Il ruolo dell'impulsività nel gioco d'azzardo patologico

Riassunto

Il gioco d’azzardo patologico (GAP) è una patologia emergente inquadrata attualmente nell’ambito delle dipendenze comportamentali (DSM-5). La fisiopatologia del GAP è tuttora sconosciuta, anche se sul piano neurobiologico vengono sottolineate alcune sue somiglianze con i disturbi da abuso di sostanze. In particolare, si ritiene che siano alterati i sistemi della gratificazione e del controllo degli impulsi.

Pertanto, scopo di questo studio è stato quello di valutare l'impulsività in pazienti affetti da GAP, utilizzando la Barratt Impulsivity Scale, versione 11 (BIS-11), rispetto ad un gruppo di soggetti sani di controllo. Sono state poi esplorate le possibili correlazioni tra impulsività e gravità del quadro clinico misurato con la scala South Oaks Gambling Screen (SOGS).

Sono stati inseriti nello studio 35 pazienti (tutti uomini) con diagnosi di GAP, reclutati presso l’Ambulatorio della Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, e un gruppo di 35 soggetti sani di controllo (tutti uomini). I risultati ottenuti hanno evidenziato un punteggio totale della BIS-11, di alcuni fattori (impulsività motoria e complessità cognitiva) e di alcune sottoscale (impulsività motoria e senza pianificazione) significativamente più alti nei pazienti rispetto ai controlli sani. Inoltre, sono emerse correlazioni positive e significative tra il punteggio della SOGS e il punteggio totale della BIS-11, o quello dei fattori “attenzione” e “instabilità cognitiva”, e delle sottoscale “impulsività attentiva” e “impulsività motoria” (rs =0.459, p= 0.021). Questi dati supportano l'ipotesi che l'impulsività svolga un ruolo chiave nel GAP forse correlato alla gravità del quadro clinico.

1. INTRODUZONE

Il gioco d'azzardo patologico (GAP) è stato riconosciuto ufficialmente come patologia nel 1980 dall'Associazione degli psichiatri Americani che lo hanno inserito nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-3, APA, 1980) nella categoria diagnostica autonoma Pathological Gambling, appartenente alla classe dei “disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”.

Nel DSM-3 i criteri diagnostici prevedevano anche l'incapacità di resistere all'impulso; i danni prodotti nell'ambito della famiglia e del lavoro, nonché gli eventuali illeciti commessi per via del gioco, e l'esclusione di un disturbo antisociale di personalità. Questi criteri furono tuttavia molto criticati dato che mettevano enfasi soprattutto sulle conseguenze nella vita del giocatore patologico.

I criteri diagnostici sono poi stati modificati nel 1987 nel DSM-3-R in cui venivano inseriti ulteriori sintomi del paziente, in particolare quelli in comune con il disturbo da uso di sostanze quali il craving, la perdita del controllo, la tolleranza, l'astinenza e la frequenza di ricadute (Lesieur, Blume 1991).

Nel DSM-4-R (APA, 1994) il GAP è stato classificato nell'ambito dei disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti classificati con la scomparsa in questa categoria del disturbo Esplosivo Isolato a favore dell'inserimento dei disturbi del controllo di tricotillomania che vanno ad aggiungersi alla cleptomania, al disturbo esplosivo intermittente, alla piromania e al disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato, facenti già parte della stessa categoria.

Nel DSM-4-R il GAP viene definito come un persistente e ricorrente comportamento di gioco d'azzardo maladattativo con conseguenze distruttive in ambito familiare, professionale e sociale.

Il GAP viene descritto con una sintomatologia comune sia a quella del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), sia al disturbo da uso di sostanze. L'elemento comune alla base di questi disturbi è un deficit dell'autocontrollo (Blaszczynski, Nower 2002; Maccallum, Blaszczynski 2002).

Nel DSM-4-TR il GAP rientrava nella classe dei disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove e il numero di criteri necessari per poter formulare una diagnosi era di almeno cinque su dieci dei seguenti:

1. è eccessivamente assorbito dal gioco d'azzardo (per esempio è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze passate di gioco d'azzardo, nel soppesare o programmare la successiva avventura o nel pensare ai modi per procurarsi il denaro);

2. ha bisogno di giocare d'azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l'eccitazione desiderata;

3. ha ripetutamente tentato, senza successo, di controllare, ridurre o interrompere il gioco d'azzardo;

4. è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d'azzardo;

5. gioca d'azzardo per sfuggire ai problemi o per alleviare un umore disforico (per esempio, sentimenti di impotenza, colpa, ansia o depressione);

6. dopo aver perso al gioco, spesso torna ad un altro gioco per giocare ancora (rincorrendo le proprie perdite)

7. mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri, per occultare l'entità del proprio coinvolgimento nel gioco d'azzardo;

8. ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita, per finanziare il gioco d'azzardo;

9. ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d'azzardo;

10. fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione

finanziaria disperata causata dal gioco d'azzardo

Nell’ultima edizione del DSM, il DSM-5, il GAP viene classificato all’interno delle categorie dei disturbi correlati a sostanza e disturbi da addiction, in particolare è annoverato in quelli non correlati a sostanze.

I criteri diagnostici attuali sono dunque i seguenti:

A) Comportamento problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come indicato dall'individuo che presenta quattro (o più) delle seguenti condizioni entro un periodo di 12 mesi:

1. Ha bisogno, per giocare d'azzardo, di quantità crescenti di denaro per ottenere l'eccitazione desiderata.

2. E' irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o di smettere di giocare d'azzardo. 3. Ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di giocare

d'azzardo.

4. E' spesso preoccupato/a dal gioco d'azzardo (per es., ha pensieri persistenti che gli/le fanno rivivere passate esperienze di gioco d'azzardo, analizzare gli ostacoli e pianificare la prossima avventura, pensare ai modi di ottenere denaro con cui giocare d'azzardo).

5. Spesso gioca d'azzardo quando si sente a disagio (per es., indifeso/a, colpevole, ansioso/a depresso/a)

6. Dopo aver perduto denaro al gioco d'azzardo, spesso torna un'altra volta per tentare (“rincorrere” le proprie perdite).

7. Mente per occultare l'entità del coinvolgimento nel gioco d'azzardo.

8. Ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro, opportunità di studio e di carriera a causa del gioco d'azzardo.

9. Conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni finanziarie disperate causate dal gioco d'azzardo.

B) Il comportamento legato al gioco d'azzardo non è meglio spiegato da un episodio maniacale.

Specificare se è:

Episodico: Soddisfa i criteri diagnostici più di una volta, con sintomi di

cedimento fra i periodi di disturbo da gioco d'azzardo almeno per diversi mesi.

Persistente: Fa esperienza di sintomi continui, tali da soddisfare i criteri

Specificare se:

In remissione precoce: dopo che i criteri per il disturbo da gioco d'azzardo

sono stati in precedenza pienamente soddisfatti, nessuno dei criteri per il disturbo da gioco d'azzardo è stato soddisfatto per almeno 3 mesi ma meno di 12 mesi.

In remissione protratta: dopo che i criteri per il disturbo da gioco d'azzardo

sono stati in precedenza soddisfatti, nessuno dei criteri per il disturbo del gioco d'azzardo è stato mai soddisfatto per un periodo di 12 mesi o più lungo.

Specificare la gravità attuale:

Lieve: soddisfatti 4-5 criteri Moderata: soddisfatti 6-7 criteri Grave: soddisfatti 8-9 criteri

I problemi legati al gioco, tra cui quello patologico, colpiscono lo 0.2-5.3% degli adulti in tutto il mondo (Hodgins, Stea et al. 2011) che, a causa di una elevata comorbidità con altri problemi legati all'abuso di droga e alcol, sono a rischio di sviluppare altre forme di dipendenza (Hodgins, Stea et al. 2011). Il tasso di prevalenza nel 2013 per il GAP è di circa 0.2- 3% della popolazione generale. Nella popolazione generale, il tasso di prevalenza nell'arco della vita è circa lo 0.4-1%, più alto nel sesso maschile che in quello femminile (0.6 vs 0.2) e più alto negli adolescenti (4%).

Negli Stati Uniti hanno riportato anche una diversa prevalenza tra i vari gruppi etnici, in particolare t gli afroamericani è dello 0.9%, fra i bianchi lo 0.4% e fra gli ispanici

lo 0.3% (Heinz, Friedel 2014).

La sintomatologia del GAP inizia in età adolescenziale con una prevalenza del 4-7% notevolmente più alta di quella riscontrata nei giovani adulti (Shaffer, Hall et al. 1999; Shaffer, Hall 2001; Cunningham, Williams, Cottler 2001).

Una prevalenza più alta si riscontra anche nei rifugiati, negli immigrati e ultimamente stanno emergendo dati anche su donne e teenager (Volberg, Abbott 1994; Volberg, Abbott et al. 2001; Pietrzak, Ladd et al. 2003; Lynch, Maciejewski et al. 2004). Gli uomini presentano livelli più alti di gioco rispetto alle donne, ma è interessante notare che il “divario di genere” nella partecipazione è molto più piccolo tra gli adulti (Bastiani, Gori et al. 2013).

Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla presenza di disturbi cognitivi (Volberg, Abbott et al. 2001), dal vivere in una grande città, dallo stato sociale di single e dalla precoce esposizione allo stimolo del gioco, sia esso maturato all'esterno o all'interno della famiglia.

Il gioco d’azzardo può essere progressivo e può essere caratterizzato da tre principali stadi: gioco d’azzardo informale e ricreativo, gioco d’azzardo problematico, gioco d’azzardo patologico.

•Il gioco d’azzardo informale e ricreativo è un comportamento fisiologico che

necessita di una consapevolezza dei suoi potenziali rischi. Normalmente vi è una fruizione saltuaria; la motivazione prevalente al gioco sono la socializzazione o la competizione e i costi per il soggetto sono contenuti.

•Il gioco d’azzardo problematico è da considerare un “comportamento volontario

a rischio per la salute” dell’individuo (mentale, fisica e sociale), con necessità di diagnosi precoce e di intervento. Normalmente si ha un aumento della frequenza di gioco o della periodicità della ricerca dello stimolo. Il soggetto aumenta la quantità di “lavoro” che è disposto a fare per fruire dello stimolo e aumentano anche il tempo di gioco e il denaro ad esso dedicato.

•Il GAP è una dipendenza patologica e quindi una malattia neuropsicobiologica

con conseguenze sanitarie e sociali che necessita di diagnosi, cura e riabilitazione. La fruizione del gioco diventa quotidiana o intensiva, con conseguenze negative per l’individuo sia dal punto di vista sanitario che sociale. Si manifesta il craving ed è frequente la recidiva. L’andamento della malattia è spesso cronico, caratterizzato da alti costi, anche con debiti. Il GAP si manifesta di frequente nelle persone con carattere “impulsivo”, contraddistinto da eccessiva attenzione alla ricompensa potenziale e al desiderio immediato del rinforzo, alla tendenza a rispondere impetuosamente senza badare alle conseguenze negative, alla eccessiva sensibilità alla minaccia di punizione (non ricompensa), al deficit del controllo inibitorio che induce a reagire nonostante il rischio di conseguenze negative. (Serpelloni, Rimondo, 2012).

Non tutti quelli che giocano d'azzardo sono affetti da GAP, Custer (2004) ha identificato sei diverse tipologie di giocatori:

•GIOCATORI PROFESSIONISTI

si mantengono col gioco d’azzardo. Non sono dipendenti dal gioco, per questo riescono a controllare l’ammontare di denaro scommesso ed il tempo speso a giocare.

•GIOCATORI ANTISOCIALI

Attraverso il gioco d’azzardo ottengono denaro in modo illegale; giocano con carte segnate o sono coinvolti in corse truccate.

•GIOCATORI SOCIALI OCCASIONALI (adeguati)

Giocano per divertirsi e per socializzare, ed il gioco non interferisce con la loro vita.

•GIOCATORI SOCIALI “SERI” O COSTANTI

Investono tempo nel gioco che per loro rappresenta la principale forma di relax e di divertimento; sono in grado di mantenere il controllo sulla loro attività di gioco e non trascurano lavoro e/o famiglia.

•GIOCATORI PER “FUGA” SENZA SINDROME DA DIPENDENZA

Riescono tramite il gioco ad alleviare sensazioni di ansia, depressione, solitudine e noia; più che una risposta euforica, il gioco è per loro un potente analgesico, che aiuta a non pensare alle difficoltà.

•GIOCATORI COMPULSIVI CON SINDROME DA DIPENDENZA

Non hanno più il controllo del gioco, che è diventato per loro la cosa più importante, indipendentemente dalla loro volontà. Famiglia, amici e lavoro sono negativamente influenzati dall’attività di gioco.

Gli individui affetti da GAP hanno più alti tassi di comorbilità con altri disturbi mentali, quali il disturbo ossessivo compulsivo (Bastiani et al., 2011), la sindrome da deficit dell'attenzione (ADHD), il disturbo depressivo (Rugle, Melamed 1993; McCormick 1993; Specker, Carlson et al. 1995; Cunningham, Williams, Cottler et al., 1998), il disturbo da uso di sostanze (alcol, fumo di sigaretta e sostanze psicotrope), e l'ideazione suicidaria stimata tra il 12% e il 92% (con tentativi di suicidio stimati tra il 4% e il 40%) (Thon et al., 2014).

Il decorso clinico si caratterizza per tre diverse fasi: la fase vincente, la fase perdente e la fase cosiddetta “della disperazione” (Lesieur, Rosenthal 1991).

Fase vincente: durante questa fase il paziente vince denaro, è euforico. Le vincite

sono alla base del meccanismo di gratificazione e ricompensa (rewarding), rinforzano l'attitudine al gioco. Il paziente è convinto di saper predire quando vincerà di nuovo, di poter influenzare la fortuna e di poter continuare a vincere. Compaiono sentimenti di onnipotenza, idee magiche fino ad arrivare ad un vero e proprio delirio di grandezza. Tale ottimismo irrazionale induce il paziente a giocare in modo compulsivo nonostante che questa fase sia inevitabilmente seguita da una serie di perdite.

Fase di rincorsa delle perdite: il paziente diventa sempre più compulsivo, cerca di

rifarsi delle perdite subite, spende somme di denaro crescenti e mente alle persone che gli stanno intorno. Anche in questa fase è convinto di poter predire quando avverranno le vincite, è intrappolato nel meccanismo per rifarsi dalle perdite finanziarie subite. Si manifestano i sintomi della dipendenza. Non solo sta male se non gioca, è irritabile, ansioso e aggressivo (sintomi di astinenza simili a quelli presenti nei pazienti affetti da dipendenza da sostanze). Pensa molto al gioco e si disinteressa dei suoi cari, degli hobby che aveva e del lavoro. Inizia a rendersi conto che deve giocare sempre più spesso per avere le stesse sensazioni di prima. Il paziente in questa fase, ha ancora la convinzione di potersi riprendere dalle perdite subite, pur rendendosi conto delle conseguenze che il gioco sta avendo sulla sua vita può infatti arrivare a compiere le prime azioni illegali per procurarsi il denaro.

Fase della disperazione: andando avanti con il disturbo il paziente arriva a

manifestare intensa disforia, ansia, si isola sempre di più e sviluppa molto spesso una vera e propria depressione maggiore. Peggiora la situazione del paziente sia in ambito familiare, che legale e finanziario.

Il tempo impiegato per raggiungere la terza fase ovvero quella di disperazione, è differente nelle donne che impiegano 3-5 anni, negli uomini invece ci vogliono circa di 8-9 anni.

Il quadro clinico conclamato si caratterizza per un decorso cronico ingravescente, con un incremento progressivo della frequenza di gioco e della somma di denaro spesa, improvvisi peggioramenti della sintomatologia correlati a periodi di particolare stress

o a episodi depressivi.

Sintomi nel GAP:

SINTOMI PSICHICI

•Ossessione del gioco

•Alterazioni del tono dell’umore

•Senso di onnipotenza

•Nervosismo, irritabilità

•Senso di colpa, alterazioni dell’autostima

•Persecutorietà

•Tendenza alla superstizione

•Aumento dell’impulsività

•Distorsione della realtà (minimizzare, enfatizzare)

•Sintomi fisici d’ansia (tremori, sudorazione, palpitazioni, etc..)

L’ossessione porta questi pazienti a giocare sia di giorno che di notte, quindi i normali ritmi sono molto alterati.

SINTOMI FISICI

•Alterazioni dell’alimentazione: i pasti spesso saltano, sono sregolati

•Cefalea

•Conseguenze fisiche dell’utilizzo di sostanze stupefacenti o alcool

SINTOMI SOCIALI

•Danni economici, sociali, familiari, lavorativi

•Difficile gestione del denaro (spese impulsive)

•Isolamento sociale.

In generale possiamo riassumere i problemi del paziente affetto da GAP nella tabella descrittiva della pagina seguente:

Tabella 1

Conseguenze sulla situazione economica • indebitamento

• insostenibilità spese ordinarie

• utilizzo di denaro non proprio per il gioco • utilizzo di risparmi destinati ad altro per il gioco Rendimento sul lavoro • variazione dell’umore sul lavoro in relazione a

vincite/perdite

• tempo sottratto al lavoro per il gioco • negligenze sul lavoro a causa del gioco • perdita del lavoro

Problemi legali • emissione di assegni scoperti

• commissione di reati per procurarsi il denaro per il gioco

• denunce per mancato pagamento dei debiti Conseguenze sui rapporti familiari • Rapporti conflittuali con

moglie/marito/partner/figli

• Perdita della fiducia da parte dei familiari • Senso di solitudine

Conseguenze sui rapporti sociali • Perdita degli amici

• Perdita della fiducia da parte degli amici • Isolamento sociale

Conseguenze sulla salute • Sintomi psichici (vedi testo) • sintomi fisici (vedi testo)

1.1 EPIDEMIOLOGIA E FATTORI STRUTTURALI GAP

1.1.1 Epidemiologia Italiana relativa al GAP

La popolazione italiana totale è stimata in circa 60 milioni di persone, di cui il 54% sarebbero giocatori d’azzardo (dato rilevato con la domanda “Lei ha giocato d’azzardo almeno una volta negli ultimi 12 mesi?”). La stima dei giocatori d’azzardo problematici varia dall’1.3% al 3.8% della popolazione generale mentre la stima dei giocatori d’azzardo patologici varia dallo 0.5% al 2.2% (Ministero della Salute, 2012) (Serpelloni et al., 2012). Ad oggi, non sono state intraprese ricerche epidemiologiche su larga scala. Alcuni autori (Bastiani et al., 2013; Colasante, Gori et al. 2013), hanno rielaborato dati ottenuti dalla ricerca IPSAD-Italia 2007-08 (Italian Population Survey on Alcohol and Other Drugs) curata dal CNR. La ricerca consisteva in una serie di questionari (in forma anonima) inviati per posta ai 4.494 soggetti appartenenti al campione, allo scopo di ottenere informazioni relative ai comportamenti sul gioco d’azzardo. I risultati emersi da questo studio hanno riportato i dati seguenti: il giocatore patologico è prevalentemente maschio (86.4%), ha un diploma di scuola media superiore (coloro in possesso di titoli di studio bassi sono più soggetti a essere giocatori d’azzardo con moderato rischio di gioco patologico o giocatori problematici rispetto a coloro in possesso di titoli universitari), spesso fa abbondante uso di alcool (56.4% a rischio di alcolismo) e di tabacco (34.6% forti fumatori). I ricercatori hanno stimato una prevalenza di GAP nel 3.5% della popolazione giovane (15-24 anni) e del

2.2% della popolazione adulta (25-64 anni); se consideriamo anche coloro che presentano problemi lievi abbiamo 6.9% nei giovani vs 5.8% negli adulti. Gli uomini presentano livelli più alti di gioco rispetto alle donne, ma in età adulta questo dato si livella. È probabile che nelle donne il coinvolgimento emerga in età adulta, mentre quello maschile può essere alto già in adolescenza. (Bastiani et al., 2011). Gioco d’azzardo patologico (spesso online), uso di droghe e di alcol sono correlati, sottolineando un complesso comportamento adolescenziale. Un'indagine nazionale sul gioco d'azzardo nei minori, promossa dalla Società Italiana Medici Pediatri (SIMPe) e dall'Osservatorio Nazionale sulla salute dell'infanzia e dell'adolescenza (Paidòss), presentata nell'aprile del 2014 durante l'International Pediatric Congress on Environment, Nutrition and Skin Diseases tenutosi a Marrakech, descrive nel dettaglio il fenomeno dei minori italiani. Secondo tale studio sono circa 800mila gli adolescenti italiani fra i 10 e i 17 anni che giocano d’azzardo e 400mila i bimbi fra i 7 e i 9 anni che si sono già avvicinati al mondo di lotterie, scommesse sportive e bingo. L'indagine riguarda anche un campione di 1000 genitori residenti in diverse regioni italiane, il 90% non conosce il termine ludopatia e il 70% non ha mai parlato del tema

gioco patologico in famiglia .

(http://www.paidoss.it/public/uploads/attivita/studi_ricerca/SIMPe_Ragazzi_in_gioco . pdf ) .

I minori navigano spesso liberamente in internet ed è proprio grazie alla capillarizzazione dell'offerta del gioco d'azzardo, che il fenomeno è di difficile regolamentazione anche da parte di genitori consapevoli, tant’è che il 51.3% del campione di 1000 famiglie intervistate dallo studio SIMPe-Paidòss, non adotta filtri sui computer di casa per limitare gli accessi ai siti vietati ai minori.

Come riportato dalla Commissione Europea (2011) il gioco d'azzardo è diventato un vero e proprio businnes. Nel 2008 l'industria del gioco ha incassato 47.4 miliardi di

euro (circa il 3% del PIL italiano), nel 2009 54.4 miliardi (3.7% del PIL), 61.4 miliardi nel 2010 (pari a circa il 4% del PIL) con un incremento di quasi il 30% rispetto al 2008 (Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato 2011) e infine è arrivato a quota 90 miliardi di euro di fatturato nel 2012; il comparto del gioco d'azzardo assume il ruolo di terza industria del paese, inferiore solo ad Eni ed Enel (I dieci padroni del gioco d'azzardo, la terza industria dopo Eni e Fiat, “La Repubblica, 8 maggio 2011", (www.repubblica.it). Questi sono i numeri del gioco legale, a cui si devono aggiungere, i dieci miliardi di quello illegale stimati nell'anno 2011 con un trend in crescita di un 10% annuo (Dossier Azzardopoli 2.0, 2012 - www.Libera.it -) .

1.1.2 Fattori strutturali nel GAP

Per fattori strutturali nel GAP (Griffiths, 1999) s’intendono quelle caratteristiche costruttive del gioco stesso che sono progettate con lo scopo di suscitare nel giocatore un maggior desiderio di giocare. Emergono fondamentalmente due dati rilevanti:

1. Una durata inferiore della scommessa si traduce in una maggiore focalizzazione sul gioco da parte del consumatore, i cui pensieri sono maggiormente assorbiti dall’attesa del risultato (Delfabbro, Winefield 2000; Choliz 2010).

2. La possibilità di riscuotere la vincita in tempi rapidi favorisce lo sviluppo di uno stile di gioco continuativo, in cui si dedica poco tempo a considerazioni di tipo finanziario, e le vincite possono essere immediatamente rigiocate e spesso perse (Choliz, 2010).

3. Le modalità di presentazione degli stimoli (luci, colori, suoni) attraggono adulti e minori (Ladoucer, Sevigny, 2002; Coventry, Constable 1999).

partita e l’avvio di una nuova puntata, di solito non supera i 2 secondi (Habib, Dixon 2010).

Uno studio empirico (Chòliz, 2010) ha verificato che, qualora questo intervallo fosse allungato fino a 10 secondi, la persistenza del comportamento di gioco risulterebbe drasticamente ridimensionata. (vedi tabella 2)

Tabella2

Tipologia di gioco Intervallo di tempo tra i

risultati delle scommesse Continuità / Discontinuità

Slot Machine Video Poker Video Lottery

2-10 secondi Continuo

Lotterie istantanee (Gratta e vinci)

5-10 secondi Continuo

Roulette 1-2 minuti Continuo

Blackjack 1-2 minuti Continuo

Win for Life (versione attuale) 5 minuti Continuo

Bingo 5-10 minuti Continuo

10 e Lotto 10 minuti Continuo

Scommesse ippiche 5-20 minuti Continuo

Win for Life (prima versione) 1 ora Discontinuo Lotto

Superenalotto

Ogni 2-3 giorni Discontinuo Scommesse sportive Ogni 7 giorni circa Discontinuo Lotteria Italia Una volta l'anno Discontinuo

(Tabella riadattata da Griffiths 1999)

Secondo i dati pubblicati dall’AAMS (Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato), in Italia la raccolta del gioco d’azzardo è stata di quasi 90 miliardi di Euro. Il 56.3% del fatturato totale è stato raccolto grazie a slot-machines e Video Lottery, 12.7% dai Gratta & Vinci, l’8.5% dal Lotto, il 4.9% dalle scommesse sportive, il 3% dal Superenalotto, e il rimanente da bingo e scommesse ippiche. La raccolta

maggiore di denaro deriva dai giochi caratterizzati da minor tempo tra giocata ed esito di gioco. Secondo un rapporto Eurispes “L’Italia in gioco” (Eurispes, 2008), i giocatori di slot-machines sarebbero una percentuale minore del 10% sul totale dei giocatori però contribuirebbero a più della metà degli incassi del gioco legale. Le slot-machine sono considerate la forma da gioco che, più di ogni altra, è in grado di indurre dipendenza (Dowling, Smith et al. 2005), inoltre lo sviluppo del GAP avviene molto più rapidamente con le slot rispetto a qualsiasi altra tipologia di gioco (Breen , Zimmerman 2002). La maggioranza delle persone che hanno una diagnosi di GAP giocano alle slot-machines (Crisp, Thomas et al., 2004; McCormack et al., 2014). Nel nostro paese si contano cinquemila sale giochi, quattrocentoventimila slot, (installate in bar, pizzerie, hotel, autogrill, tabaccherie) e questi numeri sono destinati ad aumentare, in seguito all'ultimo bando di gara per le concessioni assegnato dai Monopoli nel settembre 2013 (Toffa, 2014), inoltre vi è un offerta enorme anche su internet, e nelle applicazioni per tablet e smartphone. L'Italia è il quarto paese nel mondo dopo Stati Uniti, Giappone e Macao (Cina) per mole del gioco d'azzardo (Gioco d'azzardo, un quarto dei soldi spesi nel mondo sono dei “malati” italiani, 6 dicembre 2011, www. Agenziaimpress.it) (questo considerando solo la mole di gioco legale). In Italia le slot-machines possono essere installate in qualsiasi esercizio pubblico che sia in possesso della licenza per la somministrazione di cibi e bevande (inclusi stabilimenti balneari), nonché nelle agenzie deputate alle scommesse in genere e nelle “sale giochi” (art. 86 e 88 del Testo Unico per le Leggi di Pubblica Sicurezza, T.U.L.P.S; http://www.aams.gov.it). Questa estrema flessibilità legislativa fa sì che le slot siano capillarmente diffuse su tutto il territorio nazionale. L’Italia, pur rappresentando solo l’1% della popolazione mondiale ha il 23% del mercato mondiale di gioco on line (Iori et al., 2012). Con una spesa pro-capite, per ogni

persona italiana maggiorenne (è vietato ai minori), di 1703 euro (elaborazione su dati AAMS sui primi 8 mesi 2012). La tassazione degli ultimi giochi introdotti sul mercato, è molto inferiore rispetto ai precedenti (Iori et al., I costi sociali del gioco d'azzardo, 2012; Torrigiani et al. "Nel Paese dei balocchi", 2013)

I dati economici e numerici richiamati, pur soggetti alle variazioni per i continui aggiornamenti legislativi, danno il senso della gravità sociale del fenomeno gioco d'azzardo.

1.2 FISIOPATOLOGIA DEL GAP

Sebbene la fisiopatologia del GAP non sia chiara, questo disturbo viene interpretato come appartenente al gruppo delle dipendenze comportamentali (DSM-5).

Le principali ipotesi sul GAP implicano delle alterazioni in alcune aree cerebrali e/o a livello di vari sistemi neurotrasmettitoriali, in particolare il sistema dopaminergico, serotoninergico, noradrenergico e il sistema oppioide (Bechara, Damasio et al. 1994; Fellows and Farah 2005; Wiederkehr, Barat et al. 2005)

1.2.1 Sistema dopaminergico

La sede principale dei neuroni dopaminergici è rappresentata dall'area tegmentale ventrale (AVT) (Fig. 1). Il sistema mesolimbico si origina da questa regione e si connette ai vari componenti del sistema limbico, come l'amigdala, la corteccia orbitofrontale (OFC), la corteccia cingolata anteriore (CCA) e il nucleo accumbens (NAcc). Questo circuito viene coinvolto nell’attivazione dei comportamenti motivati con la funzione di produrre sentimenti soggettivi di piacere. Alterazioni dei circuiti della dopamina possono trovarsi alla base della ricerca della ricompensa (come nel GAP e nel disturbo da uso di sostanze) la quale genera il rilascio di DA e quindi sensazioni piacevoli.

È stato ipotizzato che il GAP possa essere spiegato attraverso la cosiddetta “sindrome da deficit del sitema della ricompensa (reward)”. Una disfunzione n tale sistema, sotteso da particolari varianti genomiche (poligenico), può portare ad un deficit di

dopamina (DA) (Blum, et al. 2000). Infatti, un'alterazione dell'espressione del gene del recettore D2 è stata correlata alle dipendenze in genere (compreso l'abuso di di sostanze e sigarette), allo spettro impulsivo compulsivo, all'ADHD e anche al GAP (Blume 1995; Comings, Rosenthal et al. 1996). Inoltre, è stata ipotizzata una connessione tra l'espressione di una variante allelica del recettore D4 che porta ad una minor funzionalità del gene e potenzialmente al GAP stesso (Perez de Castro, Ibanez et al. 1997; Comings, Gonzalez et al. 1999).

Da un punto di vista biochimico, i soggetti con GAP, rispetto a sani, mostrano un minor concentrazione di DA ma una maggiore concentrazione dei suoi metaboliti (principalmente acido 3,4-diidrossifenilacetico, DOPAC e l' acido omovanillico, HVA) nel liquido cerebrospinale (CSF). Benché differenze nell'attività enzimatica non possano essere escluse, questa scoperta potrebbe suggerire un maggior rilascio di DA nelle aree cerebrali dei soggetti con GAP, dal momento che il metabolismo di DA nel liquor viene considerato un marker attendibile. Inoltre sono stati osservati livelli più alti di DA plasmatica nei giocatori patologici in confronto ai soggetti sani, durante sessioni di giochi al casinò di blackjack e di Pachinko (una forma di gioco d'azzardo che unisce elementi del pinball e delle slot machine).

Di conseguenza, non sorprende che il GAP sia stato osservato in concomitanza di patologie originariamente caratterizzate da disfunzioni dopaminergiche come il morbo di Parkinson, i disturbi sessuali compulsivi e i disturbi dell'alimentazione incontrollata (Driver-Dunckley et al. 2003; Mamikonyan et al. 2008; Weintraub 2011; Weintraub and Nirenberg 2013; Callesen et al. 2014) . Nei pazienti in cura per il

morbo Parkinson con agonisti dopamnergici si osserva un aumento del GAP (Mamikonyan et al,. 2008; Yip and Potenza 2014;). In particolare, durante il trattamento il 6.6% dei soggetti ha avuto un DCI (disturbo del controllo degli impulsi) associato con il dosaggio più alto dell’agonista DA, indipendentemente dal DA agonista utilizzato. Analogamente, 297 pazienti di Parkinson in osservazione per il GAP hanno mostrato un'associazione tra l'uso di agonisti DA e il peggioramento dei sintomi del PG, legata probabilmente alla maggiore efficacia della trasmissione dopaminergica (Voon et al., 2006)

Fig. 1 Il sistema dopaminergico origina prevalentemente dal tronco encefalico (area tegmentale ventrale e sostanza nigra) e presenta numerose proiezioni ascendenti che si estendono attraverso l’ipotalamo alla corteccia prefrontale, al prosencefalo basale, allo striato, al nucleo accumbens, e ad altre aree cerebrali. La trasmissione dopaminergica è correlata al movimento, al piacere e alla ricompensa, alle funzioni cognitive, alle psicosi, e ad altre funzioni. Inoltre, esistono proiezioni dirette da altre sedi al talamo che formano il cosiddetto “sistema della dopamine talamico” coinvolto nell’arousal e nel sonno. PFC,corteccia prefrontale; BF prosencefalo basale; S striato; NA, nucleo accumbens; T,talamo; HY, ipotalamo; A, amigdala; H, ippocampo; NT,centro neurotrasmettitoriale del midollo encefalico; SC, midollo spinale ; C, cervelletto.

1.2.2 Sistema serotoninergico

Il sistema serotoninergico ha origine nei nuclei del rafe e, attraverso diversi efferenti, si connette alla quasi totalità delle aree del cervello (Fig.2). Molti dati mostrano che il sistema serotoninergico è coinvolto nella regolazione di una vasta gamma di funzioni e comportamenti, come l'umore, l'ansia, l'apprendimento, l'appetito, la sessualità e l'impulsività. In particolare, le disfunzioni del sistema serotoninergico sono state collegate ad una maggiore vulnerabilità nei confronti dei comportamenti impulsivi, come l'aggressività e il suicidio (Coccaro 1989; Clarke 2005; Ryding et al. 2006). È stato quindi ipotizzato che il GAP possa essere associato ad alterazioni del sistema serotoninergico. Alcuni autori hanno riportato una minore attività della monoaminoossidasi piastrinica (MAO), un enzima che riflette, dal punto di vista funzionale, lo stato del sistema serotoninergico (Oreland, Hallman et al. 2004). Ci sono studi che hanno messo in relazione un decremento dell'attività MAO con l'aumento dell'impulsività (Carrasco, Saiz-Ruiz et al. 1994; Blanco, et al. 1996). Altre scoperte sono state ottenute dai test farmacologici con la meta-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), un composto che si comporta come agonista ad alta affinità al livello dei recettori serotoninergici, in particolare dei recettori 5-HT1A, 5-HT1B/D, 5-HT2C e 5-HT3, da antagonista per i recettori 5-HT2 e da inibitore della ricaptazione della serotonina dal vallo sinaptico. La somministrazione orale di m-CPP nei pazienti affetti da GAP ha prodotto un incremento della risposta alla prolattina ed un effetto euforizzante, mentre non ha provocato alcun cambiamento nei controlli sani

(Hollander, DeCaria et al. 1998; Pallanti, Bernardi et al. 2006). Ciò suggerisce la presenza di recettori postsinaptici 5-HT2C ipersensibili nel GAP, una condizione paragonabile a quella riportata nel disturbo ossessivo-compulsivo (Zohar et al. 1987); Hollander 1996). In aggiunta, la misurazione diretta dei parametri di serotonina nel liquido cefalorachidiano dei pazienti affetti da GAP, ha mostrato la presenza di livelli più bassi di 5HT e triptofano, ed un aumento della concentrazione di acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA), il maggiore metabolita della 5-H, indicando così un aumento di consumo di triptofano ed un rapido turnover del neurotrasmettitore (Nordin and Sjodin 2007). Un altro studio, tuttavia, non è riuscito a dimostrare il ruolo centrale della 5HT, rivelando invece che i livelli 5-HIAA nel liquido cefalorachidiano di pazienti affetti da GAP, sono rimasti immutati (Roy et al., 1988, 1989; Bergh et al., 1997). Un altro approccio per esplorare il sistema 5HT in periferia è fornito dall’indagine sul trasportatore piastrinico della 5-HT (SERT), considerato uno specchio affidabile dello stesso trasportatore presente nel neurone centrale (Lesch, Wolozin et al. 1993); (Uebelhack, Franke et al. 2006). Il SERT ha dimostrato di giocare un ruolo chiave nella regolazione della concentrazione extracellulare della 5HT attraverso un meccanismo di reuptake (Amara and Kuhar 1993; Blakely, De Felice et al. 1994; Barker, Kimmel et al. 1994; Rudnick 2006). Diversi studi hanno dimostrato alterazioni del SERT in diversi disturbi e condizioni neuropsichiatriche (Marazziti et al., 1999; Murphy et al., 2003; Hesse et al., 2004). Inoltre, sono stati riscontrati alcuni cambiamenti del SERT negli individui sani, ipotizzati come legati a stati d’ansia o ad impulsività sia ad una risposta a farmaci antidepressivi (Marazziti

et al., 1999, 2003; Mazzanti et al., 1998; Brocke et al., 2006; Lesch et al., 2007; Serretti et al., 2006). Solo due studi hanno indicato una diminuzione della densità del SERT nei giocatori d'azzardo patologici. Il primo ha stimato i livelli di SERT mediante la clomipramina trixiata (Moreno e Lopez-Ibor, 1991) che tuttavia, non è specifico del SERT. Il secondo ha evidenziato la stessa anomalia utilizzando, invece, un ligando più specifico, la paroxetina triziata ([³H]-Paroxetina) (Marazziti et al., 2008b).

Fig. 2 Il sistema serotoninergico presenta proiezioni ascendenti e discendenti. Le proiezioni ascendenti originano nel tronco encefalico e proiettano alle stesse regioni del sistema noradrenergico, allo striato e al nucleo accumbens e modulano l'umore. l'ansia, il sonno e altre funzioni. Le proiezioni discendenti proiettano al midollo spinale e regolano il dolore. PFC,corteccia prefrontale; BF, prosencefalo basale; S striato; NA, nucleo accumbens; T, talamo; HY, ipotalamo; A, amigdala; H, ippocampo; NT, centro neurotrasmettitoriale del tronco encefalico; SC, midollo spinale; C, cervelletto.

1.2.3 Sistema noradrenergico

La maggior parte dei neuroni noradrenergici si trova nel ponte all’interno del locus coeruleus, e proietta a numerose regioni cerebrali e al midollo spinale (Fig.3). Il locus coeruleus promuove la vigilanza e la reattività ai nuovi stimoli (arousal), influenza sia l'eccitazione nel proencefalo che il tono della percezione sensoriale e motoria nel tronco encefalico e nel midollo spinale. La noradrenalina può quindi giocare un ruolo

importante nell'eccitazione e nei i comportamenti novelty-seeking (legati alla ricerca di novità) associati al GAP. In alcuni studi è stato trovato un livello elevato di noradrenalina (NA) e del suo metabolita, l’acido 3-metossi-4-idrossifenilglicole (MHPG), nelle urine e nel liquido cefalorachidiano dei pazienti affetti da GAP (Roy et al. 1988, 1989; Bergh et al., 1997). Inoltre, il punteggio di ‘estroversione’ della Eysenck Personality Questionnaire (una scala utilizzata per lo studio dei tratti di personalità) dei giocatori correlava positivamente e significativamente sia con i livelli di MHPG nel liquido cefalorachidiano che plasmatico, sia con la concentrazione urinaria di NA (Roy et al., 1988, 1989). I livelli ematici di NA sono risultati incrementati rispetto al basale durante il gioco del Pachinko, con cambiamenti statisticamente rilevanti al “Fever-start” e al “Fever-end” e 30 minuti dopo la fine del gioco.Sono stati inoltre osservate alterazioni nella frequenza cardiaca (una misura fisiologica associata all’eccitazione) con picchi durante il Fever-start (Shinohara et al., 1999). Inoltre, rispetto ai controlli sani, gli individui con PG hanno mostrato un maggiore picco di risposta dell’ormone della crescita (GH) alla clonidina, un agonista adrenergico utilizzato per valutare la funzione centrale della NA, con una correlazione tra la gravità del GAP e la rilevanza della risposta (Hollander et al., 1998).

Fig. 3 Il sistema noradrenergico presenta proiezioni ascendenti e discendenti. Le proiezioni ascendenti originano

prevalentemente dal locus coeruleus e regolano l’umore, l’arousal, le funzioni cognitive ed altre funzioni. Le proiezioni discendenti proiettano al midollo spinale e regolano la via del dolore. PFC,corteccia prefrontale; BF, prosencefalo basale ; S, striato; NA, nucleo accumbens; T, talamo; HY, ipotalamo; A, amigdala; H, ippocampo; NT, centro neurotrasmettitoriale del tronco encefalico; SC, midollo spinal; C, cervelletto.

1.2.4 Sistema oppioide

Gli oppioidi modulano differenti percorsi mesolimbici dopaminergici nella’rea AVT, attivando i recettori μ oppioidi presenti sugli interneuroni postsinaptici e inibendo contemporaneamente quelli dopaminergici pre-sinaptici, la cui iperpolarizzazione provoca l'inibizione del rilascio di GABA. Il risultato è un aumento del rilascio di DA (Johnson, North, 1992). Inoltre, l'attivazione dei recettori κ-oppioidi sui neuroni presinaptici provoca la loro diretta inibizione (Margolis et al., 2003). L'attivazione dei

recettori oppioidi (κ- vs. μ-) ha mostrato di inibire in modo differenziale i neuroni mesolimbici dopaminergici a seconda delle loro proiezioni bersaglio (rispettivamente il nucleo accumbens vs l'amigdala basolaterale) (Ford et al., 2006). Il sistema degli oppioidi endogeni, tramite sia recettori μ- che κ- , inibisce tonicamente l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) suggerendo che un’alterazione nella risposta di questi recettori possa contribuire allo sviluppo della dipendenza (Kreek et al., 2005). Durante le sessioni di Pachinko, all'inizio della fase di gioco “acuta”, i soggetti con PG hanno mostrato livelli ematici di β-endorfine più elevati rispetto ai controlli. 45 Tuttavia, i livelli β-endorfina non sono cambiati durante le sessioni di gioco del casinò sia nei giocatori problematici che non, anche se i primi tendevano a mostrare livelli più bassi rispetto ai secondi. Il coinvolgimento degli oppioidi nel PG viene supportato anche da studi clinici che dimostrano l'efficacia degli oppioidi antagonisti naltrexone e nalmefene nel trattamento degli DCI. Nel loro insieme questi risultati implicano che gli oppioidi agiscano come fattori intermedi nel GAP, sebbene la natura precisa del loro coinvolgimento non sia stata ancora completamente capita. Nei giocatori patologici sono stati rilevati livelli ematici più elevati di β-endorfine durante le sessioni di Pachinko, rispetto ai controlli sani (Shinohara et al., 1999). Al contrario i livelli di β-endorfine non si modificano durante una sessione di gioco al casinò (Meyer et al., 2004). Altre evidenze che supportano un possibile coinvolgimento nel GAP del sistema oppioide, derivano da studi clinici che dimostrano l’efficacia della terapia con gli antagonisti oppioidi quali il naltrexone e nalmefene (Grant et al., 2006). Concludendo, il sistema oppioide è probabilmente

correlato nella patogenesi del disturbo, sebbene la natura precisa del suo coinvolgimento non sia stato ancora completamente capito.

1.2.5 Sistema di risposta allo stress

L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (IIS) è un elemento chiave nella modulazione della risposta allo stress. L’ormone di rilascio della corticotropina (CRH) prodotto nel nucleo paraventricolare (PVN) dell'ipotalamo, rilasciato nell’eminenza mediana e nel sistema portale ipofisario, promuove il rilascio dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) dalla ghiandola pituitaria anteriore. L'ACTH regola il rilascio di glucocorticoidi dalle ghiandole surrenali (ad esempio regola il rilascio di cortisolo nell'uomo). La NA rilasciata dai nuclei midollari fornisce lo stimolo primario per la sintesi di CRH e il rilascio dal nucleo paraventricolare (NPV) dell'ipotalamo. Il CRH rilasciato dal nucleo centrale dell'amigdala, stimola il locus coeruleus a rilasciare NA e adrenalina, le quali modulano funzioni fisiologiche come la frequenza cardiaca e quella respiratoria. Durante le sessioni di blackjack, in particolare a 30 e 60 minuti dall'inizio, sono stati studiati sia i livelli di cortisolo salivare che la frequenza cardiaca ed il risultato ha evidenziato un maggiore livello nei giocatori patologici rispetto ai controlli sani (che venivano fatti giocare a blackjack senza denaro, a punti e lontano dai casinò). Inoltre, all’inizio del gioco entrambi i gruppi hanno mostrato un'attivazione dell'asse IIS del sistema nervoso simpatico e un aumento della produzione di cortisolo più alta rispetto ai valori basali. Tuttavia solo il gruppo dei

pazienti affetti da GAP ha mostrato un aumento della frequenza cardiaca, dei livelli di dopamina e di NA significativamente più alti rispetto ai controlli sani, in tutta la sessione di gioco (Meyer et al., 2004). E' stato inoltre notato un aumento maggiore della frequenza cardiaca e dei livelli di cortisolo nei pazienti con maggior impulsività rispetto a quelli con minore impulsività. Si suppone quindi che il livello di impulsività correli positivamente con la gravità del GAP (Krueger et al., 2005). Questi risultati suggeriscono che i sistemi di risposta allo stress potrebbero essere coinvolti maggiormente nei soggetti con GAP piuttosto che in quelli normali.

1.2.6 Neuroimaging

Solo pochi studi hanno esaminato le attività cerebrali nel GAP, tuttavia sono state proposte alcune ipotesi per estrapolazione dai risultati disponibili nelle dipendenze, nel DCI e nel DOC. È stato osservato che il gioco e le risposte all’uso di contanti nei volontari sani attivino la corteccia orbitofrontale (OFC), lo striato e le aree limbiche, i quali si ritengono parte del circuito della gratificazione dopaminergica (Breiter et al., 2001; Delgado et al., 2000; Elliott et al., 2000, 2003; O'Doherty et al., 2001; Kalivas, 2001; Goldstein, Volkow, 2002) (Fig. 4). Inoltre, la salienza di una ricompensa monetaria è stata dimostrata essere correlata con l'attivazione del nucleo accumbens e del caudato, coinvolti nella trasmissione dopaminergica (Spanagel, Weiss, 1999; Drevets, 2001; Zink et al., 2004). La corteccia prefrontale (PFC) sembra avere due reti neurali parzialmente interconnesse e sovrapposte: una comprende l'OFC

ritenendo che svolga un ruolo relativo agli aspetti emotivi e motivazionali dell’aspettativa di ricompensa, e l'altra coinvolge la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) che si ipotizza serva alla memoria di lavoro e alla relativa elaborazione cognitiva dell’aspettative di ricompensa (Hikosaka, Watanabe, 2000; Mesulam, 2002). La DLPFC è coinvolta anche nello spostamento dell'attenzione (Corbetta, Shulman, 2002). Alcuni studi basati sulla risonanza magnetica funzionale (fMRI) in volontari sani che rispondono alle conseguenze monetarie del gioco d'azzardo, hanno mostrato l’attivazione delle vie prefrontali e corticali motorie ogni volta che l'elaborazione cognitiva e l'adozione di decisioni si associano con la ricompensa (Elliott et al., 2000; Ramnani e Miall, 2003; Potenza et al., 2003). Inoltre, studi di imaging funzionale in soggetti affetti da disturbo da uso di sostanze, hanno mostrato un’attivazione incrementata sia nella OFC che nella DLPFC durante l'esposizione alla sostanza correlata (Maas et al., 1998; Wexler et al., 2001; Goldstein and Volkow, 2002; Volkow et al., 2003; Heinz et al., 2004). Gli studi con fMRI effettuati sui giocatori d’azzardo hanno evidenziato un diminuzione dell’attivazione della OFC e della corteccia prefrontale ventromediale (VMPFC), rispetto ai controlli sani (Potenza et al., 2003; Potenza e Winters, 2003; Reuter et al., 2005). E’ stato inoltre effettuato uno studio su 10 giocatori d’azzardo patologici e 11 controlli sani mentre guardavano dei filmati sul gambling sono state osservate spesso anomalie nell’attivazione dei lobi frontali e dei circuiti neurali subcorticali-corticali che proiettano alla corteccia frontale, insieme ad una diminuita attivazione della corteccia orbito-frontale OFC e della corteccia prefrontale ventro-mediale (Conversano 2012).

Un secondo studio ha valutato con la fMRI 13 pazienti e 11 soggetti sani mentre effettuavano il Test di Stroop (Potenza et al., 2003). Nei soggetti sani si è dimostrata un’attivazione della corteccia prefrontale mediale, cingolata anteriore e prefrontale laterale; nei pazienti si evidenziava una significativa riduzione dell’attività della VMPFC. In uno studio è stata documentata nei giocatori d’azzardo vs controlli una riduzione dell’attività neurale nel nucleo striato ventrale, nella corteccia prefrontale e nell’insula. E’ stata inoltre osservata un’attività ridotta del neurocircuito cortico-striale durante le fasi di elaborazione della ricompensa monetaria ottenuta con il gioco d’azzardo. Questo comporta, nel giocatore con dipendenza da gioco d’azzardo, delle alterazioni della capacità di valutazione e previsione della perdita che aggravano il quadro del gioco d’azzardo patologico. E’ stata osservata anche una riduzione dell’attività striatale durante il periodo di anticipazione nell’aspettativa del guadagno, con una contemporanea tendenza al comportamento impulsivo (Balodis 2012). In uno studio di fMRI, è stato dimostrato che i pazienti affetti da GAP continuano a giocare sia in caso di vincita che di perdita in modo aspecifico. Questa condotta è accompagnata da una ridotta attivazione della corteccia prefrontale ventrolaterale (VLPFC), sia in risposta alla perdita che alla vincita (Ruiter et al., 2009). Possiamo quindi concludere che un'alterazione combinata a livello della OFC, della corteccia prefrontale ventromediale (VMPFC), della corteccia prefrontale ventrolaterale (VLPFC) e una diminuzione dell'attività striatale in pazienti con GAP può comportare un aumento di aspettativa in senso acritico, la compulsione (che prevede l’applicazione ripetitiva di una strategia comportamentale nonostante la mancanza

dell’associazione di ricompensa con lo stimolo) e infine alterazioni della decision making, che è coinvolta nel mantenimento di un equilibrio tra aspettativa e ricompensa. Altri studi pongono in luce similitudini tra la dipendenza comportamentale del gambling e quella da sostanze. Con la fMRI, Goudriaan e collaboratori (2010) hanno confrontato la reattività agli stimoli in 17 giocatori d’azzardo patologici non-fumatori (GAP), 18 persone che fumavano pesantemente tabacco ma che non erano giocatori d’azzardo e 17 soggetti sani di controllo. Ai tre gruppi venivano sottoposte immagini legate al gioco d’azzardo, immagini legate al fumo ed immagini neutre durante la Risonanza Magnetica funzionale. Le immagini legate al gioco provocavano nei giocatori patologici una maggiore attivazione delle aree occipito-temporali, della corteccia cingolata posteriore, del giro paraippocampale e dell’amigdala rispetto ai soggetti di controllo e ai fumatori. Inoltre nei giocatori affetti da GAP è stata rilevata la contemporanea presenza di craving e la presenza di segnale BOLD nella corteccia prefrontale ventro-laterale e nell’insula anteriore sinistra. L'attivazione del segnale BOLD in fMRI correla con un aumento di emoglobina deossigenata e quindi con una maggiore estrazione di ossigeno dai tessuti (tipico di un aumento del metabolismo neuronale). Le aree cerebrali attivate durante la visione di immagini sul gambling, sottendono alla motivazione e al processamento visivo, in modo analogo alle aree che si attivano nei pazienti con disturbo da uso di sostanze, quando ricevono stimoli legati alle droghe. La perseveranza nella risposta e l’iporesponsività prefrontale ventrale alla perdita monetaria, potrebbero essere marcatori per i comportamenti disadattivi osservati sia nelle dipendenze da sostanze,

sia in quelle comportamentali (senza sostanza). La compulsività del GAP, la perdita di controllo inibitorio, la compromissione dei processi decisionali, la presenza di credenze irrazionali, che li portano a sopravvalutare le reali possibilità di vincita (Conversano 2012) possono rappresentare le motivazioni patologiche correlate all’abuso di gioco. Inoltre i pazienti affetti da GAP non hanno la reale percezione delle basse possibilità di vincita, hanno al contrario, un aumento anomalo dell'aspettativa di ricompensa sia quando perdono sia quando vincono, il che può renderli troppo ottimistici sui risultati del gioco (Van Holst et al., 2012) . Joutsa e i suoi colleghi (2011) hanno pubblicato uno studio che ha indagato l'integrità della sostanza bianca nei giocatori affetti da GAP rilevando alterazioni nel corpo calloso e nel giro del cingolo. Precedentemente queste anomalie erano state descritte in aree similari nei soggetti con disturbo da uso di da sostanze (Pfefferbaum 2009; Lane 2010). Questo studio suggerisce una connessione tra la dipendenza chimica e quella comportamentale. Come è stato già sopra riportato, dalla valutazione neuropsicologica è emerso che il funzionamento neuropsicologico dei giocatori patologici è simile a quello di soggetti con danno neurologico del lobo frontale e con disturbi da uso di droghe. Un recente studio di Dannon e collaboratori (2011) ha indagato con le neuroimmagini il rapporto tra il funzionamento della corteccia frontale e la gravità del gioco d’azzardo in giocatori d’azzardo patologici utilizzando la scala SOGS (South Oaks Gambling Screen). La fMRI veniva effettuata durante l’esecuzione di un compito computerizzato di apprendimento dell’alternanza ed ha rilevato che la buona riuscita del compito dipendeva dal funzionamento delle regioni

della corteccia fronto-laterale e mediale. Questi dati evidenziano l'importanza della corteccia frontale nel GAP. Gli studi effettuati con la fMRI sui giocatori patologici hanno evidenziato la presenza di alterazioni in diverse zone cerebrali che sottendono tre distinte aree di comportamento:

1. le aspettative, che riflettono sia la previsione di ricompensa basata sulle probabilità osservate sia il rinforzo associato ad uno stimolo;

2. la compulsione, che implica l’applicazione ripetitiva di una strategia comportamentale nonostante la mancanza dell’associazione di ricompensa con lo stimolo;

3. il processo decisionale, che richiede il bilanciamento delle aspettative contro le ricompense stimolo-associate o le probabilità rinforzanti. Pertanto, vari studi hanno mostrato la correlazione tra diverse aree e strutture cerebrali condizionanti il comportamento e l’espressione del gioco d’azzardo patologico. (Conversano et al., 2012).

4. “L'illusione di controllo” (Blanco, Matute et al. 2011; Orgaz, Estevez et al.

2013) che caratterizza i giocatori d'azzardo patologico porta loro a credere che talvolta, quando perdono, abbiano in realtà sfiorato la vincita (Griffiths, 1993,

Kassinove and Schare, 2001), quando invece hanno perso. Le macchinette sono caratterizzate da suoni, luci e colori che rinforzano questa credenza della quasi vincita.

Uno studio ha infatti mostrato che nei giocatori patologici, quando c'è una perdita si attivano le stesse aree della gratificazione attivate durante una vincita ovvero lo

striato e l'insula (Chase and Clark, 2010).

L'ipotesi della diminuzione della gratificazione nelle condotte di dipendenza è stata vagliata anche con uno studio PET che ha misurato il funzionamento del sistema dopaminergico: E' stato dimostrato un più basso potenziale recettoriale D2/D3 nei soggetti affetti dipendenti da sostanze (Martinez et al., 2011; Volkow et al., 2013; Lee et al., 2009). Tuttavia questo potenziale di legame recettoriale D2/D3 è ancora poco chiaro circa il ruolo nel GAP anche perchè solo recentemente si sono svolti studi con la PET. Attualmente, per quanto riguarda il legame dopaminergico, non sono state rilevate sostanziali differenze tra i controlli sani e i pazienti affetti da GAP (Linnet et al., 2010; Joutsa et al., 2012 Boileau et al., 2013) ma in alcuni studi è stato notato un coinvolgimento maggiore del legame dopaminergico, l'impulsività e la gravità del GAP (Clark et al., 2012; Boileau et al., 2013). In aggiunta, uno studio PET svolto durante lo Iowa gambling task (test psicologico basato sulla presentazione di 4 mazzi di carte, due “buoni” con minor vincite e minor perdite e due “cattivi” con maggiori vincite e maggiori perdite) in cui sono stati misurati i livelli di attivazione dopaminergica , hanno trovato che il rilascio di dopamina era correlato all'arousal dei pazienti con GAP (Linnet et al., 2011) e alla bassa performance (Linnet et al., 2011). Da questi studi emerge un ruolo nelle alterazioni recettoriali dopaminergiche nel GAP, tuttavia questo ruolo non è così chiaro come nel disturbo da uso di sostanze (Clark and Limbrick-Oldfield, 2013).

1.2.7 Valutazione neurocognitiva, funzioni esecutive e lobo frontale

Mediante la somministrazione di numerosi test psicologici è stato possibile evidenziare nel GAP alterazioni neuropsicologiche analoghe a quella osservata in soggetti con danni neurologici a livello del lobo frontale. In particolare, i soggetti affetti da GAP mostrano un danno delle funzioni esecutive cognitive. Negli ultimi decenni un sempre maggior numero di studi si è focalizzato su queste alterazioni nei giocatori cercando di caratterizzare meglio l’aspetto neurocognitivo del disturbo. Le funzioni esecutive (FE) sono abilità come la pianificazione, la decision-making, il problem-solving, la progettazione e la modificazione di un comportamento, necessari per raggiungere un obiettivo in maniera articolata e flessibile (Roberts, 1998; Miyake e Shah, 1999; Shah e Miyake, 1999). Il punto chiave per raggiungere tale obiettivo è la soppressione di input/output non necessari e l’inibizione di risposte inappropriate. Le FE sono state descritte per la prima volta come funzioni “esecutive centrali” da Baddeley and Hitch (1974) e secondo la descrizione di Lezak (1983), queste costituivano la “dimensione del comportamento umano che determina come il comportamento si esprime” .

Dall’osservazione di soldati feriti in guerra e con alterazioni comportamentali quali l’incapacità ad impegnarsi in azioni appropriate per raggiungere uno scopo, è stato possibile descrivere i correlati neurologici principali delle FE, identificando il lobo frontale come la sede principale per l’attività intellettuale organizzativa… ‘the essential apparatus for organizing intellectual activity as a whole...' (Luria, 1973;

Stuss, 1986). La prova delle alterazioni comportamentali e cognitive trovate in pazienti con danni a livello del lobo frontale è descritta come una dysexecutive syndrome (Baddeley and Wilson, 1988), e include alterazioni della pianificazione, dell’organizzazione, del ragionamento astratto, del problem-solving e della decision-making (Norris e Tate, 2000; Hobson e Leeds, 2001; Ardila e Surloff, 2004). Sebbene precedenti osservazioni suggerissero un coinvolgimento omogeneo dei lobi frontali, soprattutto della corteccia prefrontale, ora sappiamo che le FE sono modulate da diverse aree dei lobi frontale, poiché sono distribuite su una vasta rete neurale che include le strutture sottocorticali e le vie talamiche (Koechlin et al., 2000; Stuss, 2000; Stuss et al., 2002; Lewis et al., 2004; Kassubek et al., 2005, Monchi et al., 2006). Numerosi studi hanno suggerito l’esistenza di tre circuiti principali corticali-sottocorticali prefrontali, localizzati nelle aree corticali dorso laterali, ventromediali e orbitofrontali, coinvolti in processi cognitivi, emotivi e motivazionali (Stuss e Benson, 1986; Cummings, 1995; Duke e Kaszniak, 2000; Sbordone et al., 2000). La DLPFC proietta alla testa dorsolaterale del nucleo caudato ed è correlata alle FE, inclusa la fluidità verbale, l’abilità a modificare strategie comportamentali in modo flessibile e in relazione a variazioni del contesto ambientale (flessibilità cognitiva), la programmazione, l’inibizione di risposte automatiche, la working-memory (memoria a breve termine che permette lo svolgimento dell’azione), il problem-solving, l’abilità organizzativa, il ragionamento e il pensiero astratto (Milner, 1971; Ettlinger et al., 1975; Cummings, 1993; Jonides et al., 1993; Grafman e Litvan, 1999; Duke e Kaszniak, 2000; Stuss, 2000; Malloy e Richardson, 2001). Il circuito ventromediale,

coinvolto nella motivazione, origina dalla corteccia cingolata anteriore e proietta al nucleo accumbens. Lesioni a carico di questa regione spesso inducono sintomi quali apatia, riduzione delle interazioni sociali e ritardo psicomotorio (Sbordone et al., 2000; per una review completa consultare anche Fellow, 2007). La OFC proietta al nucleo caudato ventromediale e correla con il comportamento socialmente appropriato. Alterazioni a carico di questa area inducono disinibizione, impulsività e comportamento antisociale (Blumer e Benson, 1975; Cummings, 1995).

Studi condotti su pazienti con danni a livello della corteccia prefrontale ventromediale (VMPFC) hanno contribuito ampiamente ad approfondire le conoscenze in questo campo (Bechara et al., 2000). Numerosi dati suggeriscono che la VMPFC è coinvolta nella rappresentazione degli stimoli, ossia questa struttura ha un ruolo cruciale nell’indicare, soprattutto nelle scelte potenziali, la scelta migliore nel momento di prendere una decisione (Kringelbachet, 2005; Clark et al., 2008). La corteccia prefrontale ventromediale (VMPFC) è alla base dell’esecuzione di comportamenti complessi, e comprende la valutazione di fattori come il rischio, e l’ ambiguità (Surgue e Newsome, 2005). L’assetto cognitivo di questi fattori si riflette nelle risposte emozionali e automatiche di fronte a varie scelte potenziali.

1.2.8 Impulsività

L’impulsività viene definita come una predisposizione ad un’ azione rapida non pianificata senza considerare le conseguenze negative, un comportamento agito senza

riflettere, e la tendenza ad agire senza preoccuparsi delle conseguenze, come invece farebbe la maggior parte degli individui con uguali capacità e conoscenza (Hinslie e Shatzky, 1940; Dickman, 1993; Smith, 1952).

Una definizione esaustiva di impulsività è stata proposta dalla International Society for Research on Impulsivity (ISRI), che la considera come “un comportamento umano senza un pensiero adeguato, tendenza ad agire con minore premeditazione di quanto farebbe la maggior parte delle persone che hanno capacità e conoscenze analoghe, o una predisposizione verso reazioni rapide e non pianificate a stimoli interni o esterni senza considerare le possibili conseguenze negative” (a human behaviour without adequate thought, the tendency to act with less forethought than do most individuals of equal ability and knowledge, or a predisposition toward rapid, unplanned reactions to internal or external stimuli without regard to negative consequences of these reactions).

Uno degli strumenti più utilizzati per la valutazione dell’impulsività è la “Barratt Impulsivity Scale”, che è il risultato di numerose revisioni fino a quella finale ossia la versione 11 (BIS-11) che considera l’impulsività un tratto influenzato dal temperamento, ereditabile e distribuito nella popolazione in maniera variabile (Patton et al., 1995; Coccaro et al., 1993; Livesley et al., 1998).

1.2.9 Impulsività e GAP

controllo inibitorio, un elemento chiave delle FE, correlata a circuiti corticali e sottocorticali, incluso la corteccia prefrontale laterale (Aron et al. 2004; Jentsch e Taylor, 1999; Lyvers, 2000; Patterson et al., 2006). Studi neuropsicologici effettuati sui giocatori patologici hanno dimostrato un deficit nel lobo frontale e nel sistema della gratificazione: l’ipotesi è che l’alterazione delle FE possa giocare un ruolo importante nell’eziologia del GAP (Nutt, 1996; Hollander, 1998; Steel, Blaszczynski 1998; Blaszczynski, 1999; Frost et al., 2001; Spinella, 2003; Petry, 2006; Tamminga , Nestler, 2006). Uno studio recente, effettuato mediante batterie di test neuropsicologici che misurano le FE, ha dimostrato che i pazienti affetti da GAP e con abuso di alcool mostravano una riduzione delle FE relative all’inibizione, alla valutazione del tempo, alla flessibilità cognitiva e ai compiti di programmazione (Goudriaan et al., 2006). Inoltre, i test relativi alla decision-making e alla disinibizione, come il Card Playing Task and Stop Signal Reaction Time, sembrano essere i maggiori predittori di ricaduta nel GAP (Goudriaan et al., 2007). L’alterazione della decision-making osservata nei pazienti potrebbe essere spiegata con l’incapacità a inibire informazioni irrilevanti: in uno studio recente effettuato con il test di Stroop, che è in grado di discriminare la capacità di inibire le interferenze, tale capacità era significativamente alterata nei pazienti rispetto ai controlli sani (Kertzman et al., 2006). Uno studio recente, su 20 pazienti con GAP ha evidenziato delle alterazioni al Wisconsin Card Sorting Test: in particolare, essi avevano una grande difficoltà nel trovare metodi alternative ai problem-solving e mostravano un decremento, piuttosto che un incremento nell’efficienza, durante l’esecuzione delle

fasi consecutive del test (Marazziti et al., 2008). Queste alterazioni sembrano confermare una disfunzione dell’area prefrontale che potrebbe indurre una sorta di “rigidità” cognitiva che predisporrebbe allo sviluppo di comportamenti impulsive e/o compulsive, come quelli propri del GAP.

Numerose evidenze suggeriscono che l’impulsività sia ampiamente coinvolta nello sviluppo e nel mantenimento di comportamenti di addiction (Verdejo-Garcia et al. 2008). Tuttavia, la correlazione tra impulsività e gioco d’azzardo rimane un argomento dibattuto: alcuni autori hanno riscontrato alti livelli di impulsività nei giocatori, altri non hanno riscontrato differenze con i controlli sani, altri ancora invece, riportano livelli più bassi (Dannon et al., 2010). Il GAP è stato associato all’impulsività e a un deficit dell’attenzione: i pazienti hanno mostrato un’attenzione peggiore rispetto ai controlli e comportamenti infantili correlati ai deficit dell’attenzione (Rugle, Melamed, 2003). La gravità del GAP è stata considerata il miglior predittore di un comportamento impulsivo in un campione di giocatori d’azzardo (Alessi, Petry, 2003). Nelle situazioni di gioco, è stata rilevato un effetto di rinforzo paradosso di decision-making dopo ripetute perdite di grosse quantità di denaro. Il divario tra deliberazione esplicita e impulsività implicita induce i giocatori al GAP (Takano et al., 2010). In uno studio recente, i giocatori sottoposti a test neuropsicologici quali il test Go/No-go, e la BIS-11 presentavano livelli più elevate di impulsività rispetto ai controlli sani, sottolineando l’importanza di questa dimensione nel quadro clinico del GAP. L’impulsività sembra essere un fenomeno multidimensionale, mentre il GAP rappresenta un disturbo eterogeneo in cui è

possibile riconoscere diversi tipi di impulsività (Fuentes et al., 2006). Recentemente un gruppo di 1171 pazienti è stato valutato con test neuropsicologici e suddiviso in 4 cluster, ma solo due presentavano alti livelli di impulsività (Alvarez-Moya et al., 2010).

Uno studio neurobiologico condotto su 17 pazienti, volto a valutare alterazioni del SERT mediante il binding della paroxetina triziata, ha evidenziato una riduzione della densità del trasportatore, rispetto ai controlli sani correlata a tratti di impulsività, valutati mediante la BIS-11, con differenze significative tra uomini e donne, come riportato in uno studio su 32 soggetti sani (Marazziti et al., 2010). Un recente studio americano (Odlaug, Schreiber & Grant, 2012), pubblicato lo scorso anno sul Journal of Personality Disorders, ha esaminato la relazione esistente tra gambling patologico, disturbi di personalità e impulsività in un gruppo di 77 soggetti maschi e femmine con un’età media di 36 anni (range 14-59) che trascorreva in media 13 ore a settimana giocando (slot machine, bingo, lotteria, tavoli da gioco, etc.), con perdite di denaro di circa 535$ a settimana.

Dai risultati è emerso che, di questi 77 soggetti, il 45.5% soddisfaceva i criteri per almeno un disturbo di personalità e il 18.2% per due o più disturbi. I disturbi di personalità maggiormente riscontrati appartenevano al Cluster C: il disturbo ossessivo-compulsivo (27.3%), il disturbo evitante (10.4%) e il disturbo passivo-aggressivo (9.1%).

Risultati che contrastano con la maggior parte degli studi esistenti che evidenziano, come già detto, una correlazione maggiore tra GAP e disturbi di Cluster B ma che

concordano con una meta-analisi precedente in cui erano state rilevate alte percentuali di tratti ossessivo-compulsivi nei gamblers (Durdle, Gorey & Stewart, 2008), senza tuttavia riscontrare una forte correlazione con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Doveroso sottolineare che la scelta di non includere nel campione soggetti che facevano uso di sostanze può aver inciso non poco sui risultati (alta è infatti la correlazione tra il disturbo antisociale e l’uso di sostanze).

2. SCOPO DELLA RICERCA