Body Fluid Compartments, CRRT e CVVH

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Mortalità

891/1403 = 63,5%

Nessuna differenza a seconda della modalità

Risultato confermato comunque fossero stratificati i risultati caratteristiche cliniche di base

Cross – over

Tipo di membrana impiegata Sub modalità di CRRT

Recupero della funzione renale Alla dimissione l’8,5% in dialisi

Nessuna differenza a seconda della modalità

Nei 2 trials con valore di Crea come target di recupero Complicanze

CRRT minore instabilità emodinamica ed insorgenza di aritmie Nessuna differenza in quanto a complicanze emorragiche

1 trial riporta una durata di ricovero minore con CRRT Nessuna differenza nei costi

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

Prospettico,randomizzato,multicentrico Novembre 2003 – Luglio 2007

27 centri 1124 pz

(13)

(14)

RENAL

Prospettico,randomizzato,multicentrico a gruppi paralleli Dicembre 2005 – Novembre 2008

35 ICU Australiane e Neo Zelandesi 1508 pazienti

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

1. Chest roentgenogram score

No alveolar consolidation 0

Alveolar consolidation confined to 1 quadrant 1 Alveolar consolidation confined to 2 quadrant 2 Alveolar consolidation confined to 3 quadrant 3 Alveolar consolidation in all 4 quadrant 4 2. Hypoxemia score PaO₂/FiO₂ ≧300 0 PaO₂/FiO₂ _225-299 ₁ PaO₂/FiO₂ _175-224 ₂ PaO₂/FiO₂ _100-174 ₃ PaO₂/FiO₂ _{＜ 100} ₄

3.PEEP score (when ventilated)

PEEP ≦ 5 cm H₂O ₀

PEEP 6-8 cm H2O 1

PEEP 9-11 cm H2O 2

PEEP 12-14 cm H2O 3

PEEP ≧ 15 cm H₂O ₄

4. Respiratory system compliance score (when available) Compliance ≧80 ml/cmH₂O 0 Compliance 60-79 ml/cmH2O 1 Compliance 40-59 ml/cmH2O 2 Compliance 20-39 ml/cmH2O 3 Compliance ≦ 19 ml/cmH₂O 4

LIS

(20)

Score

No lung injury 0

Mild-to-moderate lung injury 0.1-2.5 Severe lung injury (ARDS) ＞ 2.5

Score

No lung injury 0

Mild-to-moderate lung injury 0.1-2.5 Severe lung injury (ARDS) ＞ 2.5

PaO2/FiO2

ALI has a specific definition (23): a PaO2/FiO2 ratio of less than 300 (i.e. if the patient is on 30% O2, the PaO2 is less than 90mmHg), bilateral infiltrates on chest x-ray (CXR), and a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of less than 18mmHg.

A severe form of ALI is ARDS – acute respiratory distress syndrome, this has the same definition as ALI except that the PaO2/FiO2 ratio is less than 200 (i.e. on 60% O2, the patient’s PaO2 is less than 120mmHg).

(21)

Lung Injury Severity Scoring in the Era of Lung Protective Mechanical Ventilation: The Pao2/Fio2 Ratio.

Offner, Patrick; MD, MPH; Moore, Ernest

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 55(2):285-289, August 2003.

Fig. 3 . ROC curve analysis shows that the P/F score is a better predictor of mortality than the LIS as reflected by the greater area under the P/F curve.

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

La Pillola

Nasogastric decompression

Bauer et al Ann Surg 1985,201:892 -9. 200 pazienti con NGT/senza NGT

Nessuna differenza relativamente a complicazioni di anastomosi e/o di ferita Maggior comfort e mobilità nei pazienti senza NGT

Tendenza ad una maggiore incidenza di polmonite ed atelettasia nel gruppo con NGT

Conclusioni:l’uso routinario del NGT dopo chirurgia GI non è necessario e può essere eliminato.

Cheatham et al:Ann Surg 1995;221:469 – 76. Metanalisi su 26 trials clinici 3946 pazienti

Uso routinario vs uso selettivo del NGT

Minore incidenza di febbre,atelettasia e polmoniti,meno giorni alla rialimentazione. Maggiore incidenza di distensione addominale e vomito nei pazienti senza NGT Ns differenza per complicazioni di anastomosi e/o di ferita e di durata della degenza.

Per ogni paziente che richiedeva decompressione 20 non ne avevano bisogno

Conclusioni:l’impiego routinario non è necessario.

Nelson et al Cochrane database Syst Rev 2005 Metanalisi 28 RCT 4194 pazienti.

Precoce ripresa della funzione intestinale nei pazienti che non avevano NGT di routine Risultati NSS

Riduzione delle complicanze polmonari;aumento delle infezioni di ferita e di ernie di parete. Comfort,nausea e vomito e durata di ricovero meglio nei pazienti no NGT

Nessuna differenza relativamente a complicanze anastomosi tra i due gruppi

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

molecole purificate dalla CRRT e loro misure

Tipi di

molecole

Misura

Esempio

Modalità

Piccole

<500 Da

Urea,Crea,Aa

Convezione

diffusione

Medie

500-5000 Da

Vit.B,Insulina

Vancomicina

Convezione

meglio che

diffusione

LMWP

5000-50000Da

Β

₂₂

Macroglobulina

Cytokine,compleme

nto

Convezione ed

adsorbimento

Grosse

Proteine

>50.000Da

Albumina

Solo minima

clearance

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

CRRT vs IRRT.

CRRT:

RIMOZIONE LENTA DEI

METABOLITI:

In corso di CRRT

l’eliminazione di urea

equivale a quella in

soggetti con funzione

renale non compromessa

ACIDOSI METABOLICA

Migliora più rapidamente

STABILITA’

EMODINAMICA

DIALISI:

COMPARTIMENTALIZZAZIONE:

sequestro di soluti

rebound

ridotta rimozione effettiva di

metaboliti

ipovolemia da sequestro da

parte dei m. scheletrici

> vasopressori

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

CRRT vs IRRT

CRRT:

SOSTANZE A MEDIO PM

Rimozione dei mediatori

della risposta

infiammatoria

limitazione del circolo

vizioso dell’

infiammazione

generalizzata tipica

della SEPSI

COAGULAZIONE

Non varia l’efficacia del

trattamento se la

terapia viene condotta

con basse dosi di eparina

o senza eparina

DIALISI:

SOSTANZE A MEDIO PM

Non è dimostrato un

significativo effetto

della dialisi sulla sepsi

COAGULAZIONE

Sembra che la dialisi senza

eparina sia meno

(48)

CRRT vs IRRT

CRRT:

CRRT permette

strategie

nutrizionali

ottimizzate

N.B. Un adeguato

apporto proteico è

fondamentale.

DIALISI:

La restrizione idrica

altera anche

l’apporto di calorie

e nutrienti

(49)

CRRT

COMPLICANZE LEGATE ALLA

TECNICA:

-Accesso venoso malfunzionante

-Inginocchiamento del catetere o

del circuito

-Distacco della linea o del catetere

-Flusso ematico insufficiente

(CAVH)

-Intasamento del filtro

-Embolia gassosa

-Errori nel bilancio dei fluidi

-Terapia poco efficace

(50)

CRRT

COMPLICANZE CLINICHE

-Sanguinamento*

-Ematoma

-Trombosi

-Infezione e sepsi

-Reazioni allergiche

-Ipotermia

-Insufficiente purificazione del

sangue

-Perdita di nutrienti

-Ipotensione

(51)

CRRT

*

SANGUINAMENTO

: in realtà le

basse dosi di eparina necessarie

per questo tipo di terapia hanno

un minimo effetto sulla

coagulazione sistemica.

In pz. con coagulopatie la CRRT

può essere condotta senza

anticoagulanti o con tecniche di

EPARINIZZAZIONE

REGIONALE

, senza influenza

sull’efficacia della terapia

(52)

La Pillola

Dose CRRT : 35 - 40 ml/kg/h

Flusso di pompa 150 – 200 ml/min.

Prediluizione vs postdiluizione

Catetere; 15 – 20 cm in giugulare dx;25 cm in femorale

ACT : 140 -160 sec (controlla AT)

Sacche di sostituzione a tampone HCO

3, K 2 meq/l

Controllare la presenza di glucosio

Possibilità di reintegro del potassio nelle sacche di

sostituzione

UF : almeno bilancio pari, metti in negativo tutti i fluidi

(NP,pompe di infusione etc.)

Controllo ega ogni 6 – 8 ore.

Antibiotici:regolarsi sulle tabelle considerando che

generalmente con i filtri da CVVH esiste una clearance

diversa rispetto ai filtri da dialisi.

(53)

La Pillola

PVC PCWP: le variazioni sono presumibilmente legate alle variazioni

di funzione del ventricolo sottostante

Valori “bassi” non indicano necessariamente paziente “vuoto”

PPV,SVV,SPV,RVEDVI,LVEDA:parametri di fluid responsivness

I primi tre sono validi solo nel paziente curarizzato e ventilato

PPV > 10%,SVV > 10%,SPV > 13%,

RVEDVI < 90 ml/m2 ,LVEDA < 9 cm2

PVC nel “paziente che respira” > 1 cmH

2 O in inspirazione

Quando somministriamo fluidi ad un paziente vogliamo determinare

un miglioramento dello stroke volume:in presenza di adeguate

resistenze periferiche aumenterà anche la pressione.

Accertarsi che il paziente abbia bisogno di

ottimizzazione volemica

Obiettivi:

(54)

(55)

Dimostrazione pratica CVVH

con macchina Edwards

(56)

(57)

Total Body Water = 42

L

* 1 L water weighs 1 kg

Body Fluid Compartments



Total body water



_{60% of total body weight}

1 

_{42 L for a 70-kg male*}

(58)

Total Body Water = ICV + ECV

60% = 40% + 20%

Distribution of

Total Body Water



Intracellular fluid volume (ICV)



_{40% of 70 kg = 28 L}



Extracellular fluid volume (ECV)



_{20% of 70 kg = 14 L}

Layon, Kirby. In: Civetta et al, eds. Critical Care. 1988:451.

(59)

ECV = ISV + PV 20% = 16% + 4%

Division of Extracellular

Fluid



Interstitial fluid volume (IFV)



_{16% of 70 kg = 11.2 L}



Plasma volume (PV)

(60)

Cell Membrane

ECV

1. Guyton. Textbook of Medical Physiology. 1991;280.

ICV

Cell Membranes Separate the

Intracellular and Extracellular

Compartments



Water moves across cell

membranes only along tonicity

gradients



Isotonic fluids do not affect ICV

1



Hypotonic and hypertonic fluids

do affect ICV

1



Hypotonic solutions distribute throughout

TBW (ECV & ICV)



_{Hypertonic solutions draw fluid from interstitial space}

(61)

Capillary Membranes Separate the

Intravascular and Interstitial

Compartments



Permeable to water and

small solutes but not proteins

and red blood cells



Interstitial fluid identical to

plasma except less

protein and few cellular elements



Isotonic fluids distribute only to

extracellular space

1

1. Guyton. Textbook of Medical Physiology. 1991:280.

(62)

Volume of

Distribution of

Various Fluids



Hypotonic and hypertonic fluids



_{Affect total body water}

○ _{D5W, hypertonic saline}



Isotonic fluids



_{Distribute to extracellular space}

○ _{Normal saline, lactated Ringer’s}

solution



Colloids



_{Tend to remain in intravascular space}

(63)

Effect of Infused Fluids on

Plasma Volume

What will be the change in PV after infusion of a given volume of

fluid?

Volume PV

infused V

d

*

Change in PV

*

V_d= Volume of distribution



=

(64)

Plasma Volume Expansion

Dependent Upon V

_d

PV

V

_d

Volume of PV Fraction left

Fluid

distribution V

d

in plasma

D5W

TBW

3/42

1/14 (14%)

NS, RL

ECV

3/14

1/5 (20%)

(65)

(66)

Wilson. Critical Care Manual: Applied Physiology and Principles of Therapy. 1992:57.

The Importance of

Colloid Osmotic

Pressure



Starling’s law describes forces that

determine fluid movement across the

capillary membrane

J

V

= K

F

[(P

C

– P

T

) – (

C

– 

T

)]



Balance between pressures on each side of

capillary membrane



_{Hydrostatic pressure (“pushes” fluid out of}

space)

(67)

OMEOSTASI

SISTEMA CIRCOLATORIO

SCAMBI

(68)

(69)

SVO

₂

; SVCO

₂

; LATTATI; v – a CO

₂

SEDAZIONE/ANESTESIA

IPOTERMIA

VENTILAZIONE MECCANICA

CO

PAM

PRELOAD

CONTRATTILITA’

AFTERLOAD

Hb

(70)

PRELOAD

Il carico (volume) che distende le

fibre miocardiche a fine diastole

CONTRATTILITA

’

Capacità del muscolo di contrarsi

a partire da una determinata

lunghezza

AFTERLOAD

Carico complessivo che deve

essere spostato quando il muscolo

si contrae

(71)

(72)

La Pillola

Amiodarone

1960 come coronarodilatatore

Impiego attuale:antiaritmico ad ampio spettro

INDICAZIONI

FA,FLA,TSV,TV,FV.

Può essere impiegato per la cardioversione e/o per il controllo della FC

Dosaggio:

300 mg o 5 mg/kg in 20 – 120 min.

Emergenza:150 – 300 mg/kg in 10 ml 5% glucosio in 3 min minimo

1200 mg o 15mg/kg in glucosio 5% in 24 h

90 mg 2^giornata;600 mg dalla 3^ giornata

Fino a c.a. 15 gr.totali ( 3 settimane c.a.)

400 mg/die per 1 mese ;200 mg/die

Farmacodinamica

L’amiodarone possiede caratteristiche “trasversali” a tutte e quattro

le classi di Singh,Vaughan e Williams

Somministrato ev i principali effetti sono:

Β-blocco,riduzione della conduzione anterograda AV,

aumento del periodo refrattario

(73)

La Pillola

Emodinamica

HR

RS

:ridotta o immodificata

Bradicardia indotta/risposta simpatico

FA

:ridotta a livelli maggiori di quella solita del paziente

Occasionali bradicardie severe

Contrattilità

> Ridotta ad elevate velocità di infusione

In uno studio marcato aumento di LVEDP in pazienti con bassa FE

SVR

: ridotte

CO

aumentata o immodificata

MAP

immodificata o lievemente ridotta

Farmacocinetica

:

VD

: 1,3 – 65 l/kg

Emivita

: 16 – 180 gg

Somministrazione singola

: 18 – 36 h

Biodisponibilità

:

30 – 50% ;96% legato alle proteine

Interazioni

:

Warfarin:ridurre la dose:il metabolismo è rallentato

(74)

(75)

(76)

Gestione dei fluidi

Condizioni

preoperatorie

Idratazione

Stato volemico

Target

Ottimizzazione

≠

massimizzazione

Quali parametri

impiegare

PVC,PAOP;SVV;PP

V;SPV

Strategia

Standard

Restrittiva

Liberale

Ipovolemia

Normovolemia

Anesthesiology, 109.n°4,Oct 2008:723-40

(77)

Fluidi perioperatori

chirurgia maggiore

PONV

Dolore

Ossigenazione

tissutale

Disordini

cardiovascolari

Necessità di

revisione chirurgica

Durata del ricovero

ospedaliero

Recupero della

canalizzazione

Anesthesiology, 109.n°4,Oct 2008:723-40

Systematic Review 80 RCT

Raccomandazione:

Evitare l’overload di fluidi

nelle procedure

chirurgiche maggiori

Holte K.,Kelecht H.

J Am Coll Surg

2006,202:971-89

(78)

(79)

Shift di fluidi

Intraoperatorio e postoperatorio

Picco a 5 ore dal trauma

Persiste fino a 72 ore

Lowell et al : 40% dei pz in SICU > 10% pc

preoperatorio

ECV overload > 10 l dopo 2 gg di ICU in pz con

sepsi

Tempo di eliminazione:3 settimane

Volontari sani:22 ml/kg di ns eliminati in 2 gg

L’aumento di pc ne è il marker più fedele

(80)

(81)

(82)

(83)

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