Il paziente in Area Critica

PAZIENTE IN AREA

CRITICA: UN SISTEMA DA

CHIUDERE

MODENA

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AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI

DIPARTIMENTO CARDIO-TORACO-VASCOLARE

UNITA’ OPERATIVA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE CARDIOCHIRURGICA DOTT. G.FRASCAROLI FF

GESTIONE E UTILIZZO DEL SISTEMA FLEXI-SEAL

CONVATEC IN TERAPIA INTENSIVA

CARDIOCHIRURGICA

Napolitano Maria Anna Infermiera Esperta in Emergenza Urgenza, Tutor Clinico

REALTA’ ITALIANA IN CARDIOCHIRURGIA

• Età media 70 aa

• patologie concomitanti a carico del Sistema

Respiratorio, Renale e Neurologico

• Aumento delle complicanze in Terapia Intensiva

• Degenza prolungata specificità e

aumento attività infermieristiche tecniche e

assistenziali

• Necessità di garantire continuità assistenziale

• Creazioni di protocolli e procedure EBP

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PROBLEMATICA ANALIZZATA:

GESTIONE DELL’INCONTINENZA

FECALE IN TERAPIA INTENSIVA

CARDIOCHIRURGICA

PROCEDURA OPERATIVA PER LA GESTIONE

DEL SISTEMA FLEXI-SEAL CONVATEC

TERAPIA INTENSIVA CCH

BOLOGNA

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RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE

IN AREA CRITICA

L’INFERMIERE ESPERTO IN AREA CRITICA DEVE ESSERE IN GRADO DI:

• rilevare ed interpretare i bisogni della persona in criticità vitale, soggetta a repentini e non sempre prevedibili mutamenti clinico-assistenziali

• saper garantire il recupero, il sostegno e la compensazione delle capacità vitali

• opera in maniera integrata con numerosi professionisti agendo con alta capacità relazionale

• deve utilizzare strumenti e presidi ad alta complessità ed assistere con rapidità, precisione, decisione, ed efficacia offrendo costantemente informazioni e consulenza scientifico assistenziali

LINEA GUIDA PER MASTER DI PRIMO LIVELLO INFRMIERISTICA IN AREA CRITICA IPASVI

OBIETTIVI INFERMIERISTICI

• INDIVIDUALIZZARE L’ASSISTENZA AL

PAZIENTE CON INCONTINENZA FECALE

PROLUNGATA IN T.I.

• PREVENIRE LE INFEZIONI LEGATE

ALL’INCONTINENZA FECALE

• PREVENIRE E GESTIRE LE LESIONI DA

DECUBITO

• CONTROLLARE IL DOLORE

• GARANTIRE LA DIGNITA’ E IL COMFORT

DEL PAZIENTE

• GESTIRE LE RISORSE DISPONIBILI

(materiale – tempi – costi)

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OBIETTIVI INFERMIERISTICI

• La ricerca infermieristica rientra tra

le attività

esclusive del

professionista

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MATERIALI E METODI PER LA

CREAZIONE DEL PROTOCOLLO

• analisi della letteratura presente in bibliografia

riguardo l’incontinenza fecale nel paziente in

terapia intensiva

• Individuazione delle caratteristiche del paziente

che necessita di un device per la gestione

dell’incontinenza fecale in cardiochirurgia

•

procedura di posizionamento, tempi di

gestione, eventuali complicanze e le

controindicazioni che riguardano le

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REVISIONE BIBLIOGRAFICA

Faecal management system Nursing management

Banche dati on line consultate:

Linee Guida: National Guideline Clearinghouse , Scottish Intercollegiate Guidelines Network , Programma Nazionale Linee Guida , RNAO

Banche dati generali :Pub Med

Banche dati Revisioni Sistematiche :Joanna Briggs Institute, COCHRANE

REVISIONE BIBLIOGRAFICA

DOCUMENTI ANALIZZATI:

• In lingua inglese e italiano

• Valutati in base alla validità interna

del documento

• Data di pubblicazione non

antecedente ad anni cinque

• Consultati i record sia in full-text sia

con solo abstract presente

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REVISIONE BIBLIOGRAFICA

In relazione alle evidenze documentate si può affermare che:

• In ambito di area critica, la gestione dell’incontinenza fecale risulta essere una problematica frequente.

• Il controllo del dolore è favorito, riducendo il cambio di posture obbligato durante le manovre di nursing e la gestione delle

medicazioni avanzate in caso di lesioni da decubito presenti • Le due cause più frequenti di incontinenza fecale acuta in

terapia intensiva riguardano le infezioni da Clostridium Dificile e complicanze secondarie all’apporto nutrizionale con

nutrizione enterale

• È stato dimostrato che i dispositivi di raccolta delle feci liquide riducono il rischio di lesione perianale e permettono di

quantificare le perdite per un più accurato monitoraggio del bilancio idrico in terapia intensiva

FLEXI-SEAL EBP

Evidenze scientifiche che supportano

l’impiego di Flexi-seal:

• Il sistema Flexi-Seal®FMS ha ottenuto il livello I di raccomandazioni dal Health Protection Agency Rapid Review Panel (2007) UK

• Riduce l’insorgenza di lesioni cutanee conseguenti all’incontinenza fecale e la presenza di infezioni secondarie

• Ha superato l’approvazione del monitoraggio Risk

Management ISO 14971 (Application of risk management to medical devices)

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GESTIONE DEL DEVICE ALL’INTERNO

DELL’U.O. TI CARDIOCHIRURGICA

• Paziente cardiochirurgico adulto

lungo-degente in T.I. (oltre i 6 gg di degenza)

• Intubazione orotracheale o

tracheostomia;

• stato comatoso neurologico o

farmacologico;

• farmaci inotropi e anticoagulanti;

• terapia antibiotica ev;

• nutrizione artificiale;

• insufficienza renale.

PROCEDURA INFERMIERISTICA

• Individuare il paziente che

necessita di device

per

incontinenza fecale

• Se sono presenti da 1 a 3

scariche al giorno posizionare il

Peristeen Anal Plug produced

by Coloplast . (Herbert, 2008).

16

-

Questo ausilio consiste in un tampone anale

espansibile che può rimanere in situ fino a 12 ore, del

quale il paziente non avverte la presenza.

PROCEDURA INFERMIERISTICA

• Oltre le 3 scariche al giorno

continuative per 3 giorni, in

collaborazione con l’equipe medica,

si procede con la sospensione

temporanea della Nutrizione

Enterale

e con il posizionamento

della sonda per incontinenza fecale

Flexi-seal Convatec.

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PROPRIETA’ DEL PRODOTTO

È un sistema avanzato a circuito chiuso per

la gestione temporanea dell’incontinenza

fecale di pazienti con deiezioni liquide e

IL PRODOTTO

Il kit di Flexi-Seal® _{FMS è composto da:} ¾ _{una cannula in silicone medico}

¾ _{tre sacche di raccolta} ¾ _{una siringa luer-lock}

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LA CANNULA

La cannula in silicone medico è

morbida e flessibile

Lungo la cannula sono presenti due

accessi:

- 45 ml (per riempire/svuotare il

palloncino)

- IRRIG. (per irrigare la cannula)

All’altra estremità della cannula è

presente il connettore per la sacca

IL SISTEMA DI ANCORAGGIO

¾

Il palloncino di ancoraggio è a

bassa pressione e si conforma

delicatamente all’ampolla rettale

¾

una tasca digitale ne guida

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LA SACCA DI RACCOLTA

¾

Le feci vengono raccolte in una

sacca posizionabile ai bordi del letto

¾

Il fissaggio della sacca avviene

grazie ad un sistema di aggancio

semplice e sicuro

¾

Le sacche di raccolta sono dotate di

una valvola anti-reflusso e di un

tappo a chiusura ermetica

¾

Sul lato interno la sacca è

trasparente e presenta una scala

graduata per controllare la qualità e

COME IDENTIFICARE IL PAZIENTE ADATTO

per valutare il tono dello sfintere Il paziente è in grado di ritenere il

dispositivo nel retto? Paziente NON idoneo per FMS

SÌ

L’esame digitale evidenzia la presenza di un fecaloma?

Il Personale Sanitario decide di rimuove il fecaloma? SÌ NO NO NO SÌ Paziente APPROPRIATO

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FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO

¾

Inserimento

¾

Ritenzione

ISTRUZIONI PER L’USO

A. PREPARAZIONE DEL DISPOSITIVO

1. Assicurarsi di avere a disposizione guanti e un lubrificante

2. Aspirare con la siringa eventuale aria presente nel palloncino

3. Riempire la siringa di 45 ml di acqua, acqua bidistillata o soluzione fisiologica

4. Collegare la siringa alla porta di gonfiaggio 5. Applicare la sacca di raccolta al connettore

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ISTRUZIONI PER L’USO

B. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

1. Mettere il paziente in posizione laterale

2. Eseguire un esame rettale digitale per valutare l’eventuale presenza di un fecaloma

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ISTRUZIONI PER L’USO

C. INSERIMENTO DEL DISPOSITIVO

1. Stendere la cannula lungo il letto, lubrificare l’indice e inserirlo nella tasca digitale sotto il palloncino

2. Lubrificare il palloncino

3. Inserire delicatamente il palloncino nello sfintere posizionandolo all’interno dell’ampolla rettale. Verificare la posizione della linea nera

4. Riempire lentamente il palloncino con 45 ml di acqua. L’indicatore di corretto riempimento si gonfierà fino al termine dell’iniezione

5. Se l’indicatore di corretto riempimento rimane eccessivamente rigonfio, il palloncino non si sta

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ISTRUZIONI PER L’USO

C. INSERIMENTO DEL DISPOSITIVO

6. Asportare la siringa ed esercitare una delicata trazione del catetere per controllare il corretto posizionamento nel retto

7. Stendere la cannula lungo le gambe del paziente

8. Prendere nota del posizionamento della linea nera rispetto all’ano del paziente

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ISTRUZIONI PER L’USO

D. MANUTENZIONE DEL DISPOSITIVO

¾ Cambiare la sacca quando si riempie fino a 600-800 ml

¾ Chiudere la sacca usata con il tappo integrato prima di gettarla

¾ Osservare regolarmente il dispositivo per individuare eventuali occlusioni o torsioni

¾ In caso particelle solide ostruiscano la fuoriuscita delle feci, e comunque periodicamente per

prevenire cattivi odori, effettuare un lavaggio del dispositivo iniettando dell’acqua tramite la porta “IRRIG.”

¾ Periodicamente “spremere” manualmente il catetere per facilitare il flusso delle feci

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ISTRUZIONI PER L’USO

E. RIMOZIONE DEL DISPOSITIVO

¾ Fissare la siringa alla porta di gonfiaggio ed aspirare tutto il liquido del palloncino

¾ Togliere la siringa e gettarla

¾ Afferrare il catetere il più vicino possibile al paziente e lentamente farlo fuoriuscire dall’ano

¾ Smaltire il dispositivo secondo il protocollo previsto per lo smaltimento dei rifiuti medicali

INDICAZIONI PER LA RIMOZIONE DELLA SONDA IN

TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA

Indicazioni generali : circa 1 mese di permanenza

Condizioni paziente cchir tali da non supportare il

mantenimento della sonda:

- Emorragie diffuse da infusione di eparina

- CID

- Vasoplegia post-intervento

- Vasocostrizione da infusione di amine (rischio di

necrosi delle mucose)

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Il posizionamento e la rimozione del

device rimangono IN OGNI CASO

scelte a discrezione dell’infermiere

esperto in area critica che è

responsabile dell’assistenza

infermieristica e che garantisce la

prevenzione delle complicanze con

una valutazione continua delle

COMPLICANZE PIU’

FREQUENTI

- variazioni riguardo la perfusione

sistemica e l’assetto coagulativo.

• RAGADI

• SANGUINAMENTO

• NECROSI DELLA MUCOSA

ANALE

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CONTROINDICAZIONI

• EMORROIDI INTERNE ED ESTERNE

• RAGADI E/O FISTOLE ANALI

• INTERVENTI CHIRURGICI A CARICO

DEL TRATTO ANO RETTALE

• NEOPLASIE DEL TRATTO

ANO-RETTALE

ABBATTIMENTO DEI COSTI

• tempi di carico assistenziale

infermieristico

• costi per lo smaltimento e il lavaggio

della biancheria per la cura di un

paziente in terapia intensiva con

incontinenza fecale

• frequenza di cambi di almeno tre volte al

giorno

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ABBATTIMENTO DEI COSTI

COSTI SETTIMANALI IN

ASSENZA DI

MEDICAZIONI

550.83

sterline

COSTO GIORNALIERO

LESIONE DI I° GRADO

1.064

sterline

COSTO GIORNALIERO

LESIONE DI IV° GRADO

10.551

sterline

COSTO DELLA SONDA AL

MOMENTO DELLO STUDIO

250 STERLINE

abbattimento di oltre il 50% rispetto

ai costi settimanali in assenza di

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CASO CLINICO 1

• PAZIENTE : P. C. anni 57

• Data ricovero – 18/06/2008

• Intervento chirurgico – Endoprotesi Aorta Toracica in urgenza

• GG. di degenza I° ricovero -13

• Ore di V.M. - 320

• Politrasfuso

• Riapertura per II endoprotesi - 19/06/2008

• Riapertura per ischemia intes.- 20/06/2008

CASO CLINICO 1

TERAPIA ANTIBIOTICA

terapia empirica in caso di ischemia intestinale

• Vancomicina 500 mg (protocollo riapertura)

• Deflamon 500mg X 3

• Levoxacin (stop 24/06) Merrem 1gr X 3 NUTRIZIONE

• NPT 20/06/2008

• NE 28/06/2008 (Jevity Plus) TERAPIA DEPURATIVA

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CASO CLINICO 1

• Temperatura corporea - 19/06 38C°

• dal 23/06 37,9C°

-38,4C° (stop prisma)

• Esami colturali - 26/06/2008 negativi

• Scariche feci liquide I° 28/06/2008 h.7 ++++++ h. 11 +++++ 29/06/2008 h. 10 +++ • Sonda Flexy Seal - dal 30/06/2008

• Estubazione- 01/07/2008

• Trasferito il 02/07/2008 con - sonda Flexy Seal

• Diuresi in atto

• Apiretico

CASO CLINICO 1

• 05/07/2008 h 11,oo rientro per sedutaemodialitica

• H 12,oo insufficienza respiratoria – coma farmacologico intubato

• Terapia antibiotica Targosid e Levoxacin già in corso Diflucan dal 09/07

Merrem dal 10/07

• Nutrizione NPT in corso

NE dal 07/07 Jovis plus

• Estubato 08/07 reintubato il 10/07 insuff. Resp. – fibroscopia

• Temperatura corporea 09/07 38C° 11/07 oltre 38C°

per 24h

12/07 37C° 13/07 oltre 38C° 14/07 38,9C°

• Dialisi 10 – 12 – 14/07

• Tracheostomia 15/07 h 13 T.C. 39C°

• Colturali 10/07 Klebsiella pneumonite isolata nel CVC da dialisi

• Totale V.M. 145h

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LESIONE AL RIENTRO

CASO CLINICO 2

• Ricovero 12/06/2008

• Intervento chirurgico SAO - AN AO ASC – Arco – Evita

• GG. di ricovero 33

• Ore V.M. 648

• Reinterventi 12/06 h 24 emorragia

13/06 h 11 emorragia

11/07 sosp ischemia intestinale 14/07 rimozione zaffature

• Terapia antibiotica Vancomicina 500mg inf. cont.

dalla I giornata • Levoxacin 500mg x 2 VI giornata Diflucan 400mg IX giornata Merrem 1gr x 3 X giornata Linezolid 600mg XI giornata (proteus mirabilis)

Deflamon 500mg x 4 XV giornata

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Nutrizione NPT in I giornata NE OXEPA il 25/06 stop il 27/06 x diarrea NE il 04/07 OXEPA stop il 05/07

Colturali 08/06 broncoaspirato PROTEUS MIRABILIS

27/06 cat. Art. fem STAPHYLO EPID

Dialisi 07 – 09 – 11/07

Prisma dal 14/06 stop il 05/07

dal 12/07 stop il 14/07 Canalizzazione 17/06 20/06 clistere +++ Diarrea 22/06 ++++ h 15 +++++ h 24 24/06 +++ h 9 25/96 ++++ h 15 26/06 ++++++ + dalle h17 alle h 19 (h 2 tappo anale) 27/06 ++++++ h 9 28/06 +++++ h 18 28/06 +++++++++ dalle 20 alle 24

29/06 ++++ h 10 sonda Flexy Seel

Tracheostomia 01/07 h 14

Consulenza neurologica EEG 18/06 paraplegia arti inferiori da lesione midollare Perioperatoria

26/06 paraplegia artiinferiori lievissimo recupero distale dx , sensibilità bilaterale distale

03/07 quadro invariato. EXITUS 21/07

29/06

06/07

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CASO CLINICO 3

AL RIENTRO DOPO 5 GG DAL TRASFERIMENTO

DOPO 29 GG DI TRATTAMENTO MEDICAZIONI AVANZATE

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G O A L

FORMAZIONE CONTINUA

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

CONSULENZA INTERPROFESSIONALE

RICERCA INFERMIERISTICA

PREFERENZE E COINVOLGIMENTO

DELL’UTENTE QUANDO POSSIBILE