1
Università di Pisa
Tesi di Dottorato
Identificazione delle
varianti genetiche della diidropirimidina deidrogenasi associate a
grave tossicità in pazienti oncologici trattati con fluoropirimidine
Candidata
Santa Mundi
Relatore
Chiar. mo Prof. Romano Danesi
2
Indice
1 RIASSUNTO... 4 2 PREMESSA ... 5 3 INTRODUZIONE ... 7 3.1 5-fluorouracile ... 7 3.1.1 Processo anabolico ... 8 3.1.2 Meccanismo d’azione ... 10 3.1.3 Processo catabolico ... 14 3.1.4 Farmacocinetica ... 16 3.1.5 Impieghi terapeutici ... 193.1.5.1 Scelta terapeutica in relazione alla classificazione del tumore ... 20
3.1.5.2 Associazione del 5-FU con altri farmaci ... 24
3.1.5.3 Associazione del 5-FU con sostanze naturali ... 27
3.1.6 Meccanismi di resistenza ... 28
3.1.6.1 Nuove prospettive nella comprensione delle cause di resistenza del 5-FU ... 31
3.1.7 Meccanismi di tossicità ... 32
3.1.7.1 Nuove prospettive nella comprensione delle cause di tossicità del 5-FU ... 32
3.1.8 Reazioni avverse ... 33
3.2 Profarmaci del 5-fluorouracile ... 35
3.2.1 Capecitabina ... 35
3.2.1.1 Farmacogenetica della capecitabina ... 37
3.2.2 Tegafur ... 38
3.3 La farmacogenetica della risposta alle fluoro pirimidine ... 41
3.3.1 Diidropirimidina deidrogenasi ... 41
3
4 SCOPO DEL DOTTORATO ... 49
5 MATERIALI E METODI ... 50
5.1 Pazienti ... 50
5.2 Estrazione del DNA genomico ... 50
5.3 Amplificazione PCR del DNA genomico ... 52
5.4 Rilevazione delle mutazioni mediante DHPLC ... 55
5.5 Analisi dei polimorfismi con sequenziamento automatico ... 56
5.6 Real Time PCR – SNP genotyping ... 61
6 RISULTATI ... 65
6.1 Analisi del campione ... 65
6.2 Schemi terapeutici utilizzati ... 65
6.3 Varianti geniche analizzate ... 68
6.4 Reazioni avverse ... 72
6.5 Analisi della relazione tra presenza/assenza di varianti e ADR ... 73
6.6 Analisi della relazione tra ogni singola variante e ADR ... 76
6.7 Analisi della relazione tra numero di varianti geniche e ADR ... 79
6.7.1 Tossicità nei pazienti con 3 varianti geniche... 81
6.8 Analisi della tossicità in relazione al sesso e alla patologia ... 84
6.9 Analisi della tossicità in relazione agli schemi terapeutici ... 84
7 DISCUSSIONE ... 89
8 CONCLUSIONI ... 94
4
1 RIASSUNTO
Il trattamento di molti tumori solidi è oggi affidato a farmaci noti come fluoropirimidine, nonostante il loro uso sia talvolta associato a gravi tossicità nel paziente e, in alcuni casi, possa rivelarsi letale. Dal punto di vista metabolico, il principale enzima coinvolto nell’inattivazione delle fluoropirimidine, è la diidropirimidina deidrogenasi (DPD). Il paziente portatore di varianti geniche della DPD che comportano attività enzimatica ridotta o nulla, può manifestare in seguito al trattamento chemioterapico con fluoropirimidine, alcuni tra gli effetti collaterali dovuti a tossicità. Date queste premesse, è stato svolto uno studio farmacogenetico volto a valutare i polimorfismi della DPD associati a tossicità, al fine di identificare un biomarcatore predittivo di tossicità ed escludere i pazienti a rischio, da un trattamento potenzialmente letale. Lo studio è stato diviso in due fasi: una prima fase retrospettiva, in cui si è cercato di identificare i polimorfismi associati al deficit enzimatico della DPD, attraverso analisi genetiche effettuate su pazienti che hanno sviluppato tossicità gravi, ed una fase prospettica, nella quale i pazienti sono stati esaminati per la presenza della mutazione maggiormente implicata nelle reazioni avverse gravi. L’analisi è stata effettuata a partire da un campione di sangue periferico da cui è stato estratto DNA genomico, amplificato con Polymerase Chain Reaction (PCR), analizzato in Denaturing High Performance Liquid Chromatography (DHPLC) e sequenziato, oppure analizzato in PCR Real Time. Dall’analisi sono emersi sette polimorfismi maggiormente associati a tossicità: 496A>G, 1601G>A, 1627A>G, 1896T>C, IVS14+1G>A, 2194G>A, 2846A>T. Il risultato della genotipizzazione, valutato attraverso gli opportuni
5
test statistici, potrà essere utilizzato come screening pre-trattamento al fine di individuare i pazienti con genotipo a rischio e consigliare loro uno schema terapeutico personalizzato .
2 PREMESSA
Le fluoropirimidine, e in particolare il 5-fluorouracile ed i suoi profarmaci tegafur e capecitabina, sono farmaci molto utilizzati nella terapia adiuvante post-chirurgica di neoplasie del tratto gastro-enterico, dell’area testa collo, della mammella, in stadio anche molto avanzato. Il loro meccanismo di azione consiste nell’inibizione selettiva dell’enzima timidilato sintetasi (TS), coinvolto nella sintesi ex novo dei nucleotidi, con conseguente deplezione del pool cellulare della timidina ed arresto della sintesi di DNA e della proliferazione cellulare. L’utilizzo delle fluoropirimidine comporta una grande variabilità nell’effetto del trattamento in termini di efficacia e di tollerabilità dovuta a diversi fattori, alcuni caratteristici del paziente (stato generale, età) e altri relativi alla malattia (stadio di diffusione del tumore, grading istologico). La tollerabilità del trattamento assume un ruolo di rilievo nella pratica clinica e può diventare un fattore limitante nell'utilizzo del farmaco. In particolare, la diversa tollerabilità dipende dal grado di inattivazione delle fluoropirimidine nell’organismo, mediata principalmente dall’enzima diidropirimidina deidrogenasi (DPD). Esistono varianti geniche della DPD ad attività enzimatica ridotta o nulla, ed il paziente portatore di tali deficit può manifestare effetti avversi gravi in seguito al trattamento chemioterapico, tra cui diarrea, stomatite, neutropenia e sindrome hand-foot. L'imprevedibile comparsa di gravi effetti avversi nel paziente in seguito alla somministrazione, spesso rende necessaria la riduzione di dose del trattamento o anche la
6
sospensione della terapia, motivo per il quale diventa utile identificare le cause della comparsa di tossicità.
Diversi lavori propongono l’impiego di un modello farmacocinetico basato sul calcolo del rapporto uracile/diidrouracile come metodo di screening per i pazienti a rischio, altri invece propongono l’analisi farmacogenetica. Quest’ultima ha l’obiettivo di individuare le varianti geniche responsabili di alterata risposta al trattamento, anche se nel caso dell’enzima DPD, risulta difficile attribuire un ruolo specifico a ciascuna delle numerose varianti riscontrate nel gene e riportate in letteratura, che sono spesso associate a singoli casi di tossicità. Inoltre, resta da chiarire quale sia il metodo migliore per riuscire ad identificare i pazienti a rischio di tossicità in seguito al trattamento. Lo scopo di questo lavoro di Dottorato è quello di sviluppare un metodo affidabile di genotipizzazione per la caratterizzazione molecolare dei pazienti oncologici candidati alla terapia con fluoro pirimidine, cercando di stabilire un approccio di medicina personalizazzata da applicare in clinica.
7
3 INTRODUZIONE
3.1 5-fluorouracile
Il 5-fluorouracile (5-FU) è un antimetabolita analogo delle basi pirimidiniche, ampiamente utilizzato da solo o in associazione con altri farmaci, per il trattamento di varie neoplasie maligne, quali tumori del tratto gastroenterico, della mammella e dell’area testa-collo [1]. Il 5-FU fu sintetizzato nel 1957 a partire da precursori aciclici dell’uracile [2], differendo da questo per la sostituzione dell’idrogeno con un atomo di fluoro in posizione 5 (Figura 1).
Figura 1. 5-fluorouracile e uracile
Dal punto di vista sterico, la sostituzione comporta un effetto minimo sulla conformazione della molecola dell’uracile in quanto il raggio dell’atomo di fluoro (1,34 Å) è simile a quello dell’atomo di idrogeno (1,2 Å). Questa minima variazione rende gli enzimi delle cellule tumorali coinvolti nel metabolismo dell’uracile, incapaci di discriminare tra le due forme molecolari, incorporandole indifferentemente nell’RNA o nel DNA e producendo cosi molecole spurie e non funzionanti. Inoltre blocca l’azione della TS che non è in grado di utilizzare l’uracile fluorurato come substrato per la produzione di DNA. Dal punto di vista fisiologico, risulta evidente quindi che la presenza del fluoro conferisce elevata tossicità alla molecola [3].
Studi sperimentali sulla biochimica dei tumori, avevano dimostrato che alcuni tumori (epatomi del ratto), per la sintesi di acidi nucleici, utilizzano l’uracile esogeno più
8
attivamente dei tessuti sani [4]. Sulla base di queste osservazioni sono stati quindi sintetizzati analoghi strutturali delle pirimidine, tra cui il 5-FU, con proprietà chimico-fisiche simili a quelle dell’uracile, ma capaci di interferire con la sintesi degli acidi nucleici e di rallentare quindi la crescita del tumore [5]. Una volta somministrato, il 5-FU può seguire diversi destini metabolici: circa l’80% della dose viene inattivata dal metabolismo epatico, mentre il 15-20% circa viene eliminato come tale nelle urine; solo una piccola frazione resta disponibile per esercitare l’azione citotossica. Dal punto di vista farmacodinamico, quindi, risulta evidente come l’efficacia terapeutica e l’induzione di effetti tossici siano strettamente correlati al bilancio tra i processi anabolici e catabolici [6], ovvero tra la trasformazione in analoghi nucleosidici trifosfati, incorporati in seguito negli acidi nucleici, e la conversione in cataboliti inattivi. Questi processi presentano una notevole variabilità interindividuale, con conseguenze importanti sulla risposta clinica dei pazienti alla terapia.
3.1.1 Processo anabolico
Il 5-FU è una molecola inattiva sia nei confronti delle cellule normali che tumorali, ma acquisisce attività citotossica in seguito alle biotrasformazioni che subisce all'interno della cellula (Figura 2). La molecola penetra all’interno della cellula per diffusione passiva oppure sfruttando il sistema di trasporto dell’uracile [7] e, una volta nella cellula, segue le stesse vie metaboliche dell’uracile.
9
Figura 2. Anabolismo del 5-fluorouracile
Le principali fasi dell’anabolismo del 5-FU sono le seguenti:
1) la trasformazione, ad opera della timidina-fosforilasi (TP) prima, e della timidina-chinasi (TK) poi, in 5-fluorodesossiuridina monofosfato (5-FdUMP), che agisce inibendo l’enzima timidilato-sintetasi (TS), enzima deputato alla conversione della deossiuridina monofosato (dUMP) in timidina (dTMP), determinando così il blocco della sintesi di DNA;
2) la conversione diretta in 5-fluorouridilmonofosfato (5-FUMP) ad opera della orotidina-5’monofosfato-fosforibosiltransferasi (OPRT) in presenza di 5-fosforibosil-1.pirofosfato (PRPP), o per attività dell’uridin-fosforilasi (UP) e uridinchinasi (UK). Il 5-FUMP viene successivamente fosforilato a 5-fluorouridiltrifosfato (5-FUTP) e incorporato nell’RNA nucleare e citoplasmatico con conseguente alterazione delle sue funzioni;
10
3) la trasformazione ad opera della ribonucleotide reduttasi (RR) del 5-fluorouridildifosfato (FUDP) in fluorodesossiuridina difosfato (FdUDP) che, fosforilato in 5-fluorodesossiuridinatrifosfato (5-FdUTP), viene incorporato nel DNA compromettendone la stabilità.
In conclusione, l’attività citotossica del 5-FU è dovuta all’attivazione della molecola mediante trasformazione negli analoghi nucleosidici trifosfati, i quali possono essere incorporati negli acidi nucleici come basi errate, o inibire la sintesi degli stessi.
3.1.2 Meccanismo d’azione
Il 5-FU è un farmaco antitumorale ciclo-specifico che agisce sia sulle cellule normali che sulle cellule tumorali in fase di replicazione, bloccando la fase S del ciclo cellulare.
In base ai numerosi studi svolti e alle conoscenze finora acquisite, il meccanismo d’azione più studiato e meglio conosciuto del 5-FU si basa sull’inibizione dell’enzima TS ad opera del 5-FdUMP [8] (Figura 3). La maggior parte delle cellule di mammifero utilizza la TS per la sintesi di dTMP a partire dUMP: questo processo prevede la metilazione dell'anello pirimidinico in posizione 5 della dUMP, in presenza del coenzima N5-10 -metilentetraidrofolato (5-10-CH2-THF) che si comporta da donatore di gruppi metilici [9], dando come prodotto secondario diidrofolato (DHF). Il 5-10 CH2-THF è convertito, inoltre, in 5-metilentetraidrofolato (5-CH3THF) dall’enzima metilentetraidrofolato reduttasi (MHTFR).
11
Figura 3. Meccanismo d’azione delle fluoro pirimidine
Poiché 5-FdUMP è caratterizzato da una maggiore affinità per l’enzima rispetto a quella di dUMP, TS viene bloccata provocando una riduzione della sintesi di dTMP, che è uno dei precursori impiegati nella sintesi di DNA. In particolare, l’inibizione avviene attraverso la formazione di un complesso ternario tra 5-FdUMP, TS ed il cofattore folato, stabilizzato da legami covalenti. Risulta quindi fondamentale la disponibilità di un’adeguata concentrazione di folati ridotti all’interno della cellula [10-12]. Studi clinici e sperimentali confermano infatti che la mancata efficacia antitumorale può essere in alcuni casi superata per mezzo della somministrazione di folati ridotti, ad esempio l’acido folinico[13-15]. L’importanza del ruolo di TS nel meccanismo d’azione del 5-FU è confermata dal fatto che l'esposizione delle cellule neoplastiche al farmaco induce un aumento dell’espressione dell’enzima stesso, modificando il fenotipo cellulare da sensibile a resistente [16]. È noto che il 5-FU, così come l’uracile (U), può essere incorporato nel DNA al posto della deossitimidina trifosfato (dTTP) in seguito alla trasformazione nei rispettivi nucleotidi
12
trifosfati [17]. L’inibizione di TS da parte di 5-FdUMP può favorire questa incorporazione in quanto, venendo bloccata la produzione di dTTP, aumenta il pool di 5-FdUMP e di dUMP e ,quindi, rispettivamente, di 5-FdUTP e dUTP disponibili per la sintesi [18-21]. Dopo l’incorporazione di 5-FdUTP e di dUTP nel DNA ad opera della DNA polimerasi (DNA pol), l’uracil-DNA-glicosilasi (UDGasi), un enzima di riparazione del DNA, può rimuovere l’uracile o il 5-FU incorporato [22]. Tuttavia, se il 5-FU o l’uracile sono incorporati in quantità notevoli, si ha frammentazione del DNA e danno cellulare [23-27] ( Figura 4).
Figura 4. Meccanismo di incorporazione del 5-FU nel DNA
Per quanto riguarda l’interazione tra FU ed RNA, molti studi hanno dimostrato che 5-FUTP viene inserito nell’RNA ribosomiale, messaggero e transfer, al posto di UTP [28-33] (Figura 5). In accordo con tali conoscenze, uno studio più recente di farmacogenomica
13
realizzato utilizzando la tecnica del microarray, ha evidenziato che il 5-FU è caratterizzato da un profilo molecolare più simile a farmaci che agiscono sull’RNA piuttosto che a quello di inibitori puri di TS [34]. Inoltre le fluoropirimidine possono essere utilizzate come substrato nella biosintesi degli zuccheri fluorouridindifosfato (FUDP) quali FUDP-esosi e FUDP-N-acetilesosoamine [35, 36], coinvolti nella glicosilazione di proteine e lipidi implicati nel metabolismo di membrane nucleari e citoplasmatiche[37]. Si è visto infatti che il 5-FU causa variazioni del potenziale elettrico transmembranario, alterando le funzioni e la struttura della membrana cellulare [38]. Alcuni autori hanno dimostrato che questo effetto può essere associato ad un aumento del volume cellulare che rende le cellule più suscettibili alla lisi. L'importanza degli effetti del 5-FU sulla membrana cellulare ed il loro contributo all’ azione antitumorale è ancora oggetto di studio.
14 3.1.3 Processo catabolico
Del 5-FU somministrato, solo l’1-3% viene convertito in molecole citotossiche [39]; più del’80% del farmaco viene catabolizzato dall’organismo e non ha alcun effetto terapeutico [40], mentre la rimanente porzione è eliminata direttamente con le urine (Figura 6). Il metabolismo epatico del 5-FU, che rappresenta la principale via di eliminazione del farmaco, è in larga misura responsabile dell´emivita molto breve di questo antimetabolita nel sangue (circa 10 min) [41].
La frazione di 5-FU che interagisce con le cellule-bersaglio dipende quindi principalmente dal catabolismo del farmaco nei tessuti, poiché la maggior parte della dose somministrata subisce un processo di rapida clearance metabolica [42], dando agli enzimi responsabili dell’eliminazione epatica del farmaco un ruolo fondamentale nella risposta dei pazienti alla terapia. La riduzione dell’attività degli enzimi coinvolti nel catabolismo del 5-FU infatti può portare come conseguenza l’aumento dell’emivita del farmaco e quindi un aumento del rischio di tossicità severa dovuta alla dose [43, 44].
15
Nelle cellule eucariote, la prima tappa del catabolismo delle basi pirimidiniche timina e uracile, seguita anche dal 5-FU, è mediata dall’enzima diidropirimidina deidrogenasi (DPD; Figura 6). La reazione enzimatica catalizzata dalla DPD, che costituisce la tappa limitante dell’intero processo biochimico [45], consiste nella riduzione del doppio legame dell’anello pirimidinico con formazione di 5-fluoro-5,6-diidrouracile (5-FDHU) (Figura 7).
Figura 7. Catabolismo del 5-FU
Il 5-FDHU è un composto instabile in soluzione acquosa e viene rapidamente convertito in acido 5-fluoro-ureidopropionico (5-FUPA) ad opera della diidropirimidinasi (DHP), successivamente viene trasformato in α-fluoro-alanina (FBAL) ad opera della β-ureidopropionasi (βUPase) ; FBAL rappresenta il principale metabolita urinario del 5-FU [46].
L’enzima DPD è un enzima citosolico ubiquitario espresso principalmente a livello epatico, ma presente anche in altri tessuti quali, ad esempio, la mucosa intestinale [47]: la degradazione del farmaco nei siti extraepatici spiega come in alcuni pazienti con funzione epatica alterata non sia necessario ridurre le dosi di 5-FU. Una piccola quantità di 5-FU, corrispondente al 2-3% della dose somministrata, è escreta anche attraverso la bile [48]: a
16
questo livello si ritrova un composto che deriva dalla coniugazione di FBAL con l’acido colico operata dell’enzima n-acil-CoA transferasi [49].
3.1.4 Farmacocinetica
Lo studio della farmacocinetica del 5-FU riveste particolare importanza in quanto influenza la scelta della modalità di somministrazione più adatta tra le numerose possibilità disponibili per questo farmaco.
La somministrazione orale del 5-FU è stata abbandonata a causa della notevole variabilità interindividuale per quanto riguarda la biodisponibilità, la concentrazione massimale plasmatica e il tempo necessario per raggiungerla [50, 51]. Dopo somministrazione orale, infatti, una frazione variabile di 5-FU, inferiore al 75%, raggiunge la circolazione sistemica. Le cause di questa variabilità dipendono probabilmente dalle diverse condizioni di pH del tratto gastroenterico prossimale o dal catabolismo promosso dalla DPD presente nella mucosa intestinale [52].
Per questa ragione il 5-FU è generalmente somministrato per via endovenosa: attraverso questa via il farmaco entra rapidamente nello spazio extracellulare, compreso il liquido cerebrospinale, apparentemente per diffusione semplice. Il 5-FU raggiunge livelli elevati e persistenti nei versamenti pleurici e nell’ascite [53], e quantità significative penetrano anche nel sistema nervoso centrale, dove generalmente il 5-FU diffonde nel tessuto neoplastico più rapidamente rispetto al tessuto sano, che presenta una captazione piuttosto lenta [54]. Il volume di distribuzione è pari al 12-38% del peso corporeo, valore leggermente superiore a quello dello spazio extracellulare [55].
17
La somministrazione endovenosa del 5-FU può essere effettuata in bolo o mediante infusione continua. Dopo iniezioni in bolo di dosi standard di 400-600 mg/m2/die (10-15 mg/Kg/die) si raggiunge un picco dei livelli plasmatici di 5-FU pari a 0,1-1 µM. Come per altri antimetaboliti, il decremento delle concentrazioni ematiche del 5-FU è rapida, con un’emivita di eliminazione (t1/2) di 6-20 min, mentre la clearance plasmatica varia da 500 a
1.500 ml/min (30-90 l/h), valore che eguaglia o supera il flusso epatico [50]. La farmacocinetica del 5-FU è di tipo non lineare [56]: all’aumentare della dose, infatti, si osservano una riduzione della quota di estrazione epatica, un aumento della biodisponibilità e del t1/2 e una riduzione della clearance totale. La non linearità della
cinetica del 5-FU riflette probabilmente la saturabilità dei processi metabolici o di trasporto a concentrazioni più elevate di farmaco e non permette di predire i livelli plasmatici o la tossicità ad alte dosi.
La somministrazione per infusione endovenosa continua di 1.100 mg/m2/die determina livelli plasmatici di steady-state di 0,5-2,5 µM. Questi valori possono associarsi ad effetti indesiderati quali mucositi e diarrea, ma generalmente si osservano scarsi segni di tossicità midollare. Ciò conferma le evidenze riportate in letteratura secondo cui il rapporto fra il contenuto di 5-FU nel midollo osseo e i livelli plasmatici risulta molto più basso nell’infusione endovenosa continua rispetto alla somministrazione in bolo [57]. La somministrazione endovenosa continua di 5-FU viene effettuata mediante l’impiego di pompe per infusione che consentono un controllo adeguato delle concentrazioni plasmatiche di farmaco e offrono la possibilità di realizzare anche infusioni cronomodulate, permettendo una maggiore tollerabilità al trattamento [58]. Le vie di somministrazione intracarotidea e intratecale non sono raccomandate in quanto si
18
associano ad aumentata formazione di metaboliti neurotossici quali il fluoroacetato e il fluorocitrato [59]. Notevole interesse ha invece suscitato la possibilità di una somministrazione mediante infusione intrarteriosa epatica, nel tentativo di aumentare l’esposizione al farmaco delle lesioni tumorali epatiche primarie o secondarie e minimizzare la tossicità sistemica [60]. Questo metodo di somministrazione è particolarmente interessante considerando che le metastasi epatiche di molti tumori primitivi quali, ad esempio, gli adenocarcinomi del tratto gastroenterico, sono sensibili al 5-FU. Inoltre, poiché il 5-FU è rapidamente captato e degradato dal fegato (l’estrazione epatica di primo passaggio è pari al 19-51%), l’infusione intrarteriosa epatica alla dose di 1.110 mg/m2/die determina livelli di concentrazione sistemica del farmaco compresi tra 0,13 e 0,35 µM, circa il 60% di quelli che si ottengono per infusione endovenosa periferica [61]. Studi clinici hanno dimostrato che l’efficacia dell’infusione intrarteriosa epatica può raggiungere una percentuale di risposta maggiore del 50% rispetto al trattamento sistemico [62-64]. La principale tossicità è stata evidenziata a livello biliare, dove il metabolita del 5-FU, FBAL, coniugandosi con gli acidi biliari, determina colestasi [65-67]. Un’alternativa alla somministrazione intrarteriosa di 5-FU è rappresentata dalla perfusione venosa portale: le metastasi di più piccole dimensioni possono, infatti, ricevere sostanze nutritizie dal circolo portale anziché da quello arterioso.
Il 5-FU può essere somministrato per via intraperitoneale nel trattamento delle neoplasie che coinvolgono il peritoneo quali, ad esempio, i tumori gastrointestinali. In questo modo, in relazione al drenaggio nel circolo portale e alla rapida metabolizzazione epatica, si ottiene una riduzione dell’esposizione sistemica al farmaco e una riduzione della tossicità in termini di mielosoppressione e mucosite. L’efficacia di questo metodo di
19
somministrazione resta tuttavia incerta a causa, soprattutto, delle frequenti alterazioni della superficie peritoneale indotte dal tumore stesso o da aderenze post-chirurgiche e post-radioterapiche che possono compromettere l’assorbimento e la clearance peritoneale del farmaco [68].
Il 5-FU è stato utilizzato anche nel trattamento topico di varie lesioni cancerose e pre-cancerose della pelle; questa via di somministrazione si è dimostrata utile nel trattamento della cheratosi attinica e nel carcinoma basocellulare[69, 70].
La nanomedicina, campo derivante dall’applicazione delle nanoscienze in medicina, sta sviluppando per i chemioterapici, nuove modalità di somministrazione che ne migliorano la farmacocinetica. Le limitazioni derivanti dall’utilizzo di questi farmaci, infatti, hanno stimolato ricerche sulle nano particelle con lo scopo di farne veicoli chemioterapici più specifici [71-75]. Attraverso l’utilizzo di nanoparticelle come vettori che mirano la distribuzione del farmaco ai tessuti interessati, si possono migliorare parametri come la solubilità di un farmaco, l’esposizione al farmaco del sito bersaglio e non del tessuto sano, l’aumento dell’indice terapeutico, la diminuzione della resistenza al trattamento.
3.1.5 Impieghi terapeutici
Il 5-FU induce risposte parziali nel 10-30% dei pazienti con carcinoma metastatico della mammella e del tratto gastrointestinale; effetti terapeutici sono stati riportati anche nei tumori del fegato (sia primitivi che metastatici, soprattutto nel caso di neoplasie del tratto gastroenterico), del pancreas, dell’endometrio, della cervice uterina, dell’ovaio, della vulva e della vagina (per applicazioni topiche), della vescica e della regione testa-collo. Il 5-FU è indicato anche nel trattamento di carcinomi cutanei e lesioni precancerose della cute,
20
corionepiteliomi, sindrome da carcinoide e malattie non neoplastiche, quali il cheratoacantoma [76]. L’impiego principale del 5-FU è rappresentato dalla terapia adiuvante post-chirurgica di neoplasie del colon, che consiste nella somministrazione del 5-FU dopo l’exeresi chirurgica del tumore.
L’opzione di un trattamento chemioterapico adiuvante, in un paziente operato di carcinoma del colon-retto senza evidenza clinica di malattia, deve essere presa in considerazione solo dopo un attento esame della situazione clinica del paziente, seguendo le linee guida internazionali e considerando i risultati ottenuti in studi clinici controllati. In questa tipologia di pazienti, infatti, è necessario valutare bene il rapporto costo/beneficio , rispetto ad una posizione di attesa che consiste nel sottoporre i pazienti a visite ed esami di controllo periodici presso un centro specializzato per almeno 5 anni (follow-up).
3.1.5.1 Scelta terapeutica in relazione alla classificazione del tumore
Le decisioni terapeutiche si basano principalmente sullo schema di Dukes o di Astler-Coller modificato [77]. Gli stadi del tumore dovrebbe essere preferibilmente determinati con la classificazione Tumore-Linfonodi-Metastasi (TNM) [78-81]. La classificazione TNM [82] si divide in clinica o cTNM, sulla quale si basa la scelta di trattamento, e patologica, o pTNM, che rappresenta la base per la valutazione prognostica. Nella classificazione pTNM, T indica l’estensione del tumore primitivo asportato, N rappresenta la presenza/assenza e estensione di metastasi nei linfonodi regionali, M indica la presenza (M1) o l’assenza (M0) di
metastasi a distanza. Nella Tabella 1 viene rappresentata sia la classificazione TNM, che la precedente classificazione di Dukes, mettendo in correlazione i valori di entrambe.
21
Tabella 1. Stadiazione del tumore del colon-retto [83]
Ogni gruppo TNM determina degli stadi che assumono una notevole rilevanza clinica e terapeutica permettendo di determinare, tramite l’analisi di questi parametri, la prognosi del paziente e l’iter terapeutico da seguire [84]. Nella Tabella 2 vengono rappresentati i
22
gruppi TNM e i relativi stadi, con i gradi di infiltrazione del tumore e la percentuale di sopravvivenza a 5 anni [85].
Tabella 2. Stadio della malattia e sopravvivenza del paziente [85]
Ad esempio, negli stadi O ed I, caratterizzati rispettivamente dai gruppi TisN0M0 e T1N0M0, il paziente verrà sottoposto a visite periodiche (follow-up). Lo stadio II comprende pazienti a prognosi migliore (T3N0M0 o IIA) e altri a prognosi peggiore (T4N0M0 o IIB). Per i pazienti con carcinoma del retto in stadio IIA e IIB il trattamento standard prevede, rispettivamente, il follow-up per il primo ed un trattamento chemioterapico precauzionale, per il secondo. Lo stadio III, si suddivide in 3 sottogruppi : lo stadio IIIa caratterizzato dal gruppo pTNM T1-2N1M0, lo stadio IIIb caratterizzato dal gruppo pTNM T3-4N1M0, lo stadio IIIc caratterizzato dal gruppo pTNM T1-4N2M0; per i pazienti in stadio III può essere indicato un trattamento farmacologico adiuvante.
Per quanto riguarda il carcinoma del colon, l’impiego di un trattamento adiuvante in pazienti in stadio II è ancora oggetto di discussione e le diverse linee guida spesso non forniscono indicazioni univoche per questo stadio di malattia. In questo caso, è quindi
23
necessario prendere in considerazione altri criteri oltre a quelli già descritti, quali il grading (cioè il grado di differenziazione istologica del tumore primitivo), il numero totale dei linfonodi esaminati, l’invasione vascolare e le eventuali patologie concomitanti, al fine di trattare soltanto quei pazienti che presentano fattori di rischio indicativi di una prognosi peggiore.
In ogni caso, è sempre necessario valutare, da un lato, a quale percentuale ammonta il beneficio che il paziente può ottenere dal trattamento chemioterapico, in termini di sopravvivenza libera da malattia (Disease Free Survival, DFS) e sopravvivenza totale (Overall Survival, OS), dall’altro, devono essere presi in considerazione i rischi che tale trattamento comporta sia in termini di tossicità acuta o cronica, che di eventi avversi attesi o inattesi.
I tumori del colon-retto di stadio II rappresentano il 30% dei casi di neoplasie del colon totali, con una OS che non è significativamente diversa fra chemioterapia e follow-up (78% vs 70% con terapia di 12 mesi, mentre lo standard è di 6 mesi [86]).
Studi clinici condotti su un ampio numero di pazienti neoplastici hanno dimostrato un modesto, ma significativo aumento della sopravvivenza libera da malattia nei pazienti con carcinoma del colon in stadio Dukes C, che corrisponde ad ogni grado di T, N1-3, M0, sottoposti a trattamento con 5-FU associato a levamisolo, rispetto a quelli sottoposti al solo trattamento chirurgico [87, 88]. I pazienti con neoplasia al colon di stadio Dukes A e B1, corrispondenti a T1-2, N0, M0, mostrano un vantaggio minimo derivante dal trattamento adiuvante con 5-FU e una prognosi relativamente favorevole associata al trattamento chirurgico da solo, per questi motivi non sono consideranti buoni candidati a questo tipo di terapia. Maggiori indicazioni possono presentarsi per i pazienti con stadio
24
Dukes B2 che presentano un rischio maggiore di recidiva di malattia a causa della infiltrazione della tonaca muscolare.
I carcinomi rettali in stadio Dukes C, corrispondente a ogni grado di T, N1-3, M0 e B2 (T3-4, N0, M0) presentano un alto rischio di recidiva locale di malattia, pertanto in questo caso è indicato il trattamento adiuvante con 5-FU, in associazione con radioterapia.
Nei carcinomi rettali il 5-FU in associazione al trattamento radioterapico è indicato anche come terapia neoadiuvante (prima dell’intervento chirurgico), per ridurre le dimensioni della massa tumorale in modo da effettuare un trattamento chirurgico meno demolitivo e con minori probabilità di recidive post-chirurgiche.
3.1.5.2 Associazione del 5-FU con altri farmaci
Il 5-FU è in grado di interagire con vari farmaci e alcune di queste interazioni sono sfruttate per aumentare l’efficacia del trattamento antineoplastico. A questo scopo possono essere impiegati farmaci che mancano di un’attività propria antitumorale, ma che determinano una biomodulazione del 5-FU favorendo, con vari meccanismi, la sua azione. Tra le principali interazioni del 5-FU, le più note sono quelle con il metotressato e con il leucovorin. L’efficacia del metotressato in associazione con il 5-FU dipende dalla sequenza con cui i due farmaci sono somministrati: solo la somministrazione di metotressato seguita da 5-FU ha un effetto sinergico, mentre i due farmaci somministrati nella sequenza opposta interagiscono in maniera antagonista [89, 90]. Le basi biochimiche del sinergismo tra metotressato e 5-FU somministrati in sequenza sono rappresentate dall’aumento dell’uptake cellulare di 5-FU, con incremento dell’incorporazione nell’RNA e della formazione di 5-FdUMP. Si pensa che la biomodulazione del 5-FU sia secondaria
25
all’aumento della disponibilità di 5-fosforibosil-1-pirofosfato che fa seguito al pretrattamento con metotressato [91].
Sulla base dell’osservazione che l’inibizione di TS richiede la disponibilità di un’adeguata concentrazione di folati ridotti all’interno della cellula, recentemente è cresciuto l’interesse per l’associazione del 5-FU con acido folinico (leucovorin, LV)[92]. Esperimenti su linee cellulari in vitro e studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione di LV aumenta la citotossicità del 5-FU, ma non conferisce una maggiore selettività [13, 15]; questa associazione è indicata soprattutto nella terapia del carcinoma del colon-retto, anche a scopo adiuvante, nella dose di 370 mg/m2 di 5-FU e 20-100 mg/m2 di LV. Ultimamente è emerso che l’associazione 5-FU e LV, aumenta la citotossicità nei confronti delle cellule resistenti e anche in quelle con elevati livelli di TS, suggerendo che gli studi clinici volti a studiare questa particolare combinazione farmaceutica, sono particolarmente giustificati nel caso di pazienti con cancro gastrico recidivante dopo terapia con 5-FU [93]. Altre possibilità di biomodulazione del 5-FU sono rappresentate dalla somministrazione di altre pirimidine, quali timina e uracile, che competono con la stessa via catabolica del 5-FU e determinano un aumento di concentrazione e del tempo di permanenza in circolo del 5-FU, oppure l’uso di farmaci che interferiscono con la biosintesi delle pirimidine [94, 95]. Gli studi più recenti sono rivolti alla valutazione dell’associazione del 5-FU con oxaliplatino e/o irinotecano. L’oxaliplatino (LOHP) è un complesso di coordinazione diamminocicloesano del platino che esercita il proprio effetto citotossico mediante la formazione di addotti nel DNA. In studi condotti su pazienti affetti da carcinoma colorettale metastatico pretrattati con 5-FU, l’LOHP somministrato in dose di 130 mg/m2 e.v. ogni 3 settimane ha prodotto risposte obiettive nel 10-11% dei casi [8]. In seguito studi
26
di fase II hanno valutato l’attività e la fattibilità dell’associazione dell’LOHP al 5-FU/LV in pazienti con carcinoma colo-rettale metastatico, dimostrando una percentuale di risposte obiettive del 20-30% in pazienti pretrattati con 5-FU e del 40-50% in pazienti naive [96]. Le tossicità dose-limitanti sono risultate essere la neutropenia di grado 3-4 (40% dei pazienti) e la neuropatia periferica di grado 2-3 (30-40% dei pazienti).
L’irinotecano (CPT-11) è un inibitore dell’enzima topoisomerasi I, grazie al suo innovativo meccanismo di azione, si è rivelato attivo sia in prima linea che in pazienti pretrattati con 5-FU, con un tasso di remissioni obiettive del 10-25%. Di particolare rilievo sono i risultati di due studi randomizzati di fase III che hanno confrontato un trattamento di prima linea con CPT-11+5-FU/LV con il solo 5-FU/LV [97, 98]. Il dato più interessante che emerge da questi due studi è l’evidenza che trattare pazienti con carcinoma colon-rettale avanzato con una terapia di prima linea comprendente CPT-11 e 5-FU/LV determina un significativo prolungamento della sopravvivenza, nonostante in entrambi gli studi circa i 2/3 dei pazienti trattati con il solo 5-FU/LV avessero ricevuto una terapia di seconda linea spesso comprendente anche il CPT-11.
Più recentemente studi preclinici hanno dimostrato che la triplice associazione di irinotecano, oxaliplatino e 5-FU possiede una attività sinergica nel carcinoma colon-rettale [99]. Inoltre studi clinici evidenziano che questi tre farmaci possiedono differenti tossicità dose-limitanti e, soprattutto, dimostrano come, nel carcinoma colon-rettale metastatico, un trattamento di prima linea più attivo sia associato ad un incremento della sopravvivenza e consente di sottoporre a rimozione chirurgica una quota di pazienti con malattia metastatica inizialmente non resecabile, con sopravvivenza a 5 anni del 30-40%, risultati del tutto sovrapponibili a quelli dei pazienti operabili sin dall’inizio [100, 101]. È
27
stato inoltre evidenziato che, in quei pazienti che vengono esposti a tutti e tre i farmaci, si ottiene un miglior controllo della malattia [102].
3.1.5.3 Associazione del 5-FU con sostanze naturali
Nonostante la biomodulazione del 5-FU da parte di altri farmaci si sia dimostrata una valida strategia nell’aumento dell’efficacia del trattamento chemioterapico, alcuni schemi terapeutici in associazione, comportano una tossicità addizionale rispetto agli schemi terapeutici con solo 5-FU. Per questo motivo la ricerca di agenti non tossici che aumentino l’efficacia del 5-FU è uno dei punti su cui la ricerca si sta concentrando negli ultimi anni, rivolgendo la sua attenzione a quelle molecole naturali che vengono assunte normalmente con la dieta. Un valido esempio è la Curcumina (diferuloilmetano), la molecola più attiva della Curcuma longa. Diversi studi in vivo e in vitro, hanno dimostrato che il trattamento con curcumina inibisce la ciclo ossigenasi-2 (COX-2), portando ad una riduzione delle prostaglandine e interruzione della crescita della cellula tumorale [103-105]. La curcumina, in combinazione con il 5-FU inibisce fortemente la crescita delle cellule tumorali gastriche attraverso l’arresto della faseG2/M del ciclo cellulare [106]. Un’altra sostanza naturale che potenzia il trattamento con 5-FU è il resveratrolo, molecola antiossidante presente nel vino. Il resveratrolo sembrerebbe aumentare la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento con 5–FU [107, 108]. Riconosciuto anche il ruolo che i polifenoli del te verde hanno nella modulazione dell’effetto chemioterapico, suggerendo come questi composti potrebbero davvero un giorno essere usati per potenziare l’efficacia del trattamento, senza effetti sulla tossicità [109]. L’utilizzo degli antiossidanti è stato ultimamente rivalutato anche per contrastare la cardiotossicità dovuta a trattamento chemioterapico [110]. Un
28
altro naturale polifenolo, l’acido caffeico fenetile (CAPE), estratto dalla propoli, sembra impedire alle cellule tumorali la percezione della disponibilità di nutrimento, fermandone la moltiplicazione. Questa capacità potrebbe favorire lo sviluppo di un co-trattamento che affianchi le normali chemioterapie, in grado di uccidere definitivamente le cellule tumorali [111]. Uno studio recente su topi con cancro al colon, ha dimostrato l’efficacia della combinazione di 5-FU con analoghi della vitamina D, suggerendo come l’utilizzo di questa combinazione anche nella pratica clinica potrebbe aumentare l’efficacia del trattamento con 5-FU [112].
Questi e molti altri sono gli esempi riportati in letteratura, che seppur aventi risultati a volte contrastanti, dovrebbero spingerci verso la concezione di una terapia più sostenibile in termini di efficacia e tollerabilità da parte dell’organismo umano.
3.1.6 Meccanismi di resistenza
Tutte le tappe dell'anabolismo e del catabolismo del 5-FU possono essere alterate in modo da determinare resistenza nei confronti del farmaco; a questo riguardo, sono stati descritti vari meccanismi di resistenza, sia naturale che acquisita.
I meccanismi di resistenza più studiati sono quelli correlati ad alterazioni nell’espressione o nell’attività degli enzimi della via anabolica; fra i più importanti ricordiamo:
1) deficit degli enzimi richiesti per l’attivazione del 5-FU (timidina fosforilasi, uridinchinasi, uridinfosforilasi, acido orotico-fosforilasi) [113-117].
2) insufficiente incorporazione del 5-FU nell’RNA e nel DNA per ridotta attività della pirimidina-monofosfato-chinasi o per maggiore tolleranza verso l'incorporazione di analoghi fluorurati [118];
29
3) alterazioni strutturali dell’enzima TS, che lo rendono insensibile all'inibizione da parte di 5-FdUMP [119], consentendogli, ad esempio, di discriminare con maggiore selettività il substrato naturale rispetto agli analoghi fluorurati e riducendo quindi l’affinità per 5-FdUMP [120];
4) eccessiva produzione di enzima TS nelle cellule tumorali ; questo fenomeno di resistenza è ben conosciuto e può dipendere da meccanismi di amplificazione genica [121-123]. È stato infatti dimostrato che l’espressione di TS è controllata da un meccanismo di autoregolazione a feedback, per mezzo del quale è la proteina stessa a controllare l’efficienza della traduzione del proprio mRNA. Questo meccanismo provvede ad una rapida modulazione della quantità di TS necessaria per la divisione cellulare, ma può anche essere un importante meccanismo attraverso il quale le cellule maligne riducono rapidamente la loro sensibilità agli effetti del 5-FU [118, 124] (Figura 8).
5) Carenza di folati ridotti all’interno della cellula, che non consente la stabilizzazione del complesso ternario con TS [92]. Studi preclinici e clinici hanno dimostrato che l’impiego di 5-formiltetraidrofolato (leucovorin) in associazione al 5-FU, aumenta l’efficacia della fluoropirimidina.
6) Elevati livelli di mRNA della DPD che provocherebbero una bassa risposta alla terapia [125, 126]. L’espressione di geni coinvolti sia nell’insorgenza dei tumori che nella risposta al trattamento può essere regolata attraverso la presenza di micro RNA (miRNA) che, attraverso il legame diretto con la regione 3’-UTR degli mRNA di questi geni, inducono la degradazione della molecola di RNA stessa, o ne impediscono la traduzione [127, 128]. Sono molte ormai le evidenze che dimostrano che il profilo di espressione dei miRNA delle
30
cellule tumorali differisce notevolmente dal profilo di espressione del tessuto sano [129]. In uno studio del 2012 è stato confermato per la prima volta che la modulazione post-trascrizionale della DPD può essere operata da miRNA [130]. Un altro meccanismo attraverso cui la DPD può indurre resistenza al trattamento è l’aumento dell’espressione del sistema glutatione/glutatione S-transferasi (GSH/GST) [40].
Figura 8. Influenza dell’espressione di TS sull’effetto citotossico del 5-FU
Fra tutti i meccanismi descritti, la carenza di folati e la sovraespressione di TS sono gli unici per cui sia stata dimostrata una correlazione con la resistenza al farmaco in ambito clinico [14]. L’incremento delle conoscenze sui meccanismi di resistenza ha creato, quindi, le basi scientifiche per lo studio di combinazioni farmacologiche più efficaci.
31
3.1.6.1 Nuove prospettive nella comprensione delle cause di resistenza del 5-FU
Per molto tempo si è pensato che l'effetto citotossico del 5-FU dipendesse dall'errato inserimento dell'uracile nel DNA conseguente alla mancata incorporazione della timina. Studi su diversi organismi hanno confermato che mutazioni nella uracil-DNA-N-glicosilasi, un enzima deputato all’excisione dell’uracile dal DNA, sopprimono l'effetto letale di questa errata incorporazione [131-134]. Di conseguenza, la causa primaria della morte cellulare non sembrerebbe essere la mancata incorporazione della timina da parte di TS, bensì i tagli provocati dai meccanismi di riparazione del DNA a seguito della rimozione dell'uracile [135]. Attraverso studio di proteomica, è stato confermato che il trattamento con 5-FU ha un effetto massivo sulle proteine coinvolte nel metabolismo dell’RNA [136]. Da recenti studi effettuati su Saccharomyces cerevisiae inoltre, si è compreso che gli effetti sul metabolismo dell'RNA contribuiscono in maniera significativa alla citotossicità del trattamento con 5-FU [137-140]. Un recentissimo esperimento sul lievito ha dimostrato che i geni YAE1 e YJL055W, la cui funzione specifica è ancora sconosciuta, hanno un ruolo nel meccanismo di detossificazione del 5-FU e degli analoghi delle pirimidine [135]. Il gene Yae1p e la sua proteina Yae2p sono conservati in tutti gli eucarioti esaminati nello studio, e la proteina ortologa umana di Yae2p, ovvero la proteina TAOS1, è overespressa nei carcinomi orali [141], proponendosi in questo modo come target di ricerca per la comprensione di nuovi meccanismi di resistenza. Non essendo state trovate inoltre, negli eucarioti altre proteine strutturalmente simili a Yae2p, si potrebbe pensare di utilizzarla come target specifico per lo sviluppo di nuovi farmaci antitumorali che non abbiano effetti collaterali su altre proteine [135].
32 3.1.7 Meccanismi di tossicità
La degradazione del 5-FU può essere alterata in modo da determinare tossicità o inefficacia nei confronti del farmaco. Numerosi sono stati gli studi volti alla comprensione del pathway catabolico del 5-FU dal momento che esso rappresenta lo step fondamentale per lo sviluppo di trattamenti più mirati. I meccanismi più studiati sono quelli correlati ad alterazioni nell’espressione o nell’attività degli enzimi della via catabolica; tra i più importanti ricordiamo:
1) Varianti dell’enzima DPD che producono una proteina con attività enzimatica notevolmente ridotta [142];
2) Varianti geniche della MTHFR che causano un aumento della concentrazione di 5,10-methyleneTHF con conseguente aumento della concentrazione e della stabilità del complesso formato con il 5-FU, con blocco della sintesi del DNA che aumenta la sensibilità al farmaco e la sua citotossicità [143].
3.1.7.1 Nuove prospettive nella comprensione delle cause di tossicità del 5-FU
L’enzima DPD ed MTHFR non sono gli unici responsabili di sviluppo di tossicità nei pazienti in trattamento con 5-FU. Il 5-FdUMP è substrato della proteina MRP8, codificata dal gene ABCC11, pompa di efflusso cellulare per diversi composti chimici, compresi nucleotidi ciclici [144, 145]. Si è visto che questa proteina, in modelli di colture cellulari, è implicata nello sviluppo di resistenza al 5-FU [146]. In un recente lavoro, invece, si è visto che il polimorfismo rs17822471 (G>A, T546M) di questo gene, causa un abbassamento dei livelli di espressione nel fegato, diventando fattore di rischio per lo sviluppo di leucopenia severa [147]. Uno studio su 430 pazienti ha dimostrato che una delezione nella regione 3’UTR del
33
gene TYMS aumenta di molto il rischio di tossicità severa, richiedendo una riduzione della dose nei pazienti omozigoti per questa variante [112].
3.1.8 Reazioni avverse
La tossicità del 5-FU si può manifestare a carico di vari organi e apparati e, nella maggior parte dei casi, compare dopo alcuni giorni dall’inizio del trattamento.
I primi sintomi che compaiono nel corso del trattamento interessano generalmente l’apparato gastroenterico, i più frequenti sono nausea, vomito, stomatite e diarrea.
Soprattutto se somministrato per via endovenosa in bolo, la tossicità del 5-FU a carico del midollo emopoietico può manifestarsi in mielodepressione con leucopenia e trombocitopenia, che determinano un aumento del rischio di infezioni e una maggiore suscettibilità alla comparsa di fenomeni emorragici, con conseguenze talvolta mortali; si osservano anche casi di anemia, che sono tuttavia meno frequenti. Il massimo livello di depressione midollare viene raggiunto dopo 10-14 giorni dall’inizio della terapia, con ritorno alla normalità dopo circa 1 mese.
Sono possibili alterazioni degli annessi cutanei con modesta perdita di capelli (che raramente progredisce fino alla totale alopecia), distrofie ungueali, dermatiti, aumentata pigmentazione e atrofia della cute e, infine, pellagra per inibizione della conversione di triptofano ad acido nicotinico. Una grave manifestazione di tossicità secondaria alla somministrazione di 5-FU e profarmaci è la sindrome hand-foot, caratterizzata da infiammazione e desquamazione cutanea delle mani e dei piedi (eritrodisestesia palmo-plantare; Figura 9).
34
Figura 9. Eritrodisestesia palmo-plantare in pazienti trattati con fluoropirimidine
In seguito a somministrazione topica il 5-FU può provocare cloasma e acne rosacea transitorie. Altri effetti avversi indotti dal 5-FU sono rappresentati da reazioni allergiche con rash cutanei, dermatiti eritemato-maculose e fotosensibilizzazione.
Il 5-FU può determinare alterazioni a carico del sistema nervoso centrale, che possono provocare atassia cerebellare acuta (circa nel 2% dei casi) ed altri sintomi quali confusione mentale, difficoltà di concentrazione, riduzione della memoria e deterioramento mentale nei pazienti anziani; questi disturbi sono reversibili dopo sospensione del trattamento ed è importante la diagnosi differenziale con l’interessamento metastatico del cervelletto. Un’altra possibile manifestazione neurologica è infine la mielopatia.
Il 5-FU può provocare anche reazioni avverse a carico dell’apparato visivo quali congiuntiviti e fibrosi del dotto lacrimale, mentre a carico dell’apparato cardiovascolare sono stati riportati dolore toracico acuto e alterazioni di tipo ischemico all’ECG, infarto miocardico acuto, tachicardia, edema polmonare.
35
3.2 Profarmaci del 5-fluorouracile
3.2.1 Capecitabina
La capecitabina (Figura 10) è un profarmaco del 5-FU a somministrazione orale, caratterizzato da un elevato assorbimento intestinale, con una biodisponibilità che supera l’80% della dose somministrata. La capacitabina fu approvata nel 2001 per il trattamento del cancro metastatico al colon e può essere usata intercambiabilmente con il 5-FU nei tumori del tratto gastrointestinale .
Figura 10. Struttura chimica della capecitabina
A differenza della doxifluridina (5-DFUR), un altro profarmaco del 5-FU, la molecola di capecitabina supera immodificata la mucosa intestinale evitando, in questo modo, i problemi di tossicità locale che si hanno con la 5-DFUR. La capecitabina come tale, infatti, non ha effetto citotossico e gli enzimi della mucosa intestinale non sono in grado di attivarla, come invece avviene con 5-DFUR. La capecitabina, pertanto, compare nel circolo
36
portale nella sua forma inattiva e, a livello epatico, avviene la conversione in 5’-deossi-5-fluorocitidina (5-DFCR) ad opera dell’enzima carbossilesterasi (CES), per il quale ha un’affinità particolarmente elevata. A livello del tessuto neoplastico, la 5-DFCR viene a sua volta trasformata in 5’-deossi-uridina (5-DFUR) dalla citidina deaminasi (CDA), ed infine convertita in 5-FU, ad opera della timidina fosforilasi (TP), enzima molto più attivo nella cellula tumorale, che nel tessuto sano. L’attivazione intratumorale del profarmaco consente di minimizzare l’esposizione dei tessuti al 5-FU e quindi di ridurre gli effetti tossici sistemici [7] (Figura 11).
Figura 11. Attivazione della capecitabina
L’attività antitumorale della capecitabina è stata dimostrata in vivo in modelli tumorali sensibili e resistenti al 5-FU; in particolare è stato osservato che l’efficacia antitumorale della capecitabina nei confronti di tumori umani xenotrapiantati in topi atimici è maggiore rispetto al 5-FU e alla 5-DFUR.
La capecitabina viene somministrata per via orale; la massima concentrazione plasmatica in seguito alla somministrazione di una dose di farmaco di 2.500 mg/m2 viene raggiunta
37
dopo 1-2 ore, con un t1/2 di 0,77 ore. La conversione in DFCR e successivamente in
5-DFUR è estremamente rapida e questi profarmaci rimangono in circolo per un periodo molto breve.
Gli effetti collaterali che si possono presentare in seguito alla somministrazione di capecitabina sono qualitativamente sovrapponibili a quelli descritti per il 5-FU, anche se ci sono dei recenti studi che dimostrano come in alcuni casi particolari, come ad esempio nel caso del tumore al pancreas, l’uso di capecitabina abbia un più basso grado di tossicità rispetto al 5-FU [148]. Studi preclinici e clinici hanno, inoltre, dimostrato un elevato indice terapeutico per la capecitabina con effetti collaterali rilevanti, soprattutto diarrea e tossicità ematologica, solo per dosaggi superiori a 179,7 mg/Kg/die [7].
3.2.1.1 Farmacogenetica della capecitabina
La capecitabina deve subire tre biotrafrosmazioni operate dalla CES, CDA e TP, prima di essere disponibile sotto forma di 5-FU. Caronia e coll. hanno cercato di capire l’effetto che diversi polimorfismi negli enzimi chiave del patway metabolico della capecitabina, potevano avere nello sviluppo di tossicità dopo trattamento al fine di identificare dei markers prognostici. Da questo studio emerge che la hand-foot sindrome severa successiva all’assunzione di capecitabina poteva essere attribuita allo SNP rs3215400 (-31delC) che cadeva nel promotore di CDA [149]. L’inserzione della citosina era associata ad un aumento della trascrizione creando un sito di legame per il regolatore trascrizionale E2F [149].
In un altro studio non sono stati trovati polimorfismi che correlassero con lo sviluppo di tossicità severa in una donna che mostrava però un’attività enzimatica del 180% più alta
38
del valore medio registrato in pazienti oncologici, suggerendo che tale fenotipo relativo alla CDA potrebbe essere una condizione associata alla tossicità severa nei pazienti trattati con capacitabina [150]. Questo suggerisce che oltre allo screening per la DPD, i pazienti trattati con capacitabina, dovrebbero essere genotipizzati anche per la CDA.
3.2.2 Tegafur
Il tegafur (Figura 12) è un profarmaco del 5-FU, che diventa attivo in seguito alla somministrazione orale. È presente in due preparazioni farmaceutiche, in combinazione con uracile (UFT), e con 5-cloro-2,4-diidrossipiridina e acido oxonico (S-1). Il tegafur viene metabolizzato lentamente per idrossilazione a 5-FU, e questo permette di mantenere costanti le concentrazioni di 5-FU nelle cellule tumorali, prolungandone l’effetto chemioterapico [1]. In studi clinici condotti negli Stati Uniti, l’UFT non ha dimostrato evidenti benefici clinici rispetto al 5-FU e la sperimentazione è stata interrotta a causa delle tossicità indotte dal trattamento.
Ulteriori ricerche hanno, infatti, dimostrato che in seguito all’attivazione del tegafur a 5-FU, l’uracile può inibire l’attività dell’enzima DPD a livello epatico, causando un aumento delle concentrazioni di 5-FU e conseguente tossicità; tale inibizione avviene anche nelle cellule tumorali, comportando un aumento dell’esposizione delle cellule stesse al 5-FU. In studi condotti sugli animali è stato dimostrato che il miglior rapporto molare tra uracile e tegafur è di 4:1 [1].
39
Figura 12. Struttura chimica del tegafur/uracile
Studi clinici di fase I con UFT hanno permesso di stabilire uno schema terapeutico ottimale, che prevede la somministrazione del farmaco alla dose di 400 mg/m2/die in tre dosi distinte, ogni 4 settimane. Inoltre, studi farmacocinetici hanno dimostrato che le variazioni della distribuzione dell’UFT sono linearmente correlate alla dose somministrata, con un’emivita terminale di 6-7 ore. La comparsa di gravi effetti tossici, simili a quelli comunemente osservati dopo somministrazione di altre fluoropirimidine, è stata superata mediante frazionamento della dose giornaliera totale. Un aspetto interessante di UFT, è che questo farmaco induce risposte cliniche anche in pazienti nei quali il precedente trattamento con 5-FU non aveva prodotto alcun miglioramento clinico. Altri schemi di trattamento prevedono la somministrazione di 800 mg/m2/die per 5 giorni o 360 mg/m2/die per 28 giorni, con tossicità dose-limitanti costituite, rispettivamente, da granulocitopenia e diarrea [1]. L’analisi farmacocinetica mostra che i parametri di distribuzione ottenuti somministrando UFT in associazione con acido folinico sono paragonabili a quelli calcolati dopo impiego del solo UFT, suggerendo che i folati non sono in grado di alterare la cinetica di tegafur, uracile o 5-FU. La dose massima tollerabile di
40
UFT, in associazione con acido folinico, è stata 390 mg/m2/die in uno schema terapeutico bisettimanale e 350 mg/m2/die in uno schema di 28 giorni. In studi clinici di fase II, la percentuale di risposte parziali in pazienti non precedentemente trattati è stata del 25-42%, con una sopravvivenza media di 12-13 mesi, mentre la percentuale di risposta completa in questi studi, variava tra il 2 ed il 9%. Negli Stati Uniti sono stati approvati studi clinici randomizzati di fase III con lo scopo di valutare l’efficacia dell’associazione UFT/LV confrontandola con quella di 5-FU/LV sia nel trattamento adiuvante che in quello di prima o seconda linea del carcinoma del colon-retto [1].
L’S-1 è una formulazione attiva per via orale costituita dall’associazione tra il tegafur, la 5-cloro-2,4-diidrossipiridina (inattivatore dell’enzima DPD) e acido oxonico (un inibitore della fosforilazione del 5-FU nel tratto gastrointestinale), in un rapporto molare rispettivamente di 1:0,4:1 [1]. Come per UFT, lo scopo della somministrazione di S-1 è duplice: quello di attuare un trattamento orale con fluoropirimidine e di produrre un’esposizione plasmatica e tissutale prolungata al 5-FU. In modelli di tumore di colon umano, S-1 ha un’attività antitumorale maggiore rispetto al 5-FU o all’UFT e, a causa della modulazione biochimica di DPD, ha mostrato un’attività citotossica sinergica con il cisplatino [1]. L’S-1 viene somministrato alla dose di 45 mg/m2 secondo uno schema terapeutico che prevede due dosi giornaliere per 4 settimane seguite da una settimana di pausa. I risultati preliminari degli studi di fase I indicano che questo farmaco inibisce efficacemente la DPD; la diarrea rappresenta l’effetto tossico principale. In uno studio di fase II, la frequenza di risposte tumorali era del 17% in 30 pazienti con carcinoma del colon-retto trattati con S-1 alla dose di 100 mg/die per 4 settimane [1].
41
3.3 La farmacogenetica della risposta alle fluoro pirimidine
3.3.1 Diidropirimidina deidrogenasi
La diidropirimidina deidrogenasi (DPD) è il principale enzima coinvolto nel metabolismo del 5-FU, poichè catalizza la tappa limitante della sua inattivazione. I substrati fisiologici di questo enzima sono rappresentati dalle pirimidine uracile e timina che vengono degradati con formazione finale di β-alanina. Dopo la somministrazione di 5-FU, si è visto che una piccola percentuale di pazienti può mostrare effetti tossici anche molto gravi. Tali effetti sono dovuti principalmente alla parziale o completa alterazione delle funzionalità dell’enzima DPD che rendeva tali pazienti incapaci di degradare il 5-FU [151-155].
La DPD è un omodimero con un peso molecolare che varia da 200 a 216 kDa a seconda della specie di mammifero considerata, localizzato prevalentemente a livello citosolico [156]. La reazione enzimatica catalizzata dalla DPD implica una riduzione NADPH-dipendente delle pirimidine. Il clonaggio e il sequenziamento del cDNA suino e umano hanno evidenziato che DPD è una proteina composta da 1.025 aminoacidi con un peso molecolare stimato di 111 kDa. Nella sequenza della proteina DPD ci sono alcune porzioni conservate che corrispondono ai siti di legame per NADPH, FAD e per due gruppi ferro-solfuro [4Fe-4S]. Una sequenza di 17 aminoacidi inizia con l’aminoacido valina in posizione 335 e termina con l’aminoacido alanina in posizione 351, tale sequenza è posizionata nella metà NH2-terminale della proteina e contiene il sito di legame per NADPH. Il sito di
legame per il FAD consiste, invece, da una sequenza di 11 aminoacidi che inizia con l’aminoacido treonina in posizione 471 e termina con l’aminoacido aspartato in posizione 481 [157]. All’estremità COOH-terminale è localizzata una sequenza di 12 aminoacidi che
42
lega i gruppi [4Fe-4S] rispettivamente tra i residui 953 e 964 e i residui 986 e 997 [158]. Il sito di legame per l’uracile si trova tra il sito di legame per il FAD e quello per i gruppi [4Fe-4S] in una regione corrispondente alla sequenza compresa fra l’aminoacido glicina in posizione 661 e l’aminoacido arginina in posizione 678 [159].
Studi di cinetica enzimatica hanno dimostrato che il 5-FU costituisce un substrato a maggior affinità rispetto all’uracile. Naguib e collaboratori (1985) hanno misurato l’attività dell'enzima DPD in vari tessuti normali e neoplastici, trovando valori più elevati nel fegato e nei leucociti, rispetto a quelli riscontrati in altri tessuti quali il polmone, il pancreas e la mucosa intestinale. Le cellule mononucleate del sangue periferico possono essere utilizzate come tessuto facilmente accessibile per la valutazione ex vivo dell’attività DPD; tuttavia, l’accuratezza nel predire la capacità del tumore di catabolizzare il 5-FU con questa metodica è ancora oggetto di studio [160].
Il gene che codifica per l'enzima DPD è localizzato sul cromosoma 1, nella posizione 22 del suo braccio corto (1p22); tale gene è costituito da 23 esoni e 22 introni che, nell’insieme, formano una sequenza nucleotidica pari a circa 150 Kb [161, 162]. L’esone 15, costituito da 69 bp, è l’esone più piccolo, mentre l’esone 23, costituito da 1.404 bp, è quello più grande. Il sito d’inizio della trascrizione è rappresentato dal codone ATG (start codon), che è stato individuato nell’esone 1; l’esone 23 contiene 168 nucleotidi della sequenza codificante seguiti dal codone di stop della trascrizione (TAA) e da una regione non tradotta di 1.236 nucleotidi all’estremità 3’. Oltre agli esoni, sono state determinate la lunghezza e la sequenza degli introni e delle regioni di confine fra introni ed esoni (siti di splicing). La conoscenza della struttura e dell’organizzazione del gene DPD ha consentito
43
l’identificazione e l’analisi molecolare di mutazioni che possono interferire con la regolare espressione e dell’attività catalitica dell’enzima.
La più comune fra le mutazioni a carico del gene DPD è l’ IVS14+1G>A (o DPYD*2A), che consiste in una mutazione puntiforme con sostituzione della guanina (G) in posizione 1986, con una adenina (A). La mutazione non permette il riconoscimento del sito di splicing nella sequenza GT all’estremità 5’ dell'introne 14, causando la delezione dell’intero esone che precede la mutazione, con conseguente perdita di 165 bp [163-167] (Figura 13). La presenza di una condizione di eterozigosi comporta una parziale riduzione dell’attività della DPD, che diventa completa nei soggetti omozigoti, con un rischio elevato di sviluppare una grave tossicità a seguito del trattamento con 5-FU.
Questo particolare polimorfismo è stato riscontrato in circa il 25% dei pazienti che hanno manifestato grave tossicità dopo trattamento con 5-FU [168].
44
Oltre alla variante DPYD*2A sono state descritte in letteratura altre mutazioni del gene DPD, sebbene non tutte associate a un deficit enzimatico (Figura 14).
La presenza di diverse varianti nel gene che codifica per la DPD potrebbe spiegare la diversa suscettibilità nei pazienti oncologici allo sviluppo di tossicità in seguito a trattamento con fluoropirimidine.
3.3.2 Metodi per la valutazione del deficit DPD
Il deficit DPD nei pazienti oncologici si traduce in un accumulo di metaboliti attivi delle fluoropirimidine (Figura 15) e può essere valutato misurando l’attività enzimatica tissutale o cellulare, o tramite il dosaggio dei livelli plasmatici dei prodotti del metabolismo della DPD.
45
Ad esempio, la valutazione dell’attività DPD nelle cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC) è stata impiegata come parametro indicativo della tollerabilità al 5-FU, in quanto correlata all’attività enzimatica nel tessuto epatico [169, 170]. L’impiego di questo metodo nella pratica clinica risulta, tuttavia, piuttosto complesso in quanto prevede l’incubazione ex vivo delle PBMCs con 5-FU radiomarcato e la successiva determinazione del catabolita risultante mediante HPLC [156, 171]. Inoltre, ci sono numerosi fattori di variabilità che possono ridurre l’accuratezza dei risultati ottenuti, quali la manipolazione ed il processamento del campione, l’instabilità in ambiente acquoso del prodotto di reazione e l’eterogeneità cellulare (l’attività enzimatica varia tra monociti, linfociti e neutrofili) [172].
Figura 15. Conseguenze metaboliche della presenza dell’allele IVS14+1G>A
Poichè la quantità di DPD nei tessuti dipende dall’attività trascrizionale del gene, la determinazione quantitativa dei livelli di espressione dell’mRNA, mediante PCR real-time, è stata proposta come marker surrogato di attività enzimatica. Tuttavia, i dati presenti in
46
letteratura sulla correlazione tra mRNA cellulare ed attività DPD sono discordanti, rendendo questo metodo di screening inappropriato [173-176]. Infatti, il deficit DPD nei pazienti può essere causato anche da fattori che non modificano i livelli di espressione genica quali, ad esempio, la presenza di polimorfismi non sinonimi o le interazioni con farmaci inibitori dell’enzima (e.g., sorivudina e brivudina). Per questi motivi, sono state prese in considerazione altre strategie per la determinazione di una riduzione dell'attività della DPD quali, ad esempio, la misurazione del rapporto dei livelli endogeni di uracile/5,6-diidrouracile (U/UH2) nelle matrici biologiche (plasma o urine) mediante HPLC. Il metodo prevede l’incubazione dei linfociti con 5-FU marcato radioattivamente, il cui prodotto di degradazione è misurato mediante HPLC dotata di un detector specifico per molecole radioattive [177-179]. Recenti studi hanno dimostrato che in pazienti sottoposti al trattamento con 5-FU, la presenza di livelli elevati di uracile nel plasma sono associati ad una diminuzione della clearance del farmaco e al conseguente sviluppo di tossicità [180, 181]. D’altro canto uno studio recente ha dimostrato che in alcuni pazienti con un corretto rapporto U/UH2 , sono stati trovati elevati livelli di 5-FU, indicando che la misurazione del rapporto U/UH2 non sempre è correlato con i livelli di 5-FU [182].
Un altro metodo è il breath test, che si basa sulla valutazione del metabolismo del 2-13C-uracile con la misurazione dei livelli di 13CO2 e 12CO2 nell’espirato dei pazienti,
mediante spettrometria infrarossa. Il test non è invasivo e facilmente eseguibile, basandosi sullo stesso principio dell’urea breath test per l’H. pylori e fornisce risultati accurati sull’attività enzimatica della DPD: i livelli di 13CO2 ridotti sono correlati al parziale
o completo deficit DPD. Inoltre, l’isotopo radioattivo è stabile nell’espirato un’ora dopo la somministrazione di 2-13C-uracile [183]. Gli svantaggi di questo metodo di analisi
