GESTIONE DELLE FERITE TRAUMATICHE IN DEA: METODOLOGIE A CONFRONTO

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DIPARTIMENTO DI RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE

TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA

Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea Magistrale

GESTIONE DELLE FERITE TRAUMATICHE IN DEA: METODOLOGIE A

CONFRONTO

RELATORE: Dr. Massimo Santini

CORRELATORE: Dr. Alessandra Violet Bacca CANDIDATO:

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Background

Le ferite traumatiche sono una delle problematiche più frequenti nel dipartimento di emergenza e rappresentando circa il 5,4% circa degli accessi. Esse costituiscono un costo significativo sia in termini economici che di tempo, costo che può aumentare nel caso insorgano complicanze.

Obiettivi

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di valutare il vantaggio del lavaggio ad alta pressione, associato ad una corretta gestione delle ferite traumatiche al fine di ridurre al minimo le possibili complicanze. Inoltre questo lavoro propone inoltre di uniformare e ottimizzare la gestione delle ferite da parte degli operatori del DEA in modo da promuovere la formazione degli studenti e del personale sanitario, ottenere risultati estetici e funzionali migliori, evitare eventuali contenziosi medico-legali.

Materiali e metodi

La popolazione arruolata per lo studio è stata di 86 pazienti, di questi , undici sono stati persi al follow-up per un totale analizzato di 75 pazienti. L’età media dei pazienti è stata 46.2 (31-59 aa) di cui 51 maschi e 24 femmine, di questi 37 sono stati trattati secondo il protocollo proposto, gli altri 38 secondo metodiche non standardizzate. E’ stato succesivamente eseguito follow-up telefonico per indagare lo sviluppo di complicanze.

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Risultati

I pazienti trattati secondo il nostro protocollo, hanno presentato minori complicanze rispetto al braccio di controllo. Questo trend non è tuttavia supportato da significatività statistica. Analizzando i pazienti dei sottogruppi abbiamo rilevato una significatività statistica nei pazienti di sesso maschile (p=0,04) e di età più giovane (< 55, p=0,02). Questo dato potrebbe essere spiegato dal fatto che i pazienti di queste fasce d’età avevano maggior incidenza di complicanze in termini assoluti.

Conclusioni

Il protocollo preso in esame potrebbe in apparenza aumentare il tempo di gestione delle ferite ma il suo costo estremamente contenuto, la facile e sicura applicabilità, l’immediatezza dell’apprendimento e l’efficacia dei risultati, lo rendono senza dubbio in ultima istanza vantaggioso.

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S

OMMARIO

Introduzione ...7

Classificazione e valutazione del rischio di complicanze ... 8

Complicanze delle ferite ... 10

Gestione delle ferite in DEA ... 10

Profilassi antibiotica ... 10

Profilassi antitetanica ... 12

Ferite particolari ... 13

Ricerca dei corpi estranei ... 14

Disegno dello studio ... 17

Materiali e metodi ... 17

Premessa e protocollo ... 18

Analisi statistica ... 21

Risultati ... 22

Popolazione dello studio ... 22

Complicanze sviluppate ... 24

Discussione ... 30

Conclusioni ... 31

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I

NTRODUZIONE

:

Le ferite traumatiche rappresentano una delle problematiche più frequenti nel dipartimento di emergenza e rappresentando circa il 5,4% circa degli accessi 1_{. Nella}

maggior parte dei casi sono dovute all’impatto con corpi contundenti, taglienti o acuminati e in una percentuale inferiore sono dovute a morsi di animale. Esse costituiscono un costo significativo sia in termini economici sia di tempo, costo che può aumentare nel caso in cui insorgano.

Le ferite traumatiche più frequenti sono quelle del al volto, del cuoio capelluto e delle mani 2 _{e il loro tasso di infezione oscilla tra il 2% e il 5%} 3_.

In un'analisi recente circa il 20% dei casi di malpractice è stato correlato a problematiche e complicanze nella gestione delle ferite.Nella maggior parte di questi casi, le principali cause evidenziate sono state la mancata identificazione di corpi estranei, le lesioni tendinee e le lesioni nervose. 4

Una corretta valutazione tecnica ed un approccio procedurale ben definito sono

essenziali per cercare di evitare queste ed altre complicanze.

La mortalità è rara, ma una gestione non corretta può aumentare l’incidenza di complicanze come le infezioni o le cicatrizzazioni non soddisfacenti dal punto di vista estetico e funzionale.

E’ importante, al fine di ottimizzare il risultato, identificare correttamente sia i fattori ambientali che quelli legati all’ospite, associati ad un aumento di probabilità di esito negativo, attuare un’appropriata preparazione del paziente e della ferita, ed una corretta profilassi.

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C

In letteratura sono presenti diverse tipologie di classificazione delle ferite che variano in base ai parametri che vengono presi in considerazione. Le caratteristiche di maggiore importanza nella valutazione di una ferita sono la natura del danno, la tempistica (acuta o cronica) e la profondità. Questi fattori hanno tutti un effetto significativo sulla capacità di guarigione 5_.

Una prima grande suddivisione delle ferite è quella che le distingue in chirurgiche e traumatiche. Le ferite chirurgiche essendo prodotte in ambiente sterile, grazie anche alla preparazione della cute, possono essere definite pulite. Le ferite traumatiche, invece, a causa della contaminazione da parte della cute sana, dell’oggetto contundente e dell’ambiente, sono sempre da considerarsi contaminate, seppur in grado differente. Nell’ambito dell’emergenza ed urgenza abbiamo scelto di utilizzare una classificazione che valuta le lesioni in base al rischio infettivo il quale è associato alle caratteristiche della ferita stessa e del paziente 6 _{(Tab 1A, 1B e 1C).}

Pertanto indagini sul meccanismo di lesione della ferita, i fattori legati all’ambiente, le tensioni dinamiche e statiche della pelle sono quindi tutti importanti predittori del risultato della riparazione della ferita7-8_{. Le variabili dipendenti dalla ferita sono la}

localizzazione corporea, la configurazione (margini, forma, presenza di tessuti devitalizzati), il livello di contaminazione, la profondità e l’età della lesione. Per quanto riguarda invece la valutazione del rischio correlato all’ospite, è importante valutare le comorbidità del paziente 9_.

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Tabella 1A: Valutazione del rischio infettivo in base al tipo di ferita

RISCHIO INFETTIVO E TIPO DI FERITA

Ferite da pugnalata Basso rischio

Lividi e ferite da contusione Alto rischio

Ferite da punta Alto rischio

Ferite con lesione da schiacciamento Alto rischio

Ferite da morso Alto rischio

Ferite contaminate da feci Alto rischio

Ferite contaminate da terreno Alto rischio

Ferite con presenza di corpi estranei Alto rischio

Ferite con diastasi del bordo Alto rischio

Impegno di tessuti profondi, frattura esposta Alto rischio

Tabella 1B: Valutazione del rischio infettivo in base alla regione anatomica ferita RISCHIO INFETTIVO E REGIONE ANATOMICA

Tessuti ben vascolarizzati (Testa, collo) Basso rischio

Alta concentrazione di flora commensale (Mucosa orale, genitali, ascelle) Alto rischio

Tessuti scarsamente vascolarizzati (Mani, piedi, arti superiori ed inferiori) Alto rischio

Tabella 1C: Valutazione del rischio infettivo in base alle caratteristiche del paziente RISCHIO INFETTIVO E CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

Bambini Basso rischio

Giovani Basso rischio

Adulti Basso rischio

Anziani (>65 aa) Alto rischio

Immunocompromessi Alto rischio

Malattie vascolari Alto rischio

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C

Le complicanze che possono insorgere a livello delle ferite traumatiche possono essere complicanze locali (celluliti, tenosinoviti, ascessi, osteomieliti/artriti) o complicanze sistemiche (sepsi, polmoniti, meningiti). Quelle locali possono inoltre portare ad importanti complicanze funzionali, nervose ed estetiche.

G

DEA

Ad oggi non disponiamo di una procedura uniformata per la gestione delle ferite nel dipartimento di emergenza e accettazione (DEA). Generalmente ogni operatore gestisce le ferite secondo il proprio modello culturale e il materiale a disposizione. Esistono perciòprocedure diverse tra di loro ma nonspecifiche, ognuna delle quali ha indicazioni che la rendono più adatta a certe situazioni piuttosto che ad altre. Tra queste, le più importanti, sono la disinfezione, la sutura (tipologia e tempistica di esecuzione), la profilassi antibiotica, l’utilizzo di anestesia, il debriment, la profilassi antitetanica ed altre.Altre procedure, invece, seppure di comprovata utilità, come si evince dalla letteratura, non hanno ancora un uso diffuso e standardizzato. Tra queste,la più importante è sicuramente l’irrigazione ad alta pressione della ferita 1-10_.

PROFILASSI ANTIBIOTICA

Non vi sono evidenze generali sul beneficio o il danno della somministrazione di antibiotici nelle ferite traumatiche. Le raccomandazioni sull’utilizzo o meno della profilassi antibiotica vertono sulle caratteristiche dell’ospite e della ferita 11_{.Tra le}

11 e osseo (fratture esposte), le ferite penetranti, il morso umano/animale, l’interessamento dentario, le ferite della bocca transfosse o mucocutanee, le ferite profonde e frastagliate con evidente contaminazione e le ferite plantari. L’indicazione seguita nel nostro protocollo è relativa alla stratificazione del rischio descritta in Tabella 2 6_.

Tabella 2: Indicazioni alla profilassi antibiotica

INDICAZIONI PROFILASSI ANTIBIOTICA

1) Evitare la somministrazione di antibiotici in ferite a basso rischio (per tutte e tre le variabili considerate).

-Evitare la profilassi in ferite non macroscopicamente contaminate, ben vascolarizzate e a basso rischio di infezione

2) Si dovrebbe considerare la profilassi antibiotica in ferite grossolanamente contaminate e nei casi con alto rischio di infezione.

- Deve essere presa in considerazione la somministrazione di antibiotici quando sono presenti una o due variabili ad alto rischio.

- La scelta degli antibiotici varia in base alle resistenze batteriche presenti nella zona.

3) Se è presa la decisione di non somministrare gli antibiotici in ferite ad alto rischio, i motivi devono sempre essere espressamente dichiarati

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PROFILASSI ANTITETANICA

All’interno del rischio infettivo è di fondamentale importanza per il medico del DEA la gestione della profilassi antitetanica. Sono disponibili in letteratura vari modelli di gestione della profilassi. Il medico dovrà valutare i fattori di rischio specifici (Tab 3A) contestualmente alla valutazione della posizione vaccinale e all’età del paziente. Integrando le informazioni cliniche si possono pertanto ottenere delle indicazioni efficaci sulla gestione di tale rischio (Tab 3B) 12-13-14-15-16-17-18-19_{. In aiuto al personale}

del DEA in molti ospedali è disponibile il test TQS (Test rapido del tetano). Questo è un presidio di nuova introduzione che consente di dirimere in breve tempo, 10 minuti, e direttamente “al letto del paziente” se il livello anticorpale è superiore alla soglia di 0,1 UI/ml, considerata indice di immunizzazione del soggetto.

Tabella 3A: Ferite a rischio di infezione da Clostridium Tetani

FERITE NON A RISCHIO FERITE A RISCHIO

Recente (<6 h) Non recente (>6)

Superficiale (<1 cm) Profonda (>1 cm)

Pulita Contaminata o presenza di corpo estraneo

Lineare Lacera

Margini netti Schiacciamento avulsione

Nervi e vasi indenni Denervata/ischemica

Non infetta Infetta

Lesioni da acuminati o taglienti Ustione o lesione da freddo

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Tabella 3B: Indicazioni per la profilassi antitetanica

PROFILASSI ANITETANICA Ferita non a rischio:

- Se il paziente ha un’età > 60 anni e/o in caso di immunodepressione si procede alla somministrazione di una

dose di vaccino antitetanico (0,5 ml di anatossina tetanica).

- Se questo ha un’età ≤ 60 anni ma ha ricevuto l’ultima dose vaccinale da oltre 10 anni o non ricorda lo stato

vaccinale, deve ugualmente effettuare una dose di vaccino antitetanico (0,5 ml di anatossina tetanica).

- Se questo ha un’età ≤ 60 anni e dichiara di aver ricevuto l’ultima dose vaccinale da meno di 10 anni, si può

invece evitare qualsiasi trattamento. Ferita a rischio

- Se questo ha un’età > 60 anni e/o in caso di immunodepressione si attiva sempre la profilassi antitetanica

completa con somministrazione di immunoglobuline specifiche iperimmuni seguita da una dose di vaccino antitetanico (0,5 ml di anatossina tetanica).

- Non si procede ad alcun trattamento se questo ha un’età ≤ 60 anni e dichiara di aver ricevuto l’ultima dose

vaccinale da meno di 5 anni.

- Se questo ha un’età ≤ 60 anni e dichiara di aver ricevuto l’ultima dose vaccinale fra 5 e 10 anni, si somministra

una dose di vaccino antitetanico (0,5 ml di anatossina tetanica).

- I casi dubbi con età ≤ 60 anni che non ricordano lo stato vaccinale o sono stati sottoposti all’ultima dose di

vaccino da oltre 10 anni saranno sottoposti al Test TQS per la valutazione dello stato immunitario. Se il test è negativo, il paziente dovrà seguire la profilassi antitetanica completa.

F

Ci sono ferite che, per loro natura (sede, dinamica dell’evento, ecc.) necessitano di una diversa gestione, come ad esempio ritardare la loro sutura oppure la necessità di utilizzare suture dermiche oltre che quelle cutanee 20_{. Tra queste ferite troviamo ad}

esempio le ferite da morso, dove assume particolare importanza la valutazione del rischio infettivo, le ferite del volto dove l’aspetto estetico è decisamente più rilevante che in altri distretti corporei, ma anche ferite della mano, del piede, ustioni 21_.

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R

Il 78% dei corpi estranei viene individuato con il solo esame obbiettivo, senza l’utilizzo di imaging. Per le indicazionialla rimozione del corpo estraneo, si faccia riferimento alla tabella. (Tab.4)

Tabella 4: Indicazioni per la rimozione del corpo estraneo

INDICAZIONI PER LA RIMOZIONE DEL CORPO ESTRANEO Compromissione neurovascolare

Evidenza di infezione Deformità cosmetiche Deficit funzionali Dolore cronico Richiesta del paziente

Se si presenta necessità di ricorrere alle tecniche di imaging, la scelta della modalità più appropriata, deve tener conto delle necessità del caso specifico.

La radiografia convenzionale ha molti vantaggi quali il basso costo, la poca invasività, l’ampia disponibilità, la facile e rapida interpretazione. Ci può fornire informazioni sulla posizione del corpo estraneo, anche se non real-time, utili per la sua rimozione. La radiografia è la tecnica di immagini più utilizzata nella ricerca di corpi radiopachi, con una sensibilità del 95%, mentre è molto bassa per i non radiopachi, stimata intorno al 5%.

La fluoroscopia permette una visualizzazione in tempo reale del corpo estraneo, e permette una precisa localizzazione grazie all’utilizzo markers posti sulla cute del paziente.

15 La tomografia computerizzata (TC) rispetto alla radiografia offre alcune informazioni in più, ma ad una sensibilità intermedia. Ci può dare informazioni sull’anatomia locale, reazioni tissutali, formazione di ascessi, localizzazione ed orientamento del corpo estraneo. Non ci può però dare informazioni in tempo reale, ed espone il paziente ad una dose più alta di radiazioni rispetto alla radiografia standard. La TC non è routinariamente raccomandata nella ricerca di corpi estranei radioopachi ma deve essere presa in considerazione quando è sospetta la presenza di corpo estraneo, non individuabile tramite ultrasuoni o radiografia.

La risonanza magnetica (RM) può fornire informazioni dettagliate sulle reazioni infiammatorie tissutali, sui cambiamenti osteolitici ed osteoblastici e sulle reazioni secondarie del tessuto.

L’ecografia per la localizzazione dei corpi estranei nei DEU è molto diffusa per la sua facilità di utilizzo, la sempre maggiore disponibilità, la mancata esposizione del paziente a radiazioni, e la sicurezza e sensibilità nei confronti di alcune tipologie di corpi estranei. Gli ultrasuoni permettono una localizzazione in tempo reale del corpo estraneo, e possono fornire informazioni riguardo la presenza di edema dei tessuti molli o ascessi. La rimozione dei corpi estranei guidata dagli ultrasuoni riduce il tempo e la morbilità procedurale e migliora l’outcome procedurale. Sembra che la sensibilità di detenzione di materiali come ghiaia, metalli, legno, vetro e plastica sia maggiore del 50%, e salga fino al 90% per l’identificazione di corpi estranei non radiopachi come legno e gomma. Tuttavia, gli ultrasuoni sono inaffidabili per individuare I corpi estranei dei tessuti molli con dimensioni inferiori a 3 mm. Considerate le sue caratteristiche, gli ultrasuoni sono diventati lo strumento

16 principale per la rilevazione e localizzazione corpi estranei non radiopachi in tessuti molli 22-23-24-25_.

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D

ISEGNO DELLO STUDIO

Il presente è uno studio prospettico non randomizzato controllato, nel quale abbiamo valutato un protocollo di trattamento alternativo delle ferite traumatiche che hanno avuto accesso presso il Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) durante un periodo compreso fra 1° gennaio 2016 e il 31 Dicembre 2016.

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’outcome del nuovo protocollo di trattamento delle ferite traumatiche, confrontando l’incidenza delle complicanze (infettive, funzionali ed estetiche) tra il braccio di studio ed il braccio di confronto.

M

ATERIALI E METODI

I pazienti dei gruppi studiati sono stati selezionati in modo che le loro caratteristiche e quelle delle ferite risultassero omogenee. Per lo studio basale e il follow up abbiamo utilizzato il sistema informatico di gestione degli accessi in Pronto Soccorso First-Aid® ed abbiamo contattato telefonicamente i pazienti utilizzando un questionario predefinito. In particolare le domande riguardavano le eventuali complicanze infettive, funzionali (neurologiche e muscolo tendinee), estetiche e tutte le problematiche di qualsiasi natura che il paziente reputava essere riferibili alla ferita.

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P

Il nuovo protocollo di gestione delle ferite in Pronto Soccorso, proposto in questo lavoro, si basa sulla valutazione di una procedura peculiare che è l’irrigazione ad alta pressione delle ferite. Si vuole dimostrare che questo trattamento ottimizza l’outcome della guarigione delle ferite, soprattutto riducendo il rischio di infezione, garantendo una più accurata rimozione di eventuali corpi estranei. L’irrigazione della ferita permette la rimozione di materiale contaminante di piccole dimensioni. E’ dimostrato che l’irrigazione delle ferite con soluzione fisiologica sotto pressione (8 psi [413 mmHg, 562 cm H2O] che si ottengono da una siringa da 35 o 50 ml con ago 19 o 18G) riduce in maniera significativa la contaminazione da parte dei batteri piogeni10-11_{. In}

sedi particolari, come ad esempio le palpebre, è preferibile un’irrigazione a bassa pressione per limitare la “idrodissezione” e la imbibizione dei tessuti. Durante l’irrigazione è opportuno usare strumenti che limitino il rischio per l’operatore di sporcarsi e di venire a contatto con la soluzione fisiologica contaminata. A tale scopo esiste in commercio un dispositivo che consiste in uno schermo emisferico da connettere alla siringa utilizzata. In alternativa è possibile adibire a tale funzione anche un bicchiere di plastica forato sul fondo. Elemento indiscusso è che l’irrigazione deve essere fatta con l’utilizzo di soluzione fisiologica: altre sostanze utilizzate spesso nella pratica clinica hanno dimostrato di essere tossiche per i tessuti e di ritardare il processo di guarigione.

19 Nel nostro gruppo di intervento di gestione delle ferite abbiamo utilizzato, in base alla necessità, i seguenti materiali:

-Dispositivi di protezione individuale (camice, guanti, mascherina ed occhiali protettivi o visiera).

-Soluzione fisiologica 0,9% o acqua corrente, quando disponibile soluzione a base di clorexidina non alcolica.

- Siringa 50cc o 20cc, agocannula (Gauge a seconda dell’esigenza rispetto alle dimensioni della ferita), ago rigido calibro 18G-19G.

-Arcella e garze ed eventualmente gel anestetico.

-Presidi per la medicazione (Steri strip, colla biocompatibile, garze, cerotti medicati, ecc..).

- Eventuale set per sutura con ago (materiale e calibro a seconda del tipo di ferita).

-Contenitore per smaltimento rifiuti organici, contenitore per smaltimento rifiuti taglienti.

-Per il nostro lavaggio ad alta pressione abbiamo utilizzato un bicchiere di plastica trasparente forato sul fondo.

Durante la procedura il paziente è stato posizionato supino o semiseduto. Per le ferite del cuoio capelluto abbiamo tagliato i capelli, senza rasarli, nella parte circostante in modo da consentire una migliore visualizzazione della ferita, mentre per le ferite sopraciliari i peli sono stati conservati e non tagliati.

20 Prima di irrigare ad alta pressione la ferita abbiamo procedutoalla disinfezione della parte lesa avendo cura di trattare anche la cute perilesionale. Abbiamo quindi aspirato con la siringa soluzione fisiologica o acqua corrente, tolto dall’agocannula il mandrino di metallo e connesso la cannula alla siringa (la cannula può anche essere, se necessario, curvata per indirizzare il flusso o per diminuire la potenza del getto). Per proteggere gli operatori da eventuali contaminazioni abbiamo utilizzato un bicchiere di plastica trasparente forato sul fondo in cui inserire la siringa per il lavaggio.

Abbiamo quindi osservato se all’interno fossero presenti corpi estranei evidenti ed abbiamo proceduto all’estrazione quando presenti (mediante l’utilizzo di pinze, ecc..). Anche se non comunemente utilizzate, le lenti di ingrandimento dovrebbero essere considerate per migliorare la visualizzazione della ferita.

Abbiamo infine aperto-discostato leggermente i margini della ferita (anche con l’aiuto delle pinze quando necessario) e con la siringa abbiamo prodotto getto tale da irrigare ad alta pressione tramite la cannula l’interno della ferita. Nelle ferite del volto abbiamo curvato la cannula o utilizzato un’intensità di flusso lievemente minore. Abbiamo ripetuto l’operazione più volte finche la ferità non è risultata completamente pulita.

A questo punto abbiamo quindi ispezionato la parte per valutare l’eventuale esposizione/lesione tendinea, vascolare o nervosa. In caso di necessità ci siamo avvalsi del supporto delle indagini strumentali, per valutare l’entità del danno ai tessuti e/o come supporto per la ricerca di eventuali corpi estranei. La ferita è stata quindi tamponata delicatamente ed asciugata.

21 Quando sono stati necessari i punti di sutura, abbiamo valutato se procedere con l’anestesia locale per una migliore gestione del dolore. Quando non necessari o indicati, abbiamo utilizzato strisce di sutura, colla biocompatibile, cerotti medicati o semplicemente garze per la medicazione. Infine valutato la necessità della terapia antibiotica e verificato lo stato di immunizzazione antitetano come precedentemente indicato nel capitolo introduttivo.

A

Per l’analisi statistica dei dati e la realizzazione delle rappresentazioni grafiche sono stati utilizzati i software MS Excel 2016 ed NCSS 11. I risultati delle variabili continue sono stati presentati come medie (± DS) o come mediane (25°-75° percentile) a seconda che la distribuzione fosse parametrica o non parametrica, mentre le variabili categoriali come percentuali. Sono stati utilizzati per l’analisi univariata, quando appropriati, il t test di Student a due code non appaiato e il test chi quadro. La significatività statistica è stata definita per una p<0.05.

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R

ISULTATI

P

La popolazione arruolata per lo studio è stata di 86 pazienti. Di questi, undici sono stati persi al follow-up per un totale di 75 pazienti analizzati. Tra questi 37 sono stati trattati secondo il protocollo proposto, gli altri 38 secondo metodiche non standardizzate.

L’età media, nella popolazione totale dei pazienti, è stata 46.2 (31-59 aa) e di questi 51 erano maschi e 24 femmine. La maggior parte dei pazienti non era affetto da alcuna comorbidità (62/75, 85,3 %). Le comorbidità riscontrate quando presenti erano: ipertensione arteriosa (6/75, 8%), sindrome ansioso-depressiva (2/75, 2,7%), encefalopatia vascolare ischemica cronica (1/75, 1,3%) dislipidemie (1/75, 1,3%), diabete mellito (1/75, 1,3%). Il 2,67% (2/73) dei pazienti assumeva anticoagulante orale, nessuno antiaggreganti.

Sempre nella popolazione totale abbiamo riscontrato che la maggior parte delle ferite era situata a livello dell’arto superiore (51/75, 68%), seguite dall’arto inferiore (13/75, 33%) e dalla testa (11/75, 14,7%). E che la ferita più frequentemente riscontrata è stata quella di tipo lacerocontuso (40/75, 54,8%), seguita da quelle da taglio (25/75, 34,2%), da morso (6/75, 8,2%) ed infine da scoppio/schiacciamento (1/75, 1.37%) e da punta (1/75, 1,37%).

Le lesioni tendinee si sono riscontrate nel 10% (8/75) dei casi.

23 Come evidenziato nella tabella seguente non vi sono sostanziali differenze tra i gruppi studiati ad eccezione del genere.

Tabella 5 – Caratteristiche delle popolazioni dei due gruppi

CARATTERISTICHE PAZIENTI PROTOCOLLO (n=37) CONTROLLO (n=38)

ETA’ MEDIA (p =0,9) 46.2±21,20 (IQR 34,5; 25°-75° 26,5-61 anni). 46,3±18,53 (IQR 25; 25°-75° 31-56 anni) SESSO (P= 0,03) 43,24% (16) F 56,76% (21) M 21,05% (8) F 78.95% (30) M REGIONE FERITA (p =0,15) TESTA TRONCO ARTO SUP ARTO INF 10,81% (4) 0% (0) 78,38% (29) 10,81% (4) 18,42% (7) 0% (0) 57,89% (22) 23,68% (9)

24

C

Le complicanze sono state rilevate nel 13,5 % (5/37) dei pazienti trattati con il nostro protocollo e nel 26,3 % (10/38) dei pazienti del gruppo di controllo. Nei pazienti del braccio di intervento le complicanze più frequenti sono state di tipo funzionale (3/37, 8,1%) e le più rare quelle di tipo infettivo (1/37, 2,7%). Mentre nel braccio di confronto le complicanze più frequenti sono state di tipo estetico (5/38, 13,2%) e quelle più rare confermate di tipo infettivo (3/38, 7,89%) (Fig.1).

25 Suddividendo i gruppi per genere abbiamo osservato che nei pazienti di sesso maschile le complicanze erano nettamente minori nel gruppo di intervento ed in maniera statisticamente significativa (p=0,04, 8/30 vs 1/21) . In particolare nessun paziente trattato con il nostro protocollo contro il 6,67% (2/30) dei pazienti del gruppo di controllo ha sviluppato complicanze di tipo infettivo. Il 4,76% (1/21) dei pazienti trattati con il nostro protocollo ed il 10 % (3/30) dei pazienti del gruppo di controllo hanno sviluppato complicanze funzionali ed infine nessuno dei pazienti trattati con il nostro protocollo ed il 10% (3/30) dei pazienti del gruppo di controllo hanno sviluppato complicanze di tipo estetico (Fig 2).

26 Durante l’analisi dei dati abbiamo inoltre rilevato che dividendo i pazienti per età in due gruppi (maggiore o minore di 55 aa), nei pazienti più giovani (tot 50/75) il confronto tra i due protocolli ha dimostrato un’incidenza inferiore di complicanze nel nostro braccio di studio. Tale dato è risultato statisticamente significativo (p=0,02). In particolare, Il 4,35% (1/23) dei pazienti trattati con il nostro protocollo ed il 11,11% (3/27) del gruppo di controllo hanno sviluppato complicanze di tipo funzionale. Nessun paziente trattato con il nostro protocollo ed il 7,41% (2/27) del gruppo di controllo ha sviluppato complicanze di tipo infettivo. Ed infine nessuno dei pazienti trattati con il nostro protocollo ed il 18,52% (5/27) del gruppo di controllo ha sviluppato complicanze di tipo estetico. Questo ultimo dato è supportato da significatività statistica. (p= 0,02). (Fig 3)

27 Analizzando i pazienti per comorbidità abbiamo rilevato che i pazienti con ipertensione arteriosa mostravano più complicanze rispetto ad i non ipertesi in maniera statisticamente significativa (66,67% Vs 15,94%) (4/6 Vs 11/69) (p<0,01). (Fig 4)

28 Tra le regioni anatomiche ferite, a conferma della letteratura, la maggior tendenza allo sviluppo di complicanze è stata registrata a livello dell’arto inferiore (30,77% ; 2/11) seguita dalla testa (18,18%; 9/51) ed infine dall’arto superiore (17,65; 4/13). Mentre nessun paziente ha presentato ferite del tronco (Fig 5).

29 Analizzando le diverse tipologie di ferite è emerso che le ferite che si complicano più frequentemente sono le ferite da morso (33,33%,2/6), seguite dalle ferite lacerocontuse (20%, 8/40) e dalle ferite da taglio (12%, 3/25). Analizzando le singole tipologie di complicanza risultano di nuovo essere le ferite da morso la tipologia più frequentemente a rischio. Nel caso delle complicanze estetiche questo è supportato da significatività statistica (Fig 6)

Figura 6: Incidenza delle complicanze in base al tipo di ferita

NS NS

NS NS

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D

ISCUSSIONE

I pazienti trattati secondo il nostro protocollo hanno presentato minori complicanze rispetto al braccio di controllo. Questo trend non è tuttavia non è supportato da significatività statistica. Tuttavia, nell’analisi dei sottogruppi abbiamo rilevato invece una significatività per quel che riguarda il sesso maschile (p=0,04) e l’età giovanile (< 55 aa, p=0,02). Questo dato potrebbe essere spiegato dal fatto che i pazienti di queste fasce d’età avevano maggior incidenza di complicanze in termini assoluti.

Abbiamo inoltre evidenziato un’associazione tra lo sviluppo di complicanze e la diagnosi di ipertensione arteriosa (p=0,03), dato che potrebbe essere spiegato con una differenza di questi pazienti, peraltro giovani, nelle caratteristiche del microcircolo e dell’endotelio (non oggetto del nostro studio).

L’incidenza di complicanze infettive si è rivelata maggiore proprio nei soggetti che sono stati sottoposti a profilassi antibiotica (4,17% Vs 33,33%; 3/72 Vs 1/3) (p=0,02). Questo è probabilmente da imputare al fatto che la profilassi antibiotica sia stata applicata su ferite più ad alto rischio, quindi per loro natura già più soggette a sviluppare complicanze infettive e allo sviluppo di resistenze agli antibiotici comunemente utilizzati nella pratica clinica.

31

C

ONCLUSIONI

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di valutare il vantaggio del lavaggio ad alta pressione della ferita traumatica al fine di ridurre al minimo le possibili complicanze. Questo ovviamente va sempre associato ad una corretta gestione delle ferite seguendo le disposizioni aziendali e la letteratura scientifica per il rischio delle infezioni (in particolare quella da clostridium tetani).

Va ribadito quindi, che la proposta di questo studio è introdurre nella gestione delle ferite in Pronto soccorso, il lavaggio ad alta pressione, procedura che non si sostituisce alle altre già in uso convenzionalmente, ma che si associa migliorando l’outcome della guarigione.

Inoltre, questo lavoro propone di uniformare e ottimizzare la gestione delle ferite da parte degli operatori del DEA, in modo da promuovere la formazione degli studenti e del personale sanitario, ridurre le complicanze, ottenere risultati estetici e funzionali migliori, evitare eventuali contenziosi medico-legali.

Questa procedura può pertanto limitare, nel futuro, l’utilizzo di risorse umane e di denaro per l’eventuale sviluppo di complicanze in termini di giornate lavorative del paziente, accessi in DEA o ambulatori specialistici ripetuti ed infine in contenziosi legali.

Il protocollo preso in esame potrebbe in apparenza aumentare il tempo di gestione della patologia, ma il suo costo estremamente contenuto , la facile e sicura applicabilità, l’immediatezza dell’apprendimento e l’efficacia dei risultati, lo rendono senza dubbio in ultima istanza vantaggioso.

32 Di seguito è sintetizzata la flow-chart che questo lavoro propone per la gestione delle ferite in Pronto soccorso:

1) PREPARAZIONE DELLA FERITA

2) IRRIGAZIONE

3) RICERCA CORPI ESTRANEI

Dinamica sospetta

Esame Obiettivo sospetto

Esplorazione

4) VALUTAZIONE DELLA SEDE DELLA FERITA:

Sopracciglio

Guancia e ferite transfosse del cavo orale

Ferite del Padiglione auricolare

33 5) SUTURA/MEDICAZIONE

Chirurgica primaria o differita

Steri strip

Colla biocompatibile

6) PROFILASSI

Antibiotica

34

B

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