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UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e
dell’Area Critica
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove tecnologie in
Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
Motivi di accesso non programmato del paziente oncologico
ad ambulatorio dedicato di terapie di supporto: esperienza del Polo
Oncologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.
Relatore
Chiar.mo Prof. Alfredo Falcone
Candidato
Francesca Carmassi
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INDICE
-Riassunto ... 4
1. Introduzione -La dimensione del problema cancro... 6
-Opzioni terapeutiche ... 7
-Tossicità delle opzioni terapeutiche ... 8
-Differenze tra Terapie di Supporto e cure palliative ... 11
-Ambulatorio G: Percorsi assistenziali per il “Supporto” al paziente oncologico. Il modello organizzativo del Polo Oncologico di Pisa ... 14
2. Studio: “Motivi di accesso non programmato del paziente oncologico ad ambulatorio dedicato di terapie di supporto: esperienza del Polo Oncologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.” -Background ... 17
-Presentazione dello studio ... 19
-Materiali e metodi ... 20
-Risultati ... 21
-Conclusioni ... 25
-Discussione ... 27
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RIASSUNTO
I pazienti oncologici sono sottoposti a sintomi in parte legati alla malattia stessa, in parte dovuti ai trattamenti integrati che essi ricevono.
Per il crescente bisogno assistenziale dovuto a tale problema è emersa la necessità di creare un servizio ambulatoriale dedicato alle terapie di supporto e alle urgenze oncologiche, che all’interno del Polo Oncologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana è stato istituito a partire dal 1 Aprile 2012.
Questo studio ha coinvolto pazienti affetti da patologia tumorale che facevano accesso al suddetto servizio durante tre mesi di attività clinica. L’obiettivo è stato valutare i motivi di accesso e la risoluzione degli stessi in regime ambulatoriale.
Si sono registrati un totale di 379 accessi non programmati effettuati da 194 pazienti. Le patologie oncologiche principali coinvolte erano carcinomi mammari (23%), colorettali (16.5%), pancreatici (12.5%), melanomi (9%) e carcinoma prostatico (8%); di questi il 92% avevano malattia metastatica.
I principali motivi di accesso in ambulatorio sono stati dolore (35.5%), astenia (23%), febbre (22%), anemia (20.5%), problematiche pleuropolmonari (19%), vomito (18.5%), anoressia (14.5%), diarrea (12.5%), edemi (12.5%), disturbi idroelettrolitici (11%) e neutropenia (10%).
Dei 194 pazienti, 93 pazienti (48%) hanno risolto il problema, 37 pazienti (19%) hanno avuto un miglioramento e solo 26 pazienti (13.5%) hanno avuto necessità di ricovero presso il nostro reparto, altro reparto medico o chirurgico. 84 pazienti (43%) sono tornati all’ambulatorio più volte per la gestione della problematica.
In conclusione, quindi, lo studio evidenzia come sia possibile gestire in regime ambulatoriale la maggior parte dei pazienti con sintomi dovuti a malattia oncologica o
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tossicità da terapia e, di conseguenza, è utile implementare questo tipo di attività all’interno di ogni reparto di oncologia medica.
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1. INTRODUZIONE
LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA CANCRO
I tumori sono tra le principali cause di morte, insieme alle patologie cardiovascolari e infettive.
Le diagnosi di tumore sono a livello mondiale circa 14.1 milioni all'anno (rapporto uomo : donna = 10:9).
Ogni anno 8.2 milioni di persone muoiono nel mondo a causa di una neoplasia.
Nei paesi più sviluppati rappresentano la II causa di morte (1/5 persone muore per tumore). E' la prima causa di morte tra i 35 ed i 70 anni. (1)
Il cancro in cifre in Italia
Ogni giorno in Italia si scoprono circa 1.000 nuovi casi di cancro. Si stima che nel nostro Paese vi siano nel corso dell'anno più di 365.000 nuove diagnosi di tumore (esclusi i tumori della pelle, per i quali è prevista una classificazione a parte a causa della difficoltà di distinguere appieno le forme più o meno aggressive), circa 189.600 (52%) fra gli uomini e circa 176.200 (48%) fra le donne.
Lo affermano i dati dell'Associazione italiana registro tumori (AIRTUM) relativi al 2016. Negli ultimi anni sono complessivamente migliorate le percentuali di guarigione: il 63% delle donne e il 57% degli uomini è vivo a cinque anni dalla diagnosi.
Merito soprattutto della maggiore adesione alle campagne di screening, che consentono di individuare la malattia in uno stadio iniziale, e della maggiore efficacia delle terapie. Molti tumori potrebbero, infatti, essere prevenuti o diagnosticati in tempo se tutti adottassero stili di vita corretti e aderissero ai protocolli di screening e diagnosi precoce.
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OPZIONI TERAPEUTICHE
Un trattamento oncologico è costituito da ogni approccio terapeutico mirato al controllo della neoplasia e dei suoi sintomi. Le modalità terapeutiche impiegate per il conseguimento di queste finalità sono rappresentate dalla:
-chirurgia -radioterapia -chemioterapia -ormonoterapia
-farmaci a bersaglio molecolare (tra cui farmaci antiangiogenetici) -immunoterapia
Accanto a queste strategie terapeutiche, si annoverano altre forme di terapia come le terapie di supporto che sono parte integrante del trattamento oncologico complessivo. Il termine di terapie di supporto designa l'insieme dei trattamenti che, nei vari momenti della storia clinica del paziente e non solo nella fase terminale della malattia, si affiancano ai trattamenti oncologici specifici con l'obiettivo del controllo sintomatico, sia quando questo sia l'unico obiettivo possibile, sia in attesa del raggiungimento del risultato terapeutico perseguito con la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia, sia ancora nel prevenire o curare gli effetti collaterali legati ai trattamenti oncologici specifici.
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TOSSICITA' DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE
-Tossicità della chemioterapia antiblastica
La chemioterapia uccide cellule in attiva replicazione e la citotossicità non è selettiva. Tutti i tessuti sani ad elevata proliferazione sono pertanto bersaglio della chemioterapia (es: midollo osseo, tratto gastroenterico, follicoli piliferi).
Le tossicità le possiamo classificare in base al distretto in:
-tossicità gastroenterica: nausea, vomito, mucosite, diarrea, stipsi, ileo paralitico (per neurotossicità del parasimpatico)
-tossicità ematologica: neutropenia, anemia, piastrinopenia, piastrinosi, agranulocitosi -tossicità cutanea: alopecia, sindrome mano-piede, onicopatia, fotosensibilità, necrosi da stravaso, edemi declivi, prurito, rash acneiforme
-tossicità renale e urogenitale: insufficienza renale, cistite emorragica, mucosite genitale, sterilità.
-tossicità cardiovascolare: trombofilia, eventi cardiaci acuti (aritmie, pericardite o miocardite acuta, scompenso cardiaco acuto),eventi cardiaci sub-acuti e cronici.
-tossicità polmonare: fibrosi polmonare
-tossicità epatica: aumento enzimi epatici, steatosi epatica -neurotossicità: centrale e periferica
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-Tossicità dell’ormonoterapia
Le tossicità tipiche delle diverse classi di farmaci ormonali includono:
-Per gli Antiestrogeni: vampate di calore, perdite vaginali, ritenzione idrica, iperplasia e tumori endometriali, eventi tromboembolici, eruzioni cutanee, reazioni nel sito di iniezione, incremento degli indici di funzionalità epatica.
-Per gli Antiandrogeni: vampate di calore, diminuzione della libido, ginecomastia, gastroenterica (dolore addominale, stipsi, nausea), astenia, rash cutaneo, incremento degli indici di funzionalità epatica, neutropenia, cefalea, allucinazioni, disturbi cognitivi.
-Per gli Inibitori dell’aromatasi: vampate di calore, rash cutaneo, cefalea, insonnia, anoressia, edemi, artralgie, osteoporosi, ipercolesterolemia.
-Per gli Inibitori della sintesi degli androgeni (es. abiraterone): edema periferico, ipokaliemia, ipertensione arteriosa, epatotossicità, cardiologica (insufficienza cardiaca) -Per gli Analoghi LH-RH: endocrina, vampate, impotenza, ginecomastia, calo della libido, amenorrea, vaginite atrofica, ipercolesterolemia; dermatologica: rash, prurito; psichiatrica: insonnia, labilità emotiva, depressione.
-Tossicità dei farmaci a bersaglio molecolare
Gli effetti collaterali sono inferiori rispetto a quelli della chemioterapia, sono più eterogenei e molto diversi a seconda del target che si va a bloccare.
-Per gli Anti EGFR (o HER1): tossicità cutanea, tossicità gastroenterica. -Per gli Anti HER2: tossicità cardiaca, diarrea, astenia, rash cutaneo.
-Per gli Inibitori di kit: edema periorbitale (74%), nausea, diarrea, astenia, leucopenia, dermatite.
-Per gli Inibitori di mTOR: diarrea, astenia, stomatite, anemia, neutropenia, iperglicemia, ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia.
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-Per gli Inibitori di BRAF e MEK: tossicità cutanea: rash, carcinoma cutaneo squamocellulare, cheratoacantoma, ipercheratosi, prurito.
-Per gli Inibitori di VEGF: ipertensione arteriosa, sanguinamenti, perforazione gastrointestinale, proteinuria, tromboembolia venosa, tromboembolia arteriosa, ritardo nella guarigione delle ferite, diarrea, stomatite, astenia, neutropenia.
-Per gli Inibitori VEGF-R: tossicità sovrapponibili a quelle dei VEGF, però prevalgono le tossicità cardiovascolari (ipertensione, tromboembolia).
-Per gli Inibitori tirosinchinasici (tki) di recettori di membrana e/o proteine intracellulari agenti sull’angiogenesi: tossicità cutanea (hand-foot skin reaction, rash cutaneo), ipertensione, tossicità cardiologica, ipotiroidismo.
-Tossicità dell’immunoterapia
La tossicità può essere distinta in base al distretto corporeo in:
- endocrina: ipotiroidismo, ipopituitarismo, ipofisite, insufficienza surrenalica, aumento
tireotropina, riduzione corticotropine
- gastroenterica: enteriti autoimmuni, diarrea, nausea, stipsi, vomito, dolore addominale - epatica: aumento ALT, aumento AST, epatiti
- dermatologica: prurito, rash, vitiligo
- renale: aumento creatinina, nefriti tubulointerstiziale - polmonare: polmoniti
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NECESSITA’ DI TRATTARE I SINTOMI LEGATI ALLA TERAPIA E
ALLA MALATTIA DALL’INIZIO DELLA STORIA DI MALATTIA:
DIFFERENZE TRA TERAPIE DI SUPPORTO E CURE PALLIATIVE.
Negli ultimi anni il concetto di cura del paziente oncologico ha subito una importante evoluzione. Da un modello di cure “a 2step”, caratterizzato all’inizio dalle terapie oncologiche specifiche come la chemioterapia e successivamente dalle cure palliative, si è passati ad un modello multidimensionale che prevede diverse figure professionali che svolgono la loro attività parallelamente, intorno al paziente, per tutto il periodo di trattamento. Inoltre, il progresso della ricerca oncologica degli ultimi anni ha incrementato le possibilità terapeutiche. I pazienti possono attualmente beneficiare di molteplici approcci terapeutici con aumento della sopravvivenza. L’evolversi delle terapie specifiche ha però prodotto tossicità con profili diversi da quelli “storicamente” associati alla chemioterapia che vanno prontamente riconosciute e gestite. Da questo crescente bisogno assistenziale è emersa la necessità di ampliare gli spazi dedicati alla gestione delle tossicità acuta e subacuta correlata ai trattamenti e di riconoscere una attività dedicata alle terapie di supporto fin dall’inizio delle cure oncologiche. Il concetto di terapia di supporto è stato formalizzato 20 anni fa dal MASCC (Multinational Association for Supportive
Care in Cancer), con l’idea di affidare i problemi relativi alla malattia, alle terapie e alle complicanze ad esse correlate, ad un team multidisciplinare di esperti.
Secondo il Multinational Association Supportive Care Cancer (MASCC) (www.mascc.org) le Cure di Supporto sono:
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-gestione dei sintomi fisici e psicologici e degli effetti collaterali in tutto il continuum dell'esperienza dalla diagnosi di cancro attraverso trattamenti anti-cancro e di cure post-trattamento.
-la riabilitazione, la prevenzione dei tumori secondari, sopravvivenza e la fine della vita sono parte integrante delle Cure di Supporto.
-alleviano i sintomi e le complicazioni del cancro -riducono o prevengono la tossicità dei trattamenti
-supportano la comunicazione con i pazienti circa la malattia e la prognosi
-permettono ai pazienti di tollerare e trarre beneficio più facilmente dalle terapie attive -alleviano il carico emozionale dei pazienti e dei caregivers
-aiutano i Survivors a gestire i problemi psicologici e sociali.
Sebbene le Cure Palliative e le Cure di Supporto si possono sovrapporre in alcuni aspetti e non vi sia sempre una chiara differenziazione dei termini, molti esperti concordano che le Cure di Supporto siano più appropriate per i pazienti in trattamento oncologico attivo e per i Survivors mentre le Cure Palliative hanno il focus principale nei pazienti con cancro avanzato o terminale in cui le cure antineoplastiche sono state sospese. Secondo le Raccomandazioni della European Association for Palliative Care il termine Cure di Supporto non deve essere usato come sinonimo di Cure Palliative poiché le Cure di Supporto sono parte delle Cure Oncologiche, mentre le Cure Palliative si stanno estendendo a tutti i pazienti a prognosi infausta e cronica come i pazienti neurologici. Infatti l'obiettivo delle Cure di Supporto è quello di garantire che le terapie antineoplastiche necessarie al trattamento attivo (curativo e palliativo) delle malattie oncologiche possano essere effettuate con la migliore prevenzione e cura degli eventi avversi dovuti ai trattamenti specifici, al fine di garantire il benessere psicofisico al
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paziente e una maggiore aderenza ai protocolli di cura sia in termini di intensità di dose sia di intervallo di somministrazione. (3)
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AMBULATORIO
G:
PERCORSI
ASSISTENZIALI
PER
IL
“SUPPORTO” AL PAZIENTE ONCOLOGICO.
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DEL POLO ONCOLOGICO DI
PISA.
A partire dal 1° Aprile 2012, presso il Polo Oncologico della Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (Direttore Prof. Alfredo Falcone) è stato attivato un servizio di terapie di supporto (Responsabile Dr. Andrea Antonuzzo) con l’obiettivo di trattare le tossicità/sintomi (correlati al tumore o al trattamento) e le comorbidità dei pazienti oncologici in trattamento attivo (con finalità curative o palliative). Questo servizio usufruisce di 2 letti e 2 poltrone nello stesso piano della degenza ordinaria oncologica. Gli obiettivi dell’ambulatorio sono:
1. Assistenza medica
È attivo un ambulatorio all’interno del secondo piano dell’edificio del Polo Oncologico, dal lunedì al sabato dalle 8.00 alle 14, dedicato a pazienti che presentano tossicità dovute ai trattamenti oncologici (chemioterapia, farmaci biologici) o esigenze cliniche legate alla malattia di base (es. comorbidità, sintomi non controllati).
L’accesso al servizio ambulatoriale è diretto, previa accettazione infermieristica al piano terra, ma senza necessità di appuntamento.
Il paziente verrà valutato in base alla severità del quadro clinico e potrà ricevere nella stessa mattina prescrizioni di terapia domiciliare, terapia infusionale nella stanza dedicata o nel programmare eventuali trattamenti e/o controlli per i giorni successivi fino a risoluzione/miglioramento delle problematiche presentate.
I pazienti possono inoltre utilizzare un servizio di consultazione telefonica tramite un numero di cellulare dedicato e attivo nelle stesse fasce orarie del servizio ambulatoriale
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suddetto (il numero da poter contattare è fornito ad ogni paziente al momento dell’inizio del trattamento oncologico dai medici del Day Hospital o della degenza).
Questo servizio aggiuntivo può essere offerto per la risoluzione diretta di problematiche cliniche minori o come supporto specialistico al medico di famiglia nella gestione domiciliare del paziente ancora in trattamento oncologico attivo.
2. Assistenza psicologica
Il supporto di psiconcologia è garantito al paziente mediante servizio ambulatoriale su appuntamento o su richiesta urgente ogni giorno. Possono usufruire del servizio anche i pazienti che non hanno in corso trattamenti oncologici attivi. Viceversa, per i pazienti in terapia, il colloquio può avvenire anche durante la permanenza in Day Hospital o in Degenza. Tale servizio è presente tutti i giorni feriali dalle 8 alle 14.
3. Assistenza spirituale
Il supporto spirituale è garantito al paziente mediante colloquio personale con il Cappellano o attraverso la partecipazione volontaria ad un Centro di Ascolto settimanale, nella sala riunioni al piano terra del Polo Oncologico. L’incontro è aperto a pazienti, familiari, volontari e operatori sanitari. La Cappellania Ospedaliera si impegna inoltre a contattare il riferimento religioso per pazienti non cattolici.
Il modello organizzativo cerca di rispondere all’esigenza di mantenere il paziente per quanto possibile all’interno del percorso di cura oncologico, cercando di ridurre il numero di ricoveri ospedalieri (non solo tramite Pronto Soccorso) per il trattamento delle complicanze, tossicità/sintomi e comorbidità.
La equipe è formata da: medici strutturati oncologi, specializzandi in oncologia, infermieri ed OSS. Il Cappellano e la Psicologa sono di riferimento per tutti il polo oncologico.
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Questo servizio ha avuto un impatto positivo sul numero di ospedalizzazioni non pianificate; per confermare ciò, sono stati rivisti i dati di ammissione nel 2011 e nel 2012. Utilizzando il software interno, sono stati confrontati i dati di ammissione nel 2011 (cioè l'anno prima del servizio che è stato creato) e il 2012 (quando tale servizio è iniziato). E’ stata fatta anche una valutazione dei costi di questi ricoveri. Nonostante l'aumento del numero di pazienti trattati nell’ospedale diurno (+ 6,5%), il numero di accessi ospedalieri non pianificati è diminuito del 3,2% (da 17,3 a 14,1%). Il numero dei pazienti che hanno accesso alla sala di emergenza è passato dal 66 al 61% (una riduzione del 5%). I costi di tali ricoveri sono stati ridotti del 2,2%. Quindi l’'introduzione dell’ambulatorio dedicato nel reparto di oncologia ha dato una riduzione netta del 3,2% del numero di ricoveri non pianificati di pazienti affetti da tumore in trattamento. (4)
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2. STUDIO: “MOTIVI DI ACCESSO NON PROGRAMMATO DEL
PAZIENTE ONCOLOGICO AD AMBULATORIO DEDICATO DI
TERAPIE DI SUPPORTO: ESPERIENZA DEL POLO ONCOLOGICO
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA.”
BACKGROUND
I pazienti che fanno terapia oncologica sono sottoposti a tossicità. Da ciò è emersa la necessità di ampliare gli spazi dedicati alla gestione delle tossicità. Per questo è stato creato un servizio ambulatoriale di terapie di supporto e urgenze oncologiche all’interno del Polo Oncologico dell’Ospedale Santa Chiara di Pisa chiamato Ambulatorio G.
A partire dal 1° aprile 2012 è stato avviato un nuovo modello di lavoro basato sull'assistenza diretta ai pazienti con l'istituzione di una nuova stanza ambulatoriale all'interno del day hospital, il cosiddetto ambulatorio G (italianizzando il termine jolly) e una stanza dedicata all'infermiera per la somministrazione di terapia di supporto e.v. Tutti i pazienti con problemi clinici rilevanti possono contattare l’ambulatorio G tramite il numero di telefono della reception oncologica e tramite il numero di telefono di emergenza che viene dato ai pazienti quando iniziano la terapia oncologica, attivo tutti i giorni dalle 9 alle 13,eccetto la domenica. Questo consente ai pazienti di contrastare direttamente i problemi legati alle terapie antitumorali e/o comorbidità, ricevendo terapia sintomatica il prima possibile per uno o più giorni con terapie infusionali e.v., trasfusioni, terapie del dolore, correzioni di terapie oncologiche, organizzare ulteriori valutazioni specialistiche ecc.
Questa attività di emergenza non pianificata viene effettuata in collaborazione con il cosiddetto team di soccorso (rescue team) composto da un anestesista e un'infermiera che
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si trova nel dipartimento. Poi c’è l’attività quotidianamente pianificata o non, effettuata dal cappellano e dallo psicologo per i bisogni spirituali e psicologici.
Inoltre lo psicologo è strettamente legato al servizio psichiatrico per i pazienti che necessitano di consultazioni urgenti.
Questa nuova esperienza si basa sulle European Recommendations of the European Associations of Palliative Care, pubblicate nel 2009 che specificano la differenza tra terapie di supporto e palliative. (5)
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PRESENTAZIONE DELLO STUDIO
E’ stato condotto uno studio su una popolazione di pazienti che facevano accesso al servizio ambulatoriale di terapie di supporto e urgenze oncologiche presso l’U.O. di Oncologia Medica di Pisa, per tossicità dovute ai trattamenti oncologici (chemioterapia, farmaci biologici) o esigenze cliniche legate alla malattia di base.
Obiettivo dello studio
L’obiettivo dello studio è stato valutare quali sono i motivi di accesso e la risoluzione degli stessi in regime ambulatoriale.
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MATERIALI E METODI
Sono stati raccolti per 3 mesi i dati di pazienti che facevano accesso all’ambulatorio G dell’U.O. di Oncologica Medica di Pisa. Di ogni paziente sono state raccolte:
-le caratteristiche anagrafiche.
-la patologia oncologica, se erano presenti metastasi e le sedi delle metastasi. -la terapia oncologica in atto.
-il motivo dell’accesso in ambulatorio.
-gli accertamenti richiesti per ulteriori valutazioni specialistiche. -la terapia eseguita nell’ambulatorio G.
-la terapia che il paziente faceva a domicilio per il problema per il quale veniva in ambulatorio.
-se aveva attiva o doveva attivare l’assistenza domiciliare integrata (ADI, cure domiciliari con interventi di natura socio-assistenziale, diretti a curare, assistere e riabilitare la persona malata al proprio domicilio).
-se aveva risolto il problema per il quale il paziente si era presentato in ambulatorio. -se veniva programmato un ricovero e il setting del ricovero.
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RISULTATI
Sono stati analizzati 194 pazienti che hanno fatto accesso all’ambulatorio G, di età media 66 anni, con patologia tumorale. Il totale degli accessi in ambulatorio sono stati 379. Le patologie tumorali più frequenti dei pazienti analizzati sono state:
-Carcinoma della mammella -Carcinoma del colon-retto -Carcinoma del pancreas -Melanomi
-Carcinoma della prostata
PATOLOGIA NUMERO DEI PAZIENTI %
Carcinoma della mammella 44 23%
Carcinoma del colon-retto 32 16.5%
Carcinoma del pancreas 24 12.5%
Melanomi 18 9%
Carcinoma della prostata 15 8%
Carcinoma delle vie biliari 10 5%
Carcinoma gastrico 9 5%
Carcinoma del rene 8 4%
Carcinoma uroteliale 7 3.5%
Carcinoma del polmone 7 3.5%
Carcinoma dell'esofago 3 1.5%
Sarcomi 3 1.5%
Tumori del distretto testa-collo 4 2%
Mesotelioma peritoneale 2 1%
Carcinoma epatocellulare 2 1%
Tumori neuroendocrini 2 1%
GIST 1 0.5%
Carcinoma del testicolo 1 0.5%
Tumori dell'encefalo 1 0.5%
Adenocarcinoma di origine sconosciuta 1 0.5% Dei 194 pazienti:
1)178 (92%) avevano malattia metastatica.
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23 (12%) erano in trattamento con ormonoterapia
39 (20%) erano in trattamento con farmaci a bersaglio molecolare 27 (14%) erano in trattamento con immunoterapia.
TERAPIA ONCOLOGICA NUMERO DEI PAZIENTI (%) %
Chemioterapia 118 61%
Ormonoterapia 23 12%
Farmaci a bersaglio molecolare 39 20%
Immunoterapia 27 14%
Il trattamento di ciascun paziente oncologico poteva comprendere un'unica modalità terapeutica (ad es. chemioterapia) oppure più modalità (chemioterapia + farmaci a bersaglio molecolare, ormonoterapia + farmaci a bersaglio molecolare) ed essere quindi combinati.
3) I motivi di accesso all’ambulatorio G e il relativo numero di pazienti:
MOTIVI DI ACCESSO NUMERO DI PAZIENTI (%) %
Dolore 69 35.5% Astenia 45 23% Febbre 43 22% Anemia 40 20.5% Problematiche pleuropolmonari 37 19% Vomito 36 18.5% Anoressia 28 14.5% Diarrea 24 12.5% Edemi 24 12.5% Disturbi idroelettrolitici 21 11% Neutropenia 20 10% Ittero 19 10% Ipercreatininemia 15 8% Stipsi 14 7% Piastrinopenia 14 7% Iporessia 14 7% Stomatite 12 6% Ascite 10 5% Rash cutaneo 8 4%
Alterazione dei valori della funzionalità epatica 6 3%
Leucocitosi 5 3%
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Hand foot syndrome 4 2%
Cefalea 4 2%
Neurotossicità 4 2%
Emorragie digestive 4 2%
Disgeusia 3 1.5%
Osteonecrosi della mandibola 3 1.5%
Mastite 3 1.5%
Fibrillazione atriale 2 1%
Insonnia 2 1%
Cistite 2 1%
Ulcera arti inferiori 2 1%
Vertigini 2 1%
Trombosi arti inferiori 2 1%
Tromboembolia polmonare 2 1%
Frattura ossea 2 1%
Deficit neurologici 2 1%
Infezione urinaria 1 0.5%
Edema cerebrale 1 0.5%
Tromboflebite arti inferiori 1 0.5%
Faringodinia 1 0.5%
Cheilite angolare 1 0.5%
Ascesso odontogeno 1 0.5%
Aumento della pressione 1 0.5%
Frazione di eiezione cardiaca diminuita 1 0.5% 4) Dei 194 pazienti ,93 pazienti (48%) hanno risolto il problema,37 pazienti (19%) hanno avuto un miglioramento, 64 pazienti (33%) non hanno risolto il problema.
RISOLUZIONE DEL PROBLEMA NUMERO DEI PAZIENTI %
Si 93 48%
Miglioramento 37 19%
No 64 33%
27 pazienti (42%) su 64 che non hanno risolto il problema, sono pazienti che avevano attiva o dovevano attivare l’assistenza domiciliare integrata (ADI), cioè cure domiciliari che offrono prestazioni mediche, infermeristiche, riabilitative, socio-assistenziali rese al domicilio del malato. Questa attività presta servizio per tutte le persone affette da stati permanenti o temporanei di disabilità o di morbosità, per i quali siano,a prescindere dall’età anagrafica del paziente, erogabili i necessari trattamenti di cura e sorveglianza
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igienico/sanitaria al proprio domicilio. In questa categoria rientrano pazienti con patologie inguaribili e/o in fase terminale, con patologie croniche e disabili.
5) Se il problema non era risolvibile in regime ambulatoriale, il paziente veniva ricoverato. Dei 194 pazienti,26 pazienti (13.5%) sono stati ricoverati: 11 pazienti nel reparto di Oncologia Medica, 8 pazienti in un reparto medico (Medicina generale IV, Medicina generale V, Geriatria, Hospice), 7 pazienti in un reparto chirurgico (Pronto soccorso, Medicina d’Urgenza, Anestesia e Rianimazione).
L’Hospice è una struttura che permette un ricovero temporaneo o permanente per malati che non possono essere più seguiti in un programma di assistenza domiciliare o per i quali il ricovero in un ospedale non è più adeguato.
PAZIENTI RICOVERATI
SETTING RICOVERO
NUMERO DEI PAZIENTI (%)
26 (13.5%) Oncologia medica 11 (42%) Reparto medico 8 (31%) Reparto chirurgico 7 (27%)
6) Dei 194 pazienti, 84 (43%) hanno fatto ritorno al G, mentre 110 (57%) non sono più tornati.
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CONCLUSIONI
Lo studio dimostra come l’attività del Polo Oncologico includa una quota importante di visite non programmate nell’ambulatorio di terapie di supporto e urgenze oncologiche. Queste sono dovute a tossicità e/o sintomi correlati al tumore o al trattamento della malattia di base.
I principali motivi di accesso sono stati: -Dolore -Astenia -Febbre -Anemia -Problematiche pleuropolmonari -Vomito
Lo studio evidenzia come sia possibile gestire in regime ambulatoriale la maggior parte di queste tossicità, seppur sia spesso necessario far tornare in ambulatorio questi pazienti per contrastare i problemi legati alle terapie antitumorali, ricevendo terapia sintomatica per uno o più giorni, infatti 84 pazienti (43%) sono tornati più volte all’ambulatorio G per la gestione della problematica e il totale degli accessi nell’ambulatorio G è stato di 379. Se il problema non era risolvibile in regime ambulatoriale, il paziente veniva ricoverato e quindi esiste una quota di pazienti che richiede ricovero.
La creazione di un servizio ambulatoriale organizzato per la gestione di sintomi e tossicità dovute ai trattamenti oncologici rappresenta un importante miglioramento della qualità dell’assistenza clinica al paziente oncologico. Infatti negli ultimi anni il concetto di cura del paziente oncologico ha subito una importante evoluzione: da un modello di cure a 2 step caratterizzato da terapia oncologica e cure palliative, è emersa la necessità di ampliare
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gli spazi dedicati alla gestione delle tossicità e di riconoscere un’attività dedicata alle terapie di supporto fin dall’inizio delle cure oncologiche, per gestire tossicità, infezioni, prevenire eventi scheletrici in pazienti con metastasi ossee, per il trattamento del dolore, dei disturbi idroelettrolitici, della malnutrizione, per prelievi venosi, esami colturali, gestione cvc, trasfusione di sangue e piastrine, infusione endovenosa di farmaci, idratazione endovenosa, nutrizione parenterale, paracentesi e toracentesi evacuative.
Di conseguenza è utile implementare questo tipo di attività all’interno di ogni reparto di oncologia medica.
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DISCUSSIONE
Un trattamento oncologico è costituito da ogni approccio terapeutico mirato al controllo della neoplasia e dei suoi sintomi. Le modalità terapeutiche impiegate sono rappresentate dalla:
-chirurgia -radioterapia -chemioterapia -ormonoterapia
-farmaci a bersaglio molecolare -immunoterapia
I pazienti che fanno terapia oncologica, sono sottoposti a sintomi legati alla malattia e a tossicità legate al trattamento ed esse possono essere classificate in base al distretto colpito Per il crescente bisogno assistenziale dovuto alle suddette problematiche, è emersa la necessità di ampliare gli spazi dedicati alla gestione delle tossicità e di riconoscere una attività dedicata alle terapie di supporto fin dall’inizio delle cure oncologiche.
Per questo è stato creato il 1 Aprile 2012 un servizio ambulatoriale di terapie di supporto e urgenze oncologiche nel Polo Oncologico dell’Ospedale Santa Chiara di Pisa, chiamato
Ambulatorio G.
L’Obiettivo dello studio è stato valutare quali sono i motivi di accesso e la risoluzione
degli stessi in regime ambulatoriale.
Materiali e metodi:
Sono stati raccolti per 3 mesi i dati di una popolazione di pazienti con patologia tumorale che facevano accesso all’ambulatorio G.
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-le caratteristiche anagrafiche,
-la patologia oncologica, (se presenti metastasi e sedi di queste), -la terapia oncologica in atto,
-il motivo dell’accesso in ambulatorio,
-se doveva attivare l’assistenza domiciliare integrata (ADI),
-se aveva risolto il problema per il quale il paziente si era presentato in ambulatorio, -se veniva programmato un ricovero e il setting del ricovero,
-se veniva programmato il ritorno all’ambulatorio G.
Risultati
In questi 3 mesi si sono registrati un totale di 379 accessi non programmati di 194 pazienti di età media 66 anni, 178 di questi pazienti (92%) avevano malattia metastatica e 84 pazienti (43%) sono tornati all’ambulatorio G per la gestione della problematica più volte. Le patologie oncologiche principali da cui erano affetti i pazienti analizzati sono state: -Carcinoma della mammella (23%)
-Carcinoma del colon-retto (16.5%) -Carcinoma del pancreas (12.5%) -Melanomi (9%)
-Carcinoma della prostata (8%)
Il trattamento oncologico specifico poteva comprendere un'unica modalità terapeutica (chemioterapia, ormonoterapia, terapia a bersaglio molecolare, immunoterapia) oppure più modalità ed essere quindi combinate. La maggior parte dei pazienti (61%) erano in trattamento chemioterapico.
I principali motivi di accesso in ambulatorio sono stati: -dolore il 35.5%
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-febbre il 22% -anemia il 20.5%
-problematiche pleuropolmonari (come polmoniti, versamenti pleurici, dispnea, tosse) il 19%
Dei 194 pazienti, 93 pazienti (48%) hanno risolto il problema,37 pazienti (19%) hanno avuto un miglioramento, 64 pazienti (33%) non hanno risolto il problema.
Dei 64 pazienti che non hanno risolto il problema, 27 (42%) sono pazienti che avevano attiva o dovevano attivare l’assistenza domiciliare integrata (ADI).
Se il problema non era risolvibile in regime ambulatoriale, il paziente veniva ricoverato. Dei 194 pazienti, 26 pazienti (13.5%) sono stati ricoverati: 11 pazienti (42%) nel reparto di Oncologia Medica, 8 pazienti (31%) in un reparto medico, 7 pazienti (27%) in un reparto chirurgico.
In conclusione quindi, lo studio evidenzia come sia possibile gestire in regime
ambulatoriale la maggior parte di queste tossicità seppur sia spesso necessario far
tornare in ambulatorio questi pazienti per contrastare i problemi legati alle terapie
antitumorali, ricevendo terapia sintomatica per uno o più giorni.
La creazione di un servizio ambulatoriale organizzato per la gestione di sintomi e tossicità dovute ai trattamenti oncologici, rappresenta quindi un importante miglioramento della
qualità dell’assistenza clinica al paziente oncologico e di conseguenza è utile
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BIBLIOGRAFIA
(1)http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/worldwide-cancer
(2)http://www.airc.it/cancro/cos-e/statistiche-tumori-italia/
(3)Manuale di cure di supporto in
oncologia-A.Antonuzzo,P.Bossi,A.Fabi,C.Ripamonti,D.Santini-Società editrice universo
(4)Manuale di cure di supporto in
oncologia-A.Antonuzzo,P.Bossi,A.Fabi,C.Ripamonti,D.Santini-Società editrice universo
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614868
(5)Supportive care and not only palliative care in the route of cancer patients – A.Antonuzzo,M.Lucchesi,I.M.Brunetti,L.Galli,E.Vasile,F.Bonci,S.Ricci,A.Falcone
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RINGRAZIAMENTI
Dopo anni di studio il grande giorno è arrivato.
E’ doveroso per me ringraziaretutte le persone che mi hanno permesso di lavorare a questa tesi in particolar modo il Professor Alfredo Falcone, il dottor Luca Galli e il dottor Andrea Sbrana. Inoltre vorrei ringraziare tutto il personale medico e infermieristico del Polo Oncologico e soprattutto i medici e gli infermieri con i quali ho lavorato nell’ambulatorio G, per la disponibilità dimostratami durante tutto il periodo di preparazione e stesura della tesi.
Un ringraziamento anche ai miei genitori, a loro va tutta la mia stima, il mio rispetto e la mia riconoscenza. Con il loro dolce e instancabile sostegno, sia morale che economico, mi hanno permesso di arrivare fin qui, contribuendo alla mia formazione personale.
