1 Nausea e Vomito Post Operatori (PONV)
La PONV rappresenta una complicanza frequente dell’anestesia.
La sua comparsa rappresenta una causa importante di ritardo della dimissione dalla RR, una possibile causa di complicazioni chirurgiche, di ricovero non previsto ed inoltre riduce la soddisfazione del paziente.
Il vomito o emesi é un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale.
Il vomito é spesso preceduto dalla nausea, una sensazione sgradevole associata alla necessità di vomitare o alla sensazione che il vomito stia per manifestarsi, essa è spesso associata a sintomi prodromici quali salivazione, deglutizione, pallore e tachicardia.
BASI ANATOMO-FUNZIONALI DEL RIFLESSO EMETICO:
- Strutture di rilevamento degli stimoli afferenze faringee
afferenze cardiache
afferenze viscerali addominali
sistema labirintico vestibolare, nuclei vestibolari cervelletto olfatto, gusto, vista
area postrema (chemoreceptor trigger zone)
- Struture di integrazione degli stimoli Centro del vomito
Nucleo del tratto solitario Formazione reticolare laterale
- Vie effettrici del vomito
Nervi somatici dei muscoli intercostali e addominali Nervi frenici
Nervo vago Nervi simaptici
2 Nell'organizzazione anatomo-funzionale del riflesso emetico sono identificabili tre componenti maggiori:
1) sistemi di rilevamento degli stimoli emetogeni (fibre vagali afferenti, sistema labirintico-vestibolare, chemoreceptor trigger zone [CTZ] nell'area postrema);
2) sistemi di integrazione (CTZ e centro del vomito nella formazione reticolare parvicellulare del tronco dell'encefalo);
3) sistemi effettori (sistema nervoso autonomo)
La CTZ svolge una duplice funzione:
1) rilevamento di sostanze emetogene circolanti e trasmissione dell'informazione al centro del vomito;
2) integrazione di impulsi nervosi afferenti e modulazione dell'attivitá del centro del vomito
Il centro del vomito coordina gli impulsi afferenti con le risposte neurovegetative efferenti, connettendo funzionalmente gli stimoli emetogeni con la complessa sequenza di eventi somatici e viscerali che compongono il riflesso emetico.
Poichè la CTZ non è protetta dalla barriera emato-encefalica, risulta esposta alle sostanze presenti nel sangue ("tossine") e trasmette poi queste informazioni. L'attività della CTZ è modulta da vari recettori, comprendenti i dopaminergici, gli istaminici, i muscarinici e i serotoninergici. Molti farmaci anti-emetici antagonizzano l'attività di uno o più recettori.
FASI DELLA RISPOSTA EMETICA: - Fase prodromica eiettiva nausea salivazione sudorazione fredda pallore cutaneo midriasi tachicardia
rilassamento fondo gastrico contrazioni retro peristaltiche
3 - Fase di eiezione
Conati
Espulsione contenuto gastrico Contrazione del diaframma
Contrazione muscoli retti dell’addome Contrazione muscoli intercostali esterni Riduzione pressione endotoracica Aumento pressione endoaddominale
L'atto del vomito é composto da due fasi consecutive:
1) fase prodromica (detta anche pre-eiettiva), caratterizzata dall'insorgenza di nausea, associata a sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia, che indicano uno stato di attivazione del sistema simpatico;
2) fase di eiezione, caratterizzata dalla comparsa dei conati e del vomito vero e proprio, ovvero dall'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale
4 Sebbene il significato biologico del vomito sia quello di espellere dallo stomaco sostanze riconosciute come tossiche dall'organismo, l'emesi rappresenta un evento indesiderato.
Il manifestarsi di questo fenomeno con elevata frequenza o marcata intensitá puó inoltre causare l'insorgenza di gravi complicanze.
Il trattamento farmacologico del vomito trova quindi indicazione nei casi in cui la sua comparsa non abbia il significato di una reazione organica a carattere chiaramente difensivo.
Domino 1999; Fuji 1998; Mystakidou 1998; Polati 1997; Eberart 2000; Gregory 1998; Kovac 2000; Henzi 1999; Hesketh 2000; Tramer 1999.
Fattori di rischio per PONV nell’adulto:
Specifici del paziente
Sesso femminile
Non fumatori
Anamnesi positiva per vomito Da anestesia
Uso di alogenati.
Uso di N20
Uso di oppioidi intra-operatori e post-operatori Da chirurgia
Durata dell’intervento
Tipo di chirurgia ( laparoscopica, ORL, NCH, ch. Mammella, strabismo, laparotomia, ch. Plastica)
Fattori che riducono il rischio di base:
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Utilizzo di propofol per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia
Utilizzo di ossigeno supplementare intra e post-operatorio
Adeguata idratazione
Evitare il protossido d’azoto
Preferire la TIVA all’utilizzo degli alogenati
Minimizzare gli oppioidi intra-operatori
Ridurre al minimo l’uso di neostigmina
Il primo passo per prevenire la PONV è quello di ridurre i fattori di rischio di base, oltre alla somministrazione di un’adeguata profilassi in base alla classe di rischio. Nei soggetti con rischio moderato viene somministrato un farmaco soltanto, mentre nei soggetti con rischio elevato di manifestare PONV viene preferito l’approccio multimodale.
Etoh 2011; Chen 2011; Metaxari 2011Song 2011; Rush 2011
FARMACI ANTIEMETICI:
I farmaci attualmente utilizzati nella terapia dell'emesi appartengono a diverse classi.
Una così ampia varietà di farmaci antiemetici é giustificata dalla notevole complessità dei meccanismi di regolazione del vomito e dall'esistenza di diversi possibili siti d'azione dei farmaci stessi sia a livello centrale che periferico
Infatti non é per il momento disponibile un farmaco antiemetico universale, capace di agire su qualunque tipo di vomito. Al contrario, é stato clinicamente verificato che ciascuna classe di farmaci antiemetici risulta efficace solo nel trattamento di alcuni tipi di vomito. Per lo stesso motivo, la terapia antiemetica prevede spesso l'impiego di associazioni di due o più farmaci
Le varie tipologie di farmaci utlizzate per la profilassi e per il successivo, eventuale, trattamento della PONV sono:
antagonisti dei recettori muscarinici
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antagonisti dei recettori D2 della dopamina
antagonisti dei recettori 5-HT3 della serotonina
corticosteroidi
Antagonisti dei recettori muscarinici:
I farmaci antimuscarinici capaci di svolgere attivitá antiemetica sono quelli dotati di
struttura non quaternaria, in grado di attraversare facilmente la barriera emato-encefalica, quali scopolamina e atropina
I farmaci antimuscarinici possiedono attivitá antiemetica soprattutto nei confronti del vomito indotto da movimento. Tale azione é attribuita al blocco dei recettori muscarinici presenti nei nuclei vestibolari
La somministrazione per via transdermica di scopolamina, sotto forma di cerotti applicati sulla cute della regione retroauricolare, si é rivelata di particolare utilitá nella prevenzione delle cinetosi. Tale modalitá di somministrazione permette infatti un rilascio costante del farmaco e un'azione antiemetica prolungata, fino a 72 ore.
Gli effetti indesiderati indotti piú di frequente dai farmaci antimuscarinici sono
rappresentati da xerostomia e sonnolenza. É possibile anche la comparsa di disturbi visivi, ritenzione urinaria e stipsi.
Antagonisti dei recettori H1 dell'istamina
I recettori H1 dell'istamina sono presenti nei nuclei vestibolari, nel nucleo del tratto solitario e nel nucleo motore dorsale del vago.
Gli antagonisti dei recettori H1 dell'istamina sono efficaci soprattutto nel trattamento del vomito indotto da cinetosi. I farmaci maggiormente utilizzati per tale scopo sono
dimenidrinato, difenidramina e ciclizina.
Rispetto alla scopolamina i farmaci suddetti hanno una maggiore latenza d'effetto, ma la durata dell'azione é più protratta.
7 I farmaci anti-istaminici, soprattutto meclozina e prometazina, sono efficaci anche nel trattamento del vomito gravidico. Tuttavia tali farmaci devono essere utilizzati con cautela a causa dei loro potenziali effetti teratogeni.
Nella terapia farmacologica delle sindromi menieriformi trovano impiego soprattutto la cinnarizina, il dimenidrinato e la prometazina.
L'effetto collaterale piú comunemente associato all'uso degli anti-istaminici é la
sedazione. Alcuni di questi farmaci possiedono anche attivitá antimuscarinica e possono quindi causare la comparsa di xerostomia, ritenzione urinaria e stipsi.
Antagonisti dei recettori D2 della dopamina
La dopamina é uno dei mediatori maggiormente coinvolti nella regolazione della risposta emetica. L'agonista dopaminergico apomorfina rappresenta infatti il piú potente agente emetogeno ad azione centrale. É stato ipotizzato che l'azione emetogena della dopamina sia mediata da recettori D2.
Gli antagonisti dei recettori della dopamina impiegati come antiemetici appartengono a tre gruppi maggiori di farmaci: fenotiazine, butirrofenoni e benzamidi.
Domperidone, metoclopramide e droperidolo possiedono profili farmacologici complessi, e sono quindi commentati singolarmente.
Gli antidopaminergici sono utilizzati soprattutto nel trattamento del vomito post-operatorio (proclorperazina, perfenazina, aloperidolo, droperidolo, levosulpiride), ma, in associazione con altri farmaci, possono essere impiegati anche nella profilassi del vomito indotto da chemioterapia o radioterapia (proclorperazina, tietilperazina, perfenazina, levosulpiride). Alcuni farmaci antidopaminergici possono travare impiego anche nel trattamento delle sindromi menieriformi (tietilperazina, proclorperazina).
I farmaci antidopaminergici sono caratterizzati da un profilo di tollerabilitá molto complesso Gli effetti indesiderati maggiori sono rappresentati da disturbi motori di tipo
extrapiramidale, alterazioni delle funzioni neurovegetative, disfunzioni endocrine e reazioni allergiche
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Domperidone: Il domperidone, pur essendo un potente farmaco antidopaminergico, attraversa con difficoltá la barriera emato-encefalica (BEE), ed agisce quindi soprattutto sui recettori periferici della dopamina, é indicato soprattutto nel trattamento del vomito acuto in etá pediatrica e del vomito associato a stasi digestiva. Questo farmaco puó essere utilizzato anche per attenuare la nausea e il vomito causati dalla somministrazione di L-DOPA nei pazienti con morbo di Parkinson
Poiché il domperidone causa aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore e
dell'attivitá peristaltica nel tratto digerente superiore, esso é ampiamente utilizzato anche come farmaco procinetico
Gli effetti indesiderati del domperidone sono rappresentati soprattutto da disfunzioni endocrine simili a quelle osservabili con farmaci antidopaminergici convenzionali
Metoclopramide: La metoclopramide é ampiamente utilizzata quale antiemetico ed é caratterizzata da un profilo farmacodinamico misto: a basse dosi é in grado di bloccare i recettori D2 della dopamina, mentre ad alte dosi causa blocco dei recettori 5-HT3 della serotonina
L'azione antiemetica della metoclopramide dipende da vari meccanismi. Innanzi tutto deve essere considerato il blocco dei recettori D2 presenti nella CTZ. A livello periferico, la metoclopramide riduce anche la sensibilitá delle afferenze emetogene viscerali attraverso il blocco dei recettori 5-HT3. La metoclopramide possiede inoltre attivitá procinetica, che probabilmente contribuisce all'effetto antiemetico.
L'efficacia antiemetica della metoclopramide é stata dimostrata nei confronti di diversi tipi di vomito, fatta eccezione per la cinetosi e per le sindromi menieriformi.
La metoclopramide, alle dosi medie quotidiane comunemente utilizzate (10 mg 3-4 volte al giorno) causa effetti collaterali piuttosto lievi che scompaiono rapidamente con
l'interruzione del trattamento. Tuttavia la metoclopramide puó causare la comparsa di sintomi extrapiramidali nell'1-3% dei pazienti trattati. Sono stati riportati anche casi di arresto sinusale cardiaco dopo somministrazione di questo farmaco per via endovenosa, e crisi ipertensive in pazienti con feocromocitoma
Nei pazienti sottoposti a trattamento cronico con metoclopramide possono insorgere sedazione o agitazione, diarrea o costipazione e sintomi correlati alla presenza di iperprolattinemia
9 Droperidolo : è un antiemetico molto efficace con una lunga durata d'azione. E' un butirrofenone, antagonista dopaminergico, con qualche azione antagonista sui recettori noradrenergici, serotonergici, e recettori GABA, mentre la primaria azione antagonista si riferisce ai recettori dopaminergici. Gli effetti collaterali comprendono sedazione, agitazione (soprattutto nei pazienti pediatrici), disforia e discinesia. Il suo uso è relativamente controindicato nei pazienti con Parkinsonismo o altri stati patologici di deplezione centrale di dopamina. La dose usuale è di circa 75 mcg/Kg (circa 5 mg per un adulto di 70 Kg). Risulta molto efficace se somministrato alla fine dell’intervento o in concomitanza con analgesia con oppioidi controllata dal paziente.
Antagonisti del recettori serotoninergici (antagonisti 5HT3):
Gli antagonisti dei recettori 5-HT3 attualmente utilizzati nella pratica clinica sono rappresentati da ondansetron, granisetron, tropisetron e dolasetron. Quest'ultimo é un profarmaco, attivo dopo biotrasformazione nel metabolita idrodolasetron
Gli studi clinici svolti finora hanno evidenziato che i farmaci suddetti mostrano efficacia simile nel trattamento del vomito indotto da chemioterapia o da radioterapia
Un certo numero di pazienti tende comunque a presentare episodi di vomito, malgrado il trattamento con antagonisti dei recettori 5-HT3. É stato quindi suggerito che questa emesi persistente, detta residua, sia dovuta a meccanismi indipendenti dall'attivazione dei
recettori 5-HT3.
Gli antagonisti dei recettori 5-HT3 hanno un profilo di tollerabilitá piú favorevole rispetto a quello degli antagonisti dopaminergici.
Gli effetti collaterali associati piú di frequente al trattamento con antagonisti dei recettori 5-HT3 sono rappresentati da cefalea e stipsi, aumento delle transaminasi ed alterazioni dell’ECG soprattutto in pazienti con QT lungo.
La cefalea, spesso associata ad arrossamento e sensazione di calore alla testa, si manifesta nel 10-25% dei pazienti trattati. Tale effetto sembra dipendere principalmente dal blocco di recettori 5-HT3 presinaptici coinvolti nel controllo inibitore della liberazione di neuromediatori e peptidi dotati di azione algogena centrale e/o vasodilatatrice sui vasi meningei.
10 ONDANSETRON
E' utilizzato sia nella profilassi che nel trattamento di PONV.
Alcuni studi mostrano che gli effetti durano oltre le 24 ore . La dose ottimale è 50 mcg/kg, o circa 4 mg EV nell'adulto medio .
GLUCOCORTICOIDI:
GLUCOCORTICOIDI
Desametasone, metilprednisolone
MECCANISMI DI AZIONE:
- ridotta produzione di prostaglandine - ridotta produzione di leucotrieni - ridotta disponibilità di triptofano -
INDICAZIONI:
- emesi da chemioterapici
- profilassi emesi post-chirurgica -
EFFETTI INDESIDERATI: - prurito periorale - parestesie
I farmaci glicocorticoidi, comunemente impiegati come anti-infiammatori, sono in grado di ridurre il vomito indotto da chemioterapia, se somministrati per via endovenosa ad alte dosi, con efficacia simile a quella dei farmaci antidopaminergici. I glicocorticoidi sono spesso utilizzati in associazione con altri farmaci antiemetici, quali antidopaminergici o antiserotoninici
Il meccanismo dell'azione antiemetica dei glicocorticoidi non é chiaro. L'ipotesi maggiore prevede che l'effetto antiemetico di questi farmaci dipenda dal blocco delle vie
11 L'uso dei glicocorticoidi ad alte dosi si associa purtroppo a vari effetti indesiderati, tra i quali irritazione perineale
Desametasone
Il desametazone è utilizzato alla dose di 8-10 mg per la profilassi della PONV; recenti studi hanno evidenziato che sono ugualmente efficaci anche dosi di 2,5-5 mg; l’efficacia è maggiore se somministrato prima dell’anestesia. Non sono stati evidenziati effetti
secondari dopo una singola dose.
Domino 1999; Fuji 1998; Mystakidou 1998; Polati 1997; Eberart 2000; Gregory 1998; Kovac 2000; Henzi 1999; Hesketh 2000; Tramer 1999
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OBIETTIVI GENERALI
Questo studio ha lo scopo di valutare l’efficacia di 5 diversi protocolli antiemetici applicati a pazienti sottoposti a chirurgia della tiroide presso il Dipartimento di Chirurgia II
dell’Ospedale di Cisanello.
Analizzando la letteratura troviamo che come profilassi antiemetica post-chirurgica vengono principalmente utilizzati, a seconda dei diversi centri e del diverso tipo di
chirurgia, o il cortisonico da solo oppure in combinazione con un inibitore dei recettori 5-HT3.
Abbiamo messo a punto questi 5 diversi protocolli due dei quali prevedono il solo utilizzo del desametasone alla dose di 6 mg e di 8 mg gli altri tre invece con l’ associazione di desametasone alla dose di 4 mg, 6 mg, 8 mg, associato alla somministrazione di ondansetron 4 mg.
Rusch 2011; Feroci 2010; Bononi 2010; Fuji 2008; Jokela 2002
Lo studio è stato attuato in modo prospettico nel periodo maggio-luglio 2011.
OBIETTIVI SPECIFICI
valutare l’incidenza di nausea e vomito post-operatori, l’eventuale insorgenza di complicanze o il ritardo della dimissione ad essi imputabili.
valutare le differenze in termini di efficacia e gli eventuali effetti collaterali dei farmaci somministrati.
valutare la necessità di antiemetici supplementari sia nell’immediato post-operatorio, in recovery-room, che successivamente in corsia.
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MATERIALI E METODI
La popolazione in esame è costituita da 125 pazienti sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale o parziale ;
I pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati reclutati in base a dei criteri ben precisi.
Criteri di inclusione:
sia uomini che donne;
età compresa tra 20 e 80 anni;
classificazione ASA I-II-III; Criteri di esclusione:
classificazione ASA IV
pazienti per il quali, a causa di varie problematiche anestesiologiche o proprie della patologia, non era previsto il risveglio a fine intervento, ma il ricovero in terapia intensiva intubati.
pazienti con storia di PONV nei precedenti interventi
anamnesi positiva per patologie gastriche, quali malattia da reflusso gastroesofageo, ernia jatale e gastrite cronica.
I pazienti effettivamente reclutati sono di entrambi i sessi, di età compresa tra 23 e 79 anni, classificazione ASA I-II-III.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TIVA, utilizzando per l’induzione Propofol 1%, 2 mg/Kg e Propofol 2% in infusione continua per il mantenimento e Remifentanil 50 mcg/Kg/h per il mantenimento.
Come miorilassante è stato utilizzato Bromuro di rocuronio alla dose di 0,4-0,6mg/Kg. Nessun paziente è stato decurarizzato farmacologicamente alla fine dell’intervento. Per l’analgesia sono stati somministrati 1mg/kg di Morfina e Ketorolac 30 mg al momento dell’asportazione della tiroide.
14 Come analgesia post-operatoria è stato somministrato Ketorolac 30 mg ogni 8h, e come farmaco rescue Paracetamolo 1g al bisogno.
La popolazione in esame è stata suddivisa in 5 gruppi , ciascuno composto da 25 pazienti secondo i seguenti protocolli:
PROTOCOLLO 1 (P1): Desametasone 8 mg
PROTOCOLLO 2 (P2): Desametasone 6 mg
PROTOCOLLO 3 (P3): Desametasone 8 mg + Ondansetron 4 mg
PROTOCOLLO 4 (P4): Desametasone 6 mg + Ondansetron 4 mg
PROTOCOLLO 5 (P5): Desametasone 4 mg + Ondansetron 4mg
Il periodo di osservazione post-operatorio preso in esame sono le 24h successive all’intervento chirurgico.
INDICATORI
Al grading della PONV è stata attribuita la seguente scala di valori:
0: assenza di nausea o vomito
1: nausea occasionale
2: nausea costante
3: vomito
Antiemetico supplementare: viene valutato in base alla necessità della somministrazione ulteriore di antiemetico.
Insorgenza di complicanze: viene valutata in base al numero di pazienti che hanno avuto sanguinamenti post-operatori dovuti al vomito e in base al numero di pazienti la cui dimissione è stata posticipata a causa del vomito.
15 Timing: tutte le rilevazioni sono state effettuate al risveglio, in recovery-room,12h ,24h dall’intervento.
Costo dei farmaci secondo il Prontuario Farmaceutico 2011:
Ondansetron 1 fiala da 4 mg = 5,96 €
SoldesamR (desametasone) 1 confezione da 3 fiale da 8 mg = 4,79 1 fiala = 1,59 € PlasilR (metoclopramide) 1 confezione da 5 fiale da 10 mg = 1,89 1 fiala = 0,378 €
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RISULTATI:
Nel gruppo P1 (Desametasone 8 mg): abbiamo ottenuto i seguenti risultati: al risveglio e in RR nessuno di pazienti ha manifestato nausea o vomito
entro 12h 6 su 25 (24%) hanno avuto vomito, è stato loro somministrato in corsia Ondansetron 4mg e la sintomatologia si è risolta senza ulteriori sequele.
1 su 25 ( 4%) ha avuto nausea occasionale e non è stato necessario somministrare nessun antiemetico. 0 5 10 15 20 25 RR 12 h 24 h ok nausea vomito
17 Nel gruppo P2 (Desametasone 6 mg): abbiamo ottenuto i seguenti risultati:
al risveglio e in RR 2 pazienti su 25 (8%) hanno avuto vomito e gli è stato somministrato subito Ondansetron 4 mg risolvendo la sintomatologia prima della dimissione dalla RR che è avvenuta comunque entro un’ora dall’arrivo dei pazienti.
entro 12h 5 pazienti su 25 (20%) hanno avuto vomito trattato in corsia e risoltosi con la somministrazione di Ondansetron 4mg.
2 pazienti su 25 (8%) hanno avuto nausea occasionale che non ha necessitato di alcun trattamento. 0 5 10 15 20 25 RR 12 h 24 h ok nausea vomito
18 Nel gruppo P3 (Desametasone 8 mg + Ondansetron 4 mg): abbiamo ottenuto i
seguenti risultati :
al risveglio e in RR solo 1 paziente su 25 (4%) ha avuto vomito risoltosi dopo la
somministrazione di Metoclopramide 10 mg ev . La comparsa del vomito non ha ritardato la dimissione dalla RR che è avvenuta entro un’ora dall’arrivo del paziente.
entro 12h 3 pazienti su 25 (12%) hanno avuto vomito trattato dal personale infermieristico della corsia con Metoclopramide 10 mg ev. La comparsa del vomito non ha pregiudicato la dimissione dei pazienti.
2 pazienti su 25 (8%) hanno avuto nausea occasionale che non ha necessitato di alcun trattamento. 0 5 10 15 20 25 RR 12 h 24 h ok nausea vomito
19 Nel gruppo P4 (Desametasone 6 mg + Ondansetron 4 mg): abbiamo ottenuto i
seguenti risultati :
al risveglio e in RR nessun paziente ha manifestato nausea e/o vomito
entro 12h solo 1 paziente su 25 (4%) ha avuto vomito trattato in corsia con
Metoclopramide 10 mg ev, che comunque non ha pregiudicato la dimissione, e solo 1 su 25 (4%) ha avuto nausea occasionale che non ha necessitato di alcun trattamento terapeutico. 0 5 10 15 20 25 RR 12 h 24 h ok nausea vomito
20 Nel gruppo P5 (Desametasone 4 mg + Ondansetron 4 mg): abbiamo ottenuto i
seguenti risultati :
al risveglio e in RR nessun paziente ha manifestato nausea e/o vomito
entro 12h 2 pazienti su 25 (8%) hanno manifestato vomito trattato dal personale di corsia con Metoclopramide 10 mg ev e risoltosi senza complicanze
3 pazienti su 25 (12%) hanno avuto nausea che però non ha necessitato di nessun presidio terapeutico.
In nessun paziente dei 5 gruppi esaminati si è verificata alcuna complicanza, né la più temuta come il sanguinamento del sito chirurgico che necessità di una revisione chirurgica per il controllo dell’emostasi, né complicanze minori che abbiano ritardato la dimissione di pazienti che è avvenuta sempre entro 24 h dall’intervento
0 5 10 15 20 25 RR 12 h 24 h ok nausea vomito
21 Nella seguente tabella che possiamo confrontare l’efficacia dei vari protocolli per periodo:
Recovery Room: ok nausea vomito P1 25 0 0 P2 23 0 2 P3 24 0 1 P4 25 0 0 P5 25 0 0 0 5 10 15 20 25 P1 P2 P3 P4 P5 ok nausea vomito
22 12 h ok nausea vomito P1 19 1 6 P2 18 2 5 P3 20 2 3 P4 23 1 1 P5 20 3 2 0 5 10 15 20 25 P1 P2 P3 P4 P5 ok nausea vomito
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STATISTICA
I 5 gruppi sono stati raffrontati per quanto riguarda l'insorgenza di nausea e/o vomito sia in RR che a 12h (non a 24h dove nessun paziente in nessun gruppo presenta PONV),
usando il test del chi quadro senza applicare la correzione per continuità secondo Yates , senza rilevare nessuna differenza statisticamente significativa.
Tuttavia, analizzando globalmente -cioè sul totale del tempo di osservazione- l'insorgenza di nausea e/o vomito, è possibile notare che, ponendo a confronto il gruppo di trattamento caratterizzato dalla maggiore incidenza globale di PONV (soldesam 8 mg, 9 episodi totali) con quello in cui la PONV è globalmente più rara (soldesam 6mg + ondansetron 4 mg, 2 episodi totali), si ottiene che la differenza fra i due gruppi è statisticamente significativa (p<0,05).
In conclusione, non emergono differenze statisticamente significative fra i cinque trattamenti proposti, se analizzati 'time by time', benché l'uso di soldesam 6mg +
ondansetron 4 mg riduca globalmente i casi di nausea e vomito, come evidente ad una semplice osservazione dei dati. Tale riduzione globale è inoltre statisticamente
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CONCLUSIONI:
A conclusione del nostro studio abbiamo osservato e confermato i dati della letteratura che suggeriscono che nei pazienti a cui viene somministrata l’associazione dei due farmaci Ondansetron e Desametasone l’incidenza di nausea e vomito è minore.
Tra i vari protocolli quello che ha dimostrato una migliore risposta antiemetica è stato il P4 (Desametasone 6 mg + Ondansetron 4 mg).
Questo risultato ci ha fatto interrogare sull’importanza della dose somministrata, facendoci potizzarei che ci fosse una dose oltre la quale il farmaco perdeva la sua capacità
gastroprotettrice a favore di un’azione gastrolesiva.
Pur essendo la nostra osservazione al momento puramente empirica dal momento che non disponiamo di dati statisticamente significativi abbiamo osservato che mediamente nei pazienti appartenenti ai 5 protocolli che avevano avuto nausea la dose somministrata di Desametasone era superiore ad 1 mg/Kg.
Cercando conferme della nostra osservazione nella letteratura abbiamo trovato alcuni studi effettuati al momento solo su ratti che suggeriscono che il desametasone alla dose di 1mg/kg ha effetti gastroprotettivi, ma all’aumentare della dose tale effetto muta in un effetto gastrolesivo.
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(12) Prevention of postoperative nausea and vomiting with a combination of granisetron and droperidol.
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27 (14) Ondansetron versus metoclopramide in the treatment of postoperative nausea and vomiting
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(15) Droperidol and 5-HT3-receptor antagonists, alone or in combination, for prophylaxis of
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(17) Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting Kovac AL.. Drugs 59: 213-243, 2000.
(18) Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies Henzi I, Walder B, Tramer MR.. Br J Anaesth 83: 761-771, 1999.
(19) Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute
chemotherapy-induced nausea and vomiting Hesketh PJ.. Cancer Invest 18: 163-173, 2000.
(20) Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled ana lgesia therapy: a quantitative systematic review
28 (21) Comparative study of proton pump inhibitors on dexamethasone plus pylorus ligation induced ulcer model in rats.
Thippeswamy AH, Sajjan M, Palkar MB, Koti BC, Viswanathaswamy AH. Indian J Pharm Sci. 2010 May;72(3):367-71.
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(23) Dual action of glucocorticoid hormones on the gastric mucosa: how the gastroprotective action can be transformed to the ulcerogenic one.
Filaretova L, Podvigina T, Bagaeva T, Morozova O. Inflammopharmacology. 2009 Feb;17(1):15-22.
(24) Dexamethasone inhibits basic fibroblast growth factor-stimulated gastric epithelial cell proliferation.
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(25) Role of the serum and glucocorticoid inducible kinase SGK1 in glucocorticoid stimulation of gastric acid secretion.
Sandu C, Artunc F, Grahammer F, Rotte A, Boini KM, Friedrich B, Sandulache D, Metzger M, Just L, Mack A, Skutella T, Rexhepaj R, Risler T, Wulff P, Kuhl D, Lang F. Pflugers Arch. 2007 Dec;455(3):493-503. Epub 2007 Jul 6.
(26) Dexamethasone damages the rat stomach but not small intestine during inhibition of COX-1.
Yokota A, Taniguchi M, Takahira Y, Tanaka A, Takeuchi K. Dig Dis Sci. 2007 Jun;52(6):1452-61. Epub 2007 Jan 13.
29 (27) Dexamethasone inhibits epidermal growth factor-stimulated gastric epithelial cell proliferation.
Luo JC, Chi CW, Lin HY, Chang FY, Lu CL, Chen CY, Lee SD. J Pharmacol Exp Ther. 2007 Feb;320(2):687-94. Epub 2006 Oct 31.
(28) Dexamethasone impairs the gastric mucosal integrity in rats treated with a cyclooxygenase-1 but not with a cyclooxygenase-2 inhibitor.
Peskar BM, Ehrlich K, Egger T, Sattler W. Pharmacology. 2006;76(4):180-4. Epub 2006 Feb 15.
30
INDICE:
Nausea e vomito post-operatori ………..1
Basi anatomo funzionali del riflesso emetico ………...……….1
Fattori di rischio per PONV nell’adulto ………...4
Farmaci antiemetici ………5 Obiettivi generali……….12 Obiettivi specifici ………..12 Materiali e metodi………...….14 Indicatori ……….14 Risultati ………16 Statistica………23 Conclusioni ………24 Bibliografia ………..25 Indice……….30
