Fast Track Surgery

(1)

Fast-Track: indicazioni e

risultati

Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini

Foto TRIESTE

Prof. Alessandro Balani

Riva del Garda, 14 aprile 2007

(2)

un po’ di storia

….

Il termine “Fast Track Surgery” viene

codificato alla fine degli anni ’90 da un

chirurgo danese

Henrik Kehlet

(3)

Che cos’è la

FAST TRACK ?

_{FAST TRACK ?}

“

Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001 Fast track surgery combines various techniques used in

the care of patients undergoing elective operations. The methods used include epidural or regional anaes thesia, minimally invasive techniques, optimal pain control, and aggressive postoperative rehabilitation, including early enteral (oral) nutrition and ambulation.

(4)

The combination of these approaches reduces the stress response and organ dysfunction and therefore greatly shorten the time required for full recovery.

“

Vantaggi della

FAST TRACK

_{FAST TRACK}

(5)

Fast track surgery: indicazioni

Ambulatory or 24 hour surgery

Extensive knee and shoulder reconstruction (laparoscopy/endoscopy)

Vaginal hysterectomy

Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy) Splenectomy (laparoscopy/endoscopy)

Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy)

Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy) Mastectomy

Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy)

Short stay surgery—1 to 4 days

Colectomy

Total hip and knee replacement Aortic aneurysmectomy

Pneumonectomy and lobectomy Radical prostatectomy

Peripheral vascular reconstruction

(6)

E allora come ?

Prima dell’intervento

_{Prima dell’intervento}

_{Consenso informato}_{Consenso informato}

_{Nessuna restrizione dietetica}_{Nessuna restrizione dietetica}

_{Nessuna preparazione intestinale}_{Nessuna preparazione intestinale} _{Nessuna pre-medicazione}_{Nessuna pre-medicazione}

Wind et al:

Wind et al: BJS 2006 BJS 2006

Holte et al:

Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

Kehlet et al:

(7)

Preparazione intestinale

“…

“… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with

significantly greater after bowel preparation with

polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, ,

but not after other types of preparation.

CONCLUSION: There is good evidence to suggest that CONCLUSION: There is good evidence to suggest that

mechanical bowel preparation using PEG should be omitted

before elective colorectal surgery. Other bowel preparations

should be evaluated by further large randomized trials…”

Slim K. et al.:

(8)

E allora come ?

Durante l’intervento

_{Restrizioni dei fluidi}_{Restrizioni dei fluidi}

_{Prevenzione attiva dell’ipotermia}_{Prevenzione attiva dell’ipotermia} _{Analgesia peridurale}_{Analgesia peridurale}

_{Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva}_{Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva} _{No SNG}_{No SNG}

_{No drenaggi}_{No drenaggi} Wind et al:Wind et al: BJS 2006 BJS 2006

Holte et al:

Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

Kehlet et al:

(9)

Fluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.Kehlet

K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al

(10)

Fluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.Kehlet

K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al

(11)

E allora come ?

Nel post-operatorio

_{Nel post-operatorio}



_{Mobilizzazione precoce “forzata”}



_{Nutrizione orale precoce}



_{No Morfina}



_{Uso di lassativi}



_{Precoce rimozione del catetere vescicale}

Wind et al:

Wind et al: BJS 2006 BJS 2006

Holte et al:

Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

Kehlet et al:

(12)

Kehlet Basse Badram Delaney Schwenk Basse Br J Surg Ann Surg Br J Surg Br J Surg Chirurg Ann Surg

1999 2000 2000 2001 2004 2005

n 16 60 50 60 64 30 30

age 71 (41-91) _{74 (33-94)} _{81 (70-93)} 44.5 (13-70) 66 (74-31) _{75 (57-90)} _{75 (58-85)}

Lap/open open open lap open lap+open open lap

anaesthesia PD PD PD PD PD Gastric tube no no no no no no Solid food 24h 24h 24h 24h 24h 24h First stool 48h (93%) 48h (95%) _{24h (58%)} 48h (66%) _48h _48h Hospital stay 2 (2-6) 3 (2-62) 2.5 (2-90) 4.3 (1-6) 4 (4-5) 2 (2-5) 2 (2-20) Anast. leakage 0 2 2 0 2 1 0 readmission 0 2 2 4 7 8 6

I “risultati” in letteratura

(13)

(14)

(15)

E noi come facciamo ?

• _{Nessuna preparazione intestinale + Probiotici}_{Nessuna preparazione intestinale + Probiotici} • _{Ingresso il giorno prima dell’intervento}_{Ingresso il giorno prima dell’intervento}

• _{Dieta priva di scorie fino a 12h prima}_{Dieta priva di scorie fino a 12h prima}

dell’intervento

• _{Profilassi TVP (eparina a basso peso}_{Profilassi TVP (eparina a basso peso}

molecolare + calze elastiche)

Preparazione all’intervento

(16)

• _{Anestesia generale tradizionale}_{Anestesia generale tradizionale} • _{Restrizione dei fluidi}_{Restrizione dei fluidi}

• _{Profilassi antibiotica short}_{Profilassi antibiotica short}

• _{Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva}_{Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva}

• _{Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)}_{Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)}

• _SNG_SNG_solo_solo_{se distensione gastrica e rimozione prima}_{se distensione gastrica e rimozione prima}

del risveglio

E noi come facciamo ?

(17)

E noi come facciamo ?

• _{Precoce mobilizzazione}_{Precoce mobilizzazione}

• _{Pompa ad infusione con Meperidina per 48h}_{Pompa ad infusione con Meperidina per 48h} • _{Monitoraggio VAS ogni 12h}_{Monitoraggio VAS ogni 12h}

• _{Rimozione catetere vescicale: 1° g.}_{Rimozione catetere vescicale: 1° g.} • _{Profilassi TVP: per 30 gg.}_{Profilassi TVP: per 30 gg.}

• _{Rialimentazione: d. liquida in 1° g.}_{Rialimentazione: d. liquida in 1° g.}

d. solida in 2° g.d. solida in 2° g.

• _{Dimissione: in 6°-8° g.}_{Dimissione: in 6°-8° g.}

(18)

La nostra esperienza in chirurgia

colo-rettale

(nov. 2003-marzo 2007)

_{(nov. 2003-marzo 2007)}

Ca colon Ca colon 128128 laparoscopiche laparoscopiche 4747 open open 8181 Ca retto-sigma Ca retto-sigma 211211 laparoscopiche laparoscopiche 161161 open open 50 Malattia diverticolare Malattia diverticolare 1313 laparoscopiche laparoscopiche 99 open open 4 4

(19)

La nostra strategia

Approccio laparoscopico sistematico

in elezione

eventuale

programmata

di necessità

Mini-laparotomia

conversione

(20)

Conversioni

Tasso di conversione 18.8% (41 casi)

Tipo di laparotomia:

 ombelico-pubica 28ombelico-pubica 28

 Pfannestiel 10Pfannestiel 10

(21)

Risultati

VL (217) VL (217) Open (135)Open (135) Degenza Degenza 8 gg ± 3.5 9 gg ± 4.2 Tasso di fistole Tasso di fistole 6.9% 5.1% Durata intervento

Durata intervento 146 min ± 20 183 min ±15

Ileostomia Ileostomia 40 9 Complicanze Complicanze chirurgiche chirurgiche 9 5 Complicanze mediche Complicanze mediche 14 18

(22)

Conclusioni

• Ottimamente tollerata dai pazienti _{Ottimamente tollerata dai pazienti}

• _{L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la}_{L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la}

degenza da 8-10 gg a 3-4 gg

• L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce _{L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce}

una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione

orale

• L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce _{L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce}

nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg

nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg • _{La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie}_{La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie}

e cardiologiche

• Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate _{Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate}

dal protocollo

Kehlet et al:

Kehlet et al: BJS 2000BJS 2000

Kehlet et al :

Kehlet et al : Br J Anaest 1997Br J Anaest 1997

Wind et al:

Wind et al: BJS 2006 BJS 2006

Holte et al:

(23)