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INDICE:
RIASSUNTO 2
INTRODUZIONE 4
PRIMA PARTE: BACKGROUND 5
1. SEPSI 5
1.1 Definizione………...…………5
1.2 Classificazione della sepsi neonatale ...………...8
2. LE SEPSI NEONATALI PRECOCI 8
2.1 Epidemiologia ……….….8 2.2 Eziopatogenesi ……….……….…...9 2.3 Fattori di rischio ……….……10 2.4 Manifestazioni cliniche ………...………...…11 2.5 Ruolo di PCR e PCT ………...………...………12 3. LO STREPTOCOCCO DI GRUPPO B 13 3.1 Cenni su GBS ………...13 3.2 Colonizzazione materna ………...…………...…14
3.3 Fattori di rischi per malattia da GBS ad esordio precoce……….…...15
3.4 Variazioni epidemiologiche delle EOS da GBS nell’ultimo secolo…..…….……15
3.5 EOS da GBS: diagnosi e terapia ……….………...16
4. LA PREVENZIONE DELLE EOS DA GBS 18
4.1 Linee guida ………...…..18
4.2 Vaccinazione: una possibile alternativa in futuro? ………....35
SECONDA PARTE: LO STUDIO SPERIMENTALE 36
5. OBIETTIVO _____ 36 6. MATERIALI E METODI 36 7. RISULTATI _____ _____ _ 39 8. DISCUSSIONI 53 9. CONCLUSIONI 60 BIBLIOGRAFIA 61
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RIASSUNTO
Introduzione:
Le sepsi neonatali costituiscono ancora oggi una importante causa di morbilità e mortalità nel neonato a termine e in maggior misura nel pretermine. Le infezioni del periodo neonatale vengono suddivise in sepsi precoci (early onset sepsis EOS) cioè quelle che esordiscono entro le prime 72 ore di vita e tardive (late onset sepsis LOS) con esordio dopo le 72 ore. Tale distinzione riflette differenze nella modalità di trasmissione dei patogeni e negli agenti eziologici coinvolti. In particolare le EOS sono dovute ad una trasmissione verticale, madre-figlio, dei germi e sono sostenute soprattutto dallo Streptococco di gruppo B (GBS), seguito da Escherichia Coli e Lysteria Monocytogenes.
Contro le EOS da Streptococco B il Center for Diseases Control (CDC) di Atlanta sin dal 1996 ha iniziato una strategia di prevenzione, incentrata sulla somministrazione di antibiotici nel peripartum in gravide a rischio. Dal 2002, ribadito nel 2010 con piccole modifiche, il CDC raccomanda lo screening universale mediante tampone vagino-rettale di tutte le gestanti al fine di individuare lo stato di portatrice del GBS. Tali donne devono essere sottoposte ad antibiotico profilassi intrapartum (intra-ante partum prophylaxis IAP), a meno che non vengano sottoposte a cesareo in assenza di travaglio di parto e a sacco amniotico integro, al fine di prevenire la trasmissione del germe al neonato.
Tale approccio ha portato ad una netta riduzione delle sepsi precoci da GBS: da incidenze superiori all’1/1000 nati negli anni ‘90 a tassi dello 0,3-0,4/1000 nati nel 2004.
Lo scopo della tesi è stato quello di valutare l’effettiva applicazione delle linee guida del 2002 del CDC nella nostra realtà pisana e gli effetti dell’applicazione o meno delle raccomandazioni sui neonati degenti presso la U.O. di Neonatologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Materiali e metodi:
Sono state analizzate in maniera retrospettiva 773 cartelle cliniche di partorienti degenti tra il 01/01/2012 e 30/06/2012.
Inoltre, abbiamo raccolto i dati di 178 questionari distribuiti alle madri di neonati ricoverati al Nido della U.O. di Neonatologia tra il 01/09/2013 e il 30/01/2014, per evincere alcune informazioni normalmente non presenti nelle cartelle cliniche.
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Risultati:
Per quanto attiene alla gestione della partoriente: a) su 118 pazienti in cui vi era indicazione alla profilassi solo nel 48% dei casi vi è stata una IAP adeguata; b) in 66 pazienti (10%) è stata somministrata una antibiotico profilassi non necessaria; c) nel 17,1% delle pazienti il tampone non è stato eseguito nella finestra temporale ottimale indicata da CDC (35-37 settimane di gestazione); d) nel 14% dei casi il tampone non era stato eseguito correttamente (solo vaginale anziché vagino-rettale); e) nel 31% dei casi, in presenza di tampone positivo per GBS, è stata somministrata terapia antibiotica orale durante la gravidanza, benché tale pratica sia sconsigliata dal CDC.
Per quanto riguarda, invece, i neonati, specificamente quelli nati a termine, l’80% dei nati da madri con indicazioni alla profilassi, ma in cui la IAP non era stata eseguita correttamente, sono stati sottoposti ad esami ematochimici e il 20% ha ricevuto un trattamento antibiotico. Tale dato risulta notevolmente più alto se paragonato ai neonati da madre con IAP completa (14% di esami e 6% di terapia antibiotica) o da madri senza indicazioni alla IAP (7% di esami e 3% di trattamenti antibiotici.
Per i neonati pretermine i dati sono di più difficile interpretazione in quanto una grande percentuale di prematuri viene sottoposta routinariamente ad esami ematochimici e ad antibiotico profilassi nei primi giorni di vita. Tuttavia anche in questo sottogruppo si è registrato un trend di incremento di esami e terapia antibiotica (IAP non eseguita o incompleta vs IAP non indicata o indicata, eseguita e completa: 97% sottoposti ad esami e 76% in terapia antibiotica vs 75% sottoposti ad esami e 60% in terapia antibiotica).
In tutto il periodo in esame si è registrato un solo caso di EOS da Streptococco B, in un neonato pretermine con tampone non noto e profilassi indicata ma non eseguita. L’esito del paziente è stato una completa guarigione senza alcun tipo di complicanza.
Discussione e conclusioni:
L’analisi effettuata ci ha permesso di evidenziare una non completa adesione alle linee guida nella nostra realtà. Tali discrepanze in parte risultano non correggibili, come ad esempio in caso di parto precipitoso, quando è evidentemente impossibile eseguire una profilassi completa. Tuttavia esiste una certa percentuale di errori che sono facilmente modificabili, come il metodo di esecuzione del tampone o le settimane di gestazione a cui viene effettuato. Questi errori diagnostico-terapeutici hanno comportato anche degli effetti sulla popolazione neonatale, come dimostrato dai dati raccolti. Una migliore gestione delle madri consentirebbe infatti un minor numero di accertamenti ematochimici nei neonati e un minor numero di
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terapie antibiotiche: tutto ciò a vantaggio di un contenimento dei costi e di una riduzione dei rischi connessi alla somministrazione di farmaci.
I dati ottenuti ci indicano che è necessario un ulteriore sforzo per implementare l’applicazione delle linee guida al fine di una più corretta gestione della gestante e per minimizzare gli effetti negativi che ciò comporta sulla popolazione neonatale.
INTRODUZIONE
Le sepsi neonatali costituiscono una delle principali problematiche nella gestione dei neonati, soprattutto in quelli pretermine.
Molto sforzi sono stati incentrati sul miglioramento della gestione del neonato colpito da sepsi, tuttavia risultano più efficaci gli interventi volti a prevenire la comparsa di infezioni. L’igiene delle mani, una corretta gestione dei presidi invasivi, un oculato uso degli antibiotici hanno permesso di ridurre l’incidenza delle infezioni nosocomiali. Più limitato è in raggio di intervento per le sepsi precoci, cioè quelle trasmesse dalla madre al neonato.
Tuttavia a partire dal 1996 il Center for Disease Control di Atlanta ha colto la gravità delle infezioni perinatali da Streptococco di gruppo B (GBS) a seguito della trasmissione del germe da madri portatrici ai propri figli. A seguito dell’analisi di un campione di più di 600.000 donne è emersa l’efficacia nel ridurre tale tasso di infezione di un approccio basato sullo screening universale per GBS delle donne gravide, mediante tampone vagino-rettale, seguito, nelle portatrici, da antibiotico profilassi intra-antepartum (IAP). Ad oggi tuttavia non sono disponibili approcci analoghi per altri batteri trasmissibili da madre a figlio.
Molto spesso si dà per scontato che le linee guida attualmente disponibili, come quelle del CDC del 2010 o le Raccomandazioni Regionali del 2012 della Toscana, vengano universalmente applicate alle gestanti. Tuttavia per avere conferma di ciò è indispensabile revisionare i dati disponibili nella propria realtà.
Questo spirito di ricerca ci ha portato a porci una domanda a cui abbiamo cercato di dare una risposta in questa tesi “le infezioni perinatali da Streptococco B sono davvero un problema risolto?”
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PRIMA PARTE: BACKGROUND
1. SEPSI
1.1 DEFINIZIONE
La definizione di sepsi del periodo prenatale ha da sempre rappresentato un problema: limitarla soltanto ai casi di infezioni batteriche o comprendere anche altri patogeni?
Includere esclusivamente i casi con emocoltura positiva, o anche le forme senza isolamento di patogeni?
Si è pure cercato di mutuare la definizione applicata agli adulti, tuttavia questa non comprende ed integra le peculiarità fisiopatologiche della popolazione pediatrica.
La soggettività dei criteri di definizione utilizzati ha quindi portato ad un estrema eterogeneità dei lavori scientifici con difficoltà ad interpretare i dati ottenuti.
Soltanto nel 2005 è arrivata la prima consensus conference internazionale sulla sepsi pediatrica: “Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics”. L’obiettivo principale di questo consensus è stato quello di dare delle definizioni e dei criteri universalmente validi per poter facilitare e standardizzare gli studi clinici e la valutazione degli stessi sull’efficacia di interventi terapeutici. Ne è scaturito una definizione di sepsi, intesa come un continuum, di quadri clinici che va dalla SIRS (sistemic inflammatory response syndrome), all’infezione, alla sepsi, alla sepsi grave, allo shock settico e fino alla sindrome da disfunzione multi-organo (MODS, multiple organ dysfunction syndrome). Le variabili cliniche adoperate per definire la sepsi tengono in conto peculiarità età specifiche dei segni vitali e dei dati di laboratorio. Di seguito nella tabella 1, sono state riassunte le le definizioni approvate dalla consensus conference.
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Tabella 1. Definizioni di consenso internazionale per la sepsi pediatrica
SIRSa
La presenza di almeno 2 dei 4 criteri seguenti, uno dei quali deve essere un’anormale temperatura o formula leucocitaria normale.
- Temperatura del nucleo corporeob > 38,5°C o < 36°C.
- Tachicardia: frequenza cardiaca media >2 DS al di sopra del normale per l’età in assenza di stimoli esterni, uso cronico di farmaci o stimoli dolorosi; Oppure aumento persistente non spiegato per più di 0,5 – 4 ore; Oppure in bambini < 1 anno di età brachicardia persistente per più di 0,5 ore
(frequenza cardiaca media < 10° percentile per l’età in assenza di stimoli vagali, farmaci β – bloccanti o cardiopatia congenita).
- Frequenza respiratoria >2 DS al di sopra del valore normale per l’età o necessità acuta di ventilazione
meccanica non correlata a malattia neuromuscolare o anestesia generale.
- Conta leucocitaria elevata o ridotta per l’età (non secondaria a chemioterapia) o > 10% di neutrofili immaturi
Infezione
Una sospetta o provata infezione (da coltura positiva, colorazione dei tessuti o test PCR) causata da un patogeno o da sindrome clinica associata con un’alta probabilità d’infezione. La prova
dell’infezione include risultati positivi, esami clinici, immagini o test di laboratorio (leucociti in un fluido corporeo sterile, viscerus perforato, radiografia del torace compatibile con polmonite, petecchie o eruzione cutanea porpora o porpora fulminante).
Sepsi
SIRS più un’infezione sospetta o provata. Sepsi grave
Sepsi più uno dei seguenti: disfunzione d’organo cardiovascolare o sindrome da dolore respiratorio acuto o due o più disfunzioni di un organo (tabella 3).
Shock settico
Sepsi associata a scompenso cardiovascolare (tabella 3).
a
Vedi la tabella 3 per la classificazione delle fasce d’età per le variabili fisiologiche ed i dati di laboratorio; bLa temperatura del nucleo corporeodeve essere misurata dal retto, vescica o con sonda su catetere venoso centrale.
Sono inoltre stati definiti di cut-off di normalità dei parametri vitali all’età (tabella 2) e i criteri di definizione della disfunzione multi organo (tabella 3).
Tabella 2. Segni vitali e variabili di laboratorio in rapporto all'età
Età Frequenza cardiaca
(battiti per minuto)
Frequenza respiratoria (respiri per minuto)
Leucociti PAS Tachicardia Brachicardia x 103/mm3 mmHg < 7 giorni > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 sett. < 1 mese > 180 < 100 > 40 > 19,5 o < 5 < 75 1 mese < 1 anno > 180 < 90 > 34 > 17,5 o < 5 < 100 2 - 5 anni > 140 NA > 22 > 15,5 o < 6 < 94 6 - 12 anni > 130 NA > 18 > 13,5 o < 4,5 < 105 13 - 18 anni > 110 NA > 14 > 11 o < 4,5 < 117 PAS, pressione arteriosa sistemica; NA, non applicabile.
7 Tabella 3. Criteri di definizione di disfunzione d’organo
Cardiovascolare
Nonostante l'infusione ev di un bolo di soluzione isotonica ≥ 40 ml/kg in 1 ora PA (ipotensione) < 5° percentile o PA sistolica DS per età
Oppure
Necessità di farmaci vasopressori per mantenere normale la PA (dopamina >5µg / kg/ min o dobutamina,
adrenalina, noradrenalina a qualsiasi dose)
Oppure 2 dei seguenti:
acidosi metabolica inspiegata (deficit di base > 5,0 mEq /L) incremento del lattato arterioso > 2 volte superiore alla norma oliguria: diuresi < 0,5 mL/ kg /h
tempo di refill > 5 secondi
differenza di temperatura centrale - periferica > 3 °C Respiratorio
PaO2 /FiO2 < 300 in assenza di patologia cardiaca cianogena o polmonare preesistente
Oppure PaCO2 > 65 mmHg o 20 mmHg sopra il valore basale
Oppure
Dimostrato fabbisogno o FiO2 > 50% per mantenere una saturazione ≥ 92%
Oppure
Necessità di ventilazione non - invasiva o meccanica non elettiva Neurologico
Glasgow Coma Score ≤ 1 l
Oppure
Cambiamento improvviso dello stato mentale con una diminuzione del GCS ≥ 3 punti dal valore precedente
Ematologico
Piastrinopenia < 80.000/ mm3 o diminuzione del 50% del valore massimo di PLT registrato negli ultimi
3 giorni (in pazienti con patologie oncoematologiche croniche) Oppure
INR ratio > 2 Renale
Creatina ≥2 volte oltre il limite superiore per l'età o 2 volte il valore di base Epatico
Bilirubina totale ≥ 4 mg/ dL (non applicabile ai neonati)
Tali definizioni necessiteranno in futuro di ulteriori revisioni, in base alle nuove evidenze scientifiche che verranno. L’obiettivo di tale consenso è stato quello di fornire una base comune da cui partire per poter studiare e diagnosticare la sepsi nei bambini. È opportuno, quindi, considerare tali definizioni come un “work in progress”, suscettibile di correzioni e perfezionamenti, in funzione delle nuove conoscenze che verranno acquisite in futuro.
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1.2 CLASSIFICAZIONE DELLA SEPSI NEONATALE
Le sepsi neonatale vengono suddivide in early-onset sepsis (EOS) e late-onset sepsis (LOS), cioè sepsi neonatale precoce e tardiva, a seconda del momento d’insorgenza. Originariamente il cut-off venne arbitrariamente fissato ad una settimana di età. Oggi sappiamo che una sepsi che esordisce entro 72 ore di vita è sicuramente una EOS, mentre una che esordisce dopo i 7 giorni è sicuramente tardiva. Tra 3 e 7 giorni di vita la distinzione risulta più complicata. Tale differenziazione non è un mero virtuosismo classificativo, ma riflette differenti modalità di trasmissione dei patogeni ed agenti eziologici differenti. Nella forma precoce vi è una trasmissione verticale di batteri, dalla madre al figlio, nella forma tardiva l’infezione è attribuita ad una trasmissione orizzontale del patogeno e quindi nosocomiale per i neonati ricoverati, acquisita dopo la nascita1. Fra i very-low birth weight (VLBW), cioè i neonati di peso molto basso alla nascita (inferiore ai 1500 grammi), generalmente le sepsi neonatali precoci si presentano nelle prime 72 ore di vita. Ciò per il maggior rischio di infezioni nosocomiali dopo i primi tre giorni di vita2 in una fascia di neonati particolarmente vulnerabili.
2. LE SEPSI NEONATALI PRECOCI
2.1 EPIDEMIOLOGIA
Il tasso di incidenza delle infezioni batteriche neonatali nei paesi industrializzati si attesta intorno al 0,5-8/1000 nati vivi.
Tuttavia tali percentuali aumentano sensibilmente in alcune categorie a rischio: neonati pretermine, neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN), immunodepressi, neonati da madre affetta da corioamniosite.
La precoce identificazione della sepsi e quindi il conseguente trattamento tempestivo risultano di fondamentale importanza per limitarne le complicanze.
Sebbene il tasso globale delle sepsi precoci in differenti casistiche oscilli tra il 15 ed il 50% vi sono dei germi associati a mortalità superiore, in particolare le infezioni a esordio precoce da GBS risultano gravi e con tassi di mortalità fino all’85%. Fortunatamente negli ultimi decenni la morbilità e la mortalità delle sepsi neonatali complessivamente risulta in riduzione, grazie al miglioramento delle cure ostetriche e neonatali e alle metodiche di prevenzione messe in
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atto. Grazie alla profilassi antibiotica intrapartum , l’incidenza della sepsi neonatale precoce da Streptococco di gruppo B è diminuita drammaticamente, ma nonostante ciò rimane comunque la causa principale di sepsi neonatale.
2.2 EZIOPATOGENESI
Come precedentemente accennato la distinzione tra EOS e LOS rispecchia differenti modalità di trasmissione ed agenti eziologici differenti.
Le modalità con cui un patogeno può colpire feto/neonato sono tre: per via trasplacentare (in utero), per via ascendente (intrapartum) o per via orizzontale (nel post-partum).
La patogenesi delle EOS è correlata ad infezioni del peripartum, soprattutto ascendenti, dalla flora vaginale alla cavità amniotica e quindi al feto.
Nella maggior parte dei casi il contagio avviene nelle fasi finali della gravidanza, cioè durante il travaglio o durante il parto. Alcuni batteri patogeni possono arrivare al feto per via transplacentare (per es. L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis), ma la maggior parte viene acquisita per via ascendente in utero oppure mentre il feto passa attraverso il canale del parto colonizzato da patogeni.
L’agente eziologico principale delle infezioni neonatali precoci è lo Streptococco di gruppo B (GBS). Tra gli altri agenti eziologici si riscontrano frequentemente l’E.coli, in aumento tra i VLBW3 e la Listeria monocytogenes. Tuttavia numerosi altri germi possono essere comunque isolati nelle EOS (tabella 4 ).
Tabella 4. Patogeni microbici associati alla sepsi neonatale precoce.
Patogeni microbici - Streptococco di gruppo B - Escherichia coli - Listeria monocytogenes - Streptococcus viridans - Enterococchi - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Altri Bacilli Gram-negativi
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2.3 FATTORI DI RISCHIO
Il rischio di EOS aumenta in presenza di alcuni fattori predisponenti i quali possono essere suddivisi in neonatali e materni/ostetrici.
Tra i fattori neonatali vi sono sicuramente la prematurità ed il basso peso alla nascita: neonati di età gestazionale <32 settimane e/o 1500 grammi hanno un tasso 3-10 volte superiore ai neonati a termine con peso adeguato. Le cause di questa aumentata incidenza di infezioni può essere ricondotta a molteplici elementi tra cui indubbiamente l’immaturità del sistema
immunitario e della barriera cutanea giocano un ruolo fondamentale. Non è tuttavia da dimenticare che una frequente causa di parto prematuro è l’infezione del tratto genitale
materno e ciò comporta un aumentato rischio di trasmissione verticale di patogeni al neonato. Sempre tra i fattori neonatali sono stati individuati la restrizione di crescita intrauterina ed il sesso maschile (M:F =2:1) come possibili fattori di rischio di EOS.
Tra i fattori materni/ostetrici sono stati identificati alcuni fattori che si associano a maggior rischio di trasmissione verticale di infezione:
- La rottura prolungata delle membrane (PROM) cioè quando la rottura del sacco ammiotico avviene più di 18 ore prima del parto.
- La colonizzazione del tratto retto-vaginale da parte dello Streptococco gruppo B. - La batteriuria da GBS
- L’endometrite - La corioamniosite
Quest’ultima evenienza, definita dalla presenza di almeno 2 fra i seguenti segni clinici: febbre intrapartum (T>38 °C), la leucocitosi materna (WBC>12.000/mm³) , tachicardia materna (FC>100 bpm), isteralgia, perdite vaginali maleodoranti e tachicardia fetale (FC>160 bpm)4, si associa a marcato incremento dell’incidenza di EOS.
Tabella 5. Fattori di rischio associati alla sepsi neonatale precoce.
Fattori di rischio
- Colonizzazione streptococcica materna di gruppo B
- Corionamniosite
- Rottura prematura delle membrane - Rottura prolungata delle membrane (>18 ore)
- Nascita pretermine (<37 sett.) - Gestazione multipla
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2.4 MANIFESTAZIONI CLINICHE
In considerazione della gravità della patologia, la diagnosi precoce di EOS è fondamentale, al fine di identificare i neonati a rischio e di somministrare il trattamento antibiotico tempestivamente. I neonati che si presentano con segni riferibili a sepsi sin dalla nascita sono universalmente trattati con terapia antibiotica empirica fin quando la sepsi non viene esclusa con certezza. Purtroppo i quadri così ben definiti sono rari e più spesso nella fasi iniziale della EOS i neonati sono asintomatici, o mostrare sintomi sfumati o aspecifici. Proprio in questa categoria di neonati si devono concentrare i maggiori sforzi diagnostici al fine di individuare precocemente coloro da trattare con terapia antibiotica senza incorrere nel rischio di “over-treatment”. Si deve cercare di identificare i neonati che abbiano una colonizzazione o una precoce batteriemia che possa evolvere in EOS.
Tra i sintomi di esordio si può ritrovare la letargia, una suzione meno valida, le crisi di apnea, la bradicardia e la termolabilità (ipo- o ipertermia). Mentre i nati a termine reagiscono alle infezioni batteriche più spesso con febbre, nel pretermine è più frequente il riscontro di ipotermia, a causa della transitoria disfunzione dei centri termoregolatori. Le incubatrici, però, stabilizzando la temperatura corporea, fanno perdere la rilevanza di questo segno clinico nella diagnosi di sepsi neonatale nei prematuri5. Altri sintomi e segni comprendono reperti neurologici (p. es. convulsioni, irritabilità, ipotonia), ittero non fisiologico, vomito, diarrea e distensione addominale.
I dati anamnestici materni in associazione all’esame obiettivo neonatale e agli esami di laboratorio, vengono utilizzati per selezionare i neonati da sottoporre ad una terapia antibiotica empirica, nel sospetto di una sepsi precoce6. Tali parametri portano tuttavia ad identificare a rischio circa il 15% dei nati a termine e dei pretermine di basso grado (≥35 settimane) e della quasi totalità dei pretermine di alto grado. Lo sviluppo di modelli predittivi multivariati potrebbe permettere una più accurata identificazione dei neonati a rischio e permettere una minore esposizione neonatale agli antibiotici. Risulta di fondamentale importanza l’individuazione di score che permettano di determinare la necessità di iniziare un trattamento prima che il risultato dell’emocoltura sia disponibile. La necessità di identificare marcatori di sepsi più idonei è evidenziata dal fatto che più di 3000 studi sono stati pubblicati a tal proposito con quasi 200 potenziali marcatori valutati7. Finora la ricerca di un score “ideale” è risultata vana e nessun marcatore ha raggiunto valore predittivo ottimale. Ad oggi,
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il giudizio clinico e l’integrazione di diversi parametri di laboratorio rimane l’unica possibilità per una diagnosi precoce.
Sebbene l’emocoltura rappresenti il gold standard per la diagnosi di sepsi neonatale, ha un problema di bassa sensibilità, in quanto fino a un’emocoltura su cinque può risultare negativa nonostante la presenza di sepsi8 e vi è un lungo tempo di latenza prima della positivizzazione della coltura.
2.5 RUOLO DI PCR E PCT
La PCR (PROTEINA C-REATTIVA) raggiunge livelli ematici elevati in caso di infezioni, reazioni infiammatorie e danni o necrosi tissutali. Raggiunge il picco massimo di concentrazione circa 48 ore, dopo la stimolazione epatica da parte dei mediatori. Ha un tempo di dimezzamento di 8-9 ore9, con normalizzazione dei valori entro 5-10 giorni dalla risposta dell’infezione alla terapia antibiotica. Il valore predittivo negativo, in presenza di PCR normale, è elevato. Quindi la PCR è molto utile per escludere una sepsi neonatale, permettendo, con relativa sicurezza, l’interruzione di un’eventuale terapia antibiotica empirica intrapresa. Determinazioni seriali dei valori di PCR possono incrementare la sensibilità, oltre a rappresentare un utile monitoraggio della risposta alla terapia nei neonati settici. La PCR ha una sensibilità abbastanza alta per la sepsi neonatale ma con alcuni importanti limiti: oltre a positivizzarsi relativamente tardi rispetto all’inizio dell’infezione, non è sufficientemente specifica, con un’elevazione in vari condizioni non infettive. Sensibilità e specificità vengono molto influenzate dal cut-off utilizzato che convenzionalmente viene spesso fissato a 1 mg/l.
LA PCT (PROCALCITONINA): è un reattante della fase acuta prodotto sia dagli epatociti che dai macrofagi. Le concentrazioni sieriche della PCT iniziano ad aumentare 4 ore dopo l’esposizione alle endotossine batteriche, con picco dopo 6-8 ore. Il tempo di dimezzamento è di 25-30 ore. Nelle prime ore di vita vi è un fisiologico innalzamento della PCT che raggiunge un picco a 24 ore e ritorna a valori basali entro le 48 ore. La PCT aumenta apprezzabilmente nelle infezioni batteriche sistemiche e nelle enterocoliti necrotizzanti. L’aumento della PCT è più rapido di quello della PCR, per questo è un marcatore molto utile sia per la diagnosi precoce di EOS che per valutare la risposta al trattamento. Inoltre valori più alti di PCT sembrano essere associati a quadri clinici più gravi e quindi può avere anche una funzione prognostica In contrasto alla PCR, nei casi di trauma, infezioni virali, aspirazione di meconio
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e ipossiemia non si hanno aumenti significativi dei valori di PCT. La sensibilità e la specificità di PCT varia, a seconda degli studi, rispettivamente, tra l’83-100% e il 70-100%10
, per cui sembrerebbe maggiore rispetto alla PCR o all’IL-6. Tuttavia anche la PCT presenta dei limiti, risultando aumentata nei neonati che richiedono rianimazione e in quelli nati da madri affette da corioamniosite in assenza di infezione neonatale10. In neonati sani è stato dimostrato che le concentrazioni della PCT sono influenzate dalla colonizzazione materna da GBS e dalla rottura prolungata delle membrane (≥ alle 18 ore)11
. Il cut-off convenzionalmente utilizzato è 1µg/l.
3. LO STREPTOCOCCO DI GRUPPO B
3.1 CENNI SU GBS
Gli streptococchi sono batteri sferici gram-positivi disposti in coppie o catenelle.
Sono capsulati, immobili, asporigeni, ossidasi e catalasi negativi. La crescita è favorita dall’arricchimento dei terreni solidi con sangue e dall’incubazione in atmosfera di CO2 al 5%.
Il genere Streptococcus comprende un gruppo eterogeneo di microrganismi, tra cui lo Streptococco B (S.agalactiae) responsabile delle sepsi precoci in epoca neonatale.
In base ad alcuni antigeni polisaccaridici che partecipano a formare la sua capsula lo S.agalactiae è attualmente suddiviso in 9 sierotipi differenti (Ia, Ib, II- VIII) di cui il tipo III sembra quello dotato di maggiore patogenicità.
È un costituente comune della microflora genitale, con serbatoio primario localizzato nel tratto gastrointestinale inferiore, da cui può colonizzare ad intermittenza le vie genitali o urinarie
Il GBS è responsabile di infezioni invasive in donne in gravidanza o dopo il parto12,13,14 e negli adulti più anziani, ma la massima incidenza si registra in età pediatrica12.
Nel neonato, l’infezione da GBS ha distribuzione bimodale. La forma precoce, a trasmissione verticale, si manifesta durante la prima settimana di vita, generalmente con esordio dei sintomi entro le prime 12-24 ore di vita. Raramente viene acquisita dal neonato per via transplacentare; più tipicamente la trasmissione è ascendente, per risalita del germe e aspirazione di liquido amniotico contaminato, con una correlazione direttamente proporzionale fra la durata della rottura delle membrane e il rischio di infezione. Infine il neonato può infettarsi mediante il contatto con secrezioni vagino-anali infette nel passaggio
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attraverso il canale del parto. I nati esposti attraverso questa ultima via generalmente si colonizzano, ma non sviluppano malattia.
L’infezione tardiva (cosiddetta “late-onset” o LOS) compare dai 7 ai 90 giorni di vita, generalmente con un acme alla fine del primo mese o l’inizio del secondo. Dà luogo a meningiti, sepsi o più raramente a infezioni focali (a carico delle ossa, delle articolazioni, dei tessuti molli, ecc.). La trasmissione in questo caso è di tipo orizzontale.
3.2 COLONIZZAZIONE MATERNA
Negli Stati Uniti lo GBS viene isolato nel 10-40% delle gravide, mentre in Europa la colonizzazione sembra meno frequente (15-30%)15. La stima della colonizzazione è comunque fortemente influenzata da fattori quali la popolazione esaminata, le modalità di raccolta del tampone e i metodi colturali utilizzati. Popolazioni appartenenti ad etnie diverse hanno differenti frequenze di colonizzazione: studi trasversali statunitensi hanno
dimostrato che la frequenza è più alta nelle donne ispaniche, caraibiche od afro-americane rispetto alle bianche o alle asiatiche16. Si distingue una colonizzazione ad alta carica (cosiddetta colonizzazione “densa” o “heavy”), svelata nei comuni terreni di coltura in agar-sangue ed associata all’84% circa delle infezioni neonatali precoci. La colonizzazione heavy influenza l’outcome della gravidanza, con maggior rischio di rottura di membrane, di parto pretermine o di basso peso neonatale17. La colonizzazione a bassa carica, o “light”, svelabile solo con terreni selettivi, interessa circa 1/3 delle gravide ed è responsabile del 13% circa delle infezioni precoci18 (Tabella 5).
Tabella 5. Relazione tra colonizzazione vaginale materna intrapartum e insorgenza di infezione (da Benitz WE 2002, modificata).
Stato di rischio Prevalenza (%) Trasmissione dell’infezione precoce
Odds ratio Casi d’infezione /100 nati GBS 85,3 0 1,00 2,7 Colonizzazione light 4,7 9,5 97,1 13,2 Colonizzazione heavy 10 23,9 247 83,9 Colonizzazione in toto 14,7 19,9 204 97,3
La colonizzazione generalmente non produce sintomi e può essere continua, transitoria o intermittente. È stato di recente evidenziato come alcune donne persistentemente colonizzate
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possano presentare fluttuazioni nel tempo della densità di colonizzazione che ne rendono difficoltosa l’identificazione. A tal proposito importante anche la sede in cui viene strisciato il tampone. Quando lo GBS è isolato dal retto indica colonizzazione più stabile e persistente19. Rispetto alla cervice, il terzo inferiore della vagina è la sede che permette di identificare un maggior numero di portatrici. Quanto più le colture sono raccolte nelle ultime fasi della gravidanza, tanto più concordano con la colonizzazione al momento del travaglio20,21 .
3.3 FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIA DA GBS AD ESORDIO PRECOCE
Oltre alla colonizzazione materna con GBS, altri cinque fattori incrementano il rischio di infezione ad esordio precoce: 1) il travaglio o la rottura di membrane prima del termine (< 37 settimane), con rischio inversamente proporzionale all’età gestazionale; 2) la rottura prolungata delle membrane (cioè la rottura che precede di oltre 18 ore il parto); 3) la febbre in travaglio (T° ≥ 38°) non giustificata da affezioni extrauterine; 4) la batteriuria da GBS in gravidanza; 5) l’avere avuto in precedenza un nato affetto da infezione invasiva da GBS. A ribadire, comunque, l’importanza fondamentale della colonizzazione materna nella patogenesi della EOS da GBS, è la constatazione che donne con fattori di rischio ma screening prenatale negativo hanno un rischio di trasmissione molto inferiore rispetto alle donne colonizzate ma senza fattori di rischio (0,9/1.000 vs 5,1/1.000) e probabilmente anche in quest’ultimo caso da attribuire a risultati dei tamponi falsamente negativi. Un rischio altissimo hanno infine i nati da madre colonizzata con uno o più fattori di rischio (40,8/1.000)22.
3.4 VARIAZIONI EPIDEMIOLOGICHE DELLE EOS DA GBS NELL’ULTIMO SECOLO
Negli anni ‘70, lo Streptococco di gruppo B è divenuto la principale causa infettiva di morbilità e mortalità neonatale precoce negli Stati Uniti23, con incidenze che, negli anni ‘80, raggiungevano 3/1000 nati vivi e una mortalità intorno al 50%1. In epoca pre-profilassi l’incidenza annuale della forma precoce negli USA oscillava tra 0,76 e 5,46/1.000 nati24
. Negli anni ‘90, grazie ai grandi sforzi effettuati per la messa in opera di strategie e protocolli per la prevenzione, l’incidenza della malattia è stata notevolmente ridotta, ma non azzerata, passando a 1,7 casi ogni 1000 nati vivi nei primi anni ’90 e a 0,34-0,37 casi per 1000 nati vivi
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negli ultimi anni25. Questa ulteriore riduzione è merito del passaggio dalle strategie di prevenzione raccomandate nel 1996, all’approccio con screening universale raccomandato nel 2002, modificato poi nel 201026.
Anche la mortalità è scesa dal 50% negli anni ‘70 al 4%- 6% negli ultimi anni, soprattutto grazie ai progressi delle cure in neonatologia27. Nei pretermine, tuttavia, la mortalità è più elevata, con tassi di circa il 20% e fino al 30% tra quelli di età gestazionale ≤ 33 settimane, rispetto al 2% - 3% tra i neonati a termine27.
Per quanto riguarda le informazioni relative alla realtà italiana vi sono dati limitati; in uno studio emiliano, nel periodo 2003-2005 sono stati osservati 56 casi di infezione invasiva da GBS su 112.933 nati, pari allo 0,50/1.000. Le EODs (Early Onset Diseases) sono state 30 (0,27/1.000 nati vivi), mentre le LODs (Late Onset Diseases) 26 (0,23/1.000)28.
Figura 1. Incidenza di infezioni precoci e tardive da GBS suddivise per anno nelle aree di sorveglianza attiva statunitensi (modificata da CDC 2005)
3.5 EOS DA GBS: DIAGNOSI E TERAPIA
Per l’individuazione della malattia da streptococco di gruppo B ad esordio precoce occorre tener conto del quadro clinico del neonato, della presenza di fattori di rischio materni e della esecuzione o meno della terapia antibiotica intrapartum. La diagnosi di infezione invasiva viene posta in caso di positività delle colture ottenute da liquidi corporei normalmente sterili (sangue, liquor, liquidi prelevati da cavità sierose), mentre l’isolamento del germe da cute o
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superfici mucose (essudato auricolare, congiuntivale, nasofaringeo, liquido di lavaggio bronchiale, succo gastrico) permette il sospetto clinico ma non accerta l’infezione. Per una diagnosi rapida di infezione può essere ricercato il polisaccaride dello streptococco B tramite anticorpi legati a particelle di latex. La determinazione può essere eseguita su sangue, liquor o urina e non è influenzata da una eventuale terapia antibiotica, tuttavia il test urinario presenta troppi falsi positivi e viene per lo più sconsigliato29. La proteina C reattiva non sembra un marker precoce né specifico, ma può documentare la risposta alla terapia antibiotica, guidarne la durata e fornire informazioni prognostiche30.
Terapia
La terapia antibiotica in caso di sospetta infezione precoce deve iniziare con l’associazione di ampicillina ed aminoglicoside, che garantisce una copertura contro la maggior parte dei patogeni ed un effetto battericida sinergico contro lo streptococco. I dosaggi e la durata della terapia variano in base alla sede di infezione (tabella 6).
Tabella 6. Terapia antibiotica suggerita in caso di infezione invasiva (modificata da Baker CJ, 1997)
Tipo d’infezione Dosi antibiotiche (kg/d) Durata della terapia
Sospetta meningite (terapia iniziale empirica)
Ampicillina (300 mg/kg/d) + gentamicina (5-7 mg/kg/d, oppure
secondo il peso nel pretermine)
Finché non è determinata la sterilità del liquor e la suscettibilità alla Penicillina Sospetta sepsi (terapia iniziale
empirica)
Ampicillina (150 mg/kg/d) + gentamicina (5-7 mg/kg/d, oppure
secondo il peso nel pretermine)
Fino a negatività dell’emocoltura e normalizzazione dei markers
di laboratorio Batteriemia Ampicillina (dosi come nella
sepsi) oppure Penicillina G (200.000 U/kg/d) 10 giorni Meningite Penicillina G (400.000-500.000 U/kg/d) Almeno 14 giorni Artrite Penicillina G (200.000-300.000 U/kg/d) 2-3 settimane Osteomielite Penicillina G (200.000-300.000 U/kg/d) 3-4 settimane Endocardite Penicillina G (200.000-300.000 U/kg/d) 4 settimane
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4. LA PREVENZIONE DELLE EOS DA GBS
4.1 LINEE GUIDA
L’uso della profilassi antibiotica endovenosa intrapartum per prevenire la malattia precoce da GBS nel neonato è stata studiata per la prima volta nel 1980. Trials clinici e studi osservazionali, adeguatamente disegnati, hanno rivelato che la profilassi antibiotica intrapartum riduce la trasmissione verticale dello Streptococco di gruppo B31,32,14, o conferisce protezione contro la malattia precoce14, 31. L’efficacia di tale approccio tra i nati da madri che hanno ricevuto profilassi intrapartum è intorno all’86-89%26,33.
Agenti utilizzati per la profilassi antibiotica intra-partum
L’efficacia sia della penicillina che dell’ampicillina somministrate per via endovenosa intrapartum è stata dimostrata in diversi trials clinici, tuttavia la penicillina avendo uno spettro d’azione più limitato potrebbe indurre minori resistenze batteriche. Il dosaggio di penicillina ed ampicillina usato per la profilassi intrapartum contro lo GBS mira a raggiungere rapidamente adeguati livelli nel circolo fetale e nel liquido amniotico e nel contempo ad evitare livelli sierici potenzialmente tossici nella madre e nel feto34,35. Sebbene l’esatta durata della terapia antibiotica necessaria per prevenire la trasmissione verticale dello GBS sia stata ampiamente discussa, si è evidenziato che gli antibiotici beta-lattamici per la profilassi contro GBS somministrati per un periodo ≥ 4 ore prima del parto sono altamente efficaci nel prevenire la trasmissione verticale e la malattia da GBS ad esordio precoce33. Trattamenti di durata inferiore con antibiotici appropriati possono comunque assicurare una certa protezione; in particolare, i dati relativi alla colonizzazione suggeriscono che una durata ≥ 2 ore prima del parto può conferire una certa protezione36.
Sebbene ampiamente utilizzata, non è stata invece verificata l’efficacia di una terapia antibiotica alternativa alla penicillina ed ampicillina (comprendente cefazolina, eritromicina, clindamicina, vancomicina) in neonati la cui madre fosse allergica alle penicilline.
Antibiotico-resistenza dello GBS
L’ampio uso della profilassi antibiotica intrapartum per la prevenzione della sepsi precoce da GBS ha incrementato l’interesse verso lo sviluppo di antibiotico-resistenza tra i ceppi di GBS. Lo GBS continua ad essere sensibile alla penicillina, all’ampicillina, alle cefalosporine di prima generazione37,38,39. Comunque, sono stati descritti casi di aumento delle MIC (concentrazioni minime inibenti) di penicillina e ampicillina per alcuni ceppi.
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La proporzione di ceppi di GBS che mostrano resistenza in vitro alla clindamicina o all’eritromicina è invece aumentata negli ultimi 20 anni. Nei lavori pubblicati tra il 2006 ed il 2009 la prevalenza della resistenza tra i ceppi invasivi di GBS isolati negli USA varia dal 25 al 32% per l’eritromicina e dal 13 al 20% per la clindamicina39,12. Per questo, l’utilizzo di eritromicina come profilassi antibiotica non è sensato. La resistenza all’eritromicina è associata frequentemente, ma non sempre, alla resistenza alla clindamicina. Uno studio longitudinale sulla sepsi precoce da GBS ha dimostrato che, mentre la frequenza globale della malattia da GBS ad esordio precoce decresceva nel tempo, nello stesso periodo aumentava la proporzione di malattia causata da ceppi di GBS eritromicino-resistenti; comunque l’incidenza della sepsi da GBS antibiotico-resistente ad esordio precoce è rimasta stabile.
Linee guida
Le prime linee guida della CDC del 1996 raccomandavano la scelta tra due approcci per l’identificazione delle donne che dovevano ricevere la profilassi antibiotica intrapartum: quello basato sui fattori di rischio o quello basato sullo screening colturale40. Il metodo basato sui fattori di rischio identificava le candidate alla chemioprofilassi intrapartum in base alla presenza di uno dei seguenti fattori di rischio: parto pretermine (<37 settimane), temperatura corporea ≥ 38°C durante il travaglio; rottura delle membrane ≥ 18 ore. Il metodo basato sullo screening colturale ricercava la colonizzazione vaginale e rettale da GBS tra la 35a e la 37a settimana in tutte le donne gravide. Alle donne colonizzate era proposta l’antibioticoterapia all’inizio del travaglio o al momento della rottura delle membrane, se questa avveniva prima del travaglio. Per entrambe le strategie, la terapia antibiotica era raccomandata alle donne che presentavano batteriuria da GBS in qualsiasi fase della gravidanza in corso e alle donne che avevano partorito precedentemente un bambino che presentava malattia invasiva da GBS ad esordio precoce. Uno studio basato su un’ampia popolazione condotto negli anni 1998-99 ha dimostrato la superiorità dello screening colturale rispetto all’approccio basato sui fattori di rischio per la prevenzione della malattia precoce da GBS26. Il tampone vagino-rettale infatti consentiva l’identificazione di un maggior numero di donne a rischio di trasmettere lo streptococco ai propri neonati; inoltre le donne con una coltura prenatale positiva per lo GBS avevano maggior probabilità di ricevere l’antibiotico profilassi intrapartum rispetto alle donne con indicazioni alla chemioprofilassi basate sui fattori di rischio. Nel 2002 le linee guida del CDC per la prevenzione dello GBS sono state aggiornate con la raccomandazione ad effettuare lo screening universale basato sulle colture per individuare le donne da sottoporre a chemioprofilassi anti-streptococcica intrapartum41. In caso di gestanti di cui non era noto lo
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stato di colonizzazione da GBS al momento del parto il CDC raccomandava che fossero trattate in base alla presenza dei fattori di rischio intrapartum. Le linee guida del 2002 raccomandavano inoltre che, se lo stato di colonizzazione per lo GBS della gravidanza in corso non era noto e se l’inizio del travaglio o la rottura delle membrane si verificavano prima della 37^ settimana di gestazione, con un reale rischio di parto pretermine, si doveva eseguire lo screening per lo GBS e iniziare la profilassi antibiotica intrapartum in attesa del risultato dell’esame colturale. La batteriuria materna da GBS in qualunque momento della gravidanza è un riconosciuto fattore di rischio per l’infezione precoce da GBS nel neonato e quindi è stata inclusa come indicazione per la profilassi antibiotica fin dal 1996. Le linee guida del 1996 non specificavano il valore soglia della conta delle colonie per definire la batteriuria da GBS. Batteriurie significative sono state definite nelle linee guida del 2002 (>100.000 UFC/ml), sebbene concentrazioni inferiori dello GBS nelle urine possano essere associate con colonizzazione vagino-rettale42. Lo screening di routine per la batteriuria asintomatica è raccomandato nelle donne gravide43 . L’identificazione dello GBS con questo screening rappresenta un’opportunità per identificare donne ad alto rischio di trasmissione dello GBS al neonato. Il parto cesareo non previene la trasmissione materno-fetale dello GBS perché esso può attraversare le membrane amniotiche intatte44, 45, anche se quando il taglio cesareo è eseguito prima del travaglio su una donna con le membrane integre, il rischio di infezione precoce da GBS in neonati a termine è estremamente basso46.
Figura 2. Incidenza della malattia della EOS e LOS da streptococco di gruppo B (GBS). Aree di sorveglianza centrale attiva batterica, 1990-2008, e attività di prevenzione della malattia da GBS.
Abbreviazioni: ACOG = Collegio Americano degli Ostetrici e Ginecologi; APP = Accademia Americana di Pediatria (Fonte: adattato da Jordan HT, Farley MM, Craig A, et al. Revisiting the need for vaccine prevention of late-onset neonatal group B streptoccocal disease. Pediatr. Infect. Dis J. 2008; 27:1057-64 I dati d’incidenza per il 2008
sono preliminari perché il denominatore
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Applicazione linee guida CDC negli USA
Dopo la pubblicazione delle raccomandazioni del 2002 per uno screening colturale
universale, l’applicazione è stata rapida e ampia. Negli USA la percentuale di neonati le cui madri erano state sottoposte a screening per la colonizzazione da GBS prima del parto è aumentata da 48,1% nel 1998-1999 a 85% nel 2003-2004; il 98,4% delle donne sottoposte a screening durante il periodo 2003-04 disponeva del risultato dello screening al parto. Il 24,2% delle donne sottoposte a screening risultava positivo per GBS. La percentuale di madri che ricevevano una corretta profilassi antibiotica, nel caso vi fosse l’indicazione, è aumentata in misura considerevole, passando dal 73,8% del periodo 1998-1999 all’ 85,1% del 2003-0447. Nonostante l’ampia accettazione dello screening universale, la revisione dei risultati ottenuti ha mostrato ancora alcune criticità; lo screening prenatale è raccomandato a 35-37 settimane di gestazione, pertanto solo il 50,3% delle donne che partorivano prematuramente aveva uno stato di colonizzazione noto al ricovero in ospedale. Sebbene sia raccomandato che le donne con uno stato non noto per lo GBS che partoriscono prematuramente ricevano la profilassi antibiotica, solo il 63,4% l’aveva ricevuta. Inoltre, nei parti pretermine la somministrazione di profilassi antibiotica intrapartum per l’indicazione di una batteriuria da GBS o per aver partorito in precedenza un neonato con malattia da GBS era altrettanto bassa (73,5%).
La profilassi antibiotica intrapartum era stata somministrata ad una percentuale più elevata (84,5%) di donne che partorivano prematuramente e che avevano un risultato positivo dello screening per GBS.
Anche lo screening per GBS al momento del ricovero in donne a rischio di parto pretermine e stato di colonizzazione non noto era al di sotto del livello ottimale; solo il 18% delle donne che presentavano progressione del travaglio fino al parto e il 31% di quelle che non presentavano progressione del travaglio fino al parto erano state sottoposte a screening, nonostante vi fosse una raccomandazione relativa alla necessità di effettuare culture per lo GBS al ricovero. La percentuale di donne in travaglio che ricevevano antibiotici intrapartum aumentò solo leggermente, dal 26,8% al 31,7%, durante lo screening universale. La penicillina e l’ampicillina, farmaci raccomandati per la profilassi intrapartum contro lo GBS in donne senza allergia alla penicillina, rimanevano quelli più comunemente somministrati (il 76,7% delle donne che ricevevano profilassi antibiotica intrapartum ricevevano queste sostanze). Tuttavia, fra le donne allergiche alla penicillina, i farmaci più spesso somministrati non rispecchiavano le raccomandazioni. In particolare solo il 13,8% delle donne allergiche alla penicillina che non erano ad elevato rischio di anafilassi, ricevevano cefazolina,
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nonostante la raccomandazione di utilizzare questo agente che era più efficace. La clindamicina rimaneva il principale agente utilizzato per le donne allergiche alla penicillina (69,9% di quelle a basso rischio di anafilassi e 83,5% di quelle ad alto rischio). Fra le donne che ricevevano clindamicina per la profilassi, i test di sensibilità alla clindamicina e all’eritromicina erano eseguiti raramente nonostante la raccomandazione che tali test dovevano essere effettuati su tutti i campioni vagino-rettali di donne allergiche alla penicillina e ad elevato rischio di anafilassi.
Inoltre, lo studio condotto in vari stati nel 2003-04, ha identificato un numero di casi di GBS ad esordio precoce più elevato rispetto all’atteso fra i nati da madri con risultato dello screening prenatale negativo. Alcuni risultati falsamente negativi sono attesi poiché la coltura non è sensibile al 100% e lo GBS può essere acquisito dalla madre nel periodo tra lo screening ed il parto. Comunque, l’elevata percentuale di casi nati da madri con risultati negativi allo screening suggerisce possibili problemi nei passaggi richiesti per identificare la colonizzazione da GBS. I fattori responsabili potrebbero essere un tempo di raccolta dei campioni non ottimale, i metodi utilizzati, il trasporto e/o i trattamenti di laboratorio. Fra le donne sottoposte a screening, la data di esecuzione del test era omessa nel 36% delle cartelle di travaglio e di parto. La registrazione della data consente di valutare se lo screening è stato effettuato durante la finestra temporale raccomandata della gestazione.
Raccolta e Trattamento dei Campioni per lo Screening dello GBS Tempi di esecuzione dello screening
Dato che lo stato di colonizzazione dello GBS può cambiare durante il corso della gravidanza, il momento di raccolta dei campioni è importante per determinare il reale stato di colonizzazione. Poiché la colonizzazione può essere transitoria, una colonizzazione precoce in gravidanza non è predittiva di una malattia da GBS ad esordio precoce. Uno stato di colonizzazione alla fine del terzo trimestre è stato utilizzato come indicatore di alto rischio di colonizzazione intrapartum. Il valore predittivo negativo delle colture di GBS praticate ≤ 5 settimane prima del parto è del 95% -98%, tuttavia l’utilità clinica diminuisce quando la coltura è effettuata più di 5 settimane prima del parto poiché il valore predittivo negativo diminuisce21.
Raccolta dei Campioni
L’esecuzione del tampone sia dal terzo inferiore della vagina che dal retto aumenta sensibilmente l’efficacia della coltura rispetto al prelievo dei campioni della cervice o della vagina senza effettuare anche quello del retto48-51. L'uso di un appropriato mezzo di trasporto
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può contribuire sensibilmente a conservare la vitalità degli GBS nelle situazioni in cui non è possibile processare immediatamente i campioni in laboratorio. Anche quando vengono usati idonei mezzi di trasporto la sensibilità della cultura è maggiore quando il campione è conservato ad una temperatura di 4° C prima della coltura ed analizzato entro 24 ore dalla raccolta52.
Trattamento dei campioni
Indipendentemente dal test scelto per l’identificazione dello GBS, l'uso di un brodo di arricchimento migliora sensibilmente il rilevamento dello GBS. Almeno nel 50% delle donne portatrici di GBS si hanno falsi negativi se la coltura è eseguita seminando i
campioni direttamente in agar piuttosto che eseguendo un passaggio preliminare in brodo di arricchimento53.
Più recentemente sono stati sviluppati metodi di rilevamento più rapido per identificare lo GBS direttamente dai brodi di arricchimento o dalle subculture, i quali comprendono le sonde di DNA o i test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) come la polymerase chain reaction. Malgrado la disponibilità del NAAT per lo GBS, l’utilità di queste metodiche al momento del parto resta limitata. Nelle strutture dove è possibile eseguire i NAAT, questi test possono dimostrarsi utili limitatamente ai casi di gestanti a termine con uno stato di colonizzazione sconosciuto e senza altri fattori di rischio.
Test di sensibilità antimicrobica
Per scegliere una profilassi antibiotica appropriata, nelle donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi (con un’anamnesi positiva per anafilassi, angioedema, asma, orticaria conseguenti alla somministrazione di una penicillina o cefalosporina), è fondamentale saggiare la sensibilità agli antimicrobici dello GBS, in quanto tra i ceppi di GBS è in incremento la resistenza alla clindamicina, che è il più comune agente antimicrobico usato in questa popolazione. Inoltre è importante utilizzare metodologie appropriate per i test di sensibilità poiché in taluni ceppi che appaiono sensibili nei test di sensibilità in brodo può manifestarsi una resistenza inducibile alla clindamicina54. Per identificare i ceppi resistenti alla eritromicina e sensibili alla clindamicina, ma che hanno una resistenza inducibile alla clindamicina, sono stati usati i test D-zone, che utilizzano il metodo di diffusione con doppio disco54. I ceppi batterici che sono D-zone positivi si considerano dotati di resistenza inducibile alla clindamicina.
Andamento dei patogeni non GBS
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incremento dell’incidenza delle sepsi precoci causate da altri patogeni, inclusi quelli resistenti agli antibiotici. Alcuni studi hanno riportato un incremento delle infezioni invasive da E.Coli tra i neonati pretermine55, e un’aumentata proporzione di Coli ampicillino-resistenti in neonati pretermine56. Non è chiaro se l’incremento degli E.Coli ampicillino-resistenti osservato sia da attribuire alla profilassi intrapartum contro lo GBS perché l’ampicillino-resistenza tra gli isolati di E.Coli è aumentata all’interno dell’intera comunità57. Le evidenze disponibili attualmente non suggeriscono un incremento nelle sepsi precoci non GBS tra i neonati a termine.
Aggiornamento delle indicazioni alla Profilassi Antibiotica Intrapartum (guida CDC 2010).
Nel 2010 il CDC ha stabilito alcuni concetti chiave già evidenziati nelle linee guida del 2002. Le candidate a ricevere la profilassi antibiotica intrapartum per prevenire la malattia
precoce da GBS dovrebbero essere identificate in base alle seguenti indicazioni:
- Le donne con batteriuria significativa (≥100.000 UFC) da GBS identificata in qualsiasi momento della gravidanza o che hanno avuto un precedente figlio con malattia invasiva da GBS. Essendo già presente l’indicazione, non necessitano di screening nel terzo trimestre per la colonizzazione da GBS. Tutte le altre gestanti devono essere sottoposte a screening a 35 - 37 settimane di gestazione per la colonizzazione vaginale e rettale da GBS.
- Tutte le gravide risultate positive per GBS, tranne in caso di parto cesareo eseguito prima dell’inizio del travaglio con membrane amniotiche integre.
- Nei casi in cui i risultati dello screening non sono disponibili al momento del travaglio e del parto, l’indicazione è presente qualora sia associato almeno un fattore di rischio: parto pretermine (< 37 settimane), rottura delle membrane di durata ≥ 18 ore, o febbre materna (una temperatura ≥38 °C).
In assenza di infezione delle vie urinarie da GBS, gli antibiotici orali non dovrebbero essere usati prima del travaglio per eradicare la colonizzazione genitorettale da GBS, perché tale trattamento non è efficace ad eliminare lo stato di portatore o a prevenire la malattia neonatale, ma può anche risultare controproducente.
La profilassi antibiotica intrapartum per prevenire la malattia da GBS ad esordio precoce non è raccomandata come pratica routinaria per le nascite da taglio cesareo programmato prima
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dell’inizio del travaglio in donne con membrane amniotiche integre, indipendentemente dallo stato di colonizzazione dello GBS della donna o dell’epoca della gestazione.
Le donne che dovrebbero essere sottoposte a parto cesareo dovrebbero eseguire uno screening vaginale e rettale routinario per la ricerca dello GBS alla 35-37 settimana di gestazione perché l’esordio di travaglio o la rottura di membrane può capitare prima del parto cesareo programmato e in queste circostanze le donne con colonizzazione da GBS devono ricevere la profilassi antibiotica intrapartum.
Tabella 7 Indicazioni e controindicazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per prevenire la malattia da streptococco di gruppo B (GBS) ad esordio precoce.
Indicazioni per la profilassi intrapartum Profilassi intrapartum per GBS non indicata Precedente figlio con malattia invasiva da GBS
Batteriuria con GBS durante qualunque trimestre della attuale gravidanza *
Positività allo screening per coltura vagino-rettale in una fase avanzata † dell’attuale gravidanza *
Stato GBS sconosciuto all’inizio del travaglio (coltura non effettuata, incompleta, risultato sconosciuto) ed una qualsiasi delle seguenti. - nascita a <37 sett. di gestazione § - rottura di membrane amniotiche ≥18 ore - temperatura intrapartum (≥38°C) # - NAAT ** intrapartum positivo per GBS
Colonizzazione da GBS durante una precedente gravidanza (a meno che sia presente
un’indicazione per profilassi contro lo GBS nella gravidanza in corso)
Batteriuria con GBS durante una precedente gravidanza (a meno che sia presente
un’indicazione per profilassi contro lo GBS nella gravidanza in atto)
Negatività delle colture vaginali e rettali di screening in gestazione avanzata † durante la gravidanza in corso, a prescindere dai fattori di rischio intrapartum
Parto cesareo effettuato prima del travaglio in una donna con membrane amniotiche integre, indipendentemente dallo stato di
colonizzazione da GBS o dall’epoca gestazionale
Abbreviazioni: NAAT = test di amplificazione degli acidi nucleici.
* La profilassi antibiotica intrapartum non è indicata in questa circostanze se è effettuato un parto cesareo prima che inizi il travaglio in una donna con membrane amniotiche integre.
† Il periodo ottimale per effettuare uno screening per GBS è a 35-37 settimane di gestazione.
§ Le raccomandazioni per l’uso degli antibiotici durante il parto per la prevenzione della malattia da GBS ad esordio precoce in caso di minaccia di parto prematuro sono presentate nelle figure 5 e 6..
# Se si sospetta una amniosite, la profilassi contro lo GBS dovrebbe essere sostituita da una terapia antibiotica ad ampio spettro che includa un agente noto per essere attivo contro lo GBS.
** Il NAAT test per GBS è facoltativo e può non essere disponibile in tutte le strutture. Se il NAAT intrapartum è negativo per GBS ma è presente ogni altro fattore di rischio intrapartum (parto a <37 sett. di gestazione, rottura di membrane amniotiche a ≥ 18 ore, o temperatura ≥38°C), è indicata la profilassi antibiotica intrapartum
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Rispetto alle linee guida del 2002 sono state effettuate le seguenti modifiche fondamentali: - Si è chiarito che l’indicazione riguardante il parto cesareo effettuato prima dell’inizio
del travaglio in donne con membrane intatte va applicata indipendentemente dall’epoca di gestazione.
- Nelle strutture in cui è disponibile il NAAT per GBS gli operatori ostetrici possono scegliere di effettuare il test sui campioni vagino-rettali intrapartum in donne che stanno per partorire a termine, con stato di colonizzazione da GBS sconosciuto e senza fattori di rischio intrapartum quando effettuano il test. Se si sviluppa successivamente nel travaglio un fattore di rischio, la profilassi antibiotica dovrebbe essere somministrata senza tenere conto dei risultati dei test intrapartum. Se si ottengono risultati positivi per GBS al NAAT intrapartum le donne devono ricevere la profilassi.
Per quanto riguarda la nascita pretermine sono stati identificati alcuni punti chiave.
Le gestanti ricoverate con segni e sintomi di travaglio o con rottura di membrane a meno di 37 settimane e 0 giorni di gestazione devono essere sottoposte a screening per colonizzazione da GBS al ricovero in ospedale a meno che non sia stato effettuato uno screening vagino-rettale entro le precedenti 5 settimane. Gli antibiotici somministrati per la profilassi da GBS a donne con parto pretermine devono essere interrotti immediatamente quando si è stabilito che non è in un vero travaglio o se la coltura per GBS al ricovero risulta negativa.
Le donne che hanno presentato una minaccia di parto pretermine, che hanno effettuato uno screeenig per GBS risultato negativo, ma non hanno partorito in quel periodo, devono ripetere lo screening alla 35-37° settimana di gestazione o se sono nuovamente ricoverate in un momento successivo con minaccia di parto pretermine devono essere nuovamente sottoposte a screening se la precedente coltura è stata eseguita da più di 5 settimane.
Le donne con rottura prematura di membrane prima del termine che non sono in travaglio e non stanno ricevendo antibiotici per prolungarne la latenza (o stanno ricevendo antibiotici che non danno un’adeguata copertura per GBS) dovrebbero ricevere una profilassi contro lo GBS per 48 ore, a meno che uno screening effettuato entro le 5 settimane precedenti non sia stato negativo. Se il risultato dello screening per GBS effettuato all’ammissione diventa disponibile durante questo periodo di 48 ore ed è negativo, la profilassi contro lo GBS deve essere subito interrotta.
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Figura 3. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da Streptococco di gruppo B (GBS) ed uso della
profilassi intrapartum per donne con travaglio pretermine * (PTL).
* Meno di 37 settimane e 0 giorni di gestazione. + Se la paziente ha effettuato una coltura vagino-rettale per GBS nelle precedenti 5 settimane i risultati di questa dovrebbero guidarne la gestione. Le donne colonizzate da GBS dovrebbero ricevere profilassi antibiotica intrapartum. Non sono indicati antibiotici per la profilassi se lo screening vaginale-rettale era negativo entro le ultime 5 settimane.
§ Vedi la figura 5 per il regime antibiotico consigliato.
** La paziente dovrebbe essere regolarmente valutata riguardo alla progressione verso un vero travaglio; se si considera la paziente non in vero travaglio, va interrotta la profilassi contro lo GBS. **** Se i risultati della coltura di GBS sono disponibili prima del parto e sono negativi, si interrompe la profilassi contro lo GBS. ^ A meno che una successiva coltura di GBS prima del parto sia positiva. §§ uno screening negativo per GBS è considerato valido per 5 settimane. Se una gestante con anamnesi di PTL è ricoverata con segni e sintomi di PTL ed ha uno screening negativo per GBS datato oltre 5 settimane dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata di nuovo secondo questo algoritmo.
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Figura 4. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da Streptococco di gruppo B (GBS) e l’uso della profilassi intrapartum per donne con rottura prematura delle membrane prima del termine* (pROM). * A >37 sett. e 0 giorni di gestazione. † Se la paziente è stata sottoposta a coltura vagino-rettale per GBS entro le precedenti 5 sett., i risultati della coltura dovrebbero guidare la condotta. Le donne colonizzate da GBS dovrebbero ricevere profilassi antibiotica. Gli antibiotici non sono indicati per la profilassi contro GBS se lo screening vagino-rettale effettuato entro le 5 sett. era negativo. § Sono adeguati per la profilassi contro lo GBS gli antibiotici somministrati in fase di latenza nell’ambito di una pROM, che includono una dose di Ampicillina di 2 g. ev, seguita da 1 g. ev ogni 6h per almeno 48h. Se sono utilizzati regimi terapeutici, dovrebbe essere iniziata in aggiunta la profilassi contro lo GBS.
** La IAP contro lo GBS dovrebbe essere interrotta dopo 48h per le donne con pROM che non sono in travaglio. Se l’esito dello screening per GBS fatto al ricovero è disponibile durante il periodo di 48h ed è negativo, la profilassi a questo punto dovrebbe essere interrotta.
‡ A meno che una successiva coltura prima del parto sia positiva.
§§ Uno screening negativo per GBS è considerato valido per 5 sett. . Se una paziente con pROM sta entrando in travaglio ed ha un test di screening per GBS eseguito per più di 5 sett. prima, dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata a questo punto secondo questo algoritmo.
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Profilassi antibiotica intrapartum (IAP) in accordo alle linee guida CDC del 2010
La profilassi dovrebbe essere iniziata in travaglio o alla rottura delle membrane il più precocemente possibile, somministrando penicillina e.v. ogni 4 ore fino al parto. Per lo spettro antibatterico ristretto la penicillina è da preferire all’ampicillina, che rappresenta un’accettabile alternativa. Gli elementi principali relativi agli agenti antibiotici e al loro dosaggio per la profilassi intrapartum sono i seguenti:
- La penicillina resta l’agente di scelta per la profilassi antibiotica durante il parto, con l’ampicillina come alternativa accettabile.
- Le donne allergiche alla penicillina che non hanno una storia di anafilassi, angioedema, asma, orticaria a seguito di somministrazione di penicillina o cefalosporine, dovrebbero ricevere cefazolina.
- Devono essere prescritti test di sensibilità antimicrobica per colture prenatali di GBS effettuate su donne con allergia alla penicillina ad alto rischio di anafilassi (anamnesi di anafilassi, angioedema, asma, orticaria a seguito di somministrazione di penicillina o cefalosporine).
- Le donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi devono ricevere clindamicina se il loro ceppo di GBS è sensibile alla clindamicina o all’eritromicina, come determinato dai test di sensibilità antimicrobica: se il germe isolato è sensibile alla clindamicina ma resistente alla eritromicina, la clindamicina può essere usata se il test per la resistenza inducibile alla clindamicina è negativo. Donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi devono ricevere vancomicina se il germe isolato è intrinsecamente resistente alla clindamicina, come stabilito dal test di sensibilità antimicrobica, se il germe isolato mostra resistenza inducibile alla clindamicina, o se la sensibilità a entrambi gli agenti è sconosciuta.
- Il dosaggio raccomandato di penicillina G è di 5 milioni di U. e.v., seguite da 2,5-3 milioni di U. e.v. ogni 4 ore. Il range di 2,5-3 milioni U. ev. è raccomandato per raggiungere adeguati livelli di farmaco nella circolazione fetale e nel liquido amniotico evitando, nello stesso tempo.
- L’eritromicina non è più un’alternativa accettabile per la profilassi durante il parto per donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi
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Figura 5. Raccomandazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per la prevenzione della malattia da Streptococco di gruppo B (GBS) ad esordio precoce. *
Abbreviazione: EV = per via endovenosa.
* Agenti a spettro più ampio, compreso un agente attivo contro GBS, potrebbero essere necessari per il trattamento do corionamnionite.
† Dosi da 2,5 a 3,0 milioni d’unità sono accettabili per le dosi somministrate ogni 4 ore seguenti la dose iniziale. La scelta della dose all’interno di tale intervallo dovrebbe essere guidata dalla pronta disponibilità di formulazioni di penicillina G, per ridurre la necessità per le farmacie di preparare dosi speciali.
§ Pazienti allergiche alla Penicillina con una sorta di anafilassi, angiodema, difficoltà respiratoria, orticaria a seguito della somministrazione di Penicillina o di una cefalosporina sono considerati ad alto rischio di anafilassi e non devono ricevere Penicillina, Ampicillina o Cefazolina per la profilassi intrapartum GBS. Per pazienti allergiche alla Penicillina che non hanno una storia di quelle reazioni, la Cefazolina è l’agente preferito, perché i dati farmacologici suggeriscono donne allergiche alla Penicillina ad alto rischio di anafilassi.
¶ Se i laboratori sono adeguati, dovrebbero essere effettuati test di sensibilità alla Clindamicina ed Eritromicina (riquadro 3) sullo GBS isolato in epoca prenatale da donne allergiche alla Penicillina ad alto rischio di anafilassi.
** La resistenza all’Eritromicina è spesso ma non sempre associata alla resistenza alla Clindamicina. Se un germe isolato è resistente all’Eritromicina, potrebbe avere una resistenza indotta alla Clindamicina, anche se sembra sensibile alla (di) Clindamicina. Se uno GBS isolato è sensibile alla Clindamicina, resistente all’Eritromicina e le prove per la resistenza indotta alla Clindamicina sono state eseguite e sono negative (nessuna resistenza inducibile), allora la Clindamicina può essere utilizzata per la profilassi intrapartum contro lo GBS invece della Vancomicina.
