1) riconoscere rapidamente i pazienti con sospetto insulto cerebrovascolare acuto e rendere il più celere possibile il loro accesso al Pronto Soccorso;

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3. Diagnosi ed iter diagnostico-terapeutico

L’approccio diagnostico–terapeutico alla patologia acuta cerebrovascolare è strettamente connesso al fattore tempo, sia in termini di mortalità che in termini di invalidità residua, e questo è tanto più vero dopo che la trombolisi sistemica per via endovenosa è diventata la terapia di scelta nei pazienti con diagnosi di ictus ischemico con sintomi insorti da non più di 3-4 ore.

Pertanto gli obiettivi da perseguire sono:

1) riconoscere rapidamente i pazienti con sospetto insulto cerebrovascolare acuto e rendere il più celere possibile il loro accesso al Pronto Soccorso;

2) il pronto riconoscimento, da parte del personale medico e infermieristico del DEU, dei casi elegibili al trattamento trombolitico.

Percorso preospedaliero: il riconoscimento dell’ictus non è così

scontato; può infatti essere misconosciuto, oltre che dai pazienti e

dai loro parenti, anche dai medici e dal personale sanitario del

sistema di emergenza. Pertanto, per un precoce riconoscimento

dell’ictus fin dalla fase territoriale, risultano di fondamentale

importanza l’educazione della popolazione all’attivazione precoce

del 118 in caso di evento fortemente sospetto, la formazione degli

operatori di centrale operativa 118 con algoritmi specifici (es.

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Cincinnati Prehospital Stroke Scale) finalizzati al riconoscimento

“remoto” di segni e sintomi di sospetto ictus e la formazione del personale dei mezzi di soccorso finalizzata alla conferma dei sospetti ed all’individuazione di pazienti candidati alla centralizzazione per il trattamento riperfusivo precoce dell’ictus ischemico.

Percorso ospedaliero: l'ictus è un'urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale come suggerito dal documento di Helsingborg e da molte linee guida. Il paziente con ictus acuto deve essere ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che prevenire e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche.

L’approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale acuto deve essere immediato e deve comprendere un esame obiettivo generale, un inquadramento neurologico dettagliato ed una valutazione cardioangiologica. Gli obiettivi dell’inquadramento clinico precoce sono:

• definire il più accuratamente possibile (approssimazione al massimo di 30 min) l’ora di esordio dei sintomi;

• definire che la causa del deficit neurologico sia di natura

vascolare;

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• misurare la gravità del quadro clinico (possibilmente mediante l’uso di scale neurologiche quali la National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) a fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo;

• stabilire l’elegibilità al trattamento trombolitico;

• avviare in maniera tempestiva la terapia più appropriata;

• definire il territorio arterioso (carotideo o vertebrobasilare) ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici;

• tentare la definizione del sottotipo patogenetico;

• valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento;

• definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al fine di prevenirle e trattarle adeguatamente.

I pazienti con sospetto stroke ischemico acuto dovrebbero essere sempre sottoposti in Pronto Soccorso a misurazione dei parametri vitali, alla esecuzione di esami ematochimici comprensivi di emocromo, indici di funzionalità renale e profilo coagulativo, ad ECG a 12 derivazioni, a TC cranio senza mdc il più presto possibile; la rachicentesi può trovare indicazione in caso di sospetta ESA con TC cranio negativa.

Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche.

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In entrambi i casi una TC o una RM sono indicate per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l’ictus.

Per una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico, è indicato effettuare, nel più breve tempo possibile, una TC o una RM dell’encefalo, anche per le implicazioni terapeutiche.

La trombosi dei seni venosi cerebrali può essere causa di infarti cerebrali venosi; la presentazione clinica della trombosi dei seni non è caratteristica e può simulare quella di altre patologie, fra cui l’ictus arterioso.

Un infarto venoso deve essere sospettato in caso di una lesione ischemica che non ricopra un territorio di distribuzione arteriosa e che eventualmente presenti nel suo contesto materiale ematico, spesso associata a mancanza del classico segnale di vuoto a carico di un seno durale alla TC del cranio.

Lo ABCD

score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:

– età ³60 anni: 1 punto

– pressione arteriosa:

sistolica ³140 mmHg o diastolica ³90 mmHg: 1 punto – caratteristiche cliniche del TIA:

ipostenia monolaterale: 2 punti

afasia senza ipostenia: 1 punto

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– durata del TIA:

³60 min: 2 punti

10-59 min: 1 punto

– diabete mellito: 1 punto

Nei pazienti con TIA, lo ABCD

score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come:

– basso: score <4;

– moderato: score 4-5;

– alto: score >5.