Outcome neonatale e diabete in gravidanza

G It Diabetol Metab 2013;33:215-217 215

Contesto. In studi su animali, l’esposizione all’iperglicemia intrauterina aumenta il rischio di malattie cardiovascolari attraverso meccanismi epigenetici ancora parzial- mente noti. Studi simili nell’uomo a lungo termine sono pochi.

Obiettivo. L’obiettivo dello studio è quello di studiare il rischio di sovrappeso e sin- drome metabolica nella prole adulta delle donne con diabete mellito gestazionale (gestational diabetes mellitus, GDM) trattato con sola dieta o con il diabete di tipo 1, e inoltre di valutare le associazioni tra l’iperglicemia materna e l’outcome della prole.

Progettazione e realizzazione. È stato condotto uno studio di follow-up di 1066 donne di età compresa tra 18-27 anni, soprattutto caucasiche, nel Centro per le donne in gravidanza con diabete, Rigshospitalet, Copenaghen, Danimarca.

Partecipanti. È stata studiata la prole di donne con GDM trattate con dieta (n = 168) e di un gruppo di riferimento non esposto a iperglicemia (n = 141), così come la prole di donne con diabete di tipo 1 (n = 160) e prole della popolazione generale come rife- rimento di popolazione non esposta all’iperglicemia (n = 128). Il tasso di follow-up è stato del 56% (597 su 1066).

Principali misure di esito. Le donne con indice di massa corporea > 25 kg/m

sono state considerate in sovrappeso. La sindrome metabolica è stata definita in base ai criteri dell’International Diabetes Federation (2006).

Risultati. Il rischio di sovrappeso è raddoppiato nella prole di donne con GDM trat- Sovrappeso e sindrome

metabolica nei figli adulti nati da donne con diabete mellito gestazionale trattato con la sola dieta o diabete di tipo 1 J Clin Endocrinol Metab 2009;94(7):2464-70 Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, Pedersen O, Jensen DM, Lauenborg J, Schmidt L, Damm P Center for Pregnant Women with Diabetes, Department of Obstetrics, Rigshospitalet, The Capital Region of Denmark, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Danimarca

tine.dalsgaard.clausen@dadlnet.dk

Contesto. I figli delle donne affette da diabete durante la gravidanza hanno in età adulta un rischio elevato di sviluppare un’intolleranza al glucosio, ma non sono cono- sciuti i meccanismi che vi sottendono.

Obiettivo. Scopo di questo studio è studiare gli effetti dell’iperglicemia intrauterina sulla secrezione e sull’azione dell’insulina nei figli adulti di madri diabetiche.

Progettazione, realizzazione e partecipanti. Una coorte di 587 figli di etnia cau- casica, senza diabete noto, è stata seguita fino all’età di 18-27 anni. Lo studio inclu- de 2 gruppi di figli esposti a diabete materno in utero: figli di donne con diabete gestazionale (n = 167) e figli di donne con diabete di tipo 1 (n = 153). Sono stati inclu- si inoltre due gruppi di controllo: prole di donne con fattori di rischio per il diabete gestazionale, ma con normoglicemia durante la gravidanza (n = 139) e nati della popolazione generale (n = 128).

Principali parametri di esito. Gli indici di sensibilità e secrezione insulinica sono stati calcolati utilizzando i valori di insulina e glucosio della curva da carico orale di glucosio standard (120 minuti, 75 g di glucosio). La funzionalità delle β-cellule pan- creatiche è stata calcolata come disposition index.

Risultati. Entrambi i gruppi di discendenti esposti durante la gravidanza sia al diabe- te gestazionale sia al diabete di tipo 1 presentano una ridotta sensibilità insulinica rispetto ai figli della popolazione generale (p < 0,005). Non è stata trovata alcuna differenza significativa nei valori assoluti di secrezione insulinica. Tuttavia, il disposition index è significativamente ridotto in entrambi i gruppi diabete-esposti (entrambi p < 0,005).

Conclusione. Sia la ridotta sensibilità insulinica sia l’alterata funzione β-cellulare pan- creatica possono contribuire all’aumento del rischio di intolleranza al glucosio tra i figli adulti nati da donne con diabete durante la gravidanza.

Insulino-resistenza e alterata funzione β-cellulare

pancreatica nei figli adulti nati da donne con diabete durante la gravidanza J Clin Endocrinol Metab 2013;98(9):3793-801

Kelstrup L, Damm P, Mathiesen ER, Hansen T, Vaag AA, Pedersen O, Clausen TD

Center for Pregnant Women with Diabetes, Department of Obstetrics, Research Unit 7821, Rigshospitalet,

Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Danimarca louisekelstrup@dadlnet.dk

Dalla Letteratura

Outcome neonatale

e diabete in gravidanza

Dalla Letteratura - Outcome neonatale e diabete in gravidanza 216

Diversi tipi di dieta per donne con diabete mellito gestazionale Cochrane Database Syst Rev 2013;28;3:CD009275

Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley E

ARCH - Australian Research Centre for Health of Women and Babies, The Robinson Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology,The University of Adelaide, Adelaide, Australia shan.han@adelaide.edu.au

Contesto. Il diabete gestazionale (gestational diabetes mellitus, GDM) colpisce un numero significativo di donne ogni anno ed è associato a outcome materni e neona- tali negativi. L’approccio dietetico è la strategia principale nella gestione di GDM, ma non è ancora chiaro quale terapia dietetica sia migliore.

Obiettivi. Valutare gli effetti sugli outcome della gravidanza di diversi tipi di dieta in donne con GDM.

Metodi di ricerca. Ricerca nella Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (17 maggio 2012) e in WOMBAT Perinatal trials Registry (17 aprile 2012).

Criteri di selezione. Trial randomizzati e controllati (randomized controlled trial, RCT) e cluster-RCT che valutano gli effetti dei diversi tipi di dieta sugli outcome della gra- vidanza in donne con GDM. L’intento è stato di comparare due o più forme dello stesso tipo di dieta fra loro, per esempio rispetto ai consigli dietetici individualizzati, le sessioni individuali di educazione alimentare in confronto con le sessioni di educazio- ne alimentare di gruppo. Sono state confrontate, inoltre, diverse intensità di interven- to dietetico fra loro, cioè un’unica sessione di consulenza dietetica rispetto a più ses- sioni di consulenza dietetica.

Raccolta dati e analisi. Due revisori hanno valutato indipendentemente l’ammissibilità nello studio, i dati estratti e il rischio di bias degli studi inclusi.

Principali risultati. Sono stati inclusi nove studi, che forniscono dati relativi a 429 donne e 436 bambini. Tutti i nove studi inclusi hanno campioni di piccole dimensioni, con rischio di bias variabile. Un totale di 11 diversi tipi di consigli dietetici sono stati valu- tati in sei diversi confronti, tra cui: cibi a indice glicemico (glycemic index, GI) basso- moderato verso alto-moderato GI, la dieta a basso indice glicemico rispetto a quella ad alto contenuto di fibre e moderato GI, dieta ipocalorica verso nessuna restrizione energetica, dieta a basso contenuto di carboidrati (≤ 45% dell’apporto energetico totale giornaliero) verso dieta ad alto contenuto di carboidrati (≥ 50 dell’apporto ener- getico totale giornaliero), dieta ricca di grassi monoinsaturi (almeno il 20% totale del- l’energia) verso dieta ad alto contenuto di carboidrati (almeno il 50% dell’energia), dieta con contenuto standard in fibra (American Diabetes Association [ADA], 20 gram- mi di fibra/giorno) verso dieta arricchita in fibre (80 grammi di fibra/giorno).

Nel confronto cibo a basso-moderato GI rispetto a cibo con moderato-alto IG, non sono state osservate differenze significative per quanto concerne la macrosomia o i bimbi grandi per età gestazionale (large for gestational age, LGA) (2 studi, 89 bambi- ni), risk ratio (RR) 0,45, indice di confidenza (IC) al 95% 0,10-2,08, RR 0,95, IC al 95% 0,27-3,36 rispettivamente, o per il taglio cesareo (RR 0,66, IC al 95% 0,29- 1,47, in un solo studio con 63 donne). Il confronto fra dieta a basso IG rispetto a quel- la con alto contenuto in fibra e moderato GI, non ha evidenziato significative differen- ze per la macrosomia o LGA (uno studio, 92 bambini), RR 0,32, IC al 95% 0,03-2,96 e RR 2,87, IC al 95% 0,61-13,50, rispettivamente, o per il parto cesareo, RR 1,80, IC al 95% 0,66-4,94 (uno studio, 88 donne). Nel confronto dieta ipocalorica rispetto dieta senza restrizioni, non sono state osservate differenze significative per la macro- somia (RR 1,56, IC al 95% 0,61-3,94, uno studio, 122 bambini), i LGA (RR 1,17, IC al 95% 0,65-2,12, uno studio, 123 bambini), o il taglio cesareo (RR 1,18, IC al 95% 0,74-1,89, uno studio, 121 donne). Nel confronto fra le diete a basso contro alto contenuto di carboidrati, nessuno dei 30 bambini in un singolo trial era macrosomico, tate con dieta o di donne con diabete di tipo 1 rispetto alla prole della popolazione generale, mentre il rischio di sindrome metabolica è risultato 4 e 2,5 volte maggiore, rispettivamente. Il rischio di sindrome metabolica nella prole è aumentata in modo significativo con l’aumentare della glicemia materna a digiuno e dopo 2 ore durante il test di tolleranza al glucosio orale.

Conclusioni. La prole adulta delle donne con GDM dieta-trattato o con diabete di

tipo 1 rappresenta una popolazione selezionata a elevato rischio per sovrappeso e

per sindrome metabolica. Oltre alla genetica e ad altri fattori l’esposizione all’ipergli-

cemia intrauterina può contribuire alla patogenesi del sovrappeso e della sindrome

metabolica.

Dalla Letteratura - Outcome neonatale e diabete in gravidanza 217

Commento alla rassegna “Outcome neonatale e diabete in gravidanza”

M.G. Dalfrà, A. Lapolla

DPT Medicina, Università degli Studi di Padova, Padova

I due lavori sui figli di donne con iperglicemia di vario grado in gravidanza evidenziano come tale esposizione costituisca un imprinting che si manifesta sia con un elevato rischio di sovrappeso sia di sindrome metabolica attraverso l’azione dell’iperglicemia materna sulla sensibilità e secrezione insuli- nica della prole. L’ottenimento della normoglicemia nella madre è, quindi, di fondamentale importanza in gravidanza sia nelle donne con diabete gestazionale sia nelle donne con diabete pregestazionale.

Sul fronte del diabete gestazionale, nonostante l’approccio dietetico sia il primo intervento nella sua cura per ottimizza-

re le glicemie a tutt’oggi, purtroppo, non ci sono evidenze su quale tipo di diete sia più efficace per modificare l’outcome materno e fetale. La metanalisi su riportata mostra chiara- mente che gli studi presenti in letteratura sono in effetti trop- po piccoli per numerosità per raggiungere differenze statisti- camente significative. Sono quindi necessari studi più numerosi con prove con potenza sufficienti per valutare gli effetti delle diverse diete sull’outcome materno e fetale nelle donne affette da diabete gestazionale, studi che analizzino anche il controllo metabolico conseguito con il trattamento dietetico.

e non è stata osservata alcuna differenza significativa nel tasso di taglio cesareo (RR 1,40, IC al 95% 0,57-3,43, uno studio, 30 donne). Nel confronto fra dieta ad alto con- tenuto di grassi monoinsaturi rispetto alla dieta ricca di carboidrati, né la macrosomia o i LGA (uno studio, 27 bambini), RR 0,65, IC al 95% 0,91-2,18 e RR 0,54, IC al 95%

0,21-1,37, rispettivamente, hanno mostrato differenze significative. Le donne trattate con una dieta ricca di grassi monoinsaturi hanno un indice di massa corporea (BMI) significativamente più alto al parto (differenza media [MD] 3,90 kg/m², IC al 95% 2,41- 5,39, uno studio, 27 donne) e sei-nove mesi dopo il parto (MD 4,10 kg/m², IC al 95%

2,34-5,86, uno studio, 27 donne) rispetto a quelle trattate con una dieta ricca di car- boidrati. Tuttavia, questi risultati sono basati su un unico, piccolo RCT con uno sbi- lanciamento del BMI iniziale. La mortalità perinatale è stata riportata in un solo studio che ha registrato nessun caso di morte fetale confrontando restrizione calorica ver- sus nessuna restrizione. Un unico studio di confronto tra dieta ADA (American Dietetic Association, 20 grammi di fibra/giorno) rispetto una dieta arricchita in fibra (80 grammi di fibra/giorno) non ha riportato alcuno degli outcome primari definiti per l’analisi. Dati molto limitati sugli outcome predefiniti per l’analisi sono stati riportati in ciascuno dei sei confronti. Solo uno studio ha riportato gli esiti postnatali. Nessuno studio ha riportato risultati sullo stato di salute a lungo termine delle donne e dei loro bambini. Non sono stati riportati dati relativi ai costi dell’approccio dietetico o relativi alla qualità di vita delle donne.

Conclusioni. I dati per la maggior parte dei confronti erano disponibili solo da studi singoli e troppo piccoli per trarre conclusioni attendibili su quale tipo di approccio die- tetico sia il più adatto per le donne con GDM. Sulla base delle prove attualmente a disposizione, non sono stati trovati significativi benefici con le diete analizzate. Sono quindi necessari studi più numerosi con prove con potenza sufficienti per valutare gli effetti delle diverse diete sull’outcome materno e fetale nelle donne affette da GDM.

Dovrebbero inoltre essere inclusi dati quali gli esiti a lungo termine per la salute delle

donne e dei loro bambini, la qualità della vita delle donne e i costi del trattamento per

i servizi sanitari.