Studio sulla forma d'arcata dentale mascellare e mandibolare in soggetti adolescenti con occlusione ideale.

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e

dell’Area Critica.

Corso di laurea magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria.

Presidente: Prof. Mario Gabriele

Studio sulla forma d’arcata dentale mascellare

e mandibolare in soggetti adolescenti con

occlusione ideale.

Relatore:

Prof.ssa Maria Rita Giuca

Candidato:

Augusto Arrighi

Indice

Introduzione

Capitolo 1

L’occlusione ideale e le malocclusioni

1.1 Le malocclusioni...

8

9

15

Capitolo 2

I records per il piano di trattamento ortodontico

2.1 Modelli in gesso...

28

Discrepanze dento-alveolari...29

Analisi dell'arcata...34

2.1.2 Realizzazione delle impronte...37

Materiali da impronta...39

Impronta...41

2.1.3 Realizzazione dei modelli in gesso...44

Il gesso...44

Lavorazione...45

Squadratura dei modelli...46

2.2 I fili d'arcata...

54

2.2.1Classificazione...57

2.2.2Materiali...59

2.3 Valutazione della forma d'arcata nella scelta dell'arco ortodontico.

67

Materiali d'elezione...68

Esiti negativi...69

2.4 Revisione della letteratura...

70

Capitolo 3

Studio sperimentale

3.1 Scopo dello studio...

72

3.2 Materiali e metodi...

73

Sample size calculation...73

Analisi statistica...

81

3.3 Risultati...

82

Analisi riguardo le arcate in generale...83

Analisi riguardo alla forma d’arcata...87

3.4 Discussione...

89

3.5 Conclusioni...

92

Bibliografia

Introduzione

La rilevazione delle forme di arcata mascellare e mandibolare è da considerare un passo fondamentale nell'impostazione del piano di trattamento terapeutico da parte dell'ortodontista. Infatti questo è un punto chiave per effettuare una corretta diagnosi ed impostare un corretto trattamento ortodontico. (Gafni Y, Tzur-Gadassi L, Nojima K, McLaughlin RP, Abed Y, Redlich M. 2011 Bibliografia n°67) Sebbene esistano dei modelli di riferimento che ci forniscono un'indicazione sulla relativa forma delle arcate del paziente, si rilevano significative discrepanze tra le diverse popolazioni ed anche differenze all'interno di uno stesso gruppo etnico. Da ciò ne deriva che è fondamentale studiare la morfologia delle arcate dentali di un pool specifico di popolazione al fine di indirizzare al meglio il paziente verso la giusta terapia.

Tipicamente la forma delle arcate dentali viene rilevata al fine di evidenziare le possibili malocclusioni. Queste rientrano in un gruppo eterogeneo di patologie che colpisce dal 40% all'80% della popolazione mondiale e che negli ultimi secoli ha visto un trend in continua crescita. (Evensen JP, Ogaard B. 2007 Bibliografia n°65) La richiesta di trattamenti ortodontici per tali patologie è aumentata e per quanto ne riguarda la prevalenza, questa è la terza tra le patologie orali nella popolazione mondiale, dopo la carie e la parodontite. (World health organisation. 1997 Bibliografia n°66) Lo studio della forma di arcata è inoltre necessario per poter scegliere la forma degli archi ortodontici che dovranno essere utilizzati durante la terapia multibrackets. Il filo ortodontico, infatti, si deve adattare alla forma d'arcata rispettando in particolare i limiti dettati dalle pareti vestibolari e linguali dell'osso alveolare. La scelta di un arco ortodontico dalla forma ampiamente differente rispetto a quella dell'arcata oggetto del trattamento, potrebbe condurre ad esplicare delle forze ortodontiche non

desiderate ed al posizionamento degli elementi dentali in una posizione non corretta dal punto di vista parodontale.

Visto il progresso tecnologico nel campo dell'ortodonzia, soprattutto per quanto riguarda i nuovi materiali, quali il nickel-titanio e le nuove tecniche di lavorazione usate per i fili superelastici, la determinazione delle forme standard delle arcate mascellari e mandibolari in un ristretto pool di popolazione potrà portare alla elaborazione di fili standard per il trattamento di specifici gruppi di persone.

In letteratura, gli studi al riguardo, condotti sulla popolazione italiana, ad oggi sono carenti.

Lo scopo del presente studio di tesi consiste nel valutare la forma d’arcata mandibolare e mascellare in pazienti italiani, adolescenti, di razza caucasica, non trattati ortodonticamente, al fine di trovare, per questo campione, la forma ideale. La presente tesi parte da un approfondimento sulle malocclusioni per fare chiarezza riguardo i criteri di esclusione, fondamentali per l'elaborazione di un modello di arcate dentarie ideale. Successivamente viene approntata l’esame dei modelli in gesso e dei fili ortodontici, ovvero dei records che sono stati usati in questo studio scientifico. Infine viene trattata l'analisi sperimentale condotta e vengono discussi i risultati.

Capitolo 1

L’occlusione ideale e le malocclusioni

Le arcate dentarie idealmente presentano caratteristiche precise che sono definite le sei chiavi di Andrews. Tuttavia sono spesso presenti alterazioni della normale occlusione, in età pediatrica ed adolescenziale, con l’istaurarsi di malocclusioni che possono essere sia di origine dentale sia di origine scheletrica, oppure derivare dalla combinazione di entrambi i fattori.

Le malocclusioni comprendono una vasta gamma di possibili alterazioni che possono determinare malformazioni a livello della forma d’arcata mascellare e mandibolare.

1. 1 Le malocclusioni

Le malocclusioni rappresentano un vasto gruppo di condizioni anatomiche nelle quali si presenta una errata occlusione tra le arcate dentali. Creandosi una situazione di errato posizionamento degli elementi dentali, il sistema stomatognatico trova, secondo una disposizione diversa da quella fisiologica, il miglior modo per raggiungere l'intercuspidazione dentale ed avere il maggior numero di contatti dentali tra le arcate per esprimere la più elevata forza masticatoria possibile da parte dei muscoli.

Le malocclusioni possono essere classificate clinicamente in tre macrogruppi: 1. Relative al malposizionamento dentale.

2. Relative all'errata posizione delle arcate dentali o delle regioni dento-alveolari.

3. Relative ad errate relazioni scheletriche tra le ossa del cranio.

Queste malocclusioni possono essere presenti singolarmente o come una combinazione delle tre conformazioni possibili.

1. 2 Classificazioni

Tra le malocclusioni relative al malposizionamento dentale abbiamo:  Inclinazione mesiale o tipping mesiale.

L’inclinazione della corona dentale si presenta in direzione mesiale rispetto alla radice.

 Inclinazione distale o tipping distale.

Si presenta un’inclinazione distale della corona dentale rispetto alla radice.  Inclinazione linguale

La corona dell'elemento dentale è inclinata verso la lingua inferiormente od il palato superiormente rispetto alla radice.

 Inclinazione labiale o buccale.

La corona dentale è inclinata in senso vestibolare rispetto alla radice  Infraocclusione.

Le cuspidi o la superficie incisale dell'elemento dentale si trova sotto il piano occlusale rispetto agli altri denti della stessa arcata

 Sovraocclusione.

Le cuspidi o la superficie incisale del dente è sopra il piano occlusale rispetto agli altri denti della stessa arcata.

 Rotazione.

Il dente è ruotato intorno al suo asse longitudinale. Esistono due tipi di rotazione:

-Mesiolinguale e distolabiale.

La regione mesiale dell'elemento dentale è spostata in senso linguale e di conseguenza la regione distale è ruotata vestibolarmente.

Trattasi della situazione opposta alla precedente. La regione mesiale è ruotata vestibolarmente e la distale in senso linguale.

 Trasposizione.

Due elementi dentali si sono scambiati posizione.

Tra le malocclusioni relative all'errata posizione tra le arcate dentali invece abbiamo un'anormale relazione dentale che comprende più denti. Queste possono presentarsi nei tre piani dello spazio: quello sagittale, quello trasversale, quello frontale.

 Sul piano sagittale.

Si verifica il posizionamento anteriore o posteriore di più denti rispetto alla loro posizione fisiologica. Quindi quando le arcate cercheranno l'occlusione centrica avremo una classe dentale alterata.

 Sul piano frontale.

Si verificano due condizioni:

-Deep bite o morso profondo.

Una sovrapposizione dei denti mascellari va a coprire i relativi mandibolari scendendo nella regione vestibolare. Per quanto riguarda gli incisivi si parla di deep bite quando i superiori coprono più di 1/3 la superficie vestibolare degli inferiori. Possiamo indagare la presenza di un deep bite facendo un leggero segno a matita sugli incisivi inferiori in occlusione là dove si trova il margine del superiore. Se il trattino si trova oltre 1/3 della lunghezza coronale dell'incisivo, siamo in presenza di morso profondo.

I valori normali di sovrapposizione incisiva sono di 2 mm ± 2; la presenza di un deep bite tende a peggiorare leggermente con la crescita.

(Jamilian A, Darnahal A, Damani E, Talaeipour M, Kamali Z. 2014 Bibliografia n°68) -Open bite o morso aperto.

Condizione presente quando tra le arcate dentali in occlusione manca il contatto tra i denti antagonisti lasciando una beanza tra essi. (Rakosi T, Jonas I. 1999 Bibliografia n°69) Il morso aperto è tipicamente anteriore relativo alla regione dei denti incisivi, ma può essere anche posteriore cioè a carico dei molari e premolari. Nella popolazione italiana,

secondo uno studio, è stata riscontrata una prevalenza del 17,7% in soggetti con dentizione mista ed età media di 9 anni. (Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Mucedero M, Polimeni A. 2005 Bibliografia n°70)

 Sul piano trasversale

-Cross bite o morso crociato, monolaterale o bilaterale.

Questo tipo di malocclusione si verifica quando i denti dell'arcata mascellare sono posti palatalmente rispetto ai rispettivi antagonisti. Una delle cause può essere l'insufficiente diametro trasversale del palato.

Le cuspidi di taglio mascellare vanno ad occludere nella regione delle fosse centrali dei denti mandibolari oppure si verifica che anche solo un dente superiore sia inclinato palatalmente. In un cross bite completo i denti antagonisti non si articolano.

-Scissor bite o morso a forbice.

Un ristretto diametro trasversale mandibolare od un diametro aumentato a livello mascellare ha come conseguenza la posizione vestibolare accentuata dei denti superiori.

Per quanto riguarda le malocclusioni dovute a posizionamento errato di ossa scheletriche facciali, i difetti possono esser relativi alla grandezza, posizione o relazione tra la mandibola e le ossa mascellari. (British Standards Institute. 1997 Bibliografia n°38) (Hellman M. 1921 Bibliografia n°5) (Moyers RE. 1973 Bibliografia n°17)

Classificazione di Angle

Nel 1899 Edward Angle classificò le malocclusioni basandosi sul rapporto mesio-distale dei denti dell'arcata.

Egli prese il primo molare permanente superiore ed inferiore come punto chiave fisso di riferimento nell'occlusione ed osservò le relazioni tra questo dente e gli altri. Così facendo Angle descrisse tre ampie categorie di malocclusione che definì “classi dentali”: la prima, la seconda e la terza.

(Angle EH. 1899 Bibliografia n°1) (Angle EH. 1907 Bibliografia n°2)  I classe di Angle.

La relazione tra l'arcata dentale mandibolare e la mascellare è normale da un punto di vista mesio-distale. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore va ad occludere nel solco vestibolare del primo molare inferiore. La cuspide mesio-palatale del primo molare superiore occlude nella fossa centrale del primo molare inferiore.

Figura 1.1 Nella figura possiamo vedere la I classe di Angle.

Da questo punto, riguardante la così detta “classe molare”, la descrizione si è poi espansa andando ad analizzare anche la posizione dei canini tra gli altri denti, ovvero la “classe canina”.

In una prima classe di occlusione la cuspide del canino superiore va ad occludere tra il canino inferiore ed il primo premolare inferiore.

 II classe di Angle.

L'arcata mandibolare si trova in posizione distale rispetto all'arcata mascellare. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude nello spazio tra la cuspide mesio-vestibolare del primo molare inferiore ed il versante distale del secondo premolare inferiore.

Per quanto riguarda la classe canina, il canino superiore occlude anteriormente al canino inferiore.

Angle definì due sottocategorie della seconda classe, basandosi sull'inclinazione vestibolo-palatale degli incisivi superiori:

1. Classe II, prima divisione.

Insieme alla seconda classe molare gli incisivi superiori presentano le corone inclinate in senso vestibolare.

2. Classe II, seconda divisione.

Insieme alla seconda classe molare gli incisivi centrali superiori presentano una inclinazione coronale in senso palatale a ricercare il contatto con i relativi antagonisti mandibolari. Gli incisivi laterali presentano invece una inclinazione leggermente vestibolare od un lieve tipping mesiale.

Figura 1.2 Nell'immagine si apprezza una II classe I divisione (a sinistra)

Figura 1.3 Nell'immagine si apprezza una II classe II divisione (a destra)

Van der Linden ha classificato in tre sottocategorie la II classe, II divisione di Angle, in base alla disponibilità di spazio, a livello dell'arcata superiore:

-Tipo A: gli incisivi centrali e laterali superiori sono inclinati palatalmente.

-Tipo B: gli incisivi centrali superiori sono retroinclinati ed i laterali li coprono leggermente.

-Tipo C: gli incisivi centrali e laterali superiori sono retroinclinati ed i canini superiori vanno a coprire i laterali mesialmente.

Quando la seconda classe molare si presenta da un lato soltanto mentre dall'altro è presente una prima classe molare.

3. III classe di Angle.

L'arcata mandibolare è posizionata mesialmente rispetto all'arcata mascellare. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude nello spazio interprossimale tra il primo ed il secondo molare inferiore. La classe canina invece vede il canino superiore articolare più distale rispetto alla condizione di I classe.

-III classe, monolaterale.

Si ha quando siamo in presenza di una terza classe molare solo da un lato delle arcate dentali.

Figura 1.4 Nell'immagine è possibile apprezzare una III classe di Angle.

-Pseudo terza classe.

Simile nell'aspetto clinico ad una terza classe, sebbene non lo sia. La mandibola scivola in avanti nella fossa glenoidea a causa di un contatto prematuro tra due o più denti che siano in uno stato di malocclusione. Si tratta di un meccanismo di difesa prodotto dalla muscolatura facciale per evitare un tipo di precontatto, in particolar modo la muscolatura masticatoria la quale risulta in uno stato di contrazione costante.

1.3 Eziologia

Le cause eziologiche delle malocclusioni sono varie e possono a loro volta essere classificate secondo vari autori.

La più accreditata è quella che divide le cause in quelle provenienti da fattori generali e fattori locali; questa classificazione verrà trattata nel dettaglio successivamente.

(Epker BN, Stell JP, Fish LC. 1998 Bibliografia n°45) (Kharbanda OP, Sidhu SS. 1994 Bibliografia n°52) (Weinmann JP, Sicher H. 1955 Bibliografia n°54)

 Classificazione di White e Gardiner.

(White TC, Grandiner JH, Leighton BC, Valiathan A. 1998 Bibliografia n°44) (White TC, GardinerJH, Leighton BC. 1976 Bibliografia n°6)

 Classificazione di Salzmann. (Salzmann JA. 1996 Bibliografia n°43)  Classificazione di Moyers.

(Moyers RE. 1973 Bibliografia n°17)  Classificazione di Graber.

(Graber TM. 1998 Bibliografia n°4)

Andiamo ora ad analizzare nel dettaglio le cause eziologiche prese dalla classificazione di Graber, la più seguita.

1.3.1 Fattori generali

Fattori ereditari

Sono quei fattori ereditati dai genitori; non tutti sono sempre presenti alla nascita, ma si sviluppano in maggior parte nei primi anni di vita. Questi sono:

 Fattori del sistema neuromuscolare.

Tra questi fattori si annoverano le deformità di posizione, dimensione, tonicità, contrattilità e coordinazione della muscolatura masticatoria, facciale, faringea implicata nella deglutizione. Se ne deduce che non sempre le abitudini viziate siano acquisite da comportamenti errati del paziente; può essere che esse derivino da anomalie congenite, quali la maggiore o minore dimensione della lingua, la lunghezza delle labbra e la tonicità muscolare.  Dentizione.

I fattori sono molti e portano a conseguenze sistemiche. Vengono analizzati nello specifico nel paragrafo successivo, relativo ai fattori locali.

 Scheletrici.

1. Sul piano frontale si presentano: deep bite, open bite.

2. Sul piano sagittale si presentano: I classe, II classe, III classe. 3. Sul piano trasversale si presentano: cross bite, scissor bite.  Tessuti molli.

Si intendono le anomalie a carico di forma e dimensione dei frenuli, specialmente il labiale superiore. Anche l'anchiloglossia rientra in questa categoria come la microstomia e la macrostomia. Queste condizioni sono date geneticamente e vengono analizzate nel dettaglio nel paragrafo dei fattori locali.

Fattori congeniti

Sono quei fattori eziologici di natura embrionale che si notano fin dalla nascita. Generalmente derivano da malformazioni nello sviluppo del 1° e 2° arco branchiali. (Harris EF, Smith RJ. 1980 Bibliografia n°48) (Jensen BL, Kreiborg S. 1990 Bibliografia n°50)

Possono derivare da influssi uterini o anche da traumatismi. Le più frequenti sono:  Micrognazia.

 Labioschisi, palatoschisi, labiopalatoschisi.

(Graber TM. 1949 Bibliografia n°47) (Pruzansky S, Aduss H. 1967 Bibliografia n°53)

Altri fattori

Predisposizioni e patologie metaboliche.

Queste cause eziologiche sono di natura endocrina ed infettiva e possono essere pre-natali o post-pre-natali.

(Kamin S. 1971 Bibliografia n°51)

 Disturbi endocrini: ipopituitarismo, iperpituitarismo, ipotiroidismo, ipertiroidismo, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo, disfunzione gonadica.  Disturbi infettivi: infezioni batteriche (osteomielite, sifilide, tubercolosi),

virali (parotite, morbillo, rosolia, varicella).

Fattori legati alla dieta.

Tra questi abbiamo i difetti nutrizionali relativi alle abitudini della madre in stato di gravidanza, che possono avere effetti sul bambino, e relativi all’alimentazione del bambino in fase di crescita.

Riguardo a quelli relativi alla madre: 1. Ipervitaminosi A.

2. Deficienza di vitamina B2 e B9. 3. Deficienza di insulina.

4. Deficienza di iodio.

Riguardo ai difetti nutritivi del bambino in crescita: 1. Deficienze proteiche.

2. Deficienza di vitamina A, vitamine del complesso B, C, D. 3. Ipervitaminosi D.

Fattori legati ad abitudini viziate.

Queste sono tra le più frequenti cause di malocclusione e sono:  Digitosuzione del pollice od altre dita.

(Graber TM. 1958 Bibliografia n°57)  Suzione della lingua.

 Suzione delle labbra superiore ed inferiore, onicofagia.  Deglutizione atipica.

 Respirazione orale.  Dislalie.

 Bruxismo.

 Allattamento artificiale.

Le sopramenzionate abitudini hanno in comune il fatto di produrre forze non fisiologiche, all'interno del sistema stomatognatico, che vanno a produrre delle alterazioni. Queste forze prodotte, esercitate in modo costante nel tempo, sono in grado di portare a conseguenze permanenti. Le deformità che ne derivano variano in base all'intensità, alla durata e alla frequenza delle forze che le hanno prodotte. Secondo la teoria della matrice funzionale di Moss infatti la funzione muscolare alterata che deriva dalle abitudini viziate genera una riorganizzazione strutturale e scheletrica del sistema coinvolto.

Fattori legati alla postura del soggetto.

Esistono ancora diatribe sulla veridicità di possibili conseguenze sul piano occlusale date da una errata postura ed una errata locomozione. Lo stesso vale per le influenze di una malocclusione sulla postura.

Infatti esistono dei legami tra di loro, ma per poter arrivare a conclusioni certe, ad oggi necessitano ulteriori studi scientifici.

Incidenti e traumi sono suddivisi in tre sottocategorie relative all’età nella quale questi eventi si verificano.

 Traumi pre-natali.

Questi traumi intrauterini vanno ad associarsi ad ipoplasia mandibolare ed alla simmetria dello scheletro facciale. La postura del feto al momento del trauma è determinante per le possibili conseguenze.

 Traumi al momento del parto.

Questi traumi oggi sono diminuiti, perché, durante il parto, si limita l’uso di strumenti come il forcipe, il cui utilizzo poteva portare a conseguenze dannose a livello dello scheletro e delle articolazioni, quali l’ATM.

 Traumi post-natali.

Questi traumi possono accadere ad ogni età e colpire qualsiasi struttura del complesso maxillo-facciale. I traumi più frequenti sono a carico degli incisivi centrali superiori, dei quali ricordiamo un overjet aumentato come fattore di rischio. Traumi più gravi comprendono le fratture ossee a livello mandibolare e mascellare.

1.3.2 Fattori locali

Questi fattori riguardano le cause di derivazione dentale e di derivazione tissutale molle.

 Dentizione.

1. Forma e dimensione degli elementi dentali.

Per quanto riguarda la dimensione questa può essere aumentata o diminuita: macrodonzia, rizomegalia, microdonzia, rizomicria.

Per i difetti di forma si intende appunto l'anormale forma dei denti; ne sono degli esempi gli incisivi laterali conoidi, gli incisivi superiori a forma di pala, il taurodontismo, le ipoplasie localizzate dello smalto, la fusione, la schizogenesi, la concrescenza, i denti invaginati, le cuspidi accessorie, le perle dello smalto.

2. Numero.

Nel numero aumentato dei denti, si hanno le false alterazioni se sono presenti sempre alcuni decidui in arcata con i relativi permanenti, vere se ci sono effettivamente denti in più. Si hanno denti supplementari e sovrannumerari come può accadere per il nono, ovvero il quarto molare, o per un incisivo accessorio.

(Gupta LD, Vacher BR. 1970 Bibliografia n°60)

Nel numero diminuito dei denti invece abbiamo le ipodonzie, se mancano degli elementi dentali ma il numero complessivo dei denti è più della metà, cioè 16 o 8 per arcata, le oligodonzie, se abbiamo meno di 16 denti o 8 per arcata, le anodonzie se mancano completamente i denti di un'arcata.

(Adler-Hradecky C, Adler P. 1969 Bibliografia n°55) (Muller TP, Hill IN, Petersen AC, Blayney JR. 1970 Bibliografia n°62)

3. Posizione delle germe dentarie e del percorso eruttivo.

Si verificano anomalie di sede come quelle ectopiche, quando il dente è vicino alla sede fisiologica, di trasposizione, quando il dente erompe nello spazio relativo ad un altro dente, eterotope, quando il dente erompe lontano dalla sua sede.

Nelle anomalie della posizione dentale, si verificano la versione (vestibolare, palatale/linguale, mesiale, distale), l’inversione se la radice è rivolta verso la cresta alveolare e la corona verso la base ossea, la rotazione, l’ intrusione, l’estrusione.

Nelle anomalie del percorso eruttivo, il dente erompe precocemente, tempestivamente per trauma che va a rimuovere parti ossee, tardivamente se il dente fosse incluso, disodontiasi.

4. Mineralizzazione.

Difetti nella mineralizzazione dei tessuti duri del dente, smalto e dentina, come: amelogenesi imperfetta con le sue sottocategorie ipoplasica, ipomatura, ipocalcificata, dentinogenesi imperfetta, displasia dentinale, displasia dentaria in cui si ha la mancanza sia di smalto che dentina, odontogenesi imperfetta.

5. Perdita prematura dei decidui.

La perdita prematura di un deciduo può portare ad una malocclusione se il permanente non è prossimo all'eruzione. Nel periodo in cui permane lo spazio tra due denti senza il permanente questi tendono a riempirlo. Tutto ciò può portare anche a modificazioni della forma d'arcata e i denti posteriori tendono a spostarsi mesialmente. Come conseguenza il permanente eromperà in posizione ectopica. Nel caso particolare in cui si perda il secondo molaretto antetempo, il primo molare nascerà mesialmente portando ad una riduzione della lunghezza d'arcata. Per evitare ciò si deve ricorrere a dei mantenitori di spazio che consentano di evitare che i denti adiacenti invadano la zona.

6. Ritensione prolungata dei decidui.

effetti sull'arcata possono essere: la deflessione del percorso eruttivo del permanente che potrà erompere vestibolarmente/lingualmente o palatalmente o l’impatto del permanente con altre strutture a causa della deviazione della scia eruttiva.

7. Ritardo nell'eruzione del permanente.

Se un elemento dentale non erompesse secondo la sua sequenza temporale di eruzione si avrebbe la migrazione in tale spazio dei denti adiacenti con conseguente nascita in posizione ectopica del dente stesso. Le principali cause di un ritardo eruttivo del permanente sono: perdita prematura del dente deciduo, ispessimento dei tessuti gengivali, aumento di nuovo tessuto osseo nella regione dell'alveolo, cause ereditarie, presenza di denti soprannumerari permanenti che si pongano tra i deciduo ed il relativo permanente, presenza di odontomi o cisti dentali o tumori lungo la scia eruttiva, frammenti radicolari del dente deciduo che non son stati riassorbiti, anchilosi del deciduo ed infine disturbi endocrini come l'ipotiroidismo che ritarda la permuta dei denti.

8. Anchilosi dentaria.

L’anchilosi dentaria è la condizione in cui si ha l'unione della radice dentale con l'osso alveolare ed è avvenuta la mineralizzazione dei tessuti parodontali.

Questa è abbastanza frequente durante lo stadio di dentizione mista, soprattutto in caso di disturbi endocrini da parte del paziente.

Si dovrebbe sospettare un'anchilosi in presenza di una anamnesi positiva al trauma, se un dente con mobilità accentuata tornasse ad uno stato di stabilità od in caso di dente trattato con apicectomia. 9. Carie

Le carie a livello prossimale sono spesso responsabili di riduzione della lunghezza d'arcata. Lo spazio creato dalla carie a carico del dente colpito permette la migrazione del dente adiacente; tutto ciò porta ad una possibile eruzione ectopica dei permanenti in tempo di permuta. Una sostanziale diminuzione dello spazio d'arcata può essere spiegata

in caso di carie multiple a carico dei decidui non trattate. In questo modo l’ E-space può essere perso completamente.

10. Restaurazioni conservative errate.

Restaurazioni sottopreparate possono portare ad una riduzione dello spazio d'arcata soprattutto se effettuate a carico dei molaretti decidui. Questo per la possibile migrazione dei denti adiacenti come precedentemente spiegato.

Le restaurazioni sottopreparate se occlusali possono anche portare ad una sovraeruzione dei denti antagonisti.

Restaurazioni sovrapreparate possono invadere lo spazio relativo ad un altro dente permanente che sta erompendo riducendo lo spazio disponibile.

Inoltre contatti prematuri derivati da restaurazioni sovrapreparate possono causare uno slittamento funzionale della mandibola durante la chiusura.

 Tessuti molli.

Principalmente sono le anomalie a carico di forma e dimensione dei frenuli, specialmente il labiale superiore e quello linguale.

(Graber TM. 1963 Bibliografia n°58) (Jacons RM. 1969 Bibliografia n°61) 1. Frenulo labiale superiore.

Alla nascita, in assenza di elementi dentali in arcata, il frenulo superiore prende origine dal processo alveolare nella regione sopra gli incisivi centrali con delle fibre connettivali spesse che, passando a livello della cresta alveolare, arrivano fino alla papilla palatina. Quando gli incisivi superiori decidui erompono viene depositato del tessuto osseo nella regione interdentale e le fibre connettivali migrano in posizione superiore rispetto alla cresta alveolare. Molte di queste fibre si riassorbono mentre altre possono persistere; quelle che persistono sono in grado di evitare che i due incisivi centrali si muovano tra di loro con andamento mesiale. Questo può portare ad un diastema più o meno grave, a seconda della quantità di fibre connettivali del frenulo, che persiste dopo la permuta dei decidui.

(Edwards JG. 1977 Bibliografia n°56) 2. Anchiloglossia.

Per quanto riguarda l'inserzione del frenulo linguale sul pavimento della cavità orale e sul ventre della lingua ne esistono quattro tipologie:

-Punto d'inserzione all'apice della lingua superiormente ed al margine alveolare sul versante linguale inferiormente.

-Inserzione superiore sul ventre linguale 2-4mm dall'apice, inferiormente sul margine alveolare od immediatamente al di dietro.

-Inserzione nella parte mediana del ventre linguale superiormente, inferiormente nella parte mediana del pavimento della bocca.

-Quasi totale assenza del frenulo.

Un frenulo di tipo 1 o 2 porta a difficoltà nell'allattamento materno del bambino con formazione di movimenti errati linguali e palato alto. (Proffit WR, Norton LA. 1970 Bibliografia n°63) (Valiathan A, Shaikh SH. 1998 Bibliografia n°64)

Capitolo 2

I records per il piano di trattamento

ortodontico

Lo studio di un caso ortodontico si avvale di strumenti specifici di misurazione e di studio anatomico per poter arrivare a formulare una diagnosi alla quale farà seguito il piano di terapia.

Una prima analisi comprende il rilevamento dell'impronta delle arcate dentarie inferiore e superiore e del morso in cera per mettere in articolazione le due arcate dentarie allo scopo di riprodurre in maniera fedele l'intercuspidazione dentale. Dall'impronta, successivamente, verrà realizzato il modello in gesso presso il laboratorio odontotecnico.

L'odontoiatra per poter fornire una diagnosi certa deve anche avere almeno due indagini radiologiche: l'ortopantomografia e la teleradiografia latero-laterale. Le principali indagini radiografiche in ortodonzia sono:

 Ortopantomografia.

Indagine che permette di avere una visione generale dello status del cavo orale relativo al paziente. Si possono apprezzare tutti gli elementi dentali nelle arcate, inclusi e non, le gemme dentali, le radiotrasparenze e le radiopacità all'interno della componente ossea della mandibola ed ossa mascellari che devono essere indagate ed i seni nasali e paranasali, come quelli mascellari.

Indagine necessaria per effettuare lo studio cefalometrico. Questo studio fornisce informazioni-chiave per quanto riguarda la posizione dell'osso mascellare superiore e della mandibola in relazione tra di loro, i rapporti tra le arcate dentarie, i rapporti scheletrici tra le varie ossa del cranio, il profilo generale del paziente ed estetico per quanto riguarda i suoi tessuti molli che appaiono leggermente radiopachi. Oltre a queste indagini si aggiunge anche la teleradiografia antero-posteriore nel caso in cui il paziente presenti delle asimmetrie tra l'emilato sinistro e destro del cranio.

 Radiografia del carpo.

Utile per valutare l'età scheletrica del paziente qualora non fossero visibili le vertebre cervicali C2, C3, C4 presenti in una teleradiografia latero-laterale. Per effettuare il trattamento l'odontoiatra si avvale di apparecchiature mobili o fisse: le mobili sono specifiche per il tipo di quadro clinico e son realizzate dal laboratorio odontotecnico, le fisse invece vengono montate dall'ortodontista sui denti del paziente.

Tra i materiali usati nell'ortodonzia fissa abbiamo:  I fili d'arcata.

I fili d'arcata sono la base stabile sulla quale vengono connessi tutti gli altri strumenti.

 I brackets.

Questi sono le piastrine applicate sulla superficie degli elementi dentali, tipicamente la vestibolare, che prendono contatto con i fili d'arcata e sono il punto di contatto tra strumentazione ortodontica e dente; grazie ad essi le forze motrici fanno sì che si abbiano i movimenti dentali. Ne esistono di varie forme e materiali, i più usati sono quelli in acciaio.

 I cementi adesivi.

I cementi adesivi sono quelle soluzioni usate per posizionare i brackets sullo smalto dentale. Esistono gli autopolimerizzanti ed i fotopolimerizzanti

 Bande dentali.

Strutture circolari in acciaio posizionate a livello dei molari come base sulla quale poter posizionare altre strumentazioni e come valido ancoraggio dentale in modo da rendere più efficienti gli effetti generati dalle forze

ortodontiche.

 Molle ed altri strumenti ausiliari all'apparecchiatura fissa.

Tutto questo strumentario viene applicate generalmente tra i brackets e o le bande.

Servono per generare forze tipicamente in senso distale o mesiale tra gli elementi dentali.

 Gommini ed elastici.

Questi vengono posizionati su due brackets in genere di arcate diverse per esercitare specifici tipi di forze sulle strutture di sostegno dei denti. Sono usati come ausilio per correggere le II e III classi dentali

 Materiali da impronta.

Dai materiali da impronta parte il processo diagnostico e lo studio del caso. Il principale materiale da impronta utilizzato in ortodonzia è l'alginato; altri materiali da impronta sono stati analizzati nel sottocapitoli

(Cosolmagno G. 1988 Bibliografia n°23)

La scelta del filo d'arcata idoneo alla tipologia di arcata dentale è fondamentale per avere un trattamento ben eseguito e che porti a dei risultati stabili nel tempo

Analizziamo ora i materiali che abbiamo usato per effettuare la presente tesi sperimentale: i modelli in gesso, i fili d'arcata ortodontici e la scelta del filo a seconda della forma d'arcata.

2.1 Modelli in gesso

I modelli in gesso sono un documento essenziale della documentazione del caso. Hanno valore medico-legale e per questo devono essere conservate per almeno dieci anni dalla fine del trattamento.

Vengono realizzati perché rappresentano un record tridimensionale dei tessuti duri e molli del paziente per si può osservare l'occlusione sia a livello vestibolare che linguale. Inoltre essi sono la base per monitorare i cambiamenti anatomici delle arcate che si verificano durante il trattamento e fare un confronto con i risultati raggiunti a fine terapia. Sono uno strumento permanente che può essere passato ad un altro clinico nel caso in cui il paziente si debba trasferire.

Le caratteristiche ideali di un modello in gesso ortodontico sono: che riproduca i denti ed i tessuti molli a loro circostanti, che le arcate siano posizionate in modo simmetrico nel modello in modo tale da evitare asimmetrie con la base del modello stesso, che siano puliti, lisci e senza bolle, con angoli che rispettino il tipo si squadramento scelto.

2.1.1 Utilizzi

Discrepanze dento-dentali

Dal modello in gesso, per quanto riguarda gli elementi dentali, è possibile apprezzare: tutti i denti presenti in arcata, la loro intercuspidazione con i relativi antagonisti, la presenza di anormalità di forma, posizione o dimensione, la valutazione dello spazio, le Classi di Andrews.

Alla classificazione di Angle, Andrews specifica che per ottenere la massima intercuspidazione ideale è necessario che la cuspide mesio-vestibolare del secondo molare inferiore contatti la cuspide disto-vestibolare del primo molare superiore.

 La classificazione di Andrews comprende sei chiavi di occlusione:

1. Chiave, rapporto intermolare.

2. Chiave, angolazione delle corone. L’autore indica quale angolazione in senso mesio - distale, devono avere le singole corone rispetto al mascellare superiore;

3. Chiave, torsione delle corone. Andrews precisa il grado di torsione in senso vestibolo - orale che le singole corone devono avere;

4. Chiave, rotazione delle corone. Si sottolinea che i denti in normo - occlusione non devono presentare rotazioni, eccezion fatta per i molari;

5. Chiave, punti di contatto. L’occlusione ideale deve essere caratterizzata da punti di contatto molto serrati, al fine di evitare rotazioni indesiderate;

6. Chiave, curve di Wilson e Spee. Entrambe le curve devono essere poco accentuate. (Bolton WA. 1958 Bibliografia n°10)

Figura 2.1 Si notano le sei chiavi di Andrews

Dalle misurazioni effettuate sugli elementi dentali si possono calcolare gli indici di Bolton, di Peck Peck, e Ashley Howe ed in dentatura mista di Ballard-Wylie, Moyer, Tanaka e Johnson.

 Indice di Bolton.

Sta ad indicare la discrepanza dento-dentale tra le dimensioni dei denti dell'arcata superiore e di quella inferiore. Nella discrepanza intercanina si mette a rapporto la somma dei diametri mesio-distali presa con il calibro dei sei denti frontali mandibolari (canini, incisivi laterali e centrali) con quella dei sei mascellari; da ciò si calcola il valore percentuale che dovrebbe risultare intorno l 77,2% ± 0,22.

{ Somma Md(m-d) / Somma Mx(m-d) } * 100 = 77,2% ± 0,22

Nella discrepanza totale si usa la stessa formula comprendendo stavolta anche i premolari ed i primi molari; il valore percentuale di riferimento è

91,3% ± 0,26.

{ Somma Md(m-d) / Somma Mx(m-d) } * 100 = 91,3% ± 0,26

Le limitazioni all'indice di Bolton sono il fatto di essere stata studiata su un solo gruppo etnico e quindi di non essere stata analizzata per ogni popolazione e di non prendere in considerazione il sesso del paziente.

(Graber TM. 1988 Bibliografia n°4) (Hellman M. 1921 Bibliografia n°5)  Indice di Peck e Peck.

Indica sempre una discrepanza dento- dentale ed è il rapporto tra il diametro medio-distale e quello vestibolo-linguale di ogni singolo incisivo inferiore misurato con il calibro. Esso viene valutato per vedere la necessità di fare lo stripping, cioè l'abrasione dello smalto interprossimale eseguita con strisce abrasive che passano nello spazio interdentale rimuovendo con movimento vestibolo-linguale dei micron di smalto.

In condizioni di normalità il rapporto dovrebbe essere di 1, se l'indice fosse maggiore di 1 si può fare lo stripping.

( Diametro MD / Diametro VL ) * 100 = 1

Per quanto riguarda la dentatura mista, che comprende i bambini con un età dai 6 ai 12 anni, si analizzano adesso gli indici relativi:

 Indice di Ballard-Wylie.

Indica la previsione della dimensione di spazio necessario relativo ai denti che ancora devono erompere (canino, primo e secondo premolare) ed è calcolato sull'arcata inferiore, dove ci troviamo nella situazione di avere incisivi e sesti permanenti, molaretti e canino decidui. Dobbiamo capire se i denti permanenti che sostituiranno quei tre elementi da latte hanno spazio alveolare disponibile, sufficiente rispetto al loro diametro mesio-distale; l'indice di Ballard-Wylie ci dirà approssimativamente se lo spazio presente è sufficiente o meno.

e si consulta la tabella di Ballard-Wylie per individuare il valore corrispondente, successivamente questo valore è messo a confronto con lo spazio disponibile presente in arcata.

Figura 2.2 Si nota la tabella di Ballard-Wylie. Una volta misurata la somma dei diametri mesio-distali relativi ai quattro incisivi inferiori, si cerca il relativo valore nella parte destra della tabella.

Un'altra tecnica consiste nel prendere sempre la misura dei diametri mesio-distali dei quattro incisivi inferiori con un calibro, nel prendere la seconda cifra del numero ottenuto, dividerla per 2 ed aggiungere 20 per avere lo spazio necessario degli elementi che devono erompere.

Somma incisivi Md(m-d) = XY, prendo seconda cifra Y (Y/2) + 20 = spazio necessario

(British Standards Institute. 1983 Bibliografia n°3)  Analisi di Moyer.

Si misura con il calibro la somma dei diametri mesio-distali degli incisivi mandibolari. Si marca sul modello in gesso la linea mediana mandibolare. Si compara il risultato ottenuto con la tabella di Moyer.

Figura 2.3 Tabella di Moyer

Le limitazioni di questo metodo consistono nell’essere una valutazione probabilistica che non considera il tipping linguale e vestibolare degli incisivi, nel prevedere lo spazio necessario mascellare da denti mandibolari e soprattutto perché Moyer non specificò su quale tipo di gruppo etnico questa analisi fosse più efficace, dato preso in considerazione in uno studio del 2004 che metteva in dubbio l'efficacia di questa analisi.

(Angle EH. 1899 Bibliografia n°1) (Angle EH. 1907 Bibliografia n°2)  Tanaka e Johnson.

Su modello dell'analisi di Moyer questa analisi tenta di prevedere la larghezza dei primi e secondi premolari e canini ancora da erompere.

Larghezza prevista dei premolari e canino di un quadrante superiore:

{Somma incisivi Md(m-d) / 2 } + 11

Larghezza prevista dei premolari e canino di un quadrante inferiore:

{Somma incisivi Md(m-d) / 2 } + 10,5 (Ballard, Wylie. 1947 Bibliografia n°9)

Analisi dell'arcata

Per quanto riguarda l'arcata si apprezza la forma, l'indice di Pont, di Harth, la curva di Spee e la curva di Wilson, spazio necessario e spazio disponibile (analisi di Carey).

 La forma di arcata.

Tipicamente esistono tre principali forme. L'arcata può essere quadrata (square), conica (tapering), ovale (ovoid).

Figura 2.4 Nell'immagine si notano le tre principali forme di arcata.

 Indice di Pont.

Questo indice ha lo scopo di misurare la forma ideale d'arcata. Si misurano la somma dei diametri mesio-distali degli incisivi superiori con il calibro per calcolare il diametro trasversale di arcata tra la parte distale del del primo premolare superiore 14 e 24, lo stesso per i primi molari superiori 16 e 26. Ampiezza trasversale a livello di 14, 24

{Somma Mx(m-d) incisivi mx}*100/80

Ampiezza trasversale a livello di 16, 26

La differenza tra il valore ottenuto con il rapporto e quello misurato indica la necessità di effettuare o meno un'espansione a livello palatale.

Le limitazioni del metodo di Pont sono date dal fatto che lo studio fu eseguito solo sulla popolazione francese. I premolari superiori sono i denti mancanti più frequenti e l'osso alveolare di tale regione è più sottile rendendo invalida l'ampiezza misurata.

(Buwembo, William, Luboga, Sam. 2004 Bibliografia n°8)  Indice di Harth.

Simile a quello di Pont, cambia solo un valore.

Ampiezza trasversale a livello di 14, 24 secondo Linder Harth

{Somma Mx(m-d) incisivi mx}*100/85

 La curva di Spee.

La curva di Spee è una linea ideale sul piano sagittale che valuta il collegamento tra la cuspide del canino inferiore e le cuspidi vestibolari dei premolari e molari della stessa emi-arcata. La curva fisiologicamente dovrebbe essere appena accentuata con concavità rivolta verso l'alto. Questa viene misurata sul modello in gesso, appoggiando un righello sugli incisivi e molari inferiori così da poter osservare la profondità data dalla distanza con il primo premolare inferiore. Viene assegnato un valore 2 se questa fosse molto profonda, se piatta lo 0.

Figura 2.5 Curva di Spee

Questa è una curva a concavità superiore sul piano frontale, passante per le cuspidi vestibolari e linguali dei molari inferiori 36 e 46.

Inoltre sempre relativamente all'arcata è possibile calcolare lo spazio necessario e lo spazio disponibile.

Figura 2.6 Curva di Wilson

 La valutazione dello spazio che comprende: -Lo spazio necessario.

Lo spazio necessario è dato dalla somma dei diametri mesio-distali degli elementi dentali presi in esame, si misura dalla superficie mesiale dei sesti quindi cinque denti ed i cinque controlaterali, effettuata con un righello millimetrato oppure con il calibro.

-Lo spazio disponibile.

Lo spazio disponibile è invece la quantità di osso presente in arcata nella regione in esame. Secondo l'analisi di Carey si misura con un filo di ottone piegabile dalla superficie mesiale del sesto fino al suo controlaterale ripercorrendo l'andamento della linea ideale passante per le cuspidi vestibolari dei denti. Successivamente il filo è raddrizzato e misurato con un righello millimetrato.

2.1.2 Realizzazione delle impronte

Il procedimento che vede la realizzazione del modello in gesso parte dalla presa dell'impronta sul paziente con l'utilizzo di un impronta o cucchiaio porta-impronta che deve essere rigido, ritentivo e variare nella grandezza in base alle caratteristiche anatomiche del paziente: per i bambini le misure vanno dallo 0 al 3, per gli adulti arrivano fino al 6.

Figura 2.7 Nell'immagine è possibile apprezzare le varie dimensioni dei porta

impronta superiori ed inferiori, in questo caso non forati. Si va dal più grande per adulti cioè il N° 6, fino al più piccolo per bambini N°1. Sono disposti in foto in ordine decrescente da sinistra a destra.

I porta-impronta si presentano con superficie forata e non forata.

Quelli senza buchi necessitano di un adesivo appositamente messo tra porta-impronta e materiale da porta-impronta affinché quest'ultimo rimanga in sito ben adeso alla struttura.

I porta-impronta che hanno una superficie bucherellata invece son fatti in modo tale da farvi penetrare il materiale da impronta durante la loro presa; tutto ciò serve per aumentare la ritenzione una volta che il materiale indurisca.

Per quanto riguarda i bordi della struttura, esistono quelli ritentivi e quelli non ritentivi.

Esistono vari tipi di portaimpronta: gli usa e getta in plastica e quelli in metallo, inoltre i modelli standard e gli individuali.

Per quanto riguarda il materiale è da preferirsi quello in metallo visto che la sua rigidità permette al porta-impronta di non modificare la sua forma e di conseguenza non modificare l'impronta stessa.

Figura 2.8 Nell'immagine si notano due portaimpronte superiore ed inferiore in

metallo forati.

Quelli in plastica usa e getta hanno un costo inferiore ma sono soggetti al problema precedentemente citato.

Figura 2.9 realizzati in plastica Nell'immagine si notano due porta-impronta

L'individuale è un porta-impronta preso in un secondo tempo su un modello in gesso sviluppato dopo una impronta iniziale. Questo è specifico ed unico per il paziente per il quale viene realizzato.

Esso viene principalmente usato in protesi: sia nella realizzazione di corone su monconi od abutment di impianti, sia nella riabilitazione di pazienti edentuli.

Figura 2.10 Nell'immagine si nota un porta-impronta individuale inferiore relativo

in questo caso ad un paziente edentulo.

Materiali da impronta

Fra i materiali da impronta il più usato è l'alginatoTra i reversibili abbiamo gli idrocolloidi e le paste termo-plastiche.

(Geis AH. 1988 Bibliografia n°22)  Gli idrocolloidi.

Questi composti sono formati da tre sostanze: l'agar agar, ovvero una gelatina estratta da un'alga marina, l'acqua e la resina. A questi vengono aggiunti coloranti, profumi e altre sostanze che fungono da mezzo legante e vengono inglobate in fibre di cotone. Sono mantenuti in contenitori a tenuta ermetica ed essendo un materiale gelatinoso vengono riscaldati, prima dell'uso, con vapore a 40-45°C.

Sono usati principalmente per la duplicazione dei modelli di scheletrati; hanno scarso impiego nel rilevamento delle impronte per la laboriosa lavorazione che non ne giustificherebbe l'uso.

 Le paste termo-plastiche.

Queste paste sono costituite da guttaperca, gomma, talco, cera. Vengono lavorate fino a raggiungere lo stato plastico (dai 45 ai 75°C a seconda del tipo) ed inserite nel porta-impronta. Sono scarsamente usate.

Tra gli irreversibili abbiamo gli alginati e gli elastomeri.  Gli alginati.

Sono derivati dall'acido alginico (il quale è estratto da alghe marine) con l'aggiunta di gesso che fungerà da legante per dei materiali secondari. Questi trovano largo impiego per la loro praticità d'uso, la loro elasticità e la precisione. Per uscire dal cavo orale si deformano leggermente ma una volta estratti riprendono la forma primitiva. Si trovano sotto forma di polvere che viene mescolata con l'aggiunta di acqua in proporzioni specifiche; la preparazione dell'alginato avviene in apposite tazze che presentano dei cucchiai per mescolare. Questo materiale è presente sul mercato secondo vari colori.

(Tweed CHH. 1977 Bibliografia n°19)

Figura 2.11 Nell'immagine è possibile apprezzare l'alginato sotto forma di

polvere insieme ad un misurino per l'acqua ed il cucchiaio. Sempre nell'immagine si nota un'impronta inferiore presa con lo stesso materiale.

L'alginato deve essere conservato e protetto dall'umidità e da fonti di calore. La confezione intatta deve essere conservata al fresco, ad una temperatura dai 10°C ai 25°C. Una volta usata, la confezione deve essere chiusa ermeticamente o in un contenitore chiuso ermeticamente.

 Gli elastomeri.

Gli elastomeri sono materiali gommosi dotati di elasticità, riproducono perfettamente tutti i sottosquadri del cavo orale e proprio per questo motivo sono largamente usati. Sono composti da due sostanze: la pasta base e la pasta fluida che vengono mescolate con gli opportuni catalizzatori al momento dell'uso.

(Cosentino S, Amato S. Bibliografia n°21)

Impronta

Il porta-impronta viene riempito in alginato, composto a base di alghe marine, il quale è mescolato con acqua per avere un impasto morbido.

Una volta messo l'impasto in alginato nel porta-impronta questa deve essere inserita nella cavità orale del paziente ed appoggiata alla relativa arcata in modo da prenderne le impronte in negativo.

Le impronte devono comprendere ogni tratto anatomico dei denti presenti in arcata; inoltre devono essere presenti le strutture alveolari, i fornici, il solco alveolo-linguale, le zone relative ai frenuli, le tuberosità mascellari e tutto il palato. Nel caso in cui il porta-impronta non fosse sufficientemente lungo da comprendere gli elementi dentali secondi molari oppure non fosse abbastanza profondo da rilevare i fornici si può ricorrere al boxaggio: viene apposta della cera nella parte distale del porta-impronta relativa ai denti diatorici o nelle parti apicali per quanto riguarda i fornici in modo tale da poter estendere il rilevamento delle strutture anatomiche da parte dell'alginato. L'impronta non deve presentare bolle.

Figura 2.12 Nell'immagine è possibile apprezzare due impronte relative all'arcata

superiore ed a quella inferiore. Si noti che sono state rilevate tutte le strutture anatomiche d'interesse. Per quanto riguarda il superiore abbiamo tutti gli elementi dentali, tutto il palato, la regione retromolare ed i fornici. Per quanto riguarda l'inferiore tutti gli elementi dentali, la regione retromolare, i fornici e la regione sublinguale.

L'impronta inferiore viene presa con il paziente seduto o con lo schienale leggermente inclinato, il piano occlusale deve essere parallelo al pavimento a bocca aperta. Una volta scelta la misura del porta-impronta, provandolo in cavità orale, questo viene poi inserito in bocca con l'alginato all'interno. Si chiede al paziente di alzare leggermente la lingua e si mobilitano leggermente le guance in modo da far penetrare apicalmente l'alginato nel rilevamento dei fornici. Una volta che l'alginato si è indurito, si estrae il tutto dalla bocca e si esamina di aver compreso nell'impronta tutte le strutture anatomiche.

L'impronta superiore si prende posizionandosi dietro o lateralmente al paziente seduto. Si chiede al paziente di tenere la testa leggermente inclinata in avanti in modo da far colare l'alginato fino al palato molle; si deve prestare attenzione che questo non vada in faringe per evitare l'attivazione del riflesso del vomito oppure la nausea. Dopo aver inserito il porta-impronta, si mobilitano le labbra portandole sopra ad esso. Una volta indurito l'alginato, si estrae il porta-impronta e si analizzano le strutture anatomiche rilevate.

Una volta prese le impronte superiore ed inferiore si deve lavar via l'eventuale presenza di sangue, saliva o residui di cibo. Se l'impronta fosse stata presa con

l'alginato questa può essere immersa in una soluzione di solfuro di potassio (K2SO4) per qualche minuto e poi asciugata.

Prese le impronte delle arcate deve essere preso il morso in cera. Si tratta di un ausilio fondamentale per capire l'articolazione delle due arcate tra loro e capirne i rapporti dentali e scheletrici.

Si modella una striscia di cera riscaldata fino ad avere una forma a ferro di cavallo.

Figura 2.13 Nell'immagine si notano dei fogli in cera per poter prendere il morso

in occlusione. Di questi fogli si ritaglierà una striscia che poi verrà appositamente modellata con l'aiuto del calore fino a farne un ferro di cavallo in modo tale da poter rilevare il morso tra le arcate.

Una volta fatto ciò la si posiziona sull'arcata superiore, successivamente si chiede al paziente di chiudere la bocca più volte. Stare attenti ai pazienti che chiudono con la mandibola avanzata in posizione anteriore registrando un morso alterato. Nel caso in cui fossero presenti doppie chiusure si devono prendere più morsi in cera.

Figura 2.14 Nell'immagine è possibile apprezzare un paziente al quale sta venendo

preso il rapporto occlusale tra le arcate mediante l'uso del morso in cera.

Figura 2.15 Nell'immagine è possibile osservare il morso in cera con le relative

2.1.3 Realizzazione dei modelli in gesso

Una volta prese le impronte delle due arcate ed il morso in cera, questi vengono inseriti in una bustina di plastica che mantenga un ambiente privo di umidità ed inviati con la prescrizione medica al laboratorio odontotecnico che svilupperà i modelli in gesso.

Il gesso

Il gesso è il materiale d'elezione per realizzare i modelli delle arcate dentali per la sua ottima lavorabilità ed adattabilità alle diverse forme che si vogliono realizzare. Allo stato naturale il gesso si trova sotto forma di solfato di calcio (CaSO4) anidro e biidrato. In odontotecnica si usa la forma biidrata, questa ha una densità di 2,3 g per cm cubo. Il solfato di calcio viene calcinato, ovvero portato ad altissime temperature per eliminare le componenti volatili, per ottenere tre forme diverse di gesso, realizzate a diverse temperature di calcinazione:

1. Gesso tenero o Beta.

Viene calcinato in forno aperto a pressione atmosferica e presenta le particelle di solfato di calcio semidrato, porose e di forma irregolare. Viene utilizzato per rilevare le impronte (con percentuale di H2O maggiore), per costruire modelli di studio, come legante nei rivestimenti per saldature e fusioni.

2. Gesso duro od Alfa.

Viene calcinato in un contenitore a chiusura ermetica in presenza di vapore acqueo sotto pressione e presenta le particelle di forma più regolare e più dense del Beta. Viene utilizzato principalmente per i modelli da lavoro e per le fasi intermedie delle lavorazioni in protesi mobile.

3. Gesso extra-duro o Alfa modificato.

Viene calcinato in una soluzione acquosa al 30% di cloruro di calcio in ebollizione, viene poi lavato con H2O a 100 °C, essiccato e macinato secondo la granulometria desiderata; presenta particelle più dense, levigate e regolari rispetto ai precedenti. È particolarmente utilizzato per i modelli da lavoro di protesi fisse.

Lavorazione

Le impronte vengono sparse con polvere di gesso tenero o Beta, sciacquate ed asciugate con aria compressa onde evitare lo sviluppo di acido alginico; successivamente ci viene colato gesso liquido. L'impronta col gesso liquido è messa sopra ad uno strumento vibratore per odontotecnici; la funzione del vibratore è quella di far distribuire le particelle di gesso in modo omogeneo all'interno dell'impronta, evitando così facendo che restino bolle d'aria all'interno del modello. Successivamente si aspetta che questo si secchi, in media una o due ore.

Figura 2.16 Nell'immagine è possibile apprezzare la colata in gesso dell'impronta

da parte dell'odontotecnico.

Figura 2.17 Nell'immagine si nota un vibratore per impronte in gesso. L'impronta

colata viene posta sulla piastra nera e successivamente viene azionato il vibratore. La vibrazione, della durata di circa un'ora, distribuirà il gesso in modo omogeneo nell'impronta in modo tale da evitare la formazione ed il ristagno di bolle d'aria nel preparato.

Ottenute le arcate in positivo queste vengono messe in intercuspidazione tra loro con interposto il morso in cera per verificare se sono stati mantenuti i rapporti anatomici.

A questo punto viene preparato lo zoccolo, cioè la base in gesso del modello. Questo può essere realizzato in una fase, cioè posizionato sopra al gesso colato nel negativo del porta-impronta o in due fasi, per cui una volta realizzata l'arcata in gesso ne viene resa la base liscia e ci viene posizionato sopra un altro strato gessoso. Quando si ha il gesso completo di zoccolo questo viene squadrato secondo la tecnica di Tweed.

Squadratura dei modelli

La squadratura dei modelli per ortodonzia è diversa da quella effettuata per il montaggio su articolatore odontotecnico. La squadratura che viene usata è quella che segue la tecnica di Tweed.

La tecnica parte con lo sgrossamento del gesso in eccesso dai lati dell'arcata dentale. Viene usato uno squadramodelli, apparecchio dotato di una mola ed un piano orientato a 90° rispetto alla superficie lavorante della mola stessa. Per agevolare il taglio, il modello può venire immerso in acqua.

Si crea la base del modello tracciando una linea parallela al piano occlusale sullo zoccolo. Questa linea dovrebbe distare 35 / 36mm dal piano occlusale stesso e rappresenta l'altezza del modello lavorato. Viene eliminato il gesso oltre la linea arrivando così a creare una base piatta per il modello stesso nella quale poi si possono creare delle intaccature al fine di posizionare il modello in articolatore.

Figura 2.18 Nelle immagini è possibile apprezzare la linea di taglio trasversale

dello zoccolo, in questo caso superiore. Questa linea è posta a 36 mm dal piano occlusale al quale deve essere anche parallela.

Per quanto riguarda la lunghezza del modello si disegna nella regione retromolare una linea perpendicolare al rafe palatino per il superiore e una linea mediana per l'inferiore, passante dietro ai secondi molari. Successivamente si va ad eliminare il gesso in eccesso fino alla linea disegnata creando così un piatto. E' sempre buona norma lasciare del gesso in posizione retromolare per altro piano di appoggio evitare, soprattutto in presenza di III classi di malocclusione ortodontica, di andare ad eliminare i molari superiori.

Figura 2.19 Nelle immagini è possibile apprezzare la linea di taglio retromolare

effettuata sul piano verticale, effettuata sullo zoccolo, in questo caso superiore. Questa deve essere perpendicolare alla linea passante per il rafe palatino

superiormente ed inferiormente per la linea sagittale rispetto alle emiarcate destra e sinistra.

Le regioni laterali sono lavorate individuando due punti relativi ai canini, C1 e C2, presi a livello del fornice vestibolare.

Per quanto riguarda l'arcata superiore, da essi è tracciata una linea che formi un angolo di 65° con il piano retromolare che servirà da base. Si elimina il gesso in eccesso.

Figura 2.20 Nelle immagini è possibile apprezzare la molatura laterale effettuata

sullo zoccolo, in questo caso superiore. Questa è effettuata a 65° rispetto al piano verticale retromolare superiormente, invece a livello inferiore la linea di taglio è a 55° rispetto allo stesso piano.

Gli angoli così formati vengono tolti seguendo un piano di taglio che sia perpendicolare alla bisettrice dell'angolo di 65° precedentemente formato, creando così due angoli di 115°.

Figura 2.21 Nelle immagini è possibile apprezzare la molatura degli angoli

posteriori dello zoccolo, in questo caso superiore. Questa molatura è fatta secondo un piano perpendicolare alla bisettrice degli angoli posteriori che sono di 65° superiormente e di 55° inferiormente.

Successivamente viene squadrato il margine anteriore; si realizzano due angoli di 130° con i piani laterali. I vertici dei due angoli sono C1 e C2 il modello nella regione anteriore partendo da C1 fino ad arrivare a C2.

Figura 2.22 Nelle immagini è possibile apprezzare la molatura effettuata nella

regione anteriore dello zoccolo, in questo caso superiore. Questa è effettuata realizzando un angolo di 130° con il piano laterale. Così facendo da ambo i lati si viene a formare nella regione degli incisivi un margine anteriore ad angolo.

messe in intercuspidazione tra loro con interposto il morso in cera.

L'arcata inferiore in occlusione viene molata posteriormente eliminando il gesso fino alla regione posteriore ai secondi molari.

Figura 2.23 Nell'immagine si apprezza la squadratura posteriore mediante

molaggio dello zoccolo inferiore. Questa è realizzata mettendo in occlusione le due impronte in gesso e prendendo come esempio di taglio il piano verticale posteriore dell'impronta mascellare.

Nello stesso modo viene molata la base dell'arcata mandibolare parallelamente a quella del modello mascellare fino a portare ad un'altezza complessiva dei due modelli di 70 / 72 mm.

Figura 2.24 Nell'immagine è possibile apprezzare la squadratura trasversale

dell'impronta mandibolare. Questa è realizzata mettendo in occlusione le due impronte ed andando a molare la base dell'impronta mandibolare secondo una distanza di 36 mm dal piano occlusale e parallela alla base dell'impronta superiore.

Per quanto riguarda la regione laterale l'arcata inferiore viene molata a formare due angoli di 55° con la base. Questi angoli vengono tagliati anche in questo caso secondo un piano di taglio perpendicolare alla bisettrice.

Per quanto riguarda la regione anteriore in questo caso il margine è arrotondato partendo da C1 fino a C2 sulla mola.

Realizzati i due modelli in gesso, l'arcata superiore e quella inferiore squadrate vengono messe, tramite morso in cera, in intercuspidazione.

Figura 2.25 Nelle immagini si notano le squadrature delle impronte superiore ed

inferiore con i relativi angoli di taglio.

A fine preparazione abbiamo i due modelli articolati nei quali 1/3 dell'altezza è dato dall'altezza degli incisivi, 2/3 dagli zoccoli e la regione relativa a gengiva superiore ed inferiore. Oppure presi i modelli singolarmente avremo 1/3 di altezza data dallo zoccolo e 2/3 da incisivi più tessuti molli.

(Hixon EH, Oldfather RE. 1958 Bibliografia n°13) (Joondeph DR, Riedel RA, Moore AW. 1970 Bibliografia n°14) (Tanaka, Johnson. 1974 Bibliografia n°15) (Andrews LF. 1996 Bibliografia n°16) (Moyers RE. 1973 Bibliografia n°17) (Platone E. 1984 Bibliografia n°18) (Tweed CHH. 1977Bibliografia n°19)

Figura 2.26 Nelle immagini si notano le impronte squadrate messe in occlusione. A

anche 72 mm. A destra si notano i rapporti dimensionali tra zoccolo, fornici ed elementi dentali di un’impronta e dell'altra.

Eventuali bolle ed imperfezioni sono sistemate con gesso liquido e solido in un mix a 50/50 messo con un pennellino.

I modelli vengono immersi in una soluzione lucidante per 30 minuti, lavati sotto acqua corrente e messi ad essiccare per 12 ore. Per finire vengono lucidati con un panno in modo da assumere un aspetto marmoreo.

Quando vengono inviati allo studio odontoiatrico i modelli hanno con sé l'etichetta con scritto nome, cognome, nome e cognome di un genitore se il paziente fosse minorenne, età espressa in mesi od anni; per concludere va anche riportata la data di realizzazione dei modelli per avere un punto di riferimento nel monitoraggio dei risultati terapeutici e per questioni medico-legali.

La conservazione dei modelli in gesso avviene in ambiente chiuso, tipicamente dentro buste di plastica, in modo da mantenere costante l'umidità, a temperatura ambiente.

2.2 Fili d'arcata

I fili d'arcata sono quei fili metallici che passano all'interno dei brackets ai quali vengono fissati mediante l'uso di gommini. Sono usati per esercitate le forze che andranno a muovere gli elementi dentali.

I fili presenti in commercio sono disponibili in varie forme, in modo tale da poter essere adattati meglio a quella tipica dell'arcata del paziente.

Le caratteristiche ideali dei fili ortodontici per garantire un ottimo corso del piano terapeutico sono:

 Ottima elasticità.

Viene intesa come la massima deflessione elastica o come il range di lavorabilità entro il quale, applicata una forza su di esso, il filo può tornare alla sua forma originale. E' data come

F (forza) / E (modulo elasticità)

Figura 2.27 Si può apprezzare un grafico con la Forza (“strain” in figura) espressa in Newton sull'asse delle ascisse, lo Stress espresso come Neuton / metri² sull'asse delle ordinate. Si noti come all'aumentare della forza il filo si deformi