2° ADHD WORKSHOP.
L'IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA
E L'ORGANIZZAZIONE DEI CENTRI DI RIFERIMENTO
CAGLIARI 15-17 OTTOBRE 2009
LA GESTIONE DEGLI
EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
Patrizia Ventura
UO Neuropsichiatria Infantile Policlinico Bari
Direttore: Prof.ssa Lucia Margari
obiettivi
Rilevazione eventi avversi
CASISTICA
PZ ARRUOLATI registrati = 41 PZ ARRUOLATI da registrare = 8Stratificazione
per età e terapia
CLASSE
ETA’
ATX
MPH
ATX →
MPH
TOT
6-7
10
2
2
14
8-9
12
2
2
16
10-13
7
2
2
11
14-18
7
0
1
8
TOT
36
6
7
49
PAZIENTI CON + DI 1 EVENTO AVVERSO: 20 (40%)
Risultati
PAZIENTI CON EVENTO INATTESO (SCHEDA SAE): 12 (24%) PAZIENTI CON EVENTO ATTESO: 17 (34%)PAZIENTI CON UNICO EVENTO AVVERSO:
9 (18%)
PAZIENTI CON ALMENO 1 EVENTO AVVERSO
(QUALSIASI GRAVITA’):
Risultati: eventi avversi attesi (a)
Evento avverso MPH (n° pz) ATX (n° pz) TOTALE
inappetenza 1 11 12 (24%) dimagramento 0 5 5 (10%) dispepsia 0 3 3 (6%) epigastralgia 0 3 3 (6%) anoressia 0 2 2 (4%) dolori addominali 0 2 2 (4%) nausea 1 0 1 (2%) vomito 1 0 1 (2%)
Evento avverso MPH (n° pz) ATX (n° pz) TOTALE tachicardia 0 4 4 (8%) irritabilità 0 4 4 (8%) sonnolenza 0 4 4 (8%) cefalea 1 2 3 (6%) umore instabile 1 2 3 (6%) insonnia 1 1 2 (4%) allucinazioni 0 1 1 (2%) tic 0 1 1 (2%) ipertensione 0 1 1 (2%) Totale eventi avversi attesi (a +b) 0 0 52
Evento avverso MPH (n° PZ) ATX (N° pz) TOTALE Leucopenia 0 1 1 Orticaria generalizzata 0 2* 2 Ecchimosi diffuse 1* 0 1 Subittero iperbilirubinemia 0 1 1 Tachicardia 0 2 2 Dimagramento 0 1 1 Euforia 1 0 1 Disturbo controllo impulsi 1 0 1 Comportamento autolesivo 0 1 1 Irritabilità (1+ disfunzione sessuale) 0 2 2 tot 2 11 13
Risultati: Evento atteso/gestione (a)
Evento Continua Riduce posologia inappetenza
8
4
anoressia2
dispepsia3
dolori addominali2
epigastralgia1
2
nausea1
vomito1
dimagramento3
2
Evento Continua Riduce
posologia Aggiunge stabilizzante
allucinazioni
1
cefalea3
tic1
sonnolenza4
insonnia2
ipertensione1
tachicardia2
2
irritabilità2
2
4
umore instabile2
1
2
Risultati: evento non atteso (SAE)
tutti sospesi
(-1)
Evento avverso MPH (n° PZ) ATX (N° pz) TOTALE (%) Orticaria generalizzata 0 2 2 Ecchimosi diffuse 1 0 1 Subittero iperbilirubinemia 0 1 1 tachicardia 0 2 2 dimagramento 0 1 1 euforia 1 0 1 Disturbo controllo impulsi 0 1 1 Comportamento suicida ed autolesionista 0 1 1 Irritabilità (1+ disfunzione sessuale) 0 2 2 Leucopenia 0 1 1 tot 2 11 13
Risultati
motivi di interruzione terapia stratificati per farmaco
Motivo
ATX
MPH
tot
Miglioramento clinico 1 0 1
Inefficacia 6 0 6
Decisione del paziente 4 0 4 Rifiuto deglutizione 1 0 1
Eventi avversi 9 3 12 (24% su totale pz)
Scarsa compliance/ Perso al follow-up
3 2 5
GESTIONE
EVENTI
LEUCOPENIA (ATX)
M, 13,6 anni
Dg: ADHD C, ODD, d. apprendimento, ansia
ATX da 0.5 mg/kg/die a
1.7 mg/kg/die
Ottima efficacia
Nessun evento avverso (ad eccezione di lieve
LEUCOPENIA (ATX)
GB 3.930 ASINTOMATICA
Lieve aumento VES
RIDUZIONE POSOLOGIA 1.7 mg/kg/die→ 1.1 mg/kg/die CONTROLLO ESAMI A 7 GG DOPO 7 GG GB 3.460 PEGGIORAMENTO CLINICO continua 1.1 mg/kg/die DOPO 1 MESE GB 5.360
AUMENTO POSOLOGIA 1.5 mg/kg/die
DOPO 2 MESI GB 4.640
RIDUZIONE POSOLOGIA 1.3 mg/kg/die
DOPO 1 MESE GB: 5.200
M, 13,2 aa
Dg ADHD-C, d. apprendimento
ATX da 0.5 a
0.8 mg/kg/die
Buona efficacia
IPERBILIRUBINEMIA (ATX)
II MESE: Subittero sclere Comunicato telefono STOP (TELEFONO) DH ESAMI EMATOCHIMICI: BILIRUBINA TOTALE 1.29BIL INDIRETTA 1.17 BIL DIRETTA 0.12 GAMMA GT 20 AST 16 ALT 24
ANTIHAVIGG POSITIVO ANTIHAVIGM NEG
HBSAG NEG ANTI HBS NEG ANTI HBC TOT NEG ANTI HBC IGM NEG
HBE AG NEG ANTI HBE NEG ANTI HCV NEG
ECO ADDOME NEGATIVO
Normalizzazione clinica/esami NON RIPRENDE TX
ORTICARIA* (ATX)
M, 6,6 aa
Madre con Sclerosi Multipla
Pregressa porpora trombocitopenica DG: ADHD-C, ODD, d. apprendimento Atx da 0.5 a 1.2 mg/kg/die
Efficace su attenzione, meno su comportamento
VI MESE Orticaria Generalizzata
Pronto Soccorso STOP ATX
DH routine ematochimica ndp Regressione completa
ECCHIMOSI* (MPH)
MPH da 0.5 mg/kg/die da
0.7 mg/kg/die a 1.2 mg/kg/die
Discreta efficacia (su attenzione meno su comportamento)
IX MESE:
ECCHIMOSI DIFFUSE
RICOVERO D’URGENZA PEDIATRIA
STOP MPH (NON RIPRESO) Ipocomplementemia
Dg: vasculite dndd? ehlerl danlos?
COMPORTAMENTO AUTOLESIVO (ATX)
M, 10,3 aa
ADHD-C, ODD, d. apprendimento, epilessia controllata
dalla terapia
Atx da 0.4 a
1 mg/kg/die
VPA 400 mg/die
Buona efficacia
V MESE: Irritabilità Comportamenti autolesiviRIDUZIONE POSOLOGIA (0.6 mg/kg/die) Controllo a 7 gg
Persiste importante irritabilità STOP ATX (NON RIPRESO)
Criticita?
Classificazione Med-DRA
COMPORTAMENTO AUTOLESIVO E
TENTATIVO DI SUICIDIO
Adeguata interpretazione/decodifica e comunicazione dell’evento avverso
IRRITABILITA’ E DISFUNZIONE SESSUALE (ATX)
M, 17 aa
Dg: Adhd c, odd, apprendimento
Familiarità per d. bipolare
Atx
0.5 mg/kg/die
Efficacia su disattenzione
Precoce comparsa di irritabilità e disforia
Aggiunta di VPA non accettato
Atx sospeso dal paziente dopo 5 mesi per irritabilità e
disfunzione sessuale (deficit erettile)
Discussione
sintomi “emotivo- comportamentali
”
Irritabilità (ATX): 6 pz (12%)
di cui 2 sospesi (1 associato a
disfunzione sessuale), 2 continuano, 2 si riduce la
posologia
Umore instabile (2ATX + 1 MPH): 3 pz (6%) continua tx
Euforia (MPH): 1 pz (sospeso)
Discontrollo degli impulsi (MPH): 1 pz (sospeso)
Comportamento autolesivo (ATX): 1 pz (sospeso)
Gestione
MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI Non gestite dal trattamento
= Impulsività/ Oppositività = (inefficacia) Irritabilità/disforia Ostilità/aggressività = (evento avverso) AUMENTO POSOLOGIA RIDUZIONE POSOLOGIA SOSPENSIONE AGGIUNTA STABILIZZANTE
Discussione
sintomi “emotivo- comportamentali”
Familiarità
Rivalutazione diagnosi e caratteristiche
temperamentali
Manifestazione disturbo bipolare pre-esistente?
Evento avverso farmaco?
Discussione
Discussione:
sintomi “digestivi” e peso
Inappetenza 12 pz (24%)
Dimagramento 6 pz (12%)
Anoressia
Dispepsia
Dolori addominali
Epigastralgia
Nausea
Vomito
FACILMENTE GESTIBILI
(assunzione dopo pasti, mangiare la sera) SI RIDUCONO NEL TEMPO
NON COMPROMETTONO IL PROSEGUIMENTO DELLA TERAPIA
DIMAGRAMENTO IN 6 CASI
(1 SOSPENDE TERAPIA)
Discussione:
Discussione:
sintomi cardiovascolari
Tachicardia: 6 pz (12%) di cui 2 sospendono
(in associazione ad altri eventi/ inefficacia)
Ipertensione (1 caso: 130/90 mmHg) continua tx
Modalità registrazione?
Standardizzazione modalità registrazione
Discussione:
sintomi cardiovascolari
Valori riscontrati 105-107 bpm
stop
VALORI NORMALI FREQUENZA CARDIACA
PRESSIONE ARTERIOSA Diastolica sistolica ADULTO 60-100 bpm 90-150 mmHg | 60/90 mmHg ADOLESCENTI 60-105 bpm 80-140 mmHg | circa 2/3 sistolica
BAMBINI 6-10 aa 70-110 bpm 80-120 mmHg | circa 2/3 sistolica
Aumento FC (nei limiti) ? Tachicardia ?
Timore?
Criticità?
sintomi cardiovascolari
Maggiore definizione:
Accettabilità di alcuni parametri (FC) Controindicazioni/Special warnings Frequenza monitoraggi clinici/strumentali
Discussione:
convulsioni
Nessun caso di convulsioni
Nessun problema con pz in trattamento con epilessia
controllata dalla terapia antiepilettica
Criticità?
Pazienti con epilessia non controllata
Confronto con
Report Registro Aprile 09
DATI NAZIONALI:
N: 1093
Pz con almeno 1 evento atteso: 292 Pz con evento non atteso (SAE): 43 Tot pz con evento di qualsiasi gravità:
335 (30.6%)
Sospensioni per eventi non attesi :11
DATI UO NPI BARI:
N: 49
Pz con almeno 1 evento atteso: 17 Pz con evento non atteso (SAE): 12 Tot pz con evento di qualsiasi gravità:
29 (59%)
Perché?
Differente modalità di rilevazione dati?
Sottostima nazionale eventi avversi ?
Differente modalità gestione
degli eventi avversi e
differente “approccio” al Registro
tra differenti operatori
ma…
Gestione univoca eventi ritenuti più gravi
=
In sintesi: eventi avversi
Generalmente comparsi a dosaggi non elevati
(inizio tx-incremento dose)
Unico evento comparso a dosaggio elevato (1.8 mg/kg):
leucopenia
Eventi globalmente gestibili
Evento con gestione + complessa: irritabilità