Le Recovery Room

(1)

Dagli ospedali per intensità di cure alle case della salute,Dagli ospedali per intensità di cure alle case della salute,

le competenze infermieristichele competenze infermieristiche per i nuovi bisogni della collettività

per i nuovi bisogni della collettività

Ferrara, 23 Marzo 2013

Maria Rolfini

Direzione generale sanità e politiche sociali Assessorato politiche per la salute

Nuovi modelli organizzativi e assistenziali

per la gestione integrata delle patologie

croniche in Emilia Romagna

(2)

NUOVI SCENARI



_{Evoluzione del contesto sociale}



_{Evoluzione del contesto sanitario}



_{Aumento malattie cronico-degenerative}



_{Bisogni sempre più complessi}



_{Presa in carico a lungo termine}

(3)

LE CURE PRIMARIE

Le cure primarie rappresentano uno degli

elementi centrali di qualsiasi sistema

sanitario: costituiscono la forma di

assistenza sanitaria più vicina ai luoghi di

vita delle persone e la naturale porta di

accesso al sistema.

(4)

…..LE CURE PRIMARIE

In questo contesto per sviluppare nuove e più

coerenti risposte ai bisogni dei cittadini, vanno

ricercati modelli organizzativi e assistenziali

che sviluppino modalità di lavoro integrato,

permettendo così a ciascun professionista di

essere valorizzato ed esprimere al meglio la

propria specifica competenza.

(5)

……LE CURE PRIMARIE

I modelli organizzativi che si stanno diffondendo per la gestione delle malattie croniche (i.e. chronic care model, disease e case management) sono sistemi organizzati, integrati, proattivi che pongono al centro dell’intero sistema, il paziente, la famiglie ed i care-givers; garantiscono percorsi assistenziali che sviluppano, qualificano e specializzano la rete dei servizi. Tali modalità Tali modalità assistenziali possono essere meglio sviluppati all’interno assistenziali possono essere meglio sviluppati all’interno

delle case della salute. delle case della salute.

(6)

Gli elementi chiave per il successo

 _{Il riconoscimento che le cure primarie devono essere il punto}

centrale dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema.

 _{L’erogazione di un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali}

della persona, nel suo specifico contesto sociale.

 _{Un’assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del}

rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale.

 _{Il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza}

(7)

 _{Presenza di sistemi informativi evoluti, misurazione e} rendicontazione periodica su processi e risultati.

 _{Investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers.}

 _{Disporre di linee guida elaborate da gruppi multi} professionali in grado di tener conto della co-morbilità e della complessità assistenziale.

 _{Basarsi su team multiprofessionali che puntano al} miglioramento continuo-formazione

 _{Un unico punto fisico di riferimento per i cittadini}

(8)

LE CASE DELLA SALUTE



_{Realizzare in modo omogeneo su tutto il territorio}

strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un

punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali

ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una

risposta ai propri problemi di salute



_{In queste strutture il cittadino trova sempre un}

medico di famiglia e un infermiere durante l’intera

giornata per risolvere i problemi ambulatoriali

urgenti.

Obiettivo strategico della

Regione Emilia-Romagna :

(9)

LE CASE DELLA SALUTE

 _{La scelta di dare visibilità e struttura, di dare una “}_{casa” ai}_casa

nuclei di cure primarie è una scelta radicale sia nei confronti dell’organizzazione aziendale sia nei confronti dei cittadini

 _{L’approccio sistemico alla salute e all’organizzazione dei}

servizi di cure primarie proprio della Casa della Salute e l’introduzione di modelli proattivi di gestione della cronicità, sono elementi fondamentali per migliorare le scelte assistenziali dei professionisti e offrire servizi di elevata qualità, adeguati ai bisogni espressi dai cittadini

(10)

Le reti integrate di servizi

 _{la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con}

relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale).

 _{Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono}_{Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono}

presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge questo presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge questo

ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione.

per target di popolazione.

 _{I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti}

all’interno della rete organizzativa (disease management e case management).

(11)

La casa della salute



_{E’un presidio del Distretto la cui gestione}

complessiva è affidata al Dipartimento di Cure

Primarie.



_{È la sede di accesso e di erogazione dei servizi}

sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla

popolazione dell’ambito territoriale di riferimento

del/dei Nuclei di Cure Primarie

(12)

 _{Come gli ospedali, anche queste strutture possono avere}

diversa complessità.

 _{Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo}

delle cure primarie (mmg, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio, il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione.

(13)

Tre diverse tipologie di casa della salute:

piccola, media grande

Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola),casa della salute piccola

possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio

(casa della salute media),casa della salute media

il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa casa

della salute grande

(14)

Aspetti principali della

Casa della Salute



_{accoglienza e orientamento ai servizi sanitari,}

sociosanitari e assistenziali



_{assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali}

urgenti



_{possibilità di completare i principali percorsi}

diagnostici che non necessitano di ricorso

all’ospedale



_{gestione delle patologie croniche, attraverso}

l’integrazione dell’assistenza primaria con i servizi

specialistici presenti.

(15)

Casa della salute come sistema

integrato di servizi

Strutturazione della casa della salute come sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso:



_{L’accoglienza dei cittadini}



_{La collaborazione e l’integrazione tra i professionisti}



_{La condivisione dei percorsi assistenziali}



_{un nuovo approccio ai problemi di salute: medicina}

d’iniziativa

(16)

Sviluppo degli strumenti

_{Sviluppo degli strumenti}

relativi al governo clinico

 _{Il lavoro di equipe: integrazione tra MMG e gli altri}

professionisti che operano nella struttura dell’area sanitaria e sociale

 _{Lavoro per obiettivi}

 _{La valutazione delle attività}

 _{La condivisione di percorsi assistenziali integrati}  _{La valutazione multidimensionale}

 _{La comunicazione}

 _{La formazione multiprofessionale continua}  _{La responsabilizzazione sull’uso delle risorse}  _{Qualità e accreditamento}

(17)

I riferimenti normativi

 _{DGR n. 291/2010:}

linee di indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute

 _{DGR n°427/2009:}

linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni

(18)

….si sta realizzando anche attraverso un’ulteriore crescita culturale e di valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie assistenziali;

la DGR n°427/2009 delinea i modelli organizzativi che

fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d’iniziativa, al disease e al case management, per erogare un’assistenza coerente con il bisogno di salute della popolazione .

La promozione dello sviluppo delle cure

primarie…..

(19)

Le funzioni infermieristiche

nella casa della salute

 _{Accoglienza, valutazione, orientamento ai servizi}

 _{Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia cronica}  _{Monitoraggio attivo dei pazienti “fragili”}

 _{Educazione sanitaria/terapeutica per singoli pazienti o} target di assistiti

 _{Coordinamento/raccordo con ADI,}

 _{Raccordo con poliambulatorio (PDA), con ospedale per} ricoveri e dimissioni protette

(20)

…….a che punto sia

mo

Sono presenti esperienze innovative di gestione

infermieristica proattiva della cronicità, quali ad esempio scompenso cardiaco, diabete e BPCO, svolte in integrazione con i medici del nucleo di cure primarie/case della salute e gli specialisti.

Grazie anche a queste esperienze hanno visto la luce le linee di indirizzo regionali relative alla gestione integrata dello scompenso cardiaco (DGR 1598/2011)

(21)

IL PRESENTE E IL FUTURO...

 Tutte le aziende sanitarie sono impegnate in

questo processo di grande cambiamento e innovazione attraverso il quale passa la

sostenibilità del nostro sistema di welfare regionale;

 Struttura, cultura e organizzazione sono gli

assi prioritari d’intervento per realizzare il cambiamento

(22)

Percorso di formazione regionale per facilitare la

presa in carico integrata dei pazienti con

(23)

Linee guida regionali per la

programmazione 2012

 _{attivazione delle case della salute all’interno della}

programmazione aziendale

 _{Consolidare il ruolo dei NCP nella gestione integrata delle}

patologie croniche

 _{Sviluppo di programmi di medicina d’iniziativa con}

particolare riferimento a diabete e scompenso cardiaco cronico

 _{attivazione di ambulatori infermieristici nelle case della}

(24)

Perché un percorso formativo comune

azione propulsiva di sostegno al cambiamento



_{impegno sostanziale della Regione, delle direzioni}

aziendali e dei professionisti



_{Utilizzo di nuovi metodi di apprendimento, in linea}

con gli indirizzi di programmazione regionale per il

2012



_{presenza di esperienze e progettualità innovative,}

(25)

Facilitare il lavoro in team, evidenziandone i vantaggi per i pazienti, i professionisti, l’organizzazione

_{Favorire e/o consolidare metodi e strumenti di gestione integrata del paziente con patologia cronica}

“scompenso cardiaco” all’interno delle case per la salute

_{I vantaggi del lavoro integrato condividendo gli obiettivi del paziente} _{Misurare i risultati della gestione integrata nel tempo per:}

– _{I pazienti (focus)} – _L’azienda

– _{I professionisti (MMG, Specialisti cardioligi, medici del dipartimento di cure primarie, Infermieri)}

Obiettivo generale della formazione

(26)

Al corso hanno partecipato in totale 76

professionisti sanitari (destinatari):

•

_{22 Medici di Medicina Generale}

•

_{19 Infermieri}

•

_{5 Responsabili di Direzione Infermieristica}

_{(area territoriale)} •

_{4 Coordinatori Infermieristici}

•

_{17 Medici di Organizzazione}

•

_{8 Medici Specialisti (7 cardiologi e 1 pneumologo)}

•

_{1 Pediatra di libera scelta}

(27)

Metodo formativo e

struttura del corso

 _{Metodo formativo PBL: metodologia didattica attiva,}

fondata sull’apprendimento per problemi

 _{Il corso è centrato su “casi” sviluppati in 15 giorni con}

tre giornate di lavoro in gruppo distanziate una dall’altra per consentire le fasi di apprendimento autonomo.

 _{I moduli formativi sono stati replicati nelle tre aree}

vaste

(28)

Metodo formativo e

struttura del corso 2

In ogni are vasta sono stati formati:

 _{infermieri, medici di medicina generale, specialisti cardiologi,}

medici del dipartimento di cure primarie

 _{per ogni AUSL dovevano essere presenti tutte le professioni}

(requisito per partecipare)

 _{professionisti che sono già attivati o si stanno attivando nella}

presa in carico integrata del paziente cronico all’interno di NCP o Case della salute (requisito per partecipare)

(29)

Indagine sullo stato di attuazione

delle case della salute nel 2011

Le aziende sanitarie della regione hanno

definito nel corso del 2011 la programmazione

delle case della salute seguendo le linee di

indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione

funzionale contenute nella DGR n. 291/2010

(30)

Monitoraggio DGR 427/09

Analisi dell’attività infermieristica

nei

dipartimenti di cure primarie

Attività anno 2011

(31)

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE

(32)

(33)

(34)

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI

(35)

(36)

(37)

ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA

(38)

(39)

(40)

(41)

GESTIONE

INTEGRATA PER

DIABETE TIPO 2

(42)

PUNTO DI ACCOGLIENZA (PDA)

PAC/PAF

PERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSI PERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI PERCORSO ORL PERCORSO DERMATOLOGICO PERCORSO GLAUCOMA

PERCORSO PER DIABETE PERCORSO CARDIOLOGICO PERCORSO GASTROENTEROLOGICO PERCORSO PEDIATRICO PERCORSO SINCOPE PERCORSO PNEUMOLOGICO PERCORSO ONCOLOGICO

PICCOLI INTERVENTI OCULISTICI …

(43)

AMBULATORIO DI STOMA TERAPIA

(44)

Distretti, Nuclei di cure primarie, popolazione di riferimento

(45)

(46)

Case della Salute in Emilia-Romagna

(47)

Area clinica: assistenza primaria

(48)