzo metacarpo, il legamento presenta un aspetto bilobato. Generalmente, il lobo mediale è più sottile e più largo rispetto al lobo laterale anche se ci possono essere delle variabilità individuali e anche tra un arto e il controlaterale.
La faccia palmare del terzo metacarpo presenta spesso una cresta sagittale all’altezza dell’inserzione del legamento, essa non deve essere confusa con una proliferazione ossea patologica.
Nella parte prossimale del legamento sono presenti aree di grasso e muscolo in quantità e forma variabili a seconda del lobo. Inoltre, la forma di queste aree può essere simile o leggermente asimmetrica nell’arto controlaterale. Anche se le aree di grasso e muscolo sono maggiormente contenute a livello dei lobi, si possono trovare anche distalmente lungo le fibre legamentose.
Circa 5 cm distalmente all’articolazione carpometacarpale, i lobi mediale e laterale si uniscono e il legamento prende una forma ovale. Quest’aspetto ovale continua nella parte distale del legamento sospensore, fino alla biforcazione delle branche. Quando i lobi si uniscono, il grasso e il muscolo rimangono ben definiti ma si disperdono maggiormente all’interno del legamento con un pattern a zig zag. La parte muscolare non è presente nelle branche del sospensore. Ciascuna delle branche termina sulla sommità del grande sesamoide corrispondente. A livello di questa inserzione, ogni branca invia una robusta briglia fibrosa che contorna la falange prossimale con direzione disto-dorsale, per raggiungere il tendine estensore dorsale delle falangi (Werpy, 2012).
2.2 Anatomia topografica del legamento sospensore del nodello
Il legamento sospensore del nodello decorre sulla faccia palmare del terzo osso metacarpale. A livello prossimale del metacarpo principale, sulla faccia palmare del legamento sospensore, sono presenti diverse strutture (Fig. 2 e 3).
Fig. 2. Anatomia della parte distale dell’arto anteriore (da Budras, 2012).
La briglia carpica, una robusta lamina fibrosa, in continuità con il legamento comune palmare del carpo, si inserisce, verso la metà del cannone, sul tendine flessore profondo. Il tendine flessore profondo del dito risulta compreso tra la briglia carpica e il flessore superficiale e si inserisce sulla terza falange.
Fig. 3. Sezione longitudinale della parte prossimale del metacarpo. Si evidenzia l’inserzione prossimale del legamento sospensore sul metacarpo principale (da Denoix, 2008)
Legenda
1: legamento sospensore del nodello, si evidenziano due fibre muscolari sulla parte palmare del legamento; 2: terzo osso metacarpale; 3: Anastomosi vascolare profonda della regione metacarpale palmare; 4: briglia carpica; 5: tendine flessore profondo del dito; 6: tendine flessore superficiale del dito; 7: cute.
Il tendine flessore superficiale del dito rappresenta la struttura più superficiale sulla faccia palmare del cannone. A partire dal tratto prossimale del metacarpo, assume, nelle sezioni, la forma di una semiluna, la cui concavità abbraccia il tendine flessore profondo. Distalmente, il tendine si divide in due branche che si inseriscono sulla seconda falange (Werpy, 2012).
2.3 Vascolarizzazione della regione metacarpale palmare
Sulla faccia palmare del metacarpo, l’arteria radiale distale passa tra l’estremità prossimale del legamento sospensore e la briglia carpica. A questo livello si anastomizza con il ramo palmare profondo dell’arteria collaterale ulnare per formare l’arcata palmare profonda. Quest’ultima origina le arterie metacarpiche palmari mediale e laterale che discendono lungo la giunzione della faccia palmare del metacarpale principale con i metacarpali accessori. Vicino alla loro estremità distale, le arterie metacarpiche ricevono i rami perforanti distali e si uniscono in un breve tronco che passa tra le due branche del legamento sospensore per gettarsi nella parte iniziale dell’arteria digitale palmare propria laterale. Le arterie metacarpiche forniscono solo esili rami per il legamento sospensore e per la pelle; la mediale dà anche l’arteria nutritizia del metacarpale principale. Il modo di origine delle arterie
metacarpiche mostra numerose variazioni, ma esistono sempre anche quando manca l’arcata palmare profonda (Figg. 4 e 5).
L’arcata palmare superficiale non esiste, ma vi sono soltanto due arterie digitali comuni palmari, una laterale ed esile e l’altra mediale e voluminosa. La prima continua l’arteria collaterale ulnare di cui costituisce il ramo palmare superficiale, mentre la seconda prolunga direttamente l’arteria mediana al di là del canale del carpo. Ciascuna discende sulla faccia corrispondente dei tendini flessori del dito, nell’interstizio che separa il tendine profondo dal superficiale. È situata tra la vena e il nervo omonimi, essendo quest’ultimo posto sul margine palmare.
Giunta vicino all’articolazione metacarpo-falangea, l’arcata mediale si insinua tra la branca mediale del legamento sospensore e il tendine flessore del dito; qui termina mediante una biforcazione che fornisce le due arterie digitali proprie.
All’ estremità distale del metacarpo, ciascuna vena digitale propria si insinua tra la branca corrispondente del legamento sospensore del nodello e il tendine flessore profondo del dito per unirsi alla controlaterale e formare con questa l’arcata palmare profonda distale. Da questa arcata derivano quattro vene molto ineguali, due superficiali, digitali comuni mediale e laterale che costeggiano i tendini flessori, e due profonde, metacarpali palmari mediale e laterale, poste contro l’osso metacarpale principale
La vena digitale comune mediale è la più voluminosa. Parte dal margine mediale dell’arcata sopra descritta, raggiunge sul margine mediale dei tendini flessori l’arteria omonima, ponendosi sul margine dorsale di questa. Giunta in prossimità del carpo, scambia con la sua omologa laterale un’anastomosi normalmente doppia che costituisce l’arcata palmare profonda prossimale, al di là della quale si continua con la vena cefalica. Le due branche che questa arcata comporta sono poste tra l’osso e l’origine del legamento sospensore e l’altra tra quest’ultimo e il tendine flessore profondo del dito. L’estremità laterale dell’arcata è drenata dalla radice palmare della vena mediana (Figg. 4 e 5).
La vena digitale comune laterale è meno robusta dell’altra. Come quest’ultima, si innalza sul margine dorsale dell’arteria omonima, che è sottile; raggiunge l’estremità laterale dell’arcata palmare profonda, al di là della quale si continua mediante la radice palmare della vena mediana.
Le vene metacarpali palmari mediale e laterale sono esili, variabili e diversamente anastomizzate. Abbandonano la parte media dell’arcata palmare profonda distale,
passando tra le branche del sospensore, poi tra questo e l’osso metacarpale principale per raggiungere l’arcata prossimale (Barone, 1993a; Barone 1993b).
Fig. 4. Vista palmare del carpo e metacarpo sinistro, i tendini flessori sono stati rimossi (da Baxter, 2011).
Fig. 5. Dissezione profonda della faccia palmare del carpo e metacarpo sinistro l’arteria palmare mediale è stata rimossa (da Baxter, 2011).
2.4 Innervazione della regione metacarpale palmare
A livello della faccia palmare del carpo sono presenti due nervi più superficiali, i nervi palmari, laterale e mediale, e due nervi più profondi, i nervi metacarpali palmari, laterale e mediale (Figg. 4 e 5).
Il nervo palmare mediale rappresenta la branca mediale della divisione terminale del nervo mediano. Accollato per tutto il suo tragitto al margine palmare dell’arteria mediana e poi dell’arteria digitale comune palmare II, discende sul margine mediale del tendine flessore profondo del dito nella guaina palmare del carpo e poi sotto la fascia metacarpale palmare (dove è accessibile per particolari iniezioni anestetiche). Un po’ al di sopra dell’articolazione metacarpo-falangea, termina mediante il nervo digitale proprio mediale. Sul suo tragitto, il nervo palmare mediale emette numerose terminazioni per la pelle e per i tendini flessori del dito. Un grosso ramo comunicante si stacca inoltre ad angolo acuto, un po’ al di sopra della metà del metacarpo, e contorna obliquamente in posizione superficiale i tendini flessori per raggiungere un po’ più in basso il nervo palmare laterale. Questo ramo è facilmente palpabile nei soggetti magri.
Il nervo palmare laterale nasce dall’unione del ramo laterale del nervo mediano e del ramo superficiale del nervo ulnare. Si accolla al margine palmare della vena digitale comune palmare III e discende con essa sul margine laterale del tendine flessore profondo del dito in una posizione simile a quella del suo omologo mediale, ma un po’ più dorsale. Come questo ultimo è accessibile per le iniezioni anestetiche. Il nervo palmare laterale termina mediante il nervo digitale proprio laterale, alla stessa altezza del mediale.
A livello della fila distale delle ossa del carpo, il nervo palmare laterale si divide in una branca più superficiale e una più profonda (Fig. 6).
La branca palmare profonda si incurva tra l’origine del legamento sospensore del nodello e la briglia carpica per formare i nervi metacarpali palmari. I nervi metacarpali palmari, mediale e laterale, discendono ciascuno tra il legamento sospensore e l’osso metacarpale accessorio corrispondente. Forniscono fibre ai piccoli muscoli interossei II e IV, al periostio delle ossa metacarpali e si continuano fino all’articolazione metacarpo-falangea, alla cui faccia palmare sono destinati i loro rami terminali (Barone e Simoens, 2012).
Fig. 6. Nervi della regione carpale e metacarpale palmare (Ford, 1989).
Legenda
a: nervo palmare laterale; b: nervo palmare mediale; c: branca profonda del nervo palmare laterale da cui originano i nervi metacarpali palmari, laterale (d) e mediale (e). L’area punteggiata rappresenta l’estensione della capsula articolare carpometacarpale.
CAPITOLO 3 - DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
3.1 Esame radiologico
Le proiezioni dorso-palmare, latero-mediale e oblique possono tutte dare informazioni sulla regione prossimale del metacarpo relative a lesioni del legamento sospensore del nodello (Bramlage, 1980).
La regione prossimale del metacarpo dovrebbe sempre essere valutata per ricercare qualsiasi anomalia ossea. L’aspetto della struttura trabecolare della parte prossimale del terzo osso metacarpale è di particolare interesse. Il secondo e il quarto osso metacarpale e il loro rapporto con metacarpo principale devono essere valutati. Qualsiasi proliferazione ossea a livello del secondo o del quarto osso metacarpale deve essere notata, ulteriori esami sono necessari per determinare il rapporto di queste proliferazioni con il legamento sospensore. Un ispessimento della corteccia palmare del terzo metacarpo è più visibile con una proiezione latero-mediale, mentre le alterazioni della struttura trabecolare sono meglio identificate con una proiezione dorso-palmare. Le aree di sclerosi, di radio-trasparenza o le fratture da avulsione a livello dell’inserzione del legamento sospensore sul terzo osso metacarpale possono essere diagnosticate tramite l’esame radiologico. Le radiografie permettono anche di differenziare una lesione del legamento sospensore da alcune patologie del terzo metacarpo che presentano una sintomatologia simile, sia all’esame clinico che all’anestesia tronculare, come ad esempio una frattura palmare incompleta del metacarpo principale.
Inoltre, una valutazione completa e dettagliata dell’anatomia sulle radiografie è importante. La fila distale delle ossa carpali dovrebbe anche essere valutata, considerando che questa regione è anestetizzata in modo simile alla parte prossimale del terzo metacarpo dopo un’anestesia tronculare. Un’assenza di alterazioni ossee identificabili all’esame radiologico non permette di escludere una lesione a livello del legamento sospensore; la scintigrafia può rivelare alcune lesioni ossee non visibili radiologicamente (Werpy, 2012).
3.2 Esame ecografico
L’ecografo è uno strumento estremamente utile per la diagnosi delle lesioni del legamento sospensore del nodello. L’esame non è invasivo e può essere effettuato in campo.
3.2.1 Approccio ecografico standard
Le immagini, longitudinali e trasversali, del legamento sospensore sono acquisite dall’aspetto palmare dell’arto. Per effettuare l’esame ecografico della regione metacarpale si usa una sonda lineare. La frequenza, il fuoco, la profondità e il “gain” devono essere regolati per ottenere un’immagine di qualità a livello del legamento sospensore del nodello. Anche se tutte le strutture a questo livello dovrebbero essere valutate durante l’esame ecografico, la profondità dovrebbe essere settata in modo da vedere chiaramente il margine palmare del terzo metacarpo come una linea iperecogena. Il confronto con l’arto controlaterale è necessario in tutti i casi. Anche nei casi in cui si evidenzia chiaramente una lesione del legamento, è importante comunque effettuare il confronto con l’arto controlaterale.
In scansione trasversale, l’approccio palmare con una sonda lineare crea un’immagine rettangolare del legamento sospensore. La larghezza del legamento sospensore è maggiore di quella della briglia carpica e dei tendini flessori. Di conseguenza, la superficie di contatto della sonda con il margine palmare dell’arto crea quest’immagine rettangolare. Gli ultrasuoni penetrano e arrivano a livello del legamento con la stessa larghezza della superficie di contatto della sonda lineare sulla cute. È importante ricordare che il legamento sospensore si estende oltre a questi margini e altre tecniche sono necessarie per visualizzarlo interamente. Utilizzando l’approccio standard, la sonda può essere angolata verso il secondo e il quarto osso metacarpale per ottenere un’immagine dei margini mediale e laterale del legamento sospensore in sezione longitudinale.
Il legamento sospensore del nodello presenta un aspetto a chiazze per la presenza di aree di grasso e di muscolo; di conseguenza ci sono delle aree di ipoecogenicità, visibili in scansione trasversale, e delle aree in cui le fibre legamentose non sono lineari, in scansione longitudinale.
In scansione longitudinale, per valutare la parte prossimale del legamento sospensore, possiamo effettuare un approccio palmare e un approccio palmaro-collaterale. Le scansioni sagittali della regione prossimale del legamento sono realizzate attraverso l’approccio palmare della regione prossimale metacarpale. Quando viene utilizzata una sonda lineare, il raggio di ultrasuoni rimane perpendicolare alle fibre legamentose, in tal modo viene visualizzato un pattern omogeneo di tali strutture. A questo livello, il legamento presenta dei margini rettilinei o leggermente concavi; è separato dalla briglia carpica da tessuto connettivo e vasi e dalla parte palmare del metacarpo principale da grasso e vasi metacarpali. La sua inserzione prossimale è separata dalla briglia carpica dall’anastomosi vascolare metacarpale palmare profonda. L’anastomosi vascolare presente sulla parte palmare del legamento può creare degli artefatti che si estendono attraverso il legamento. Se la sonda viene appoggiata in posizione parasagitale, il grasso e le fibre muscolari creano delle zone di ipoecogenicità con margini paralleli e regolari.
Oltre all’approccio palmare, è possibile usare un approccio palmaro-collaterale. Le lesioni a livello del sospensore coinvolgono più frequentemente i lobi, mediale o laterale, rispetto alla parte sagitale. Per una completa valutazione del legamento è necessario effettuare delle scansioni specifiche di ogni lobo. Per ottenere un’immagine longitudinale specifica del lobo mediale, la sonda viene posizionata sulla superficie palmaro-laterale del cannone con il fascio di ultrasuoni diretto dorso-medialmente (Figg. 7a e 8a), inclinando la sonda per permettere uno screening completo del lobo.
Per visualizzare il lobo laterale, la sonda viene posizionata sulla parte palmaro-mediale del cannone con il fascio di ultrasuoni diretti dorso-lateralmente (Figg. 6b e 7b), inclinando la sonda per valutare completamente il lobo (Denoix, 2008).
Le aree di muscolo e di grasso all’interno del legamento creano delle variazioni di ecogenicità rispetto alle fibre legamentose. Queste zone si presentano con un aspetto ipoecogeno e non vanno confuse con delle lesioni delle fibre legamentose. Una tecnica che può essere utilizzata, per identificare correttamente le aree di muscolo e di grasso tra le fibre legamentose, viene chiamata “off-angle” o “oblique-incidence imaging”. Questa tecnica è basata sul principio fisico ecografico dell’anisotropia. In sezione trasversale, quando la sonda è appoggiata perpendicolarmente all’asse longitudinale delle fibre del legamento, tali fibre appaiono molto ecogene. Invece, quando la sonda viene inclinata leggermente prossimalmente o distalmente, le fibre
appaiono meno ecogene. Al contrario, l’ecogenicità del grasso e, in misura minore, del muscolo non dipende dall’inclinazione della sonda. Di conseguenza, la differenza tra l’ecogenicità delle fibre legamentose e quella delle aree di grasso e di muscolo diventa evidente quando la sonda non è perpendicolare all’asse longitudinale delle fibre. Questo cambiamento di inclinazione della sonda può essere utilizzato per identificare le aree di grasso e di muscolo all’interno del legamento sospensore. Analogamente alle aree di grasso e di muscolo, l’ecogenicità del tessuto connettivo, che circonda il legamento sospensore, non varia con l’inclinazione della sonda. Appoggiando la sonda lievemente obliqua rispetto al legamento possiamo evidenziarne i margini e visualizzare il tessuto connettivo circondante.
Per un corretto esame ecografico, il corpo del legamento sospensore deve essere valutato interamente, sia in scansione trasversale che longitudinale e le immagini devono essere registrate ad intervalli regolari, così come le misurazioni da effettuare. Le dimensioni, la forma, i margini e l’ecogenicità devono essere valutati (Werpy, 2012).
Fig. 7. Scansione longitudinale della regione metacarpale prossimale. La sonda è posizionata sulla superficie palmaro-laterale (a) e palmaro-medialmente (b) del metacarpo principale (da Denoix, 2008).
Legenda
(1a) lobo mediale del legamento sospensore; (1b) lobo laterale del legamento sospensore; 2: metacarpo principale; 3: anastomosi vascolare metacarpale palmare profonda; 4: briglia carpica; 5: tendine flessore profondo, 6: tendine superficiale; 7: cute.
3.2.2 Approccio ecografico con arto flesso
Oltre all’approccio palmare standard, il legamento sospensore del nodello dovrebbe essere esaminato con l’arto flesso a livello del carpo. Il grado di flessione minimo, che viene mantenuto in una posizione fissa, permette di ottenere la migliore visualizzazione dell’origine prossimale del legamento. Se il cavallo si oppone al mantenimento in questa posizione, il carpo può essere flesso maggiormente dopo aver esaminato i primi quattro centimetri prossimali del corpo del legamento sospensore.
L’esame ecografico del legamento ad arto flesso permette una migliore visualizzazione di quest’ultimo rispetto all’approccio standard (Fig. 8).
Fig. 8. Regione metacarpale palmare, immagini ottenute con sonda posizionata perpendicolare all’asse longitudinale delle fibre legamentose, tecnica standard, con arto in appoggio (A) e flesso (B). (da Werpy, 2012)
Nell’immagine A si evidenzia con difficoltà una leggera irregolarità ossea (freccia a sinistra) invece con l’arto flesso, si evidenzia chiaramente un riassorbimento osseo e una lesione a livello del legamento (freccia a destra).
La flessione del carpo determina un rilassamento dei tessuti molli palmari della regione metacarpale. I tendini flessori delle falangi possono essere mobilizzati permettendo di ottenere una maggiore superficie di contatto per la sonda. Il legamento sospensore risulta interamente visibile in un’unica immagine, contrariamente a quanto avviene con l’approccio standard. Inoltre, lo schiacciamento dei tendini flessori riduce la distanza tra la sonda e il legamento sospensore.
La minore profondità del legamento sospensore permette di usare una frequenza maggiore aumentando la qualità dell’immagine.
In aggiunta, anche i vasi possono essere spostati con più facilità. Anche se l’anastomosi dell’arcata palmare profonda delle arterie metacarpali palmari crea comunque degli artefatti sul legamento sospensore, gli artefatti da “edge artifact” e “through-transmission” sono sostanzialmente ridotti con questa tecnica.
Questo metodo permette di visualizzare il rapporto del legamento sospensore con il secondo e il quarto osso metacarpale. Le proliferazioni ossee, lungo i margini del secondo e quarto osso metacarpale, insieme alle sindesmosi, possono essere più facilmente identificabili. Inoltre, grazie all’aumento di qualità dell’immagine ottenuto con questo metodo, è possibile valutare con precisione le potenziali aree di contatto tra i metacarpi accessori e il legamento sospensore in caso si proliferazione ossea. È importante notare che questa tecnica può dare l’impressione di un contatto tra una proliferazione ossea dei metacarpi accessori e il legamento sospensore, anche se non è realmente così. La lassità dei tendini flessori e la pressione della sonda possono spingere il legamento verso i margini dei metacarpi accessori. Questo contatto può non esserci quando il cavallo appoggia l’arto. Di conseguenza, il contatto tra i margini dei metacarpi accessori e il legamento sospensore deve essere interpretato con cautela quando viene utilizzato questo metodo. (Werpy, 2012) Per una valutazione più completa del legamento è necessario effettuare l’esame ecografico ad arto flesso anche in sezione longitudinale. In questa posizione, è possibile mobilizzare lateralmente i tendini flessori per ottenere una visualizzazione migliore del lobo mediale del legamento (Fig. 9a), mentre uno spostamento mediale dei tendini migliora la visualizzazione del lobo laterale del legamento (Fig. 9b).
Fig. 9. Scansione longitudinale palmare della regione metacarpale prossimale con arto flesso. (Denoix, 2008)
Legenda
a) parte mediale dell’inserzione del legamento sospensore del nodello; b) parte laterale dell’inserzione del legamento sospensore del nodello.
(1a) lobo mediale del legamento; (1b) lobo laterale del legamento; 2: metacarpeo principale; 3:anastomosi vascolare metacarpale palmare profonda; 4: briglia carpica; 5: arteria digitale comune palmare mediale; 6: cute
Questa tecnica migliora notevolmente la valutazione della superficie palmare prossimale del terzo metacarpo. È possibile evidenziare delle zone ipoecogene dovute agli “artefatti da rilassamento” a livello dei tendini flessori, della briglia carpica e del legamento sospensore, tali aree non devono essere confuse con delle lesioni (Denoix, 2008).
3.2.3 Identificare i cambiamenti patologici del legamento sospensore del nodello tramite l’esame ecografico
Le variazioni focali di ecogenicità nel legamento, identificate utilizzando l’approccio standard, richiedono ulteriori indagini con l’arto flesso. Esaminando di nuovo queste aree con l’arto flesso e modificando l’inclinazione della sonda, è possibile stabilire se sono riconducibili a delle fibre legamentose o a delle aree di grasso e di muscolo. È importante ricordare che l’aspetto dorsale del legamento sospensore può presentare un’ecogenicità minore rispetto al resto del legamento, quest’aspetto può essere dovuto ad un artefatto da rilassamento. In questo caso è necessario approfondire l’esame, ma la presenza di un’area leggermente ipoecogena, in un legamento con forma e dimensioni fisiologiche, deve sempre essere interpretata con cautela.
Le lesioni fibrose del legamento sospensore si presentano ipoecogene indipendentemente dall’inclinazione della sonda. Tali regioni appaiono ipoecogene, sia quando il fascio di ultrasuoni non è perpendicolare alle fibre che quando lo è. Al contrario, le fibre legamentose fisiologiche si presentano ecogene soltanto quando la sonda è perpendicolare all’asse longitudinale del legamento. Le cicatrici, invece, appaiono ecogene indipendentemente dall’inclinazione della sonda e possono essere associate ad un aumento di dimensioni del legamento.
Le lesioni del legamento sospensore alterano spesso la distribuzione del grasso e del muscolo, creando dei margini indistinti tra le fibre legamentose e le aree di grasso e di muscolo. Con l’aumento diffuso delle dimensioni del legamento e le lesioni fibrose, tali aree diventano meno evidenti. La ridotta distribuzione delle aree di grasso e di muscolo, insieme alla presenza di fibre legamentose alterate, sono spesso associate a lesioni del legamento sospensore.
I margini del legamento devono essere esaminati accuratamente. La valutazione è migliore se effettuata con l’arto flesso e la sonda mantenuta non perpendicolare al decorso del legamento. Le alterazioni e l’aumento focale di dimensione del margine dorsale del legamento sono meglio indentificate con questo approccio. Le anomalie del margine del legamento sono apprezzabili in quanto il tessuto connettivo adiacente è ecogeno. È importante ricordare che possono esserci “edge artifacts” sul margine mediale e laterale del legamento sospensore, anche utilizzando la tecnica ad arto flesso. Di conseguenza, i difetti sul margine mediale e laterale del legamento sono meglio visualizzabili utilizzando un approccio mediale e laterale, mantenendo la sonda perpendicolare al margine affetto. Questo approccio permette anche una
migliore identificazione delle proliferazioni tissutali peri-legamentose e di valutare la fascia metacarpale palmare sulla faccia mediale e laterale dell’arto.
Le alterazioni sul margine palmare del terzo osso metacarpale sono evidenziabili sia con la sonda mantenuta perpendicolare alla superficie ossea che non, e anche con l’esame ecografico sul piano longitudinale. Ciò nonostante, l’ecogenicità dell’osso dipende dall’inclinazione della sonda. L’inclinazione del fascio di ultrasuoni che permette la migliore visualizzazione dipende dalla configurazione della lesione. La cresta ossea sagitale presente sul margine palmare non deve essere confusa con un entesofita o una frattura da avulsione. Comunque, spesso l’aumento della prominenza deriva dalla perdita ossea da ciascun lato della cresta, a livello dell’inserzione dei lobi del legamento sospensore.
I margini del secondo e quarto osso metacarpale e il loro rapporto con il legamento sospensore devono essere valutati. Nei casi in cui è presente una proliferazione ossea, è importante valutare attentamente i margini del legamento e le sue fibre per ricercare un’eventuale lesione. Per facilitare l’evidenziazione delle lesioni in questa regione, la sonda deve essere mantenuta perpendicolare al margine del legamento adiacente alla proliferazione ossea.
In tutti i casi, è necessario effettuare un confronto con l’arto controlaterale. In molti casi sono presenti lesioni bilaterali. Anche se spesso un arto è più colpito dell’altro, il confronto rimane quindi utile. Quando è possibile, il legamento sospensore dovrebbe essere esaminato di nuovo dopo due a quattro settimane dalla diagnosi. In alcuni casi la lesione peggiora in quest’arco di tempo, ciò nonostante il trattamento (Werpy, 2012).
3.2.4 Artefatti in corso di esame con arto in stazione
Quando si effettua l’approccio standard è importante essere a conoscenza di due particolari artefatti, “artefatto da ombra acustica laterale e artefatto da rinforzo di parete posteriore”, che possono determinare falsi segnali a carico del legamento sospensore (Fig. 10).
Entrambi questi artefatti causano alterazioni di ecogenicità a livello del legamento sospensore come risultato delle interazioni tra il fascio di ultrasuoni e le strutture adiacenti.
“Ombre acustiche laterali” si evidenziano quando il fascio di ultrasuoni colpisce una superficie curva ed è deviato dalla direzione iniziale. Gli ultrasuoni, così deviati, non tornano indietro verso la sonda; di conseguenza, l’ecografo non riceve informazioni riguardanti quest’area che appare come una linea nera. Considerando un vaso metacarpale palmare, quando il fascio di ultrasuoni incontra il margine palmare e dorsale del vaso, viene rimandato indietro verso la sonda, visualizziamo una struttura anecogena circolare delimitata, dorsalmente e a livello palmare, da linee ecogene. Invece, l’angolazione del margine mediale e laterale del vaso causa la deviazione del fascio di ultrasuoni che non torna verso la sonda. Le pareti mediale e laterale del vaso non vengono visualizzate con la doppia linea ecogena come avviene per le pareti dorsale e palmare. Inoltre, questo aspetto ipoecogeno delle pareti mediale e laterale del vaso si estende attraverso i tessuti più profondi. Questa situazione può presentarsi con qualsiasi struttura curva, quando il fascio di ultrasuoni incontra tale struttura con un’angolazione obliqua, come il tendine flessore superficiale delle falangi.
“Rinforzo di parete posteriore”, anche chiamato “enhancement distale”, causa un aumento di ecogenicità nei tessuti che si trovano più in profondità rispetto ad una struttura piena di liquido, come un vaso. La struttura piena di liquido non assorbe gli ultrasuoni tanto quanto le altre strutture adiacenti allo stesso livello. Poiché il fascio di ultrasuoni continua lungo la stessa direzione, il tessuto che si trova più in profondità, rispetto alla struttura liquida, riceve un fascio di ultrasuoni meno attenuati. Un ritorno di echi maggiore verso la sonda è interpretato dall’ecografo come proveniente da un tessuto più ecogeno. Qualsiasi tessuto che si trova in profondità rispetto ad un vaso o un’altra struttura liquida, apparirà più ecogeno rispetto allo stesso tessuto adiacente, alla stessa profondità.
Fig. 10. Due immagini ecografiche uguali della regione metacarpale prossimale (Werpy, 2012). Immagine A: le aree gialle identificano le zone di “rinforzo di parete posteriore” causate dai vasi (cerchi rosso e blu = arteria e vene) e dal canale carpale (semiluna verde). Le “ombre acustiche laterali” (linee arancioni) derivano dai margini dei vasi e dei tendini flessori delle falangi.
A livello metacarpale, è necessario identificare le ombre acustiche laterali, che derivano da qualsiasi tessuto molle, come il tendine flessore superficiale, e seguirli dorsalmente fino al legamento sospensore. Inoltre, è necessario identificare anche i vasi palmari al legamento e seguire le ombre acustiche laterali dorsalmente per evidenziarli a livello del legamento sospensore. Più i vasi si trovano lontani dal legamento sospensore, meno saranno evidenti gli artefatti su quest’ultimo.
Per quanto riguarda gli artefatti da rinforzo di parete posteriore seguendo i vasi dorsalmente, verso il legamento sospensore, ci aspettiamo un aumento di ecogenicità delle fibre legamentose. Di conseguenza, le aree del legamento che non si trovano dorsalmente ad un vaso, sembreranno ipoecogene.
Una volta questa valutazione effettuata, il legamento sospensore del nodello può essere esaminato tenendo conto delle strutture adiacenti. Le eventuali lesioni legamentose altereranno questo pattern ecografico (Werpy, 2012).
3.2.5 Approccio ecografico mediale e laterale
Una volta effettuato l’esame ecografico del legamento sospensore con l’approccio palmare dell’arto, la sonda può essere spostata sulla faccia mediale o laterale dell’arto. La sonda è posizionata il più prossimalmente possibile per permettere la visualizzazione della parte del legamento sospensore che non è oscurata dal secondo e quarto osso metacarpale. Quest’approccio permette la visualizzazione del margine mediale e laterale, che non è visibile dalla faccia palmare dell’arto (Fig. 11).
Questa tecnica deve far parte dell’esame con l’approccio standard, ma è ancora più importante quando si evidenzia, all’esame clinico, una tumefazione periferica che non è associata ad una lesione della briglia carpica o alle altre strutture palmari della regione metacarpale. Quest’approccio permette anche di visualizzare la proliferazione del tessuto peri-legamentoso e di valutare il rapporto tra il legamento sospensore e la fascia metacarpale palmare, uno strato sottile di tessuto connettivo che si estende dal margine palmare del secondo e quarto osso metacarpale intorno ai tessuti molli palmari. La proliferazione del tessuto peri-legamentoso è spesso più prominente lungo il margine mediale e laterale del legamento, quando confrontato con il margine palmare, e difficilmente valutabile accuratamente dalla faccia palmare dell’arto. Le parti mediale e laterale del legamento sospensore vengono esaminate separatamente. Quest’esame richiede spesso l’uso si uno stand-off pad, anche se può non essere necessario in caso di tumefazione della regione del legamento sospensore. L’uso del stand-off pad può essere utile anche per l’approccio palmare dell’arto, in quanto aumenta la superficie di contatto della sonda con la cute e di conseguenza migliora la visualizzazione del legamento, senza alterare la qualità dell’immagine e aumentare gli artefatti (Werpy, 2012).
Fig. 11. Confronto tra esame ecografico con approccio palmare, approccio laterale e RM (da Werpy, 2012).
Legenda
Immagine A: approccio palmare standard.
Immagine B: approccio laterale, la freccia bianca identifica la lesione non visibile con l’approccio palmare.
Immagine C: RM, la freccia identifica la lesione, il rettangolo rappresenta la posizione della sonda quando viene realizzata l’ecografia con approccio laterale.
3.3 Scintigrafia
L’esame scintigrafico può, in stadi anche molto precoci, essere utile nella diagnosi della desmite inserzionale del legamento sospensore del nodello. Si evidenzia un accumulo di isotopo radioattivo proprio nella zona di inserzione (Fig.12). (Canonici 1998).
Fig. 12. A: Scintigrafia arto anteriore: si evidenzia l’intesa captazione di isotopo radioattivo nel punto di inserzione prossimale del legamento sospensore del nodello in un caso di desmite prossimale. B: Radiografia dorso-palmare dello stesso arto, la freccia evidenzia un riassorbimento osseo circondato da sclerosi a livello dell’inserzione del legamento sospensore (da Denoix, 2008).
3.4 Computed Tomography (TAC) e Risonanza Magnetica (RM)
Le tecniche di diagnostica per immagini più avanzate possono essere necessarie al fine di evidenziare alcune lesioni del legamento sospensore. Alcune lesioni, evidenziabili grazie alla risonanza magnetica, non alterano abbastanza l’ecogenicità del legamento da permettere la loro diagnosi tramite l’esame ecografico (Schramme, 2012).
La risonanza magnetica rileva un cambiamento di proprietà magnetica del legamento, mentre l’ecografia rileva i cambiamenti di acustici. Di conseguenza, la risonanza magnetica permette di evidenziare alcune alterazioni meglio dell’ecografia (Fig. 13).
Fig. 13. Immagine ecografica trasversale e risonanza magnetica della porzione metacarpale
prossimale (Bischofberger, 2006).
Legenda
1: II osso metacarpale; 2 III osso metacarpale; 3: IV osso metacarpale; 4: legamento sospensore; 5: briglia carpica; 6: tendine flessore profondo; 7: tendine flessore superficiale; 11: tendine estensore laterale; 12: tendine estensore del dito; a: arteria mediana; A: fibre muscolari del lobo mediale; C: fibre muscolari del lobo laterale.
Le alterazioni del legamento, clinicamente evidenziabili, non necessariamente modificano la linearità delle fibre, e quindi appaiono fisiologiche all’esame ecografico e patologiche alla risonanza magnetica. Le piccole alterazioni di dimensioni e di forma della parte prossimale del legamento sospensore sono meglio identificabili con la risonanza magnetica. Un altro vantaggio della risonanza è che permette l’identificazione di fluidi all’interno dell’osso, reperto importante per la valutazione della parte prossimale del metacarpo principale. Uno stress eccessivo a livello dell’attacco del legamento sospensore sul metacarpo può determinare l’accumulo di liquido nell’osso e di conseguenza dare segni clinici senza lesioni a livello del legamento. La risonanza magnetica è l’unico esame che permette una diagnosi definitiva in questo ultimo caso (Werpy, 2012). L’esame ecografico è spesso alterato da molti artefatti i quali rendono la valutazione del legamento imprecisa (Kirberger, 1995). La risonanza magnetica non viene alterata da questi artefatti e permette una valutazione più precisa del legamento. Inoltre, con la risonanza si ottiene un’immagine ad alta risoluzione che permette di valutare tutte le porzioni anatomiche del legamento in dettaglio (Bischofberger, 2006).
A differenza dell’esame ecografico, la risonanza magnetica permette di differenziare molto chiaramente le aree di grasso e muscolo da eventuali lesioni (Dyson, 2003). La TAC può dare informazioni su alcune lesioni del legamento, in modo particolare
permette di valutare il flusso sanguigno amministrando un liquido di contrasto intravascolare. La TAC può essere effettuata con un’anestesia più breve rispetto alla risonanza ma non permette di evidenziare eventuali raccolte liquide nell’osso e presenta una sensibilità per i tessuti molli inferiore rispetto alla risonanza (Werpy, 2012).
CAPITOLO 4 – ANESTESIE DIAGNOSTICHE
Le analgesie, locale e regionale, vengono spesso usate nei cavalli per localizzare l’origine di una zoppia o desensibilizzare un sito chirurgico. In caso di zoppia severa è necessario effettuare l’esame radiologico per primo, al fine di escludere un’eventuale frattura. È importante sottolineare la stretta relazione anatomica tra la parte prossimale del legamento sospensore e l’articolazione del carpo. Prima di realizzare un’anestesia, locale o regionale, è necessario effettuare una tricotomia della parte. La preparazione locale è di tipo chirurgico in quanto il punto di iniezione si trova in vicinanza di strutture anatomiche sensibili. Prima di ogni iniezione è necessario aspirare per verificare di non iniettare l’anestetico a livello vascolare o sinoviale (Denoix, 1995).
L’analgesia locale, o infiltrazione, si riferisce alla desensibilizzazione di un’area tramite l’iniezione diretta di anestetico nel tessuto, l’analgesia è data dalla desensibilizzazione delle fibre nervose terminali di quella zona.
L’analgesia regionale, detta anche tronculare o di conduzione, rappresenta la desensibilizzazione di un’area determinata dall’iniezione perineurale di anestetico. L’anestesia regionale del metacarpo è ottenuta con un blocco dei nervi palmari e dei nervi palmari metacarpali, i quali innervano il dito, l’articolazione metacarpo-falangea e i tessuti molli profondi del cannone.
L’origine del legamento sospensore può essere desensibilizzata da un’infiltrazione diretta oppure bloccando il nervo laterale palmare, prossimalmente alla sua diramazione, da cui originano i nervi metacarpali palmari mediale e laterale. L’anestesia dell’origine del legamento è generalmente scarsa in seguito ad un blocco dei nervi palmari e metacarpali palmari, in quanto viene effettuata distalmente al carpo, migliora se viene usato un volume maggiore di anestetico e se viene effettuata in prossimità dell’articolazione carpale (Ford, 1989).
L’anestesia intra-sinoviale dell’articolazione carpale può alleviare una zoppia associata alla parte prossimale del legamento sospensore, in quanto può essere dovuta alla distensione distale dell’articolazione carpometacarpale (Baxter, 2011).
La prominenza disto-palmare dell’articolazione carpometacarpale, localizzata tra la superficie assiale del secondo e quarto osso metacarpale e la superficie dorsale del legamento sospensore, si estende distalmente per circa 2,5 cm. Questa prominenza si trova in prossimità dei nervi metacarpali palmari. Le iniezioni profonde effettuate nella zona più prossimale della faccia palmare del metacarpo, come il blocco dei nervi metacarpali palmari, possono penetrare in queste prominenze articolari e desensibilizzare l’articolazione carpometacarpale. In quanto l’articolazione medio-carpica comunica sempre con l’articolazione carpometacarpale, l’infiltrazione e quindi la desensibilizzazione avviene anche a livello dell’articolazione medio-carpica. La possibilità di un’involontaria desensibilizzazione di una lesione carpale deve sempre essere presa in considerazione in caso di analgesia peri-neurale dei nervi metacarpali palmari (Ford, 1989).
L’anestesia della regione metacarpale palmare può essere effettuate attraverso tre tecniche diverse: 1) l’infiltrazione diretta del legamento sospensore; 2) l’anestesia peri-neurale dei nervi palmari e metacarpali palmari; 3) l’anestesia del nervo laterale palmare.
4.1 Infiltrazione dell’origine del legamento sospensore del nodello
È possibile effettuare un’infiltrazione diretta del legamento sospensore ma questa può interferire con il successivo esame ecografico (Baxter, 2011).
L’arto viene mantenuto con il carpo leggermente flesso e il nodello esteso, l’ago viene inserito alla giunzione della testa con il corpo del quarto osso metacarpale, a livello della superficie assiale. L’ago deve essere diretto tra il legamento sospensore e la briglia carpica e l’anestetico viene iniettato in direzione latero-mediale (Fig. 13).
In questo modo avremo una diffusione dell’anestetico che determina un’analgesia dell’origine del legamento sospensore e dei nervi metacarpali palmari (Ford, 1989).
Fig. 13. Infiltrazione dell’origine del legamento sospensore in un anteriore destro. Sito di iniezione (freccia larga) e posizionamento dell’ago (Ford, 1989). Legenda
A: nervo palmare laterale; B: nervo palmare mediale; C: branca profonda del nervo palmare laterale da cui originano i nervi metacarpali palmari mediale (D) e laterale (E) SL: legamento sospensore del nodello; AL: briglia carpica
4.2 Anestesia dei nervi palmari e metacarpali palmari a livello dell’estremità prossimale del metacarpo mediante un “blocco a 4 punti”
Il blocco a quattro punti prevede l’anestesia di quattro nervi, i nervi palmari (laterale e mediale) e i nervi palmari metacarpali (laterale e mediale) (Fig. 14). La capsula articolare carpometacarpale si estende per 2,5 cm distalmente all’articolazione per cui si trova molto vicina ai nervi metacarpali palmari. Di conseguenza è necessario effettuare una preparazione chirurgica della zona prima dell’infiltrazione.
I nervi prossimali palmari vengono anestetizzati nel solco che si trova tra il legamento sospensore e il tendine flessore profondo delle dita. I nervi decorrono sotto ad una robusta fascia, palmari alla vena e all’arteria, e rimangono dorsali al tendine flessore profondo. L’ago viene inserito attraverso la fascia e sono depositati da tre a cinque ml di anestetico. Il blocco di soli questi nervi non permette una desensibilizzazione delle strutture profonde del cannone.
I nervi palmari metacarpali decorrono medialmente e parallelamente al secondo e quarto osso metacarpale accessorio. Ognuno di questi nervi è desensibilizzato da un’infiltrazione di tre a cinque ml di anestetico locale depositato medialmente ai metacarpali accessori. L’ago viene inserito palmarmente al metacarpo accessorio e
Fig. 14. Anestesia “a quattro blocchi”. Siti di iniezione (frecce larghe) e posizionamento degli aghi (Ford, 1989).
Legenda
A: nervo palmare laterale; B: nervo palmare mediale; C: branca profonda del nervo palmare laterale, da cui originano i nervi metacarpali palmari, mediale (D) e laterale (E).
diretto dorsalmente verso la faccia palmare del terzo metacarpo fino a toccare quest’ultimo. L’ago viene ritirato leggermente indietro e si effettua un’aspirazione per assicurarsi di non trovarsi in articolazione prima di depositare l’anestetico locale. L’anestesia dei nervi metacarpali palmari viene effettuata con l’arto flesso a livello del carpo mentre l’anestesia dei nervi palmari è più facile con l’arto in appoggio. Il blocco di questi quattro nervi desensibilizza le strutture profonde del metacarpo ad eccezione dell’origine più prossimale del legamento sospensore. I nervi metacarpali palmari, mediale e laterale, innervano il legamento sospensore e i legamenti interossei del secondo e quarto osso metacarpale. I nervi palmari innervano i tendini flessori e la briglia carpica. I cavalli che migliorano dopo questo blocco richiedono esami diagnostici ulteriori della regione metacarpale. Un’assenza di miglioramento dopo un blocco a quattro punti non permette però di escludere una patologia localizzata a livello più prossimale dell’origine del sospensore (Baxter, 2011).
4.3 Anestesia del nervo palmare laterale
Il nervo palmare laterale origina ad una distanza variabile prossimalmente al carpo e rappresenta la continuazione del nervo mediano e della branca palmare del nervo ulnare. Il nervo laterale palmare decorre in direzione dorso-laterale distalmente all’osso carpale accessorio. All’altezza della parte prossimale del quarto osso metacarpale, la branca profonda del nervo laterale palmare si divide e dà origine ai nervi metacarpali palmari, mediale e laterale, mentre il nervo palmare laterale continua distalmente con una branca più superficiale.
Il nervo laterale palmare può essere anestetizzato distalmente all’osso carpale accessorio (Fig. 15). L’anestesia effettuata a questa altezza permette di desensibilizzare l’origine del legamento sospensore, il legamento stesso e le altre strutture profonde della regione palmare al metacarpo con una sola iniezione. La sensibilità cutanea non permette di valutare correttamente l’anestesia, mentre può essere dimostrata l’efficacia attraverso la palpazione profonda dell’inserzione del legamento sospensore (Baxter, 2011).
Con il carpo leggermente flesso e il nodello esteso, l’ago viene inserito sulla faccia distale del osso accessorio del carpo con accesso palmaro-laterale in direzione
dorso-mediale (Fig. 15). L’anestetico viene iniettato mentre ritiriamo lentamente l’ago (Ford, 1989).
Il nervo palmare mediale non dovrebbe essere anestetizzato a livello dell’osso carpale accessorio in quanto decorre all’interno della capsula articolare del carpo. Il nervo palmare mediale viene anestetizzato con un accesso distale alla testa del secondo osso metacarpale come descritto nella tecnica precedente (Baxter, 2011).
Fig. 15. Anestesia del nervo palmare laterale. Sito di iniezione (freccia larga), prossimale alla biforcazione e posizionamento dell’ago (Ford, 1989). Legenda
A: nervo palmare laterale; B: nervo palmare mediale; C: branca profonda del nervo palmare laterale.
4.4 Farmaci anestetici locali
Gli anestetici locali più frequentemente utilizzati nel cavallo sono la lidocaina al 2% e la mepivacaina al 2%. Queste soluzioni sono potenti e permettono un’analgesia rapida ma possono determinare un’irritazione locale. La mepivacaina presenta una durata d’azione maggiore e determina un’irritazione minore rispetto alla lidocaina, per questi motivi viene usata più frequentemente (Moyer, 2007).
La lidocaina determina un’analgesia per circa sessanta minuti, con un effetto massimo a quindici minuti (Baxter, 2011).
Secondo Bidwell (2004), anche la mepivacaina determina un’analgesia dopo quindici minuti e dura sessanta minuti quando viene effettuato un blocco dei nervi digitali palmari.
La bupivacaina determina un’analgesia di quattro a sei ore, può essere utilizzata se richiesta un’analgesia più duratura, ad esempio per un intervento chirurgico (Moyer, 2007).
La durata dell’anestesia può essere aumentata aggiungendo epinefrina all’anestetico locale. Una soluzione di lidocaina e epinefrina determina un’analgesia di sei ore, tale soluzione determina una tumefazione maggiore dei tessuti e il rischio di creare necrosi è aumentato rispetto ad una soluzione di lidocaina classica (Spoomakers, 2004).
CAPITOLO 5 – MATERIALI E METODI
5.1 Animali
Nel presente studio sono stati inclusi 4 cavalli trottatori adulti, di sesso femminile, con un’età media di 13 anni, con un peso corporeo compreso tra 430 e 550 kg, con un Body Condition Score di 4/5 (Carroll and Huntington 1988). Tutti i cavalli inclusi nello studio erano di proprietà del Dipartimento di Scienze Veterinarie di Pisa. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Sperimentazione Animale (prot n. 14024. 14.02.2015).
Tutti i soggetti sono stati considerati sani sulla base di un esame obiettivo particolare dell’apparato muscolo-scheletrico. In particolare le cavalle sono state valutate sia al passo che al trotto al fine di evidenziare eventuali zoppie.
5.2 Gestione degli animali
Durante tutto il periodo dello studio, i cavalli sono stati alloggiati in box singoli 4x4 m e non sono stati sottoposti ad esercizio fisico. L’alimentazione ha previsto la
somministrazione di fieno polifita ad libitum e 1400 grammi di cereali fioccati soltanto la mattina (Equifioc, Molitoria Val di Serchio, Lucca, Italia). La composizione del fioccato è di seguito riportata: umidità 12.2%; proteine 16,3%; olio e grassi 1.7%; cellulose 6,8%; ceneri 2,7%; sodio 75 mg/kg.
Al fine di ridurre i problemi dovuti al rallentamento della peristalsi intestinale secondario alla somministrazione di un sedativo per via parenterale, tutti i soggetti erano tenuti a digiuno la mattina della prova sperimentale. La motilità intestinale veniva monitorata a 4 ore dalla somministrazione del sedativo, quindi ogni trenta minuti. Quando la motilità intestinale risultava normale dal punto di vista semeiologico, i soggetti ricevevano nuovamente l’alimento.
5.3 Protocollo
a) Preparazione dell’arto
Ogni arto è stato sottoposto a tricotomia della regione metacarpale palmare. Dopo la tricotomia l’arto è stato lavato con acqua calda e soluzione saponosa di iodio povidone e quindi si è proceduto all’esame ecografico basale.
b) Esame ecografico basale
L’esame ecografico è stato realizzato con un ecografo My Lab 30 Gold (Esaote, Firenze, Italia) e una sonda lineare (7,5 mHz); non è stato usato il standoff pad, ma infine è stato applicato del gel da ecografia per aumentare la qualità dell’immagine. Tutta la regione metacarpale palmare prossimale è stata esaminata ecograficamente, ponendo particolare attenzione al legamento sospensore del nodello. L’ecografia è stata realizzata sia in scansione trasversale che longitudinale, partendo prossimalmente dall’origine del legamento sospensore fino alla biforcazione nelle due branche del legamento distalmente. Questa valutazione qualitativa è stata eseguita sia con l’arto in appoggio che ad arto flesso, come riportato da altri (Werpy e Denoix, 2012).
c) Misurazioni e analisi qualitativa
Le misurazioni sono state eseguite in scansione longitudinale, con l’arto in appoggio, a livello dell’inserzione prossimale del legamento sospensore sul terzo osso metacarpale.
Sono state misurate: a) distanza tra il terzo metacarpo e il legamento sospensore; b) spessore dorso-palmare del legamento sospensore; c) distanza tra il legamento sospensore e la briglia carpica; e) spessore dorso-palmare del tendine flessore profondo; f) spessore dorso-palmare del tendine flessore superficiale. Inoltre è stato valutato il pattern ecografico del legamento sospensore, ponendo particolare attenzione all’eventuale presenza di fluidi anomali o di artefatti da gas.
d) Anestesia perineurale
I cavalli sono stati sedati con un alfa2-agonista (detomidina 20 mcr/kg ev) per ridurre
lo stress determinato dalla procedura e facilitare l’iniezione e non è stato usato un torcinaso.
Gli arti sono stati divisi inizialmente in due gruppi, con quattro arti a gruppo.
Gruppo 1: ago vuoto, cioè non riempito con anestetico (arto destro); Gruppo 2: ago pieno, cioè riempito riempito con anestetico (arto sinistro).
I nervi metacarpali palmari sono stati anestetizzati con un unico approccio laterale, mantenendo l’arto flesso a livello del carpo e il nodello esteso.
Per la procedura sono stati utilizzati aghi di 3,8 cm e 20 G. L’ago è stato inserito medialmente al quarto osso metacarpale, su un piano perpendicolare rispetto al terzo osso metacarpale, e fatto procedere in direzione palmaro-dorsale fino a toccare il metacarpo principale. In questo punto sono stati iniettati 2,5 ml di mepivacaina cloridrato al 2% (Industria Farmaceutica Galenica Senese, Siena, Italia).
Successivamente l’ago è stato retratto parzialmente e quindi fatto progredire in direzione dorso-mediale fino a toccare il terzo osso metacarpale in un punto più mediale rispetto al primo, a questo livello sono stati iniettati 2,5 ml di mepivacaina cloridrato al 2%.
e) Esami ecografici post-analgesia perineurale
Gli esami ecografici post-analgesia perineurale sono stati effettuati 20 minuti e 24 ore dopo.
f) Misurazioni e analisi qualitativa post-analgesia perineurale
Sono state effettuate le stesse misurazioni e analisi qualitativa effettuate mediante l’ecografia basale.
g) Gestione dell’arto post-anestesia
Ciascun arto è stato fasciato utilizzando cotone garzato e una fascia da riposo, sia dopo l’ecografia a 20 minuti, sia dopo l’ecografia a 24 ore. La fasciatura è stata rinnovata ogni 24 ore per 1 settimana e ogni arto è stato controllato per gonfiore e dolore.
5.4 Analisi statistica
Tutte le misure effettuate sono state espresse come media e deviazione standard. La distribuzione dei dati è stata valutata mediante il test di Kruskal-Wallis. Poiché la distribuzione dei dati non è risultata gaussiana, sono stati applicati i test di Friedmann e Dunnett post hoc per comparazioni multiple. Tali test sono stati utilizzati per verificare eventuali differenze statisticamente significative fra le misure valutate in relazione al tempo (T0 vs T20 min vs T24 h), sia per il gruppo 1 che per il gruppo 2. La significatività dei risultati è stata settata per P<0.05.
CAPITOLO 6 – RISULTATI
Nel nostro studio sono stati esaminati un totale di otto arti anteriori. Nessun cavallo ha presentato zoppia dopo l’iniezione perineurale e durante il periodo di osservazione successivo (1 settimana).
I risultati relativi alle misurazioni effettuate prima, dopo 20 minuti e 24 ore dall’analgesia perineurale sono riportate nella Tabella 1.
L’esame ecografico basale del legamento sospensore del nodello non ha messo in evidenzia alterazioni qualitative in nessun arto incluso nello studio.
In entrambi i gruppi e per ciascuna misurazione eseguita, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra le valutazioni pre- e post-anestesia perineurale.
Un aumento della definizione del margine dorsale del legamento sospensore del nodello secondario alla diminuzione di ecogenicità dello spazio tra il legamento e il terzo osso metacarpale è stato evidenziato in 4/8 arti (1/4 del gruppo 2 e 3/4 del gruppo 1) nel controllo a 20 minuti dall’iniezione, mentre a 24 ore l’immagine ecografica era simile a quella basale.
In entrambi i controlli, non sono stati osservati cambiamenti dell’ecogenicità del pattern fibroso dei tendini flessori del dito e del legamento sospensore, sia per il gruppo 1 che per il gruppo 2.
Alcune alterazioni, compatibili con artefatti da gas, sono state evidenziate in 1/4 arto appartenente al gruppo 1 durante il controllo ecografico a 20 minuti, questo pattern non era più visualizzabile a 24 ore (Fig. 16).
Fig. 16. Immagini ecografiche dell’area metacarpale palmare prossimale in scansione longitudinale. Soggetto appartenente al Gruppo 1 (ago vuoto).
A) Ecografia basale; B) Ecografia effettuata dopo 20 minuti dall’iniezione perineurale, si evidenziano degli artefatti nello spazio tra il legamento sospensore e la briglia carpica riconducibili alla presenza di gas (freccia); C) Ecografia effettuata dopo 24 ore dall’iniezione perineurale, non sono più evidenziabili gli artefatti.
Legenda: 1) Tendine flessore superficiale; 2) Tendine flessore profondo; 3) Briglia carpica; 4) Legamento sospensore del nodello; 5) Terzo osso metacarpale.
Tab.1. TMB-SL: distanza tra il terzo osso metacarpale e il legamento sospensore; SL: spessore dorso-palmare del legamento sospensore; SL-AL: distanza tra il legamento sospensore e la briglia carpica; AL: spessore dorso-palmare della briglia carpica; DDFT: spessore dorso-palmare del tendine flessore profondo; SFT: spessore dorso-palmare del tendine flessore superficiale.
Legenda: TMB: terzo osso metacarpale; SL: legamento sospensore del nodello; AL: briglia carpica; DDFT: tendine flessore profondo del dito; SFT: tendine flessore superficiale del dito; X: media; SD: deviazione standard.
CAPITOLO 7 – DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Per la valutazione delle zoppie nei cavalli vengono spesso utilizzate le anestesie locali e perineurali. Anche se le complicazioni sono poco frequenti, le soluzioni anestetiche possono causare irritazione dei tessuti nel sito di iniezione (Gaynor et al., 1991).
Inoltre, il deposito di soluzione anestetica nei tessuti perineurali è stato visualizzato durante i blocchi nervosi eco-guidati effettuati in medicina umana (Ting et al., 1989). Sono necessarie immagini ecografiche di alta qualità per poter effettuare delle diagnosi di lesione a livello del legamento sospensore del nodello. I grossi vasi latero-plantari al legamento sospensore possono determinare degli artefatti anecogeni a livello di tale struttura e complicare la diagnosi di eventuali lesioni. In particolare nei cavalli sportivi di grossa mole, il legamento sospensore è situato in profondità, di conseguenza la sonda ecografica deve essere settata correttamente. Il legamento dovrebbe essere esaminato sia in scansione longitudinale che in scansione trasversale. Per la valutazione del legamento sospensore in sezione trasversale può essere utile spostare la sonda ecografica medialmente e lateralmente rispetto alla superficie palmare al fine di aumentare la qualità dell’immagine (Dyson, 2017). Nei cavalli sani, la parte prossimale del legamento sospensore degli arti posteriori presenta un’ecogenicità più omogenea rispetto a quella del sospensore dell’arto anteriore. Negli arti posteriori, le aree anecogene visualizzabili a livello della parte prossimale del legamento sospensore sono relativamente poco frequenti. Più comunemente è possibile osservare un ispessimento del legamento (Dyson, 2017). Le aree di mineralizzazione ectopica sono più frequenti negli arti posteriori rispetto agli arti anteriori. La presenza di irregolarità evidenziabili a livello del margine palmare del terzo osso metacarpale può essere dovuta alla formazione di entesofiti. Per questi motivi è necessario valutare con attenzione tutte le strutture metacarpali palmari anche tramite un esame radiologico (Dyson, 2017).
Lo scopo di questo studio era quello di descrivere i cambiamenti ecografici evidenziabili nella regione metacarpale palmare a 20 minuti e a 24 ore dall’anestesia perineurale dei nervi metacarpali palmari, effettuata con un unico approccio laterale. In uno studio precedente (Zekas e Forrest, 2003), sono stati valutati i cambiamenti ecografici dopo 10 minuti e 24 ore conseguenti all’iniezione di anestetico. In tale
