TERAPIA
TERAPIA
SOSTITUTIVA RENALE
SOSTITUTIVA RENALE
CONTINUA
CONTINUA
IN UTI
IN UTI
•
I pazienti affetti da insufficienza renale aumentano ogni anno di 50/100 nuovi casi per milione di abitante•
La frequenza di questa patologia fra i pazienti ricoverati per malattie mediche è del 2-5%•
Fra i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è del 23%•
Fra i pazienti trattati con supporto renale continuo la mortalità rimane tra il 40 e 80%L’insufficienza renale solo
raramente è un problema
isolato
nel malato critico, spesso si associa ad altre
patologie in un quadro assai variegato di insufficienza
La prognosi del paziente dipende dalla patologia di base anche utilizzando al meglio le terapie di supporto degli organi insufficienti.
In questi ultimi anni si sta prospettando un ruolo non solo di supporto ma terapeutico per le terapie sostitutive continue della funzione terapie sostitutive continue della funzione renale - CRRT - .
renale - CRRT - .
Non esistono trials controllati e studi prospettici che abbiano dimostrato un chiaro vantaggio dei trattamenti continui rispetto ai trattamenti intermittenti . (Brivet FG, 1996;
La scelta di un trattamento di supporto renale extracorporeo dipende dall’efficacia della tecnica e dai possibili effetti collaterali che l’accompagnano.
I trattamenti continui sono, perciò, da preferire, poiché riproducono più fedelmente la normale funzione renale, avendo, così, un minore impatto sulle funzioni vitali, soprattutto sulla funzione cardiovascolare.
Infezione Carico idrico RCP Instabilità emodinamica Catecolamine Aumentato catabolismo Aminoglicosidi
F l u s s o e m a t i cellula I n t e r s t i z i o E D E M A
INDICAZIONI ALLA CRRT
• Oligo/anuria
• Instabilità emodinamica
• Elevata assunzione di liquidi
• Elevato punteggio Apache assoluto (>28)
• Insufficienza multiorganica
• Oliguria (diuresi < 200 ml/12 ore)
• Anuria
• Iperkaliemia
• Acidosi severa (pH<7.1)
• Sovraccarico idrico
• Encefalopatia uremica
• Pericardite uremica
• Alterazioni Na+ (Na+>160 o <115 mmol/l)
• Ipertermia
CVVH CVVHD
CVVHDF
CVVHDF
CVVHD
CVVH
C
C
ontinuous
ontinuous
V
V
enous
enous
A
A
rterial
rterial
V
V
enous
enous
H
H
emofiltration
emofiltration
H
H
emo
emo
D
D
ialysis
ialysis
•
Permette di rimuovere soluti attraverso convezione.•
Permette alti volumi di ultrafiltrato usando liquido di riempimento che può essere somministrato prima o dopo il filtro.•
La pompa garantisce adeguati flussi ematici per mantenere la quota di ultrafiltrato richiesto.C
Continuousontinuous V Veno eno VVenousenous H Hemofiltrationemofiltration
CVVH
Reintegro
Continous VenoVenous HemoDialysis
•
Permette di rimuovere i soluti per diffusione.•
Dilalizzato è pompato controcorrente al flusso ematico•
Provvede a rimuovere ilsoluto attraverso un processo di convezione e diffusione
simultaneamente.
•
Permette di alti volumi di ultrafiltrazione usando fluidi di reintegro che possonoessere somministrati sia pre che post filtro.
•
Il dializzato è pompato simultaneamenteContinuous VenoVenous HemoDiaFiltration
CVVHDF
Reintegro
Ultrafiltrato Dializzato
La diffusione
La diffusione
è il movimento di un soluto a seguito di una differenza di concentrazione (gradiente).Il risultato pratico è che il soluto si muove dal compartimento a concentrazione maggiore verso quello a concentrazione minore.
Il movimento cessa quando la concentrazione nei due compartimenti è identica.
La velocità di diffusione dipende dalla differenza di concentrazione ai due lati della membrana dialitica, e dalla permeabilità della membrana stessa (superficie e
Si parla di
convezione
quando un soluto viene trascinato attraverso una membrana dal flusso del solvente all’interno del quale è disciolto, sfruttando un gradiente di pressione.Si ottiene in questo modo la rimozione di un fluido con le stesse caratteristiche dell’acqua plasmatica (ultrafiltrazione)
La velocità di ultrafiltrazione dipende in questo caso non solo dalle caratteristiche della membrana ma anche dalla differenza di pressione ai due lati della stessa
VANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI
1) Migliore stabilità emodinamica
2) Correzione lenta e duratura delle alterazioni idroelettroliti 3) Alimentazione parenterale libera
4) Eliminazione dei mediatori della MOFS 5) Più precoce recupero della funzione renale
SVANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI
1) Anticoagulazione continua 2) Sindrome da “consumo”
3) Inadeguata eliminazione di urea e potassio 4) Immobilizzazione
Parametri emodinamici da monitorare
Parametri emodinamici da monitorare
Catetere arterioso Pressione arteriosa media Curva arteriosa Frequenza cardiaca EGA
Catetere venoso centrale
Pressione venosa centrale media Valutazione della curva di
pressione venosa
(variazioni respiratorie)
L’IPOTENSIONE rappresenta la principale
indicazione per i CRRT (Manns M, 1997).
Esiste una correlazione diretta tra tipo di
membrana e sopravvivenza (HaKim R,1994).
La dose e l’intensità della terapia sostitutiva è
in grado di influenzare l’outcome del paziente
critico (Van Bommel EFH, 1995) .
STABILITA’ CARDIOVASCOLARE
•
Specialmente nei casi di MOFS rappresenta il principale vantaggio dei trattamenti sostitutivi continui della funzione renale rispetto a quelli intermittenti•
Circa il 10% di tutti i pazienti con IRA non può essere trattato con l’IHD mentre traggono beneficio dal trattamento continuo•
Non studi prospettici, ma dati confermati da uno studio retrospettivoTecniche
1) Malfunzionamento dell’accesso vascolare
2) Coagulazione del circuito 3) Kinking del catetere
e del circuito
4) Flusso ematico insufficiente 5) Disconnessione di linee 6) Embolia gassosa Cliniche 1) Sanguinamento ed ematomi 2) Trombosi (3%) 4) Infezione e sepsi 5) Reazioni allergiche 6) Ipotermia 7) Perdita di nutrienti 8) Insufficiente depurazione 9) Ipotensione, aritmie
Massimo effetto coagulante all’interno del filtro
Minore effetto sistemico per limitare il rischio di
emorragia
ANTICOAGULAZIONE
• La scoagulazione prolungata aumenta il
rischio di sanguinamento (5 - 26%).
• Una scoagulazione insufficiente comporta
il rischio della perdita di efficienza e di
coagulazione del sistema
• SEGNI DI CLOTTING:
- rapporto BUN dialisato/plasma < 0.8
- UHF <150 ml/ora in CAV-HD e CVV-HD
- UHF < 500 ml/ora in CVVH
La vita media del filtro oltre che dall’eparina può essere allungata
eseguendo un accurato priming del filtro consoluzione eparinata
mantenendo elevati flussi ematici per tutta la durata del trattamentoANTICOAGULAZIONE
• Eparina
• Procedura senza Eparina
• Scoagulazione Regionale con Eparina
Infusione arteriosa di eparina controbilanciata dall’infusione venosa di solfato di protamina
( piastrinopenia ,ipotensione arteriosa da protamina)
• Scoagulazione Regionale con Citrato
(ipocalcemia, alcalosi metabolica)
• Altre metodiche:
ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA
ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA
- Eparina nel liquido di lavaggio
(1-5 UI/ml circa 5000 UI in 2lt di fisiologica)
- ”Bolo” iniziale
10-30 UI/kg circa 2000 UI nella linea arteriosa
- Infusione continua
•
Eseguire APTT (linea arteriosa e venosa) ogni 4-6/h• Se APTTa > 45 s, ridurre la velocità di infusione di 100
UI/ ora
• Se APITv < 65 s, aumentare la velocità di infusione di
100 UI/ ora soltanto se APTTa < 45 s
• Se APTTa < 40 s, aumentare la velocità di 100 VI/ora • Mantenere APTTa tra 40-45 s
