2 INDICE
Background ………...………pag.3
Riassunto ………pag.4
Caso Clinico ………...…………...pag. 4
Discussione ……….…………pag. 12
3 Background
La tendenza attuale nel trattamento chirurgico delle valvulopatie è quella di preferire le protesi biologiche a quelle meccaniche ed evitare così di ricorrere alla terapia anticoagulante orale a lungo termine con conseguente minor rischio sia trombotico che emorragico. Tuttavia, le protesi biologiche sono soggette a degenerare nel tempo, divenire disfunzionanti con conseguente stenosi e/o insufficienza valvolare1-4. La disfunzione di bioprotesi valvolare, quando sintomatica, ancora oggi riconosce come trattamento di scelta quello chirurgico3 ma l’età avanzata del paziente geriatrico e le numerose comorbilità spesso associate conferiscono un profilo di alto rischio operatorio di reintervento, talvolta addirittura proibitivo1-4 . Su queste basi, forti dell’esperienza e dei risultati del trattamento percutaneo delle valvole native5,6, trova un’indicazione ragionevole la correzione transcatetere delle bioprotesi valvolari degenerate, procedura denominata di “Valve-in-Valve” (VinV).
4 Riassunto
Verrà presentato un caso clinico di una doppia valve in valve (ViV) in una degenerazione protesica mitralica ed aortica, eseguita per via tran-apicale in una paziente di 87 anni, sottoposta nel 2001 a sostituzione mitralica ed aortica con due protesi biologiche, descrivendo con particolare attenzione non solo alla tecnica di impianto, ma anche il processo che abbiamo seguito per la scelta delle valvole utilizzate.
Caso Clinico
Donna di 81 anni con fibrillazione atriale in terapia con dabigatran, portatrice di PM per ipersensibilità seno-carotidea, affetta da interstiziopatia polmonare e lieve IRC (eGFR45 ml/min). Nel 2001 la paziente veniva sottoposta a sostituzione mitralica ed aortica con protesi biologiche CE Magna n 21 in posizione aortica e n 27 in posizione mitralica per endocardite. Nell’agosto del 2017, la paziente veniva ricoverata per scompenso cardiaco acuto, e durante il ricovero, veniva evidenziata la degenerazione di entrambe le protesi biologiche con steno/insufficienza grave ed ipertensione polmonare. In data 17 settembre 2017, la paziente giungeva al DEA per dispnea ingravescente e veniva ricoverata in Medicina.
Al ricovero la paziente presentava: - Hb: 8 g/dL,
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- proBNP: 7500 ng/ml,
- PO2: 54 mmHg, - Saturazione: 89%.
Fig. 1 - Rx torace al ricovero
La paziente veniva sottoposta a terapia anti-scompenso ed antibiotico-terapia L’ecocardiogramma evidenziava:
- FE 50%,
- Atrio sinistro dilatato (88 mL/m2),
- Protesi biologica aortica: G medio 26 mmHg, rigurgito intraprotesicomoderato/severo (VC 6 mm),
- Protesi biologica mitralica: rigurgito massivo intraprotesicoa direzione posteriore, stenosi severa (G med14 mmHg),
- Rigurgito tricuspidalico moderato con gradiente Vd/Ad 50 mmHg (PAPs 65 mmHg).
6 Fig. 2 - Ecocardiogramma al ricovero
L’Euro-score logistico risultava essere del 63,12% , e l’STS Mortality risultava pari al 26,15%. Veniva riunito l’Heart Team per valutare quale doveva essere la
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procedura più idonea a cui sottoporre la paziente (RE-DO o Valve in Valve trans-catetere). Per l’elevato rischio di re-intervento, veniva deciso di sottoporre la paziente ad una correzione transcatetere delle bioprotesi valvolari degenerate (TAVR: Transcatheter aortic valve replacement, TMVR: Transcatheter mitral valve replacement).
Veniva scelto un approccio trans-apicale per la possibilità di utilizzare con questo accesso, introduttori di grande calibro e di aggredire sia la valvola aortica che mitralica.
Il Planning pre-procedurale, momento fondamentale per consentire un ottimale svolgimento della procedura, richiedeva tre fasi:
- Conoscenza della valvole chirurgiche precedentemente impiantate; - Immaging: eco trans-toracico, eco trans-esofageo, angio-TC;
8 Fig. 3 – Immagini TC e scelta dei device trans-catetere
9 Fig. 4 – Ricostruzioni multiplanari alla TC
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In data 28/07/2017, veniva eseguita la procedura con accesso trans-apicale, e venivano impiantate una Sapien XT - 29 in sede mitralica ed una Sapien 3 – 23 in sede aortica.
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L’ecocardiogramma trans-esofageo, post-procedura, evidenziava: - FE 50%
- Valvola aortica: Gmed/max42/24 mmHg, non rigurgito - Valvola mitrale: G med5 mmHg, non rigurgito
- Vd/Ad 28 mmHg
- VCI 17 mm con normali escursioni respiratorie.
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La procedura VinV si è svolta senza complicanze, con buon risultato emodinamico finale, in particolare in termini di assenza di leak paraprotesici e di gradienti transvalvolari, come dimostrano i dati ecografici.
La paziente è stata dimessa dopo 7 giorni in buono stato, con miglioramento della classe funzionale e della sintomatologia dispnoica. Al follow-up ad 1 e 6 mesi si confermavano i dati sia clinici che ecocardiografici pre-dimissione.
Discussione
Negli ultimi anni sono stati descritti numerosi casi di VinV dimostrando la fattibilità tecnica della procedura7-10. Tuttavia è solo con la pubblicazione dei dati preliminari del Global Valve in-Valve Registry11 che si è potuta valutare l’efficacia e la sicurezza di questo tipo di procedura nella maggior parte dei pazienti trattati con risultati in termini di sopravvivenza ad 1 anno pari all’83.2%12.
Seppur in generale i risultati a 30 giorni e 1 anno siano incoraggianti, tre sono i veri limiti della procedura VinV in termini di sicurezza: la mal apposizione (15.3%) con conseguente insufficienza valvolare tale da dover reimpiantare una seconda valvola nell’8.9% dei casi, l’occlusione acuta del tronco comune (3.5%) con mortalità in questi casi maggiore del 50% e gli elevati gradienti pressori post-procedurali (28.4%)13,14
. Sussistono tuttavia delle predisposizioni al verificarsi delle seguenti
complicanze. Tra queste la presenza di bioprotesi stent-less, ovvero senza marker radio-opaco, oppure un insufficienza di bioprotesi pura che possono predire una più
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alta probabilità di insuccesso procedurale in termini di mal apposizione, proprio perché vengono da un lato a mancare i reperi anatomici per un corretto impianto e dall’altro la necessaria stabilità della protesi, dato l’aumentato flusso transvalvolare. Elevati gradienti transvalvolari post-VinV (gradiente medio >10 mmHg) sono più frequenti nelle disfunzione di bioprotesi con stenosi prevalente piuttosto che insufficienza: utilizzare in un contesto di stenosi di bioprotesi una protesi percutanea intraanulare (es. Sapien) oppure impiantare troppo in basso una protesi sopra-anulare (es. CoreValve) determina una probabilità maggiore di avere elevati gradienti post-impianto. Inoltre, alcune valvole biologiche (es. Mitroflow) si prestano maggiormente rispetto ad altre ad occlusione acuta del tronco comune e ciò per effetto meccanico; in tali casi è preferibile pertanto utilizzare valvole più basse (es. Sapien) che rimangono al di sotto del tronco comune. Tutte queste variabili, solo per considerarne alcune, devono essere valutate all’atto della decisione di fattibilità tecnica della procedura VinV e soprattutto al fine di decidere il dispositivo corretto. La procedura VinV deve essere quindi considerata come un’alternativa alla chirurgia in pazienti inoperabili. Pertanto se eseguita in centri esperti e con effettivo approccio multidisciplinare (cardiologo, cardiochirurgo, anestesista, radioogo), la procedura VinV deve essere presa comunque in considerazione. Conoscere prima dell’intervento l’anatomia del paziente, il tipo di valvola biologica preesistente e soprattutto conoscere ed avere a disposizione nel laboratorio di Emodinamica più valvole percutanee, ognuna con la sua peculiarità, permette di evitare e/o trattare con
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tecniche semplice eventuali complicanze prevedibili, ottenendo risultati sovrapponibili al comune trattamento percutaneo di valvola nativa. Ancora oggi mancano concrete e dirette evidenze in supporto della procedura di VinV contro il reintervento chirurgico; tuttavia, in coloro che non possono essere operati o che sono a rischio elevato, la procedura VinV è un’opzione concreta e con ottimo risultati.
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