quattro 2015
■anno XXIX
Perio dico trime str ale - POS TE IT ALIANE SP A - Sp edizione in Abb onamen to Pos tale - D .L. 353/ 2003 con v.in L.27 /02/ 2004 n. 46 art.1, comma 1, D CB P ISA - dicembr eallergia
Il management dell’enterocolite allergica
pneumologia
Effetti dannosi sul bambino del fumo di sigaretta di 1ª - 2 ª e 3 ª mano
vaccini
Vaccinazione anti-Rotavirus: razionale, efficacia, impatto I vaccini contro HPV: evoluzione e prospettive
letto e commentato
Early term birth is a risk factor for wheezing in childhood: a cross sectional population study
quattro
2015
■anno XXIX
Salvatore Barberi
Comitato di Redazione
Raffaele Badolato, Ahmad Kantar, Massimo Landi, Alberto Martelli, Diego Peroni, Caterina Rizzo
Direttore Responsabile
Patrizia Alma Pacini
Consiglio Direttivo siAiP Presidente
Roberto Bernardini
Vice Presidente
Michele Miraglia del Giudice
Tesoriere
Giovanni Battista Pajno
Consiglieri
Giuseppe Baviera, Mauro Calvani, Gian Luigi Marseglia, Annarosa Soresina
Segretario
Salvatore Barberi
Revisori dei conti
Luigi Calzone, Nunzia Maiello
[email protected] • www.pacinimedicina.it
Marketing Dpt Pacini Editore Medicina
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Medical Project - Marketing Director
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Industrie Grafiche Pacini • Pisa
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Aut. Trib. di Pisa n. 14/86 dell’11/11/86 Finito di stampare nel mese di dicembre 2015 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore Srl - Pisa Il Saluto del Presidente
Roberto Bernardini ... 1
allergia
Il management dell’enterocolite allergica a cura della Commissione Allergia Alimentare della SIAIP
Giovanna Monti, Maria Carmen Verga, Giovanni Simeone, Enza D’Auria, Loredana Chini, Giovanni Traina, Pasquale Comberiati, Piercarlo Poli, Iride Dello Iacono ... 6
pneumologia
Effetti dannosi sul bambino del fumo di sigaretta di 1ª - 2 ª e 3 ª mano a cura della Commissione Aerobiologia, Inquinamento ambientale e Monitoraggio pazienti della SIAIP Giuliana Ferrante, Mariangela Bosoni, Maria Antonia Brighetti, Auro Della Giustina, Massimo Landi,
Alessandro Travaglini, Alice Vignoli, Salvatore Tripodi ... 18
vaccini
Vaccinazione anti-Rotavirus: razionale, efficacia, impatto
Filippo Ansaldi, Cecilia Trucchi ... 24
I vaccini contro HPV: evoluzione e prospettive
Gian Vincenzo Zuccotti, Chiara Mameli ... 32
letto e commentato
da: Naire Sansotta
Early term birth is a risk factor for wheezing in childhood: a cross sectional population study
Roberto Bernardini
Cari Soci,
giunto al termine del mandato affidatomi per il triennio 2013-2015, come mi ero a voi presentato, specificando nella nostra Rivista i punti del programma di lavoro da svolgere assieme, così ritengo giusto terminare il mio mandato analizzando quanto abbiamo fatto.
Pertanto, di seguito, a ogni punto del programma di lavoro che avevo prefis-sato e vi avevo specificato, seguirà sinteticamente quanto insieme realizzato. 1.“Continuare, implementandolo ulteriormente, il lavoro scientifico delle Com-missioni atto a produrre documenti, articoli inerenti alle problematiche proprie da pubblicare nell’organo Ufficiale della SIAIP, la RIAP, e non solo sulla RIAP”. Le Commissioni nel complesso hanno prodotto numerosissimi articoli, di estre-mo interesse scientifico e di utilità pratica, articoli che abbiaestre-mo potuto leggere sulla nostra Rivista (nuova veste grafica, nuove rubriche, disponibile anche per via digitale www.riaponline.it, in altre parole notevolmente migliorata rispetto al passato grazie soprattutto agli attuali Direttori e Comitato di Redazione) e su riviste internazionali.
2.”Produrre, da parte di gruppi di studio, nominati ad hoc, documenti su aspet-ti di specifico interesse allergologico-immunologico pediatrico":
“CHOOSING WISELY, ovvero Le cose da fare ma soprattutto da non fare” (RIAP, Supplemento 1; 01/2014:1-6): 16 punti redatti dalle Commissioni, per la parte di loro competenza, e in seguito integrati e approvati dal Consiglio Direttivo (CD) della SIAIP.
“Codice Etico SIAIP” (RIAP 02/2014:1-2.): realizzato dal CD della SIAIP. “Immunoterapia con allergeni (AIT): Consensus della Società Italiana di Aller-gologia e Immunologia Pediatrica per la pratica clinica in pediatria” (RIAP, Supplemento 4; 04/2014:1-19): estensori e gruppo di lavoro AIT tra i massimi esperti in Italia nel settore.
“Perché e come esprimere il Consenso Informato in Allergologia Pediatrica” (RIAP 01/2105:2-12): realizzato dal gruppo di lavoro coordinato da Giampa-olo Ricci e poi condiviso e approvato dal CD della SIAIP (possibilità di stampa-re distampa-rettamente dal nostro sito web i modelli di consenso).
“Gli immunomodulanti nella prevenzione delle infezioni respiratorie del bambino: un approccio EBM” (RIAP Supplemento 1;01/2015:1-58): gruppo di Studio sugli Immunomodulanti coordinato da Fabio Cardinale e Marcello Bergamini.
“Progetto per Specialità Pediatrica in Allergologia e Immunologia Clinica”: realizzato dal CD della SIAIP (pro-getto presentato in Consulta Pediatrica Nazionale e consegnato al Presidente della SIP) vista la nuova organiz-zazione delle Scuole di Specializorganiz-zazione in Pediatria.
3.”Implementare quelle che sono le collaborazioni, le sinergie, i legami con le altre società scientifiche italiane e internazionali del settore”.
Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutri-tion/Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement. Ital J Pediatr 2014 Jan 3;40(1):1. Collaborazione SINUPE-SIAIP.
“Documento di Consensus Inter Societario sul trattamento e la prevenzione della bronchiolite nel neonato e lat-tante”: Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Ital J Pediatr 2014 Oct 24;40:65.
“Endorsment” SIAIP agli “International Meeting on Asthma, COPD and Concomitant Disorders” nel 2014 (Mo-dena) e 2015 (Firenze): durante tali “meeting” contributo, da parte di alcuni soci SIAIP, alla realizzazione delle linee Guida Italiane ARIA e GINA.
“Consensus SIPPS-SIAIP-SIP: Prevenzione Primaria delle Allergie Alimentari e Respiratorie: uno strumento per la pratica quotidiana” (Pediatria Preventiva e Sociale, numero 4, 2014). In corso la pubblicazione su Rivista Internazionale.
“La gestione clinica della dermatite atopica in età pediatrica” (RIAP, Supplemento 2, pag.1-43, 2015): realizza-ta e condivisa con la SIDerP. In corso la pubblicazione su Rivisrealizza-ta Internazionale.
Documento sulle Allergie e Intolleranze alimentari (Ottobre 2015): realizzato su proposta FNOMCeO e condi-viso anche con AAITO e SIAAIC.
“Guida Pratica sulle Allergie”: monografia SIAIP-SIPPS (Editeam, Dicembre 2015).
La Tosse Cronica in Età Pediatrica. Documento intersocietario SIAIP-SIMRI-SIPO-SIPPS, Dicembre 2015.
Discussa e accolta dal CD della SIAIP la proposta del Presidente SIP di devolvere alla SIP una quota pari a 1 euro, per ciascun iscritto alla SIAIP, per il progetto “Bambino Migrante”.
Discussa e accolta, nel luglio 2015, da parte del CD della SIAIP, la proposta del Presidente SIP di aderire alla Federazione Italiana delle Associazioni e Società Scientifiche dell’Area Pediatrica.
Soci SIAIP eletti Segretario Generale e poi Presidente EAACI (Antonella Muraro), Membro della Sezione Pediatrica (Giovanni B. Pajno) e membro del Gruppo di Interesse Allergia-Asma e Sport (Roberto Bernardi-ni) EAACI. Soci SIAIP invitati come chair-speaker ai Congressi Annuali EAACI (Milano 2013, Copenhagen 2014, Barcellona 2015).
Simposio EAACI-SIAIP al Congresso Nazionale SIAIP di Milano 2014.
“Pediatric Allergy School” a Taormina (5-7 marzo 2015): evento realizzato con la sapiente regia di Gio-vanni B. Pajno; presenza di specialisti da tutto il mondo e di una nutrita rappresentanza di soci SIAIP come speaker.
Affiliazione, dal meeting EAACI 2015 a Barcellona, della SIAIP all’EAACI. Per la SIAIP ciò determinerà: mag-giore visibilità in ambito internazionale, diventare punto di riferimento nazionale per EAACI per l’allergologia pediatrica, partecipare come “Society Member EAACI” alle iniziative EAACI in ambito immuno-allergologico e possibilità di un contributo attivo alla programmazione delle varie attività EAACI. Da un punto di vista istitu-zionale ciò determinerà un ruolo della SIAIP come “partner” nella realizzazione d’iniziative volte a coadiuvare EAACI in “campagne europee” sulla prevenzione- diagnosi e terapia delle malattie immuno-allergologiche. Da un punto di vista scientifico ciò determinerà un coinvolgimento nei gruppi d’interesse e nelle sezioni EAACI di allergologi-pediatri italiani e una loro maggiore presenza nei “meeting”, nelle “Allergy School EAACI”.
“Food Allergy and Anaphylaxis Meeting (FAAM) EAACI” (Roma, 13-15 Ottobre 2016). “Endorsment” SIAIP, SIAIP presente nel comitato scientifico e nel comitato organizzatore locale.
Adesione e sostegno in Italia alla campagna di sensibilizzazione europea 2015 sulle allergie promossa da EAACI. Istituzione delle National Allergy Society (NAS) nell’ambito EAACI con un primo incontro a settembre 2015 a Zurigo. Ciascuna NAS ha un suo rappresentante e 4 obiettivi comuni (“Guidelines, EU Lobbyng, Health econo-mics task Force, Allergology and Clinical Immunology Specialty”) da realizzare.
La SIAIP è assieme ad altre 47 organizzazioni presente nel GARD (Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases) Italia ed ha, come sua rappresentante, Luciana Indinnimeo, nominata dal CD della SIAIP.
Sostegno alla realizzazione di documento, assieme ad altre Società Scientifiche e Associazioni Pazienti, da sottoporre all’approvazione dei Ministri della Salute e dell’Istruzione per disciplinare la somministrazione dei farmaci a scuola (riunione nel luglio 2015 presso sede MIUR a Roma).
4.”Valorizzare ulteriormente il ruolo dei giovani pediatri immuno-allergologi (i nostri Junior Member, JM) con varie iniziative, in particolare coinvolgendoli nelle attività congressuali regionali e nazionali, nelle attività delle Commissioni e dei gruppi di studio, ecc.”.
Partecipazione attiva negli ultimi 3 Congressi Nazionali SIAIP (Napoli 2013, Milano 2014, Roma 2015): a Roma Sessione esclusiva «JUNIOR MEMBERS & Hot Topics»; Da 4 relazioni nel 2013 a 13 relazioni nel 2015. 1° Congresso esclusivamente JM SIAIP durante il Congresso Regionale SIAIP Emilia Romagna (Bologna, Feb-braio 2015).
Partecipazione attiva alle Commissioni della SIAIP (in ogni commissione SIAIP per il triennio 2013-2015 sono presenti 1-2 JM).
Sito web SIAIP: sezione web dedicata agli JM, contenente le attività del gruppo e un blog interattivo gestito dagli JM.
Collaborazione attiva con la RIAP: nel 2014 traduzione in italiano dell’”ICON on Pediatric Asthma” (in collabo-razione con JM SIAAIC); dal 2014 creata la rubrica «Letto e Commentato» a cura degli JM, contenente analisi di recenti articoli immuno-allergologici; altri contributi editoriali degli JM: 5 nel 2013, 8 nel 2014, 8 nel 2015 (primi 2 fascicoli).
Collaborazioni con JM SIAAIC: 1° «Allergy School» JM SIAAIC-SIAIP (Dicembre 2013); SIAAIC «Interactive School» (Dicembre 2014); SIAAIC «Interactive School» (Novembre 2015).
5.”Sostenere le iniziative, le attività dei Coordinatori Regionali per una maggiore diffusione a livello regionale della cultura pediatrica immuno-allergologica nell’ottica di una organizzazione assistenziale al passo con i tempi”.
Incontro tra Presidente e Coordinatori Regionali: momento di confronto, unione, programmazione su aspetti peculiari della realtà organizzativa-assistenziale immuno-allergologica pediatrica regionale e nazionale. Nume-rosissime riunioni e Congressi promossi dai Coordinatori Regionali.
6.”Ampliare l’importanza del nostro sito web (www.siaip.it) per renderlo ancora più ricco di dati ed informazio-ni e per renderlo maggiormente fruibile sia da parte dei pazienti che dei cultori dell’allergologia e immunologia pediatrica”.
Su proposta del Direttore (Giuseppe Pingitore) del sito al CD della SIAIP, che ha approvato la proposta, il sito è stato completamente “ridisegnato”, dal 2013: è gestito in modo pressoché totale dal Direttore del sito stesso, a costi ridotti rispetto al passato, è più “flessibile” consentendone un aggiornamento immediato. Sono state create nuove sezioni: l’area stampa, uno spazio dedicato ai giovani soci (JM), una sezione (Centri di Allergologia in Italia) che ha permesso di realizzare un censimento dei centri e degli ambulatori italiani di Allergologia Pedia-trica. In questi tre anni il sito si è arricchito di contenuti, molti dei quali ad accesso libero, utili per tutti quelli che s’interessano di Pneumo-Immuno-Allergologia. Vi sono centinaia di presentazioni, con relative diapositive, di congressi nazionali e regionali, centinaia di documenti (linee guida, revisioni della letteratura, lettura critica di rilevanti trials clinici, ecc.) determinando grande interesse come testimoniato dal numero di accessi al sito, pas-sati in tre anni da poco più di centomila a oltre cinquecentomila.
7. ”Diffondere la cultura scientifica allergologica e immunologica pediatrica in ambito nazionale con una mag-gior presenza negli organi di informazione, fornendoci anche di apposito ufficio stampa”.
Tramite Ufficio Stampa incaricato dal CD SIAIP sono stati realizzati sui principali temi immuno-allergologici, da parte delle cariche istituzionali (Presidente, Direttore del sito web, vari componenti del CD, Coordinatori di Com-missioni e Regionali), comunicati stampa e interviste su testate giornalistiche nazionali e su TV locali e nazionali determinando informazione sulle problematiche immuno-allergologiche in modo scientificamente corretto. Inoltre si è avuta presenza di cariche istituzionali SIAIP all’udienza generale di Papa Francesco (11 giugno 2014). 8.”Stringere legami sempre più stretti con le associazioni dei pazienti con la finalità di realizzare progetti comuni (assistenziali-organizzativi) atti al miglioramento della qualità di vita dei bambini affetti da patologie immuno-allergologiche”.
Consulenza e componente del Comitato Scientifico di Federasma onlus (quale Presidente pro-tempore SIAIP). 9. ”Individuare in base al livello di competenza riconosciuta e/o al volume-tipologia delle attività immuno-allergologiche svolte e in base a specifici indicatori di appropriatezza, le specifiche competenze svolte presso le strutture territoriali-ospedaliere-universitarie nell’ottica di una ottimale razionalizzazione da un punto di vista organizzativo di queste attività e nell’ottica della realizzazione di un accreditamento istituzionale guidato e realizzato anche tramite la SIAIP”.
Un gruppo di lavoro nominato dal CD (Roberto Bernardini, Flavio Civitelli, Luciana Indinnimeo, Domenico Mina-si, Giampaolo Ricci, Luigi Terracciano) ha avuto ripetuti contatti con Azienda certificatrice di qualità (“Certiquali-ty”, Milano) con lo scopo di realizzare una certificazione delle prestazioni diagnostiche-terapeutiche (fondamen-tale il lavoro delle Commissioni per quanto di loro competenza) in ambito allergologico realizzando quindi un percorso che determinerà una certificazione SIAIP della prestazione stessa. Avremo quindi un’appropriatezza
clinica (intervento giusto al paziente giusto) e professionale (dal professionista giusto) per chi svolge attività di allergologia pediatrica a garanzia del paziente con patologia immuno-allergologica che molto spesso è gestito in modo scientificamente non corretto determinando con tale comportamento alti costi sociali.
Vorrei inoltre ricordare: 1) l’ottima riuscita dei tre Congressi Nazionali: Napoli 2013, Milano 2014 e Roma 2015 che sono stati un successo per l’elevato livello scientifico delle relazioni ma anche per l’affluenza di par-tecipanti e 2) le modifiche fatte e approvate dello statuto e del regolamento della SIAIP necessarie e finalizzate a mantenere la Società al passo con i tempi.
La realizzazione di quanto fino ad ora specificato ha visto l’impegno di tutti, amici e soci con e senza ruoli istituzionali, che con competenza, entusiasmo hanno lavorato e prodotto risultati finalizzati all’ulteriore crescita in Italia e a livello internazionale della nostra Società al servizio dei bambini e delle loro famiglie con proble-matiche immuno-allergologiche. Per questo vi ringrazio.
Riconoscendo l’ottimo lavoro svolto a livello societario sia dal precedente Presidente, Luciana Indinnimeo, che dal CD da lei guidato li ringrazio, come ringrazio con affetto e amicizia i membri e il segretario del CD che in questi anni mi hanno affiancato, consigliato e sostenuto con professionalità e impegno e i revisori dei conti per il ruolo importante da loro svolto e i componenti le Commissioni e i Coordinatori Regionali per quanto fatto. Termino il mio saluto rivolgendo un augurio affettuoso e sincero di buon lavoro al prossimo Presidente della SIAIP, Marzia Duse, e al nuovo CD che guideranno la nostra società verso traguardi sempre più importanti e prestigiosi.
Tutti insieme sono certo che continueremo il nostro “cammino” scientifico-assistenziale basato sulla professiona-lità, collaborazione, condivisione e amicizia. Un abbraccio e un grazie a tutti voi.
Il management dell’enterocolite
allergica
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatricaquattro 2015
■6-17
AbstractLa food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) è una forma emergente di allergia alimentare non IgE-mediata, responsabile talora di quadri severi, che esordisce per lo più nel primo anno di vita, se pure siano stati segnalati casi ad esordio più tardivo. Questo è nella maggior parte dei casi acuto, con una latenza tipica di 1-3 ore dall'assunzione dell'a-limento, oppure può essere subdolo e graduale e caratterizzare la forma cronica di malattia. E’ importante che i pediatri conoscano tale patologia, per includerla nella rosa dei sospetti diagnostici e non tardare nel corretto inquadramento del paziente. La gestione nel breve e nel lungo periodo di questi pazienti pone inoltre tutta una serie di problematiche decisionali, la cui risoluzione si basa su una approfondita conoscenza della patologia.
Abbreviazioni
FPIES: food protein-induced enterocolitis syndrome; APLV: allergia alle proteine del latte vac-cino; TPO: test di provocazione orale; GE: gastroenterite acuta; DS: dose-soglia; PS: pronto soccorso; CS: corticosteroidi; LF: latte formulato; eHFc: idrolisati estensivi di caseina; AAFs: formule di aminoacidi; RHF: idrolisati estensivi di riso
a cura della Commissione Allergia Alimentare della SIAIP
Giovanna Monti1
Maria Carmen Verga2
Giovanni Simeone3 Enza D’Auria4 Loredana Chini5 Giovanni Traina6 Pasquale Comberiati7 Piercarlo Poli4
Iride Dello Iacono8 (coordinatore)
1 Dipartimento di Scienze
Pediatriche e dell’Adolescenza Ospedale Infantile Regina
Margherita, Torino; 2 Pediatra di
Famiglia, ASL Salerno; 3 Pediatra
di Famiglia ASL Brindisi - Distretto
di Mesagne; 4 Clinica Pediatrica,
Ospedale San Paolo, Università
degli Studi di Milano; 5 UOSD
Pediatria e Gastroenterologia Pediatrica, Sez. allergologia-immunologia pediatrica, Policlinico Tor Vergata, Università di Roma
Tor Vergata; 6 UOC di Pediatria
e Neonatologia, Dipartimento di Pediatria, Ospedale S. Corona, Garbagnate Milanese (MI);
7 Clinica Pediatrica, Università di
Verona; 8 UOS Pediatria, Ospedale
Fatebenefratelli, Benevento
Parole chiave:
allergia alimentare, food protein-induced enterocolitis syndrome, management, tolleranza
Corrispondenza
Iride Dello Iacono
UOS Pediatria, Ospedale Fatebenefratelli, Benevento; E-mail: [email protected]
Introduzione
La food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) è una forma emergente di allergia alimentare non IgE-mediata, responsabile talora di quadri clinici molto severi, che esordisce generalmente nel primo anno di vita e la cui dia-gnosi viene spesso posta con notevole ritardo, sia perché poco conosciuta, sia perché essa pone problemi di diagnosi differenziale con altre forme cliniche, di natura allergica e non, tipiche di questa fascia di età 1 2.
La reale prevalenza della malattia è sconosciuta. L’unico studio di popolazione riguarda un gruppo di circa 13mila neonati israeliani seguiti dalla nascita ai 2 anni di vita, per i quali viene riportata una prevalenza di FPIES da allergia al latte vaccino (LV) nello 0,34% dei casi 3. Sono altresì stati pubblicati dati
preli-minari relativi all’incidenza di FPIES per l’anno 2012 (1/10 mila) in bambini australiani di età inferiore ai 2 anni, ricavati dal registro nazionale per le ma-lattie rare 4. Gli stessi autori ritengono tuttavia che tale dato non rappresenti la
reale incidenza della malattia, i cui nuovi casi/anno sono in costante aumento in tutte le casistiche pubblicate.
L’esordio è nel 75% dei casi acuto, con una latenza tipica di 1-4 ore dall’assun-zione dell’alimento trigger 1 2 5. Nelle forme più severe i sintomi dominanti sono
rappresentati dai vomiti ripetuti e profusi, cui possono associarsi pallore cuta-neo intenso e persistente (14-66% dei casi), ipotonia e letargia (40-88%, se pure in uno studio più recente condotto su 462 casi di FPIES da lieve a severa esse siano state osservate soltanto nel 5% dei pazienti) 6, talora accompagnati
da ipotermia (segnalata in un’unica casistica australiana nel 24% dei casi) 7,
Possono essere presenti inoltre una leucocitosi neu-trofila, una piastrinosi e un’acidosi con metaemoglo-binemia transitoria. La diarrea è incostante (24-54% delle reazioni) e ad esordio più tardivo (5-8 ore in media) 1 2.
La forma acuta può comparire alla prima, seconda, terza o addirittura quarta introduzione diretta
dell’a-limento trigger 7, oppure qualora l’alimento venga
reintrodotto dopo un periodo di sospensione o ancora qualora l’assunzione dell’alimento non avvenga quoti-dianamente 1 2.
Qualora invece l’assunzione sia regolare e quotidia-na, e soprattutto avvenga nelle prime epoche della vita (neonato e piccolo lattante), l’esordio della ma-lattia può essere subdolo e caratterizzare la forma cronica di FPIES 11. Si assiste in questi casi alla
com-parsa di vomito intermittente, di eventuale diarrea
acquosa e/o mucosa o muco-ematica persistente,
di scarso accrescimento ponderale con sindrome da malassorbimento di vario grado e alla progressione nei casi più severi verso uno stato di letargia e di di-sidratazione. Qualora si sospetti una forma allergica e l’alimento venga eliminato, alla sua reintroduzione comparirà sempre una sintomatologia acuta (acute on-chronic FPIES) 7 8 12.
Gli alimenti ad oggi identificati come trigger di FPIES sono rappresentati da latte e soia (in causa
soprattut-to nella forma del neonasoprattut-to e del piccolo lattante) e da tutta una serie di alimenti solidi, tra i quali i più frequentemente implicati sono i cereali (soprattutto il riso), i pesci (in Italia e in Spagna), l’uovo, il pollame e i legumi 7 12-15 (Tab. I).
La diagnosi è clinica e si basa su criteri proposti
inizialmente da Powell 16 e parzialmente integrati e
modificati nel tempo da altri autori 17 18. I test
aller-gologici specifici sono per lo più negativi, fatte salve le forme c.d. “atipiche” di FPIES, che presentano alla diagnosi o nel corso del follow-up una positività dei test su cute e/o del dosaggio delle sIgE circolanti per l’alimento causale 1 2. Tale positività sembra essere
un fattore prognostico negativo in merito all’acquisi-zione di tolleranza, oltre che un indicatore di rischio potenziale di uno shift della FPIES verso una forma “classica” IgE-mediata 1 2.
Il gold-standard diagnostico è rappresentato dal test di provocazione orale (TPO), che tuttavia in alcuni di questi pazienti può causare sintomi importanti. Le linee-guida NIAID e AAAAI ammettono pertanto che la diagnosi di FPIES possa essere posta senza il TPO in caso di manifestazioni cliniche acute severe e/o in caso di due o più reazioni tipiche allo stesso alimento che si verifichino in un periodo di sei mesi 19 20.
Una volta diagnosticata, questa forma presenta poi una serie di problematiche legate alla sua gestione,
Tabella I. Alimenti più frequentemente causa di FPIES nelle principali casistiche pubblicate in letteratura. Ruffner 5 n° casi 462 USA Caubet JC 9 n° casi 160 USA Ludman 4 n° casi 54 UK Mehr 6 n° casi 35 Australia Sopo 10 n° casi 66 Italia Latte Vaccino 67% 44% 46% 20% 67% Soia 41% 41% 11% 34% 4% Pesce 1% 10% 15% 3% 12% Riso 19% 22% 4% 40% 4% Avena 16% 16% 6% 6% N/A Mais 8% 0.6% 2% N/A 1% Grano 10% 1% 11% N/S N/A Pollame 8.6% 4% 7% 3% 3% Uova 11% 3% 13% N/A 6%
Banana 3.5% N/A 6% 3% N/A
Patate dolci 4.1% 3% 2% 6% N/A
nel medio e nel lungo periodo. Non esistono a que-sto proposito vere e proprie linee-guida, ma soltanto raccomandazioni nate dall’esperienza di alcuni auto-ri 1 2 21 e su alcuni aspetti il pediatra allergologo che si
trova a gestire il paziente può essere messo in difficol-tà. Verranno di seguito discussi alcuni di questi aspetti, riportando le indicazioni della letteratura e le eventuali prospettive future ancora oggetto di ricerca ed appro-fondimento.
Prevenzione delle assunzioni
accidentali e trattamento delle
reazioni ad esse conseguenti:
il caso di Alice e di Francesco
Alice è una bambina affetta da FPIES da LV, che non ha ancora superato all’età di cinque anni. La diagnosi è stata posta all’età di 6 mesi, dopo una serie di episo-di acuti (6 pre-episo-diagnosi) interpretati sempre come ga-stroenterite acuta (GE) infettiva. Il latte è stato rivalutato per la prima volta all’età di 2 anni, con comparsa al TPO di vomiti ripetuti, pallore, profonda letargia e ipo-tensione ingravescente, tanto da necessitare di terapia con adrenalina IM oltre all’infusione di liquidi e alla terapia con steroide EV. La dose-soglia (DS) di latte raggiunta prima della comparsa dei sintomi al TPO è stata di 0.08g/kg di proteina, pari a 30 ml di LV. I test allergologici (SPT e dosaggio delle IgE specifiche per latte, alfa-lattalbumina, beta-lattoglobulina e caseina), negativi alla diagnosi, si sono mantenuti negativi an-che al momento del TPO.
Da allora Alice ha presentato tre episodi acuti, rispet-tivamente all’età di 34 mesi, 4 anni e 5 anni, sempre legati ad assunzione accidentale di PLV (caseinato contenuto nel prosciutto cotto, cucchiaino sporco di ge-lato, pezzetto di cioccolato al latte). I sintomi sono stati relativamente importanti (vomiti, pallore, ipostenia, le-targia) in due occasioni e sono regrediti dopo circa 2 ore dalla terapia steroidea per os e reidratante orale, che i genitori hanno instaurato seguendo l’action plan in loro possesso (Appendice 1). Un episodio è stato più severo, per cui i genitori dopo aver somministra-to lo steroide per os hanno condotsomministra-to Alice in Pronsomministra-to Soccorso (PS), ove sono state rilevate ipotensione e ipotermia, trattate con la sola infusione di liquidi EV e regredite dopo circa 2 ore dall’arrivo in PS.
Francesco è un bambino affetto da FPIES da riso e mais, SPT e RAST negativo per entrambi, per il qua-le è stata posta diagnosi di FPIES da riso all’età di 6 mesi, dopo tre accessi in PS nell’arco di 1 mese, sempre con diagnosi di “sepsi in corso di GE”. Il riso è stato rivalutato all’età di 2 anni, con TPO ancora positivo e comparsa di ipotensione in aggiunta ai vo-miti, al pallore e alla letargia. Il mais è stato per la prima volta introdotto in ospedale all’età di 8 mesi, con comparsa di una reazione severa che ha necessi-tato anch’essa come nel caso di Alice di terapia con adrenalina IM in aggiunta all’infusione di liquidi e alla terapia con steroide EV. La DS di mais raggiunta prima della comparsa dei sintomi è stata di 0,06g/ kg di proteina, pari a 4.5g di mais.
All’età di 23 mesi Francesco ha per sbaglio leccato senza masticarla né ingoiarla una chip di mais, che i genitori gli hanno immediatamente tolta dalla mano. Dopo circa 1 ora il bambino ha presentato un vomito, pallore, ipostenia e sonnolenza, trattate con terapia steroidea per os e regredite nell’arco di 30’.
Commento
Uno degli aspetti del management di questi bambini è rappresentato dalla prevenzione delle assunzioni ac-cidentali e dal trattamento delle reazioni che ad esse conseguono.
Così come per le forme IgE-mediate, anche nella FPIES sono state segnalate reazioni in merito all’as-sunzione accidentale dell’alimento trigger 22 23. Le DS
di alimento in grado di scatenare una reazione pos-sono essere estremamente basse, come nel caso di Francesco, molto simile a quello riportato da Mane che descrive un lattante di 5 mesi con FPIES da riso che ha presentato un episodio severo dopo aver sol-tanto succhiato un pezzo di cellophane sporco di dol-ce di riso 23.
L’eventualità di un’assunzione accidentale non deve essere pertanto trascurata e i genitori e più in generale i “caregivers” (ivi incluso il personale delle scuole, es-senzialmente di Nidi e Materne) devono essere istruiti ad evitare con attenzione l’alimento trigger anche in tracce e le sue fonti nascoste. Essi devono essere inol-tre dotati di un piano d’azione “ad hoc” che riporti anche le indicazioni per i medici di primo soccorso (118, PS), i quali non sempre sono in grado di ricono-scere la recidiva di una FPIES già nota e di instaurare prontamente la corretta terapia (Allegato 1).
Questa è costituita essenzialmente dalla reidratazione, che solo nelle forme più lievi è possibile attuare per os, ma che nelle forme con vomito profuso e ripetuto, diarrea severa, profonda letargia, ipotonia, ipotensio-ne deve avvenire il più presto possibile per via EV (boli di 10-20 ml/kg di soluzione fisiologica), unitamente alla somministrazione di corticosteroidi
(metilpredniso-lone 1 mg/kg, dose massima 60-80 mg) 21. In caso
di grave ipotensione e/o shock può essere utilizzata l’adrenalina, che secondo l’esperienza di alcuni autori non è tuttavia efficace nel ridurre sintomi quali vomito e letargia 1 2 9 10, mentre secondo altri si è dimostrata
efficace in alcuni casi con profonda letargia, anche in assenza di ipotensione 18.
Promettente sembra l’utilizzo dell’ondansetron 24 25,
che necessita tuttavia di ulteriori studi. Questo farmaco antiemetico, ad azione antiserotoninergica centrale e periferica, è stato utilizzato in 10 casi di FPIES in corso di 11 TPO, con risoluzione dei sintomi entro 10-15 mi-nuti dalla somministrazione EV (0,08-0,15 mg/kg) 24 o
IM (0,2 mg/kg) 25 in 10/11 pazienti; in uno si è resa
necessaria una seconda somministrazione EV (0,15 mg/kg) a 1 ora dalla prima a causa della ricomparsa del vomito, con scomparsa dei sintomi dopo 1h 40’ dall’inizio della reazione 24.
Nei casi trattati con ondansetron IM non è stata
ne-cessaria alcuna terapia aggiuntiva, né idratante né corticosteroidea, mentre la somministrazione EV del farmaco è avvenuta contestualmente alla sola terapia reidratante EV.
Gli autori sottolineano come in corso di TPO per FPIES, nonostante il trattamento reidratante EV e l’eventuale terapia con corticosteroidi (CS), la reazione si risolva in media entro 2-4 ore e comunque quasi mai entro la prima ora dall’inizio, come osservato nei casi trattati con ondansetron; essi propongono pertanto l’utilizzo del farmaco sia in corso di TPO sia in caso di accesso del paziente in PS, eventualmente previa pubblicazio-ne di ulteriori esperienze 24.
L’apparente efficacia dell’ondansetron in assenza delle classiche terapie in questi pazienti solleva interessanti interrogativi sulla patogenesi delle manifestazioni acu-te e suggerisce il ruolo poacu-tenziale di un’alacu-terazione a livello della comunicazione immuno-neuro-endocrina periferica e/o centrale (Fig. 1) 26.
È molto raro infine che l’episodio acuto di FPIES neces-siti di terapia con bicarbonato (per la grave acidosi) e/o con blu di metilene (per la metaemoglobinemia). Tale terapia potrebbe invece rendersi necessaria, uni-tamente a quella reidratante EV, nelle forme croniche di maggiore gravità, quando il lattante giunge all’os-servazione in condizioni critiche.
Scelta della formula sostitutiva nella
FPIES da APLV: il caso di Francesca
Francesca è una bambina affetta da FPIES da LV, esordita all’età di 1 mese, in occasione della prima introduzione diretta di latte formulato (LF) ad integra-zione del LM. Al primo episodio, caratterizzato da alcuni vomiti (latenza 3 ore) e una scarica di diar-rea con tracce ematiche (latenza 4 ore), hanno fatto seguito nell’arco di 7 mesi altri 2 episodi di lieve entità, interpretati come GE infettiva ma a posteriori correlati rispettivamente con l’assunzione di biscotti contenenti PLV (un episodio, dopo il quale è stato utilizzato un biscottino granulato privo di PLV) e con l’aggiunta di parmigiano al pasto di divezzamento (un episodio).
La diagnosi è stata posta all’età di 9 mesi con il TPO, nel corso del quale sono comparsi 7 vomiti nell’arco di 2 ore (con latenza di 45’ dall’assunzione di 30 ml di LV, pari a 0.06g/kg di proteina), letargia, tachicardia e ipotensione ingravescente, trattati con idratazione e CS EV e infine con adrenalina IM, con lenta ripresa dei valori pressori e riduzione della frequenza cardiaca dopo circa un’ora dall’iniezione. La totale restitutio è stata raggiunta dopo circa quattro ore dall’inizio della reazione.
A causa della scarsità del LM, si è reso necessario reperire un latte ipoallergenico sostitutivo, che è sta-to introdotsta-to in ospedale a distanza di due settima-ne dal TPO con il LF. Francesca ha presentato dopo circa 1 ora dall’assunzione di 15 ml di idrolisato estensivo di caseina vomiti ripetuti, a getto, e diar-rea mucosa con tracce ematiche (2-3 scariche) nelle 2 ore successive. È stata pertanto proposta una for-mula di aminoacidi.
Commento
Nella FPIES da LV deve essere scelta la formula ipo-allergenica più idonea in caso di scarsità o assenza del latte materno (LM). Come prima scelta sono indi-cati gli idrolisati estensivi di caseina (eHFc) e non la soia a causa della frequente associazione (> 50%) riportata da alcuni autori statunitensi tra FPIES da LV e FPIES da soia 1 2. Si tratta tuttavia di casistiche esigue,
costituite da 10-15 pazienti ciascuna, mentre dati più recenti su casistiche statunitensi decisamente più “cor-pose” (160-462 soggetti) hanno ridimensionato tale associazione, riportata nel 16-29% dei casi 6 12. Altre
due casistiche, una italiana 13 e una israeliana 3 non
riportano invece forme di FPIES da soia su un totale di 88 pazienti affetti da FPIES da LV, analogamente a quanto osservato in pazienti australiani 7, cui tuttavia
la soia è stata proposta soltanto in 3/7 bambini con FPIES da LV e il LF è stato somministrato soltanto in 2/12 bambini con FPIES da soia.
Le linee-guida più recenti hanno pertanto ammesso l’u-tilizzo della soia in questi pazienti, raccomandando tuttavia che la prima introduzione avvenga in ambien-te proambien-tetto e mai prima dei 6 mesi di età 1 2 21.
Nei casi in cui l’eHFc non sia tollerato o laddove sia presente una grave sindrome da malassorbimento (for-ma cronica), è indicato l’utilizzo delle formule di ami-noacidi (AAFs) 1 2.
Una intolleranza agli eHFc è stata riportata nel 7-20% dei pazienti con FPIES da LV 12 27 28, così come sono
stati segnalati singoli casi di reazione agli eHFc nella FPIES da latte 29 30. Nell’esperienza di chi scrive, altri
due lattanti con FPIES da LV oltre a Francesca hanno presentato una reazione (vomiti, pallore e lieve iposte-nia) alla prima introduzione dell’eHFc, per un totale di 3 pazienti dei 12 (25%) cui avevamo proposto in prima istanza una formula a idrolisi estensiva di casei-na; tutti e tre hanno poi assunto una AAFs. Si trattava di tre pazienti ospedalizzati per una forma acuta di particolare severità.
È noto che le eHFc non sono tollerate dalla totalità dei pazienti affetti da APLV IgE-mediata, per cui non stupisce che anche nella FPIES da LV queste possano causare una reazione. A differenza tuttavia di quanto avviene per le forme IgE-mediate, l’esecuzione preven-tiva di un prick-by-prick (PbP) con l’idrolisato non è di alcuna utilità predittiva nella FPIES: la negatività del PbP non escluderebbe infatti la possibilità di comparsa di una reazione. Ci si può pertanto porre il dubbio se sia opportuno effettuare l’introduzione di una eHFc in ambiente protetto, per lo meno nei casi ad esordio severo, punto su cui non vi sono dati o indicazioni in letteratura.
Non sono disponibili ad oggi dati in merito all’utilizzo e alla tollerabilità degli idrolisati estensivi di riso (RHF), che potrebbero costituire un’alternativa agli eHF qualo-ra questi non fossero tollequalo-rati, ma che sollevano dubbi in virtù del fatto che il riso è tra i primi alimenti solidi causa di FPIES.
Molto raramente infine sia la forma acuta sia la forma cronica potrebbero necessitare di un temporaneo ricor-so alla nutrizione parenterale totale.
FPIES e LM: dieta della nutrice.
Il caso di Sofia
Sofia è una bambina affetta da FPIES da LV, supera-ta all’età di 18 mesi. A LM esclusivo dalla nascisupera-ta, all’età di 1 mese è stata ricoverata per la comparsa di diarrea persistente, calo ponderale e anoressia in apiressia. L’obiettività mostrava esclusivamente un lieve pallore, lieve iporeattività e una dolorabilità alla palpazione dell’addome; tutte le indagini ese-guite (funzionalità epatica, renale, cardiaca, esami colturali su feci e urine, valutazione neurologica) ri-sultavano di norma. Gli esami ematochimici mostra-vano un’acidosi metabolica (pH. 7.31; HCO3, 16,0 mmol/L; EB, –10,3), una leucocitosi con lieve neu-trofilia (WBC, 13,530/mL; PMN, 6,594/mL) e una piastrinosi (PLTs, 663x109/L), con indici di flogosi di
norma. Sofia è stata idratata per via EV e dimessa in quarta giornata di ricovero, a normalizzazione dell’alvo, con la diagnosi di GE acuta. Nelle due settimane successive Sofia ha presentato altri due episodi analoghi, con accesso in PS e necessità di idratazione EV, per cui nel sospetto di APLV è stata posta a dieta priva la madre nutrice, che ha provve-duto a tirare il LM somministrando a Sofia esclusiva-mente un eHFc.
L’alvo si è normalizzato nell’arco di 48 ore e Sofia ha ripreso ad alimentarsi regolarmente, per cui dopo una settimana è stato consigliato di ritornare al LM esclu-sivo, con dieta della nutrice priva di PLV ed eventuale integrazione del LM con l’eHFc.
Dopo circa un mese di dieta (e di benessere della lat-tante), i genitori hanno tuttavia deciso di supplemen-tare il LM ormai scarso con un LF. Circa 3 ore dopo l’assunzione di 50 ml, pari a 0,15 g/kg di proteina, Sofia ha presentato vomiti ripetuti, pallore e profonda letargia, per cui è stata portata in PS e idratata per via EV, con restitutio dopo 2 ore dall’accesso. Tutte le raccomandazioni precedenti sono state ribadite ed è stata richiesta una consulenza allergologica. I test allergologici specifici sono risultati negativi per il lat-te e le PLV ed è stata posta diagnosi di FPIES da LV, confermata ulteriormente da una reazione acuta più severa da assunzione accidentale diretta di tracce di latte avvenuta due settimane dopo la visita. Una ter-za ed ultima reazione si è verificata all’età di 5 mesi, quando per errore la madre nutrice ha assunto un sugo contenente panna e latte e ha allattato 2 ore dopo il pasto. A distanza di 3 ore è comparsa una
sintoma-tologia acuta di particolare severità, con ipotonia e letargia, che ha necessitato di idratazione e terapia corticosteroidea EV.
Commento
In caso di allattamento al seno, è raro ma possibile che le proteine allergeniche passate attraverso il LM siano responsabili di FPIES, causando la comparsa di sintomi sia cronici (6 casi descritti in letteratura, tutti da latte) 31-33 sia acuti (2 casi, uno da latte e uno da
soia) 31 32 34.
Nel caso di Sofia, i sintomi presentati inizialmente era-no compatibili con una forma cronica di FPIES e il fatto che essi siano del tutto regrediti dopo dieta materna priva di PLV ha avvalorato l’ipotesi di una forma di FPIES cronica da latte, causata da una reazione alle PLV passate nel LM.
La diagnosi di FPIES è stata poi ulteriormente confer-mata dalla comparsa di reazioni acute dopo l’assun-zione diretta (accidentale e no) di PLV verificatasi dopo un breve periodo di eliminazione (acute on-chronic FPIES). Sofia ha poi presentato un’ultima reazione veri-ficatasi tramite il LM, questa volta però con la classica sintomatologia della forma acuta di FPIES.
Come per le rare forme IgE-mediate verificatesi tramite il LM 35, si può ipotizzare che anche in questi pazienti
si verifichino reazioni, acute e croniche, a causa di una DS individuale di alimento trigger particolarmente bassa e tale da causare la comparsa di sintomi. La DS potrebbe poi essere o meno superata nel singolo paziente a seconda della quantità di allergene assun-ta dalla nutrice prima dell’allatassun-tamento: suggestivo è infatti il caso descritto da Tan et al. di un lattante con FPIES da soia, che presentò una reazione acuta alla prima e alla seconda introduzione diretta di un LF di soia, somministrato ad integrazione del LM. La nutri-ce continuò allora ad allattare esclusivamente al seno, consumando peraltro alimenti confezionati contenenti soia senza che il bambino presentasse alcun segno e/o sintomo di natura allergica. Poche settimane dopo la madre consumò a cena una grossa porzione di ge-lato di soia e allattò il bambino il mattino seguente, con comparsa di una reazione acuta severa compa-tibile con la diagnosi di FPIES a 3 ore dal pasto al seno. Si può ipotizzare che in questo caso la reazione acuta fosse dose-dipendente e che l’assunzione di soia a dosi non elevate da parte della nutrice non fosse tale da determinare la comparsa di sintomi.
Comunque sia, l’eventualità di una FPIES acuta o croni-ca tramite il LM è molto rara e le più recenti linee-guida raccomandano di porre la madre nutrice a dieta priva dell’alimento offending solo qualora il lattante presenti chiari sintomi acuti o cronici di FPIES in relazione all’as-sunzione materna dell’alimento trigger 1 2 21. In caso
contrario, la madre potrà seguire una dieta libera.
Alimenti cotti:
il caso di Umberto e Cecilia
Umberto ha introdotto per la prima volta l’uovo (sodo, ½ cucchiaino) a 7 mesi, con comparsa di alcuni conati di vomito a due assaggi successivi, per cui i genitori non hanno insistito e hanno riproposto l’uovo a bassa cottura (coque) dopo 2 settimane. A 2 ore dall’assun-zione di circa 1/3 di uovo sono comparsi vomiti ripe-tuti (5-6) alternati a conati, pallore, cute calda e suda-ta, ipostenia e lieve sopore. La reazione è durata circa 1h 30’, poi Umberto si è addormentato e al risveglio si è ripreso senza reliquati. Il padre ha poi riprovato a somministrare l’uovo a identica dose e uguale forma di cottura, con analoga reazione dopo 1h 30’.
Alla visita allergologica eseguita a 9 mesi i test aller-gologici specifici per uovo e proteine dell’uovo (oval-bumina e ovomucoide) sono risultati negativi su siero e su cute ed è stata posta diagnosi di FPIES da allergia all’uovo.
In accordo con i genitori, è stata valutata la possibilità di introdurre nella dieta l’uovo ad elevata cottura (muf-fin, cotto a 180° in forno per 30’). Umberto ha per-tanto eseguito all’età di 10 mesi il TPO con il muffin, assunto e tollerato anche a domicilio. L’uovo sodo è stato reintrodotto con TPO ai 16 mesi, senza comparsa di reazioni, mentre il TPO per l’uovo a bassa cottura (età 20 mesi) è risultato ancora positivo, con comparsa di due vomiti a getto, pallore e dolore addominale a distanza di 2 ore 30’ dall’assunzione di 7 ml di uovo, pari a 0,06g/kg di proteina. I test allergologici spe-cifici eseguiti prima del TPO per la tolleranza si sono mantenuti sempre negativi.
Cecilia è una bambina affetta da una forma severa di FPIES da LV, che non ha ancora superato all’età di 3 anni ed esordita a 9 mesi di età. Dopo il fallimento del primo TPO con il LV fresco per la valutazione della tol-leranza (età 23 mesi), è stata considerata la possibilità
di introdurre il latte ad elevata cottura (muffin), che non è stato tollerato ma che non ha causato reazioni severe al TPO (3 vomiti a getto, pallore e lieve ipostenia). Il TPO con il muffin è stato pertanto ripetuto dopo 9 mesi, senza comparsa di alcuna reazione, né in ospedale né a domicilio. La reintroduzione del LV fresco invece, avvenuta ai 36 mesi, ha ancora causato la comparsa delle tipiche reazioni acute, se pure di minore gravità e per più elevata DS rispetto a quelle iniziali. I test allergologici specifici per il latte sono sempre stati ne-gativi, sia alla diagnosi sia prima dei TPO.
Commento
È noto che pazienti affetti da allergia IgE-mediata alle proteine di latte o uovo possano tollerare l’alimento cotto ed è stato ipotizzato che l’assunzione sistematica e continuativa di quest’ultimo possa favorire l’acquisi-zione di tolleranza nei confronti di quello crudo o nati-vo 36-38. Per quanto riguarda i pazienti affetti da FPIES,
le linee-guida più recenti raccomandano di evitare in-vece l’alimento trigger in tutte le forme di cottura 1 2,
in quanto non esistono studi in merito alla tollerabilità degli alimenti cotti (in particolare di latte e uovo) in questi pazienti.
In letteratura sono disponibili segnalazioni anedottiche di reazioni a latte e/o uovo sia nativi sia sottoposti a vari gradi di cottura, così come di tolleranza a tali alimenti contenuti in prodotti da forno panificati (“ba-ked”), pur in presenza di reazioni agli alimenti nativi o sottoposti a cotture inferiori 39-41. In particolare,
Cau-bet and Nowak-Wegrzyn hanno descritto il caso di un lattante affetto da FPIES da uovo, esordita a 12 mesi alla prima introduzione di uovo strapazzato, che ha presentato nel tempo reazioni acute anche in seguito all’assunzione di uovo “baked” e sottoposto a diver-si gradi di cottura 39. Un paziente descritto da Hsu e
Mehr ha manifestato le tipiche reazioni acute di FPIES sia all’introduzione di uovo “baked” (due episodi, a 8 mesi e 2 anni rispettivamente) sia all’assunzione di
uovo crudo (età 9 mesi) 40; altri due pazienti hanno
presentato episodi acuti multipli da assunzione sia di uovo crudo sia di uovo poco cotto (dai 4 anni di età e dai 9 ai 15 mesi rispettivamente), mostrando in se-guito di non tollerare neanche quello “baked” 40 41. Un
lattante di 2 mesi descritto da Miceli Sopo e affetto da FPIES da latte presentò reazioni acute sia per il LF sia per il latte contenuto in biscotti 41.
lat-tanti affetti da FPIES da latte che a distanza di pochi mesi dalla reazione acuta all’alimento fresco hanno tollerato quello sottoposto ad elevata cottura (“ciambel-lone”, cottura a 180° per 30’) 41. Un quarto paziente
con multipli episodi acuti da uovo crudo o poco cotto tollerava già prima della diagnosi quello “baked”, as-sunto e tollerato anche negli anni successivi 41.
Questi dati sono senz’altro promettenti e la tollerabi-lità degli alimenti cotti in questi pazienti necessita di ulteriori studi. Qualora si intenda tentare l’introduzione di latte e/o uovo ad elevata cottura in pazienti con FPIES da alimento crudo o poco cotto, la prova deve
sempre avvenire in ospedale 40, come dimostra la
re-azione presentata da Cecilia, e deve essere eseguita da un’équipe medico-infermieristica esperta nella ge-stione del TPO in questa patologia.
La prima introduzione degli alimenti
“a rischio” di FPIES
Uno degli aspetti forse più difficoltosi nel management della malattia è rappresentato dalle decisioni in merito alla prima introduzione di alimenti “a rischio” di FPIES ancora non inseriti nella dieta del bambino, che riguar-dano la scelta di tali alimenti, il momento più indicato per l’introduzione (prima o dopo l’anno di età) e la sede di quest’ultima (a casa o in ambiente protetto), oltre all’eventuale disponibilità di un accesso venoso ogni qualvolta l’inserimento avvenga in ospedale. Non esistono a questo proposito studi, ma solo raccoman-dazioni di alcuni autori 1 2 21, basate sull’esperienza
di ciascuno di essi e non univoche. I test allergologici specifici non hanno com’è noto alcuna utilità nel guida-re tutte queste scelte, in quanto la loro negatività non esclude che il paziente possa presentare una reazione alla loro prima introduzione.
Gli alimenti considerati comunemente a maggior ri-schio in quanto trigger più comuni di FPIES sono latte, soia, riso e altri cereali (avena, orzo, mais), pollame e legumi, cui si sono aggiunti solo recentemente uovo e grano. Tuttavia alimenti considerati ad alto rischio di FPIES in alcuni Paesi possono non essere considerati tali in altri: in Italia e in Spagna infatti il pesce è il pri-mo tra gli alimenti solidi causa di FPIES 13-15 42, mentre
nelle casistiche americane ed australiane la FPIES da pesce è riportata molto raramente 6 7 12.
È riportata inoltre la possibilità di una FPIES multipla, in percentuale estremamente variabile a seconda delle casistiche (15%-78,6%) 4-7 12 13 27 42 e questo pone
in-terrogativi in merito a come condurre il divezzamento e l’introduzione di nuovi alimenti in un paziente in cui è stata posta da poco la diagnosi. In generale il pa-ziente con FPIES ha un rischio maggiore di reagire ad alimenti appartenenti alla stessa categoria: un pazien-te con FPIES da cereali ha infatti un rischio variabile tra il 7% e il 53,8% di reagire ad un altro cereale, così come quello affetto da FPIES da pesce ha una probabilità compresa tra il 37,5% e il 71% di reagire ad un altro tipo di pesce; in caso di FPIES da pollame, il paziente reagisce in linea di massima sia al pollo sia al tacchino 4-7 12 13 27 42. Vi sono tuttavia pazienti con
allergia ai pesci che hanno tollerato altri tipi di pesce diversi da quello trigger 13-15.
È anche possibile una associazione di FPIES da latte e da soia, così come nel 2,85%-64,3% dei casi è stata riportata una FPIES da latte/soia e da cereale, soprat-tutto riso, avena e grano 6 7 12.
Per quanto infine siano segnalati casi di FPIES ad esor-dio “tardivo” in bambini, adolescenti e adulti 6 10 27,
nella maggior parte dei pazienti esso avviene entro l’anno di età ed è possibile ipotizzare che quanto più avanti nel tempo avvenga l’introduzione di un alimen-to, tanto minore sia il rischio di reazione.
In base a tutti questi dati, è stato pertanto suggerito nei lattanti affetti da FPIES da LV di introdurre la soia sem-pre in ambiente protetto e viceversa, semsem-pre dopo i 6 mesi di età; in quelli con FPIES da LV e/o soia di intro-durre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali e di introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta; in quelli affetti da FPIES da solidi, in associazio-ne o meno alla forma da latte/soia, di differire a dopo l’anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame; in quelli con FPIES da solidi che ancora non hanno introdotto il LV, questo dovrebbe essere inserito dopo l’anno, possibilmente in ambiente protetto. Il fat-to che il bambino fat-tolleri uno degli alimenti appartenen-ti ad una medesima categoria (es pollo per il pollame, avena per i cereali…) secondo alcuni autori aumen-terebbe la probabilità di tollerare gli altri alimenti a rischio appartenenti alla stessa categoria 1 2.
Nella esperienza di chi scrive, alcuni degli alimenti considerati ad alto rischio di FPIES (latte, riso, pollame, uovo e grano) si sono confermati tali, in quanto hanno
causato reazioni alla loro prima introduzione in pazien-ti affetpazien-ti da FPIES da altro alimento. Le reazioni si sono verificate in 4/26 (15,4%) pazienti che ancora non li avevano introdotti nella dieta, per un totale di 7 rea-zioni/117 introduzioni (6%), verificatesi nell’8% (4/50) dei casi sotto l’anno e nel 4,5% (3/67) dopo l’anno di età (p > 0,05). Alimenti non considerati a rischio eleva-to di reazione, ma introdotti comunque in ambiente pro-tetto su richiesta dei genitori a causa della particolare severità della forma acuta, in alcuni casi multipla, hanno condotto in 4 pazienti alla comparsa del tipico quadro acuto: due bambini hanno reagito ad 1 alimento (car-ne di cavallo e mais rispettivamente), uno a 2 alimenti (zucchino e pera) e uno a 5 alimenti (carne di coniglio, pera, banana, miglio, carciofo), per lo più dopo l’anno di età (range 15-46 mesi, mediana 22 mesi).
Il pesce, alimento ad alto rischio per lo meno in Italia (oltre che in Spagna), non ha invece mai causato una reazione alla sua prima introduzione (20 pazienti, di cui 10 sotto l’anno di età), analogamente a quanto osservato per i legumi.
Si potrebbe pertanto ipotizzare che la frequenza con cui un alimento causa FPIES nella popolazione genera-le potrebbe non essere l’unico parametro su cui basare la stima del rischio di reazione alla sua prima introdu-zione in pazienti con FPIES causata da altri alimenti. Per quanto riguarda le tempistiche di introduzione, non abbiamo osservato differenze significative tra le introduzioni degli alimenti a rischio effettuate prima o dopo l’anno di età, e nella FPIES da solidi la precau-zione di differire la prima introduprecau-zione di uovo, polla-me e legumi dopo i 12 polla-mesi non è stata sufficiente ad evitare la comparsa di reazione, se pure limitatamente a un singolo paziente. I due lattanti con FPIES da solidi che hanno introdotto il LV prima dell’anno lo hanno tollerato. Nei pazienti con FPIES da LV e/o soia nessu-na delle prime introduzioni di cereali a rischio (riso e grano), effettuate tra i 6 e gli 8 mesi, ha causato rea-zioni; abbiamo osservato oltre tutto una sola reazione (al grano) su un totale di 13 introduzioni di cereali a ri-schio avvenute sotto l’anno. Per quanto riguarda poi le reazioni ad alimenti non ad alto rischio, queste si sono verificate nella maggior parte dei casi di FPIES da LV e/o soia più solidi dopo l’anno di età e dopo l’anno nel paziente con FPIES da latte/soia. Le indicazioni sulle tempistiche del divezzamento di questi pazien-ti potrebbero pertanto essere riviste, in modo da non privarli inutilmente di alimenti che potrebbero tollerare
anche se venissero introdotti prima dei 12 mesi di età. I pazienti affetti da FPIES da cereali potrebbero rap-presentare un’eccezione e potrebbero beneficiare invece dell’introduzione ritardata degli altri cereali a dopo l’anno di età: il 75% delle reazioni ai cereali si è verificato infatti in nostri pazienti già affetti da FPIES da un altro cereale, in accordo con quanto riportato in altre casistiche, nel 75% dei casi sotto l’anno di età. Le percentuali di reazione agli alimenti a rischio da noi osservate non sono state elevate, ma in circa la metà dei casi i sintomi sono stati comunque importanti, no-nostante la pronta disponibilità di liquidi e di terapia EV; sintomi analoghi sono stati osservati in circa un terzo delle prime introduzioni di alimenti non ad alto rischio e in 5 casi totali è stata utilizzata l’adrenalina a causa di una ipotensione severa persistente. Ci siamo pertanto chiesti se la prima introduzione di alimenti a rischio debba sempre avvenire in ambiente protetto, che per lo meno in Italia è rappresentato dalla struttura ospedaliera, non essendo lo studio del pediatra di fa-miglia attrezzato per l’emergenza. Una procedura di questo genere è lunga e costosa, oltre che gravosa per il paziente e per la sua famiglia, per cui abbiamo cer-cato di identificare quali potessero essere le categorie di pazienti a maggior rischio di reazione. Consideran-do quali bambini abbiano reagito all’introduzione di nuovi alimenti, a rischio e no, si trattava in tutti i casi, eccetto uno, di pazienti con forme severe di FPIES all’e-sordio, con ipotensione o shock. Sembrerebbe pertan-to che nella nostra casistica il rischio di reazione ad altri alimenti sia stato correlato non tanto all’età della prima introduzione, quanto piuttosto alla severità della forma di FPIES e per quanto riguarda i cereali anche alla coesistenza di FPIES causata da un altro cereale.
Valutazione dell’acquisizione
di tolleranza
La valutazione dell’acquisizione di tolleranza dovreb-be avvenire ogni 18-24 mesi secondo quanto suggerito dalle più recenti linee-guida 1 2, ma alcune esperienze
di autori coreani 42 riportano un timing di rivalutazione
per latte e soia più breve, con acquisizione di tolleran-za per il latte a 10 mesi di età nel 64% dei casi e ai 2 anni del 100%, e per la soia del 91% agli 8 mesi e del 100% ai 14 mesi. Anche nell’esperienza di chi
scri-ve per alcuni pazienti la tolleranza è stata raggiunta dopo 12 mesi dall’ultima reazione o dall’ultimo TPO. Le percentuali di tolleranza variano però molto a se-conda dei dati della letteratura, a sese-conda del Paese di origine dei pazienti studiati e sono decisamente di-verse da alimento ad alimento 43, per cui non è sempre
agevole decidere il momento “giusto” per sottoporre il paziente al TPO.
In uno studio prospettico di coorte israeliano 3
con-dotto su bambini affetti da FPIES da LV diagnosticata entro i 6 mesi di vita, l’acquisizione di tolleranza è stata riportata nel 50% dei casi entro l’anno di età, nell’89% entro i 2 anni e nel 90% entro i 3 anni. In una casistica italiana, il superamento della FPIES da latte è stato riportato nella totalità dei pazienti ai 18 mesi 13.
Uno studio più recente invece, condotto negli USA su 462 pazienti affetti da FPIES, riporta un superamento della forma da LV o soia soltanto nel 35% dei casi ai 2 anni e nel 70% ai 3 anni; il 15% dei bambini mantiene l’allergia ai 5 anni di età 6.
Per quel che riguarda la FPIES da alimenti solidi, una ca-sistica italiana 13 mostra che l’età di risoluzione della
pa-tologia risulta maggiore rispetto a quella riportata per la
FPIES da LV o soia, in accordo con alcuni dati della let-teratura inerenti l’acquisizione di tolleranza per i cereali (età media 35 mesi) e altri solidi (età media 42 mesi) 43.
In particolare nell’esperienza italiana l’età mediana di risoluzione della FPIES da pesce risulta estremamente alta, approssimativamente di 60 mesi 13. Al contrario,
Ruffner et al. non rilevano sostanziali differenze per quel che riguarda l’età di acquisizione di tolleranza per ali-menti solidi o per la forma da latte/soia (rispettivamente 42,1 ± 3,8 e 32,9 ± 0,95) 6.
La valutazione dell’acquisizione di tolleranza dovreb-be avvenire sempre in ambiente protetto, soprattutto nei casi ad esordio severo e/o per basse DS, previo reperimento di accesso venoso (che sarebbe arduo re-perire in corso di reazione, soprattutto nel lattante). Poiché è stata segnalata la possibilità che nel tempo il paziente presenti una positività delle sIgE e/o degli SPT per l’alimento offending (c.d. FPIES atipica), prima di sottoporlo al TPO è opportuno comunque ripetere i test allergologici specifici, la cui positività sarebbe predittiva di persistenza della reattività allergica e/o di reazioni severe e talora di switch in reazioni tipiche IgE-mediate 1 2 12.
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PIANO D’AZIONE PER REAZIONI ACUTE DA
“FOOD PROTEIN-INDUCED ENTEROCOLITIS SYNDROME (FPIES)”
Egregi Genitori, Egregio Dottore,
il/la bambino ..., nato/a a..., il .../.../..., è affetto/a da una forma di allergia alimentare non-IgE-mediata chiamata “food
protein-induced enterocolitis syndrome o FPIES”.
Si tratta di un tipo di allergia che si manifesta, solitamente, con sintomi che includono: vomito ripetitivo,
anche profuso, che compare dopo 1 – 4 ore dall’ingestione del cibo a cui il bambino è allergico;
c’è spesso diarrea che inizia però più tardivamente dopo 4-6 ore dall’ingestione dell’alimento. In alcuni casi, si possono associare letargia, pallore, ipotermia e più raramente grave disidratazione, ipotensione
e shock ipovolemico.
• Il/la bambino/a ha presentato tali sintomi in seguito all’assunzione dei seguenti alimenti: ... ... • Il trattamento dell’FPIES è sintomatico e comprende: sospensione dell’assunzione dell’alimento in
cau-sa, rapida reidratazione endovenosa mediante boli di soluzione fisiologica (10-20 ml/kg se possibile o per bocca (nelle forme più lievi)) ed eventuale somministrazione di corticosteroidi IM o EV (es. metilpredni-solone 1-2 mg/kg). In caso di grave ipotensione e/o shock, somministrare anche adrenalina IM alla dose di 0,01 mg/kg.
Per i genitori: in caso di assunzione accidentale di tale/i alimento/i o di comparsa di reazioni compatibili
con tale diagnosi dopo assunzione di altri alimenti, è necessario portare subito il/la bambino/a presso il Pronto Soccorso più vicino, recando con sé tale foglio, o chiamare immediatamente il 118. Provare anche a sommini-strare acqua (se possibile fredda) col cucchiaino o a piccoli sorsi
Per il medico di Pronto Soccorso: naturalmente, questa malattia non preclude la possibilità che il/la
bambino/a presenti altre malattie (ad esempio, infezioni) o anche altri tipi di reazioni allergiche che portano ai sintomi descritti sopra, per cui spetta al medico prendere in considerazione tutte le possibilità. Allo stesso modo, il medico dovrà perseguire tutti gli altri trattamenti ritenuti necessari.
