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Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Tesi di Specializzazione
INTROITO DI SODIO E POTASSIO NELLA POPOLAZIONE ADULTA ITALIANA AFFETTA DA IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Relatore: Chiar.mo Prof. Giampaolo BERNINI
Candidato:
Valentina CARLI
2 INDICE Introduzione………pag 3 Metodo………....pag 8 Risultati………pag 14 Discussione………....pag 22 Appendice (1-2)………..pag 29 Tabelle (1-2-3-4)………pag 31 Figure (1A- 1B) ..………...pag 35 Bibliografia………..pag 37
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INTRODUZIONE
E’ ormai ben conosciuto l’impatto dell’assunzione di sodio con la dieta sui valori di pressione arteriosa (PA). Numerosi
studi epidemiologici hanno infatti dimostrato che l’introito di elevate quantità di sodio è associato all’aumento dei valori di pressione arteriosa e che quest’incremento aumenta con
l’aumentare dell’età [1-4]. Una dieta con basse
concentrazioni di sodio è risultata al contrario efficace nel
ridurre i valori di PA come dimostrato da una Cochrane
systematic review e dalla metanalisi di studi clinici controllati
e randomizzati che hanno preso in considerazione moderate
riduzioni della quantità di sodio assunto [5]. Lo studio DASH
ha dimostrato come una riduzione dell’introito di sodio determini un effetto additivo se associato alla dieta DASH,
ricca in frutta, verdura ed alimenti a basso contenuto di
grassi, nel ridurre i valori di PA sia nei soggetti normotesi
che in quelli affetti da ipertensione arteriosa [IA] [6]. Una
recente metanalisi ha inoltre dimostrato l’esistenza di una relazione diretta tra l‘eccessiva assunzione di sale ed il rischio di stroke e di eventi cardiovascolari totali [7].
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Pertanto, sulla base dei dati a disposizione, è possibile
individuare un rapporto causale tra l’eccessivo intake di
sodio, l’incremento dei valori pressori e l’aumento
dell’incidenza di malattie cardio-vascolari e di conseguenza emerge la necessità di elaborare strategie nazionali mirate a
ridurre la quantità di sodio assunta con la dieta al fine di
prevenire l’insorgenza di tali patologie e di contribuire ad un buon controllo della pressione arteriosa [8]. Come dimostrato
da numerosi studi indipendenti, un approccio preventivo di
questo tipo risulterebbe in grado di determinare una riduzione
significativa dei costi della sanità [9]. In Italia si è formato dal
2007 un Gruppo Interdisciplinare di Lavoro per la Riduzione
dell’Introito di Sodio (GIRCSI) che con la collaborazione di
otto società scientifiche (SIIA - Società Italiana
dell’Ipertensione Arteriosa, SINU – Società Italiana di
Nutrizione Umana, SIGENP - Società Italiana
Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica, SIE – Società Italiana di Endocrinologia, SIPREC - Società Italiana
per la Prevenzione Cardiovascolare, SIN – Società Italiana di Nefrologia, SISET - Società Italiana di Emostasi e Trombosi,
AIT- Associazione Italiana della Tiroide) ha posto le basi per
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manifestazioni scientifiche, iniziative educazionali e
programmi di valutazione del consumo abituale di sodio e
potassio (studio MINISAL) ed in accordo con il Ministero della
Salute, ha l’obiettivo di determinare una progressiva
riduzione del consumo di sale nella popolazione italiana (sito
internet: http://www.menosalepiusalute.it) [10]. Questo
risultato deve essere raggiunto gradualmente e in accordo,
al fine di evitare conflittualità, con l’industria alimentare e la ristorazione. Nell’ambito del programma denominato GUADAGNARE SALUTE, il primo obiettivo del Ministero è
stato quello di intraprendere una politica di riduzione del
contenuto di sale del pane e dei prodotti da forno. Appare
evidente come, alla base di un programma che ha lo scopo di
attuare politiche di intervento per una graduale correzione
dell’eccessiva assunzione alimentare di sodio, debba esserci una valutazione basale del consumo di sale nelle diverse
Regioni del Paese e del contenuto medio di sale dei prodotti
alimentari. Al momento non è infatti disponibile un’ indagine epidemiologica del consumo alimentare medio di sale nella
popolazione italiana ed in merito all’introito di sodio con la dieta nella popolazione affetta da ipertensione arteriosa.
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dallo studio MINISAL, i cui obiettivi sono stati quelli di
valutare il consumo medio giornaliero di sodio e potassio su
un campione rappresentativo della popolazione generale
italiana adulta (35-79 anni), della popolazione giovane di età
compresa tra i 6 e i 15 anni e della popolazione adulta affetta
da ipertensione arteriosa su base regionale.
I risultati relativi alla popolazione generale esaminata sono
stati recentemente riportati e hanno dimostrato che in tutte le
regioni esaminate, sia nelle donne sia negli uomini, l’introito quotidiano di sale è decisamente superiore e quello di
potassio alimentare è di molto inferiore ai rispetto ai valori
raccomandati. E’ stata inoltre evidenziata un’associazione diretta tra sovrappeso/obesità ed eccessivo introito di sodo
con la dieta [11].
Per quanto riguarda la valutazione eseguita sulla popolazione
affetta da ipertensione arteriosa, i dati ottenuti sono stati
analizzati nello studio MINISAL-SIIA , che ha valutato il
consumo abituale di sodio e di potassio in un campione
rappresentativo di soggetti ipertesi afferenti ai Centri per
l’ipertensione riconosciuti dalla SIIA nelle diverse regioni italiane. Il Centro di Rifermento Regionale per la diagnosi e
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Cura dell’Ipertensione Arteriosa dell’Università di Pisa, ha raccolto ed elaborato i dati inerenti la Regione Toscana.
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METODO
Studio di popolazione
Nell’intervallo di tempo compreso tra Gennaio 2010 e Maggio 2011, 47 Centri di Riferimento per l’Ipertensione Arteriosa riconosciuti dalla SIIA e distribuiti in 20 Regioni (Piemonte,
Liguria, Valle d’Aosta, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige, Veneto, Toscana, Emilia Romagna,
Umbria,Marche, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania,
Basilicata, Puglia, Sicilia, Calabria e Sardegna) hanno
partecipato ad uno studio nazionale denominato
MINISAL-SIIA; sono stati reclutati nel complesso 1284 pazienti ipertesi,
stabilmente in terapia antiipertensiva e già sottoposti allo
screening diagnostico e alla valutazione del danno d’organo. Dal totale dei soggetti reclutati, 42 sono stati esclusi per
l’inadeguatezza delle informazioni raccolte circa la storia clinica, la pressione arteriosa, le variabili antropometriche e la
raccolta delle urine; altri 10 sono stati esclusi per errori nella
raccolta diuresi delle 24 h (campioni inferiori a 500 ml) o nei
casi in cui creatininuria per kg di peso corporeo risultava
inferiore a 2 deviazioni standard rispetto alla media della
popolazione generale. E’ stato pertanto creato un database composto dai 1232 pazienti che sono stati inclusi nello studio
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(appendice 1) . I criteri di inclusione comprendevano il
trattamento antipertensivo (farmacologico o
comportamentale) stabile negli ultimi sei mesi, un precedente
screening per forme di ipertensione secondaria e la
valutazione del danno d’organo secondo le linee guida ESH/ESC 2007 [12]. E’ stato quindi proposto un questionario circa le abitudini alimentari, sono stati rilevati i principali indici
antropometrici, misurata la pressione arteriosa (PA) e
ottenuto da ciascun partecipante una raccolta diuresi delle 24
ore.
La raccolta dati relativi alle Regione Toscana è stata
coordinata dal Centro di Riferimento dell’Università di Pisa ed ha coinvolto SOD Cardiologia e Medicina Geriatrica -
Ospedale di Firenze, U.O. Medicina Interna –Ospedale Civile
Pescia, Ambulatorio Specialistico dell’Ipertensione- Ospedale civile Pistoia, Ambulatorio Specialistico Cardiologico –
Ospedale S. Donato Arezzo, U.O. Nefrologia –Ospedale
Versilia oltre al Dipartimento di Medicina Interna
dell’Università di Pisa. Sono stati reclutati in totale 111 pazienti.
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Il protocollo dello studio MINISAL-SIIA è stato approvato di
Comitati Etici locali e ciascun partecipante ha sottoscritto un
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PROCEDURE DELLO STUDIO
Pressione arteriosa e parametri antropometrici
La PA è stata misurata con apparecchi elettronici validati
secondo le linee guida ESH/ESC in soggetti in posizione
seduta da almeno dieci minuti. Sono stati utilizzati bracciali di
dimensioni adeguate rispetto alla circonferenza braccio dei
partecipanti, ed eseguite due misurazioni della PA a distanza
di due minuti in posizione seduta e 1 misurazione dopo due
minuti dall’assunzione dell’ortostatismo. Sono quindi stati definiti come soggetti con “PA controllata dalla terapia” quelli i cui valori medi di PA tra le misurazioni eseguite, sono risultati
inferiori a 140/90 mmHg.
L’indice di massa corporea è stato calcolato come il peso (kg) diviso il quadrato dell’altezza (m2). La circonferenza vita è stata misurata all’altezza dell’ombelico in soggetti in stazione eretta, con addome rilassato, braccia lungo i fianchi e piedi
uniti. La misurazione è stata eseguita con un metro flessibile,
12
Raccolta urine delle 24 ore
Il giorno del reclutamento ai pazienti sono state fornite
indicazioni dettagliate circa la modalità di raccolta diuresi ed
è stato consegnato un contenitore SARATED con capienza di
3 l. Una volta riconsegnato il contenitore, è stato registrato il
volume totale della diuresi e sono state prelevate, dopo aver
agitato il contenitore, quattro provette che sono state
immediatamente congelate: tre di queste sono state
mantenute a -30°C per la misurazione di sodio,potassio e
creatinina che è stata eseguita in modo centralizzato presso il
laboratorio di Napoli. La sodiuria e la potassiuria sono state
misurate mediante un potenziometro costituito da un
elettrodo ione selettivo mentre la creatinuria è stata
determinata mediante reazione di Jaffè utilizzando un
apparecchio ABX Pentra 400 (HORIBA ABX, Roma, Italia). Il
controllo della qualità è stata effettuato mediante specifici
campioni di riferimento ottenuti da UrichemGol BIO-DEV
(Milano, Italia). Gli errori tecnici dell’analisi sono risultati nell’ordine di 0.73% per il sodio, 1.16% per il potassio e 1.12% per la creatinina. Sono stati esclusi dall’analisi i campioni con diuresi delle 24h uguale o inferiore a 500 ml o
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risultato inferiore a 2 deviazioni standard rispetto alla media
della popolazione.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita usando il programma Statistical Package for Social Sciences (SPSS-PC versione
15; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). In relazione al
differenza statisticamente significativa della sodiuria, potassi
uria e creatininuria nelle 24 ore tra soggetti di sesso maschile
e soggetti di sesso femminile, l’analisi è stata effettuata separatamente in base al genere. Inoltre la relazione tra età
ed escrezione urinaria di sodio,potassio e creatinina è stata
stimata da ANOVA, mentre la relazione tra indice di massa
corporea, circonferenza vita e localizzazione geografica è
stata valutata dall’analisi della covarianza modificata per l’età. I risultati sono stati espressi come media e intervallo o
intervallo di confidenza 95% dove non diversamente indicato.
Valori di p <0.05 sono stati considerati statisticamente
14
RISULTATI
La popolazione è stata divisa in tre macroregioni Nord
(n=444), Centro (n=459) e Sud (n=381) in base alla
localizzazione geografica dei centri di provenienza ; le
principali caratteristiche dei 631 uomini (51% del totale, età
media 58.6±13.1) e delle 601 donne (49%, età media
59.9±12.4) inclusi nell’analisi e stratificati per aree geografiche sono riportati nella Tabella 1. Mentre non sono
state osservate differenze tra uomini e donne appartenenti a
diverse aree geografiche circa l’età, l’indice di massa corporea (IMC) e la circonferenza vita, la PA è risultata
lievemente ma significativamente inferiore nelle regioni del
Sud. In accordo con questo dato la frequenza di soggetti con
ipertensione arteriosa controllata è risultata maggiore nel Sud
del Paese (complessivamente 70% vs Nord 53% e Centro
57%).
Il 53% dei pazienti analizzati ha dichiarato di aver ricevuto dal
Medico di Medicina Generale il consiglio di ridurre l’introito di sale con la dieta, ma il 31% di loro ha ammesso una scarsa o
assente compliance alla prescrizione medica. Nessuna
15
dei partecipanti allo studio che hanno dichiarato di non aver
ricevuto nessuna indicazione in merito (p<0.001).
Al contrario non sono state osservate differenze
nell’escrezione urinaria di sodio tra i partecipanti allo studio che hanno dichiarato di aver ricevuto e quelli che non hanno
ricevuto indicazioni circa l’importanza della riduzione dell’introito di sodio con la dieta (153.9 mmol/24h, 95% I.C.. 148.1 a 159.7 vs 156.1, 95% I.C.: 150.8 a 161.5,
rispettivamente, p=0.578). Tuttavia, tra i pazienti che hanno
dichiarato di aver ricevuto consigli, una significativa riduzione
nell’escrezione di sodio nelle 24 ore si è osservata in quelli che hanno osservato le indicazioni fornite dal medico e non in
coloro che hanno dichiarato scarsa o assente compliance
(149.4 (145.1 a 154.5) vs 171.2 (160.9 a 181.6) mmol/24 h,
p<0.001).
Mentre complessivamente il volume medio della diuresi delle
24 ore è risultato simile negli uomini e nelle donne (1873
ml/24h, 95% I.C.: 1820 a 1926 vs 1890, 95% I.C. 1803 a
1916, p= NS), è stata osservata una differenza nella
creatininuria (1469 mg/24h, 95% I.C. 1424 a 1515, negli
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come atteso in relazione alla diversa massa muscolare
(Appendice 2). La distribuzione dell’escrezione urinaria delle 24 ore di sodio e potassio è rappresentata nelle Figure 1A e
1B. La sodiuria è risultata superiore a 85 mmol o 5 g/die (il
valore massimo di introito di sodio raccomandato) nel 90.5%
degli uomini e nel 81.4% delle donne. E‘ inoltre osservato che la metà degli uomini ha un’escrezione urinaria giornaliera di sodio compresa tra 120 e 164 mmol/die e il 50% delle donne
partecipanti allo studio presenta un’escrezione compresa tra 94 e 129 mmol/die. La differenza tra i due generi è risultata
statisticamente significativa e pari a 34 mmol/24h (20%,
p<0.001).
L’escrezione urinaria di potassio è risultata superiore a 100 mmol/l (il livello di introito di potassio raccomandato)
solamente nell’ 8.4% degli uomini e nel 5% delle donne. Nella metà degli uomini si è registrata un’escrezione media compresa tra 45.2 e 59.3 mmol/die e nel 50% delle donne
compresa tra 39.5 e 52.3 mmol/die. La differenza della
potassiuria tra i due generi è risultata pari a 7.4 mmol/24ore
(12%, p<0.001).
Il rapporto medio tra sodio e potassio è risultato pari a 2.99 e
17
triplo rispetto ai livelli desiderabili pari a 0.85. Solo l’1.6% della popolazione globale valutata ha mostrato un rapporto
sodio/potassio inferiore a 0.85 senza differenze significative
legate al sesso (1.7 e 1.5 rispettivamente negli uomini e nelle
donne).
La Tabella 2 illustra l’andamento correlato all’età delle variabili analizzate. L’escrezione di sodio si riduce progressivamente con l’età sia negli uomini (p per il trend <0.001) che nelle donne (p el trend = 0.015). Un andamento
simile, ma meno definito in particolar modo per gli uomini, è
stato osservato anche per l’escrezione del potassio. Anche i dati relativi alla creatininuria hanno mostrato una progressiva
riduzione con l’aumento dell’età sia negli uomini che nelle donne p per il trend <0.001), mentre un andamento opposto è
stato osservato in merito al volume delle diuresi delle 24 ore
in entrambi i sessi (p per il trend <0.05).
Come si può vedere dalla Tabella 3, esiste una correlazione
diretta, statisticamente significativa ed indipendente dall’età tra l’indice di massa corporea e l’escrezione urinaria di sodio nelle 24 ore sia negli uomini ce nelle donne (p per
l’andamento <0.01). Un’associazione diretta ma borderline è stato rilevato nelle donne tra l’IMC e la potassiuria (p=0.02)
18
mentre tale associazione non è risultata significativa nel
sesso maschile. La creatininuria è invece risultata correlata
direttamente con l’IMC (p<0.005) sia negli uomini che nelle donne, mentre una modesta e in alcuni casi assente
associazione è stato osservata tra l’IMC e la diuresi delle 24 ore.
Non sono inoltre state osservate differenze statisticamente
significative nell’escrezione urinaria di sodio, potassio e creatinina tra le diverse aree geografiche (Tabella 4).
L’analisi dei dati ha inoltre messo in evidenza una relazione diretta e statisticamente significativa tra la sodiuria e
l’aumento della PA diastolica negli uomini (r=0.110, p=0.006) ma non nel sesso femminile. In accordo con questo dato,
l’analisi di regressione ha mostrato un andamento statisticamente significativo tra l’incremento dei valori di PA diastolici e l’escrezione urinaria di sodio nelle urine delle 24ore negli uomini (p dell’andamento 0.007), ma l’aggiustamento per l’età e l’IMC ha ridotto significativamente l’associazione (p per il trend = 0.08). Al contrario non è stata riscontrata alcuna associazione con la PA sistolica.
19
Analogamente,non è stata osservata alcuna relazione tra la
potassiuria e la pressione arteriosa, mentre un’associazione
diretta sembra essere presente tra il rapporto
sodiuria/potassiuria e l’incremento dei valori di PA diastolica negli uomini (R=0.089, p= 0.025) ma non nelle donne;
quest’associazione viene indebolita in seguito
all’aggiustamento per età e IMC (p=0.071).
Non sono state osservate differenze nei pazienti con
pressione arteriosa controllata circa l’escrezione di sodio e di potassio con le urine nelle 24 ore.
In particolare per quanto riguarda la Regione Toscana sono
stati reclutati 111 pazienti. I dati ottenuti sono risultati in linea
con quelli nazionali, in particolare per quello che riguarda il
volume medio della diuresi nelle 24 ore (1952 ml), la
creatininuria (1143 mg/24 ore) e l’escrezione urinaria di potassio nelle 24 ore (60 mmol/24 ore) che anche nella
nostra Regione è risultata inferiore rispetto al limite di
riferimento; la sodiuria è risultata superiore al livello massimo
20
Umbromarchigiana, la Toscana ha registrato i valori inferiori
21
DISCUSSIONE
Questo studio rappresenta la prima indagine nazionale circa
l’introito di sodio e potassio con la dieta nella popolazione adulta italiana affetta da ipertensione arteriosa, e fa parte di
un programma nazionale denominato “GUADAGNARE SALUTE”, che ha lo scopo di ridurre l’intake di sale nella popolazione generale. Uno dei punti di forza dell’indagine è l’analisi della diuresi per determinare l’introito di sale con la dieta, come raccomandato dalla WHO e dall’European Salt Acion Network (ESAN) [19,25]. Oltre a ciò, un altro punto di
forza dell’indagine è rappresentato dall’elevata compliance della popolazione presa in esame che nel 95% dei casi ha
fornito e raccolto correttamente la diuresi delle 24 ore, come
dimostrato dal volume urinario e dalla creatininuria.
Quest’ultima è risultata in media pari a 1218 mg/24 ore (valutata globalmente negli uomini e nelle donne), valore che
rientra nel range di normalità della popolazione sana, con le
differenze attese nei due sessi in relazione all’età che riflettono la differenza nella massa muscolare tra uomini e
22
La quantità media di sale assunta con la dieta e stimata
attraverso la sodiuria nel campione di soggetti italiani affetti
da ipertensione arteriosa esaminato è risultato
complessivamente elevato, con una riduzione rispettivamente
del 10% negli uomini e del 20% nelle donne che hanno
dichiarato di seguire le indicazioni fornite dalla WHO circa il
limite consigliato di 5 g al giorno di sale. La differenza
osservata nei due sessi è in accordo con il diverso consumo
di cibo; tale dato viene anche confermato dalla minor quantità
di potassio assunta con la dieta nelle donne.
Non sono state osservate differenze nell’introito di sale con la dieta nelle diverse Regioni, ma solo un andamento
statisticamente non significativo per cui nelle Regioni del
Centro è stata riscontrata una minor assunzione di sale
rispetto al Nord ed al Sud.
I risultati della presente indagine posso essere comparati con
quelli recentemente ottenuti da un campione di popolazione
generale italiana nel contesto del programma
MINISAL-GIRCSI [11]. Questa indagine mostra che i pazienti affetti da
ipertensione arteriosa seguiti presso Centri di Riferimento per
l’ipertensione Arteriosa, presentano un introito di sodio solo lievemente inferiore rispetto alla popolazione sana generale,
23
e pari a 17 mmol (o 1 g) al giorno negli uomini e di 10 mmol
(0.6 g) al giorno nelle donne. Da un’indagine eseguita nel 1977 nella Regione Campania su un campione non
selezionato di uomini clinicamente sani, è stata riportata una
sodiuria media pari a 180 mmol/die [21]. Più recentemente,
nel 2002-2004 una valutazione eseguita dall’Olivetti Heart Study, ha riscontrato in un ampio campione di 940 uomini di
età compresa tra 33 e 82 anni, un introito medio di sodio con
la dieta pari a 203 mmol/die [23]. I risultati dello studio
MINISAL possono essere paragonati con quelli ottenuti dallo
studio INTERSALT (1985-1987), che ha analizzato campioni
provenienti da 52 paesi del mondo [4], ed al quale hanno
partecipato anche 4 gruppi di soggetti italiani provenienti da
Bassano, Gubbio, Mirano e Napoli nei quali è stata stimata
un’assunzione media di sale con la dieta superiore di 2-3 g rispetto a quella osservata nello studio MINISAL-SIIA sulla
popolazione italiana affetta da ipertensione arteriosa.
Un altro elemento rilevate emerso dl presente studio è la
relazione diretta osservata tra l’indice di massa corporea e l’introito di sale con la dieta. Questa osservazione è in linea con quanto già riscontrato dall’olivetti Heart Study nella popolazione in cui la sodiuria è correlata in maniera
24
statisticamente significativa con l’IMC e con gli altri parametri antropometrici e l’IMC è risultato essere il primo parametro indipendente dell’intake di sodio con la dieta [13]. Precedenti studi effettuati da altri gruppi hanno evidenziato che
l’anormalità del trasporto di sodio nel tubulo renale può verificarsi nei soggetti sovrappeso o obesi, verosimilmente in
relazione all’espansione del volume extracellulare e all’elevata sensibilità della pressione arteriosa al sodio [14-15]. Pertanto, la combinazione di elevato apporto di sodio
con la dieta ed alta sensibilità al sodio rappresentano senza
dubbio un preoccupante aspetto negli individui n sovrappeso
e obesi, ancor più rilevante di quanto lo sia per i soggetti
affetti da ipertensione arteriosa.
L’introito di potassio giornaliero con la dieta, stimato con la potassiuria, nella popolazione studiata nel programma
MINIAL-SIIA (2.5 g/die e 2.2 g/die rispettivamente negli
uomini e nelle donne) è risultata inferiore rispetto ai livelli
raccomandati dalle Istituzioni, incluso l’Istituto di Medicina delle Accademie degli Stati Uniti che raccomanda un apporto
almeno di 4.7 g/die [16], l’Expert Group on Mineral and Vitamins del Regno Unito che raccomanda una quantità di
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raccomanda una simile quota di assunzione (3.5 g per gli
uomini e 3.1 g per le donne) [18]. Non sono state riscontrate
sostanziali differenze tra la quantità media di potassio
assunta con la dieta dalla popolazione italiana affetta da
ipertensione arteriosa partecipante al presente studio e la
popolazione generale analizzata dal programma MINISAL
[11].
Circa uno su due dei partecipanti al sondaggio ha affermato
di non aver ricevuto consigli in merito al beneficio derivante
dalla riduzione dell’introito di sodio con la dieta dal proprio Medico di Medicina Generale. Questo è un dato
preoccupante per l’associazione dei medici di famiglia, i centri di riferimento per l’ipertensione arteriosa e in generale per le autorità dedicate alla salute pubblica. La
preoccupazione riguarda inoltre la scarsa compliance ai
consigli dietetici forniti,per cui è stata evidenziata solo una
differenza minima nella sodiuria di questi pazienti rispetto a
coloro che non hanno seguito la prescrizione medica.
Complessivamente questi risultati indicano la necessità di un
maggiore, più sistematico e responsabile impegno dei medici
26
arteriosa e dei professionisti della salute pubblica nella
raccomandazione della modificazione dello stile di vita ed in
particolare nell’introito di sodio con la dieta, attraverso una maggior stimolazione e motivazione dei pazienti ed adeguate
consulenze per il raggiungimento di risultati migliori.
In beve, nel campione di popolazione italiana affetto da
ipertensione arteriosa analizzato, il consumo giornaliero di
sale è risultato in media pari a 9 g/die, circa il doppio del
livello indicato dalla WHO (5 g/die). Tale livello è risultato
maggiore negli uomini rispetto alle donne, nei giovani rispetto
ai soggetti con età più avanzata e nei soggetti obesi rispetto
ai pazienti normopeso. Al contrario, l’introito di potassio è
risultato inferiore rispetto ai livelli raccomandati
indipendentemente dall’età, dal sesso e dl peso; tale dato suggerisce pertanto un insufficiente consumo di frutta e
verdura e dall’altra parte un eccessivo consumo di cibi salati nella popolazione affetta da ipertensione arteriosa. Emerge
pertanto un insufficiente impegno da parte dei funzionari della
sanità pubblica nel diffondere le raccomandazioni circa lo
stile di vita.
I risultati di questo studio suggeriscono pertanto che esiste
27
potrebbe migliorare il controllo della pressione arteriosa e
28
Appendice 1: reclutamento pazienti per lo studio
1284 pazienti reclutati
1239 pazienti
Informazioni inadeguate circa storia clinica, pressione arteriosa, indici antropometrici, raccolta urine 24 h (n=45)
Volume urine 24h inferior a 500 ml o creatininuria per Kg peso corporeo < 2 D.S.
rispetto alla media della popolazione generale (n=6)
1232 pazienti
29
Appendice 2
Sodiuria, potassiuria e creatininuria in relazione al sesso
Media 95% I.C. p Sodiuria Maschi (n = 631) 172.1 166.4 to 177.7 p<0.001 Femmine (n = 601) 137.7 132.8 to 142.6 Potassiuria Maschi (n = 631) 63.2 61.2 to 65.2 p<0.001 Femmine (n = 601) 55.8 53.7 to 57.9 Creatininuria Maschi (n = 631) 1469 1424 to 1515 p<0.001 Femmine (n = 601) 969 932 to 1005
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Tabella 1
Studio di popolazione
UOMINI
Variabili
Totale (n=631) Nord (n=217) Centro (n=247) Sud (n=167)
Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Età (anni) 58.6 (58-59.6) 19 - 89 58.3 (56.6-60.0) 22 - 80 59.4 (57.8-61.1) 21 - 89 57.7 (55.6-59.9) 19 - 87 IMC (Kg/m2) 27.8 (27.5-28.1) 19 - 45 27.6 (27.1-28.1) 19 - 45 27.6 (27.1-28.0) 20 – 42 28.3 (27.7-28.8) 19 – 43 Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 135.4 (134.1-136.6) 89 – 188 136.8 (134.6-138.9) 89 – 184 135.5 (133.5-137.5) 100 – 188 133.4 (131.0-135.7) 102 – 175 Pressione arteriosa diastolica (mmHg) 81.7 (80.9-82.5) 50 - 116 82.8 (81.5-84.2) 56 - 112 81.6 (80.4-82.8) 56 - 116 80.4 (78.8-82.0) 50 - 110 Frequenza cardiaca (bpm) 70.5 (69.7-71.4) 46 – 118 71.1 (69.5-72.6) 48 – 118 70.6 (69.2-71.9) 46 – 100 69.8 (68.2-71.3) 46 – 113 DONNE Variabili
Totale (n=601) Nord (n=192) Centro (n=231) Sud (n=178)
Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Media (95% IC) Range Età (anni) 59.9 (58.9-60.9) 25 - 89 60.1 (58.3-61.9) 28 - 84 60.4 (58.9-61.9) 30 - 89 59.0 (57.1-60.9) 25 - 88 IMC (Kg/m2) 27.6 (27.2-28.0) 16 - 45 26.6 (25.9-27.3) 16 – 41 28.2 (27.5-29.0) 18 – 45 27.9 (27.3-28.6) 20 – 39 Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 133.3 (132.0-134.6) 91 - 198 135.2 (132.8-137.6) 95 – 188 135.5 (133.4-137.6) 90 – 198 128.3 (126.0-130.5) 95 – 165 Pressione arteriosa diastolica (mmHg) 80.1 (79.3-81.0) 50 - 116 81.7 (80.2-83.1) 56 - 115 81.2 (79.9-82.5) 50 - 110 77.1 (75.5-78.6) 50 - 100 Frequenza cardiaca (bpm) 71.9 (71.1-72.7) 46 - 133 72.2 (70.6-73.7) 46 – 105 72.7 (71.3-74.2) 51 – 133 70.6 (69.3-71.9) 50 – 99
31
Tabella 2
Sodiuria, potassiuria, creatininuria, diuresi delle 24 ore in relazione a sesso ed età in quartili
UOMINI (n=631) Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Volume urine (ml/24h) Età
(quartili) Media 95% I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C.
I (n=174) 185.4 174.2 to 196.7 62.6 58.6 to 66.6 1652 1569 to 1735 1781 1685 to 1877 II (n=146) 174.0 162.0 to 185.9 66.1 61.7 to 70.5 1553 1462 to 1644 1857 1744 to 1971 III (n=154) 171.3 159.7 to 182.8 66.3 62.4 to 70.3 1466 1378 to 1555 1899 1785 to 2014 IV (n=157) 156.3 145.8 to 166.7 58.1 54.4 to 61.7 1190 1102 to 1278 1963 1858 to 2068 p for trend <0.001 0.196 <0.001 0.013
I quartile (range età): da 19 a 50 anni; II quartile: da 51 a 60 anni; III quartile: da 61 a 68 anni; IV quartile: da 69 a 89 anni
DONNE (n=601) Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Volume urine (ml/24h) Età
(quartile) Media 95% C.I. Media 95% C.I. Media 95% C.I. Media 95% C.I.
I (n=159) 145.4 134.5 to 156.3 59.1 54.3 to 63.8 1156 1073 to 1240 1768 1667 to 1869 II (n=154) 143.8 133.5 to 154.0 58.0 53.6 to 62.4 1002 927 to 1077 1823 1711 to 1936 III (n=152) 127.9 119.2 to 136.6 55.6 52.2 to 59.0 894 842 to 946 1924 1809 to 2039 IV (n=136) 132.8 123.8 to 141.9 49.8 45.9 to 53.6 794 725 to 863 1937 1812 to 2059 p for trend 0.015 0.002 <0.001 0.018
I quartile (range età): da 25 a 51 anni; II quartile: da 52 a 61 anni; III quartile: da 62 a 69 anni; IV quartile: da 70 a 89 anni
32
Tabella 3
Età, sesso, diuresi 24 ore, sodiuria, potassiuria e creatininuria in relazione a IMC in quartili
UOMINI (n=631) Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Volume urine (ml/24h) IMC
quartili Media 95% I.C. Media
95%
I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C. I (n=157) 165.3 154.0 to 176.5 62.2 58.1 to 66.2 1397 1309 to 1485 1954 1848 to 2161 II (n=158) 163.7 152.6 to 175.0 60.9 56.9 to 65.0 1420 1333 to 1508 1839 1733 to 1945 III (n=158) 173.6 162.4 to 184.8 65.4 61.3 to 69.4 1475 1388 to 1563 1865 1759 to 1971 IV (n=158) 185.6 174.3 to 196.8 64.4 60.3 to 68.4 1583 1495 to 1670 1831 1725 to 1938 p for trend 0.006 0.264 0.002 0.021
I quartile (IMC range): da 19.3 a 25.1; II quartile: da 25.1 a 27.4; III quartile:da 27.4 a 30.1; IV quartile: da 30.1 a 45.0 DONNE (n=601) Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Volume urine (ml/24h) IMC
quartili Media 95% I.C. Media
95%
I.C. Media
95%
I.C. Media 95% I.C. I (n=151) 124.5 114.9 to 134.1 53.7 49.6 to 57.8 928 859 to 998 1897 1785 to 2009 II (n=152) 126.9 117.4 to 136.5 53.0 48.9 to 57.1 905 835 to 974 1866 1755 to 1978 III (n=149) 148.1 138.4 to 157.7 56.7 52.6 to 60.9 985 915 to 1056 1849 1737 to 1962 IV (n=149) 151.8 142.1 to 161.4 59.9 55.8 to 64.1 1056 986 to 1126 1823 1717 to 1936 p for trend <0.001 0.020 0.004 0 .347
I quartile (IMC range): da 16.2 a 23.9; II quartile:da 23.9 a 26.9; III quartile: da 26.9 a 30.7; IV quartile:da 30.7 a 45.2
33
Tabella 4
Sodiuria, potassiuria, creatininuria e diuresi 24 ore in rapporto alle diverse aree geografiche
UOMINI Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Diuresi (ml/24h)
Regioni Media 95% I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C.
NORD (n=217) 176.8 167.3 to 186.3 62.1 58.5 to 65.6 1457 1374 to 1539 1932 1843 to 2020 CENTRO (n=247) 163.4 154.2 to 172.6 65.3 62.0 to 68.5 1524 1449 to 1599 1879 1792 to 1965 SUD (n=167) 178.7 167.7 to 189.7 61.6 57.8 to 65.5 1404 1326 to 1483 1788 1683 to 1893 P 0.054 0.267 0.114 0.121 Totale (n=631) 172.1 166.4 to 177.7 63.2 61.2 to 65.2 1469 1424 to 1515 1873 1820 to 1926 DONNE Sodiuria (mmol/24h) Potassiuria (mmol/24h) Creatininuria (mg/24h) Diuresi (ml/24h)
Regioni Media 95% I.C Media 95% I.C. Media 95% I.C. Media 95% I.C.
NORD (n=192) 141.8 133.2 to 150.4 57.0 53.2 to 60.9 1005 938 to 1073 1962 1861 to 2063 CENTRO (n=231) 132.6 125.2 to 140.0 55.8 52.8 to 58.8 983 923 to 1043 1839 1750 to 1928 SUD (n=178) 139.9 130.0 to 149.8 54.5 50.2 to 58.7 910 845 to 978 1776 1672 to 1880 P 0.262 0.641 0.119 0.033 Totale (n=601) 137.7 132.8 to 142.6 55.8 53.7 to 57.9 969 932 to 1005 1860 1803 to 1916
34
Figure 1 A
35
Figure 1B
Associazione correlata al sesso tra IMC, sodiuria e potassiuria
36
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